Đánh giá kết quả điều trị u dây thần kinh số VIII bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 126 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH SỐ VIII BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Vương Ngọc Dương*, Mai Trọng Khoa*, Kiều Đình Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u dây thần kinh số VIII bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay (RGK: Rotating Gamma Knife) tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng và phương pháp: Bao gồm 112 trường hợp u dây thần kinh số VIII được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay, phương pháp nghiên mô tả hồi cứu và cứu tiến cứu, chẩn đoán u dây VIII dựa vào chụp MRI sọ não và/hoặc mô bệnh học từ mổ u dây VIII. Kết quả: Tuổi từ 20- 82 (tuổi), trung bình 48,2, tỷ lệ nam/nữ là 53/59. Có 38 trường hợp đã được phẫu thuật trước xạ phẫu (32,6%). Kích thước u từ 1 cm đến 4 cm, tỷ lệ nhiều nhất là 2-3 cm. Thể tích xạ phẫu trung bình 6,3 cm 3. Liều xạ phẫu từ 8-16 Gy. Theo dõi sau xạ phẫu từ 3 tháng- 54 tháng. Hầu hết các trường hợp có cải thiện triệu chứng lâm sàng, kích thước u giảm, các bệnh nhân đều an toàn, không có bệnh nhân nào có biến chứng nặng do điều trị. Kết luận: Triệu chứng u dây VIII chủ yếu là đau đầu (71,4%), ù tai (62,6%), xạ phẫu bằng dao Gamma quay là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả làm giảm các triệu chứng cơ năng, thực thể và kích thước u theo thời gian. Từ khóa: u dây thần kinh VIII, xạ phẫu dao Gamma quay ABSTRACT EFFICACY OF TREATMENT OF ACOUSTIC NEUROMAS BY ROTATING GAMMA KNIFE RADIOSURGERY AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL Vuong Ngoc Duong, Mai Trong Khoa, Kieu Dinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 126 - 130 Objective: To evaluate the efficacy of treatment of acoustic neuromas by rotating Gamma knife radiosurgery (RGK: Rotating Gamma Knife) at the Nuclear Medicine And Oncology Center, Bach Mai Hospital from 7/ 2007 to 1/2012. Methods: Research study describes 112 acoustic neuromas treated with Gamma knife radiosurgery. Results: The common age from 20 to 82 years old, average age 48.2, the male-female ratio was 53/59. There were 38 postoperative cases (32.6%). Tumor size from 1 cm to 4 cm, the most common size was 2-3 cm. The average radiosurgery volume was 6.3cm3. The radiosurgery dose was from 8 Gy to 16 Gy. Follow-up almost patients after radiosurgery from 3 months to 54 months. Almost patients were improve clinical symptoms, tumor size reduction, the patients were safe, no patients had severe complications due to treatment. Conclusion: Rotating Gamma knife radiosurgery was a treatment method safe and effective for acoustic neuromas. *Bệnh viện Bạch Mai, ** Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS BS Kiều Đình Hùng, Email: kieudinhhung2008@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 127 Keywords: acoustic neuromas, rotating Gamma knife radiosurgery. ĐẶT VẤN ĐỀ U dây thần kinh số VIII (thần kinh thính giác) còn gọi là u bao dây thần kinh tiền đình chúng bắt nguồn từ nhánh tiền đình của dây VIII, là u của tế bào Schwann nằm trong màng bọc myelin. U dây thần kinh số VIII là loại u hay gặp trong các bệnh lý ngoại thần kinh, u thường là loại u lành tính(1,2). Có nhiều phương pháp điều trị u dây VIII như phẫu thuật mở, xạ trị chiếu ngoài hay xạ phẫu bằng dao Gamma (GK). Việc điều trị phẫu thuật mở u dây thần kinh số VIII có rất nhiều tiến bộ, như phẫu thuật vi phẫu qua đường dưới chẩm hay qua đường mê nhĩ làm giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên phẫu thuật u dây VIII thường để lại khá nhiều di chứng như rối loạn thăng bằng, tổn thương các dây thần kinh lân cận IX, X, XI, XII làm bệnh nhân sặc, nuốt khó, dây V gây đau và tê mặt , di chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật u dây VIII là tổn thương dây thần kinh VII gây liệt nửa mặt ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ, theo nhiều tác giả liệt mặt sau mổ có thể đến 90% các trường hợp ngay cả khi có máy đo điện thần kinh để cảnh báo, cũng chính vì thế mà các thầy thuốc luôn mong muốn tìm phương pháp khác ít di chứng để điều trị. Hiện nay xạ phẫu có thể dùng dao gamma (Gamma Knife; GK), Cyberknife Theo nhiều tác giả báo cáo trên thế giới sử dụng xạ phẫu GK điều trị u dây thần kinh số VIII rất hiệu quả trong kiểm soát bệnh và đặc biệt là rất ít bị liệt mặt, theo Regis (Pháp), Lunsford (Mỹ) tỉ lệ kiểm soát u là 90% và tỉ lệ bảo tồn chức năng khoảng 90-95% loại bệnh này(3,4). Cho đến nay đã có nhiều trường hợp bệnh lý nội sọ trong đó có u dây VIII được điều trị bằng phương pháp này. Tuy nhiên sử dụng Gamma Knife quay để điều trị u dây VIII với kích thước nào, liều xạ bao nhiêu (Gy) thì có hiệu quả cao về kiểm soát bệnh và bảo tồn chức năng thần kinh vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u dây thần kinh số VIII bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Gồm 112 BN được chẩn đoán xác định u dây thần kinh số VIII điều trị bằng dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/ 2007 đến tháng 1/2012. Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu. BN được chẩn đoán dựa vào MRI và/mô bệnh học mổ u dây VIII và được xạ phẫu theo quy trình thống nhất. Khám lại định kỳ đánh giá các triệu chứng LS, CLS sau khi xuất viện 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 3 năm Thiết bị sử dụng Hệ thống dao gamma quay (RGK: Rotating Gamma Knife) do Hoa Kỳ sản xuất năm 2007, với hệ thống Collimator quay, hệ thống định vị tự động (hệ thống APS: Automatic Positioning System). Hệ thống máy chụp MRI 1,5T mô phỏng có độ phân giải cao. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tuổi và giới tính Tuổi thấp nhất 20, cao nhất là 82 tuổi, trung bình 48,2 tuổi. Nữ gặp nhiều hơn nam 59/53. Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng trước xạ phẫu Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau đầu 80 71,4 Điếc, nghe kém 69 61,6 Ù tai 59 62,6 Liệt VII 25 22,3 Tê nửa mặt 35 31,2 Nôn, buồn nôn 70 62,5 Liệt hầu họng 10 8,9 Nhận xét: các triệu chứng của u dây VIII Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 128 hay gặp là đau đầu (71,4%), ù tai (62,6%), các triệu chứng khác ít gặp hơn. Bảng 2. Tiền sử phẫu thuật trước xạ phẫu: Đã phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có 38 33,9 Không 74 66,1 Nhận xét: Tỷ lệ BN được phẫu thuật là 33,9%, chưa được phẫu thuật là 66,1%. Bảng 3. Vị trí u Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % U dây VIII phải 51 45,5 U dây VIII trái 56 50 U dây VIII 2 bên 5 4,5 Nhận xét: Vị trí bên trái chiếm tỷ lệ 50%, bên phải 45,5%. Bảng 4: Kích thước u Kích thước (cm) Số bệnh nhân Tỷ lệ % <1 12 10,7 1-<2 29 25,9 2-<3 50 44,6 3-<4 21 18,7 Nhận xét: Kích thước u từ 2-3 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 44,6%. Bảng 5: Phân độ u theo Selesnick 1998 Phân độ u Số bệnh nhân Tỷ lệ % Độ I 15 13,4 Độ II 35 31,2 Độ III 49 43,7 Độ IV 13 11,6 Nhận xét; độ III theo Selesnick chiếm 43,7% Thể tích khối u trước xạ phẫu Thấp nhất: 0,85 cm3, cao nhất: 24,5 cm3, trung bình: 6,3 cm 3. Thông số kỹ thuật Bảng 6: Liều xạ phẫu Liều (Gy) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 8 2 1,7 10 8 7,1 11 10 8,9 12 10 8,9 13 27 24,1 14 48 42,8 16 7 6,2 Nhận xét: Liều xạ phẫu chiếm tỷ lệ cao nhất là 14 Gy, chiếm tỷ lệ 42,8% Kết quả sau điều trị Bảng 7: Thay đổi một số triệu chứng cơ năng sau điều trị Số bệnh nhân (n) Thời gian Đau đầu Nôn Buồn nôn Trước điều trị 80 17 16 Sau 3 tháng 66 3 9 Sau 6 tháng 30 3 7 Sau 12 tháng 18 2 6 Sau 24 tháng 15 6 7 Sau 36 tháng 10 4 4 Nhận xét: Sau điều trị các triệu chứng đau đầu và nôn đều giảm. Bảng 8: Thay đổi triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Trước ĐT Sau 3 th Sau 6 th Sau 12 th Sau 24 th Nhìn đôi 3 2 2 2 2 Nhìn mờ 15 10 8 5 5 Yếu ½ người 5 5 5 4 2 Rối loạn cảm giác 5 5 5 4 4 Hội chứng tiểu não 8 7 7 6 5 Liệt mặt 40 37 35 32 32 Ù tai 86 80 75 45 20 Nghe kém 89 89 80 56 30 Động kinh 2 1 1 1 1 Nhận xét: Các triệu chứng về tai chủ yếu giảm sau 1 năm. Bảng 9: Kích thước u Kích thước (cm) Trước ĐT Sau 3 th Sau 6 th Sau 12 th Sau 24 th Sau 36 th <1 12 12 7 10 12 15 1-<2 29 24 22 26 28 28 2-<3 50 45 47 42 40 39 3-<4 21 16 16 14 12 10 Nhận xét: Kích thước khối u chủ yếu giảm sau 1 năm. HÌNH ẢNH MINH HOẠ Bn: Lê Văn C, nam 71 tuổi vào viện đau đầu, điếc, ù tai/bệnh lý tim mạch; Bn được xạ phẫu dao gamma quay 14Gy, sau 8 tháng lâm sàng tốt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 129 hẳn hết đau đầu, đỡ ù tai không bị liệt mặt, u đang hoại tử Trước điều trị Sau điều trị 8 tháng BÀN LUẬN Phương pháp điều trị Trong tổng số 112 bệnh nhân, có 38 trường hợp đã được phẫu thuật mở trước đó, chiếm tỷ lệ 33,9% sau đó được tiến hành xạ phẫu do u còn sót lại hoặc u tái phát. Còn lại 74 trường hợp được xạ phẫu ngay từ ban đầu, chiếm tỷ lệ 67,4%. Liều xạ phẫu thấp nhất là 8 Gy, liều xạ phẫu cao nhất là 16 Gy, chủ yếu liều xạ phẫu từ 13-14 Gy. Theo nhiều nghiên cứu, đối với u dây thần kinh số VIII thì liều xạ phẫu tối ưu nhất là từ 13-14 Gy, đây là liều mà có thể kiểm soát được khối u và ít gây ra các tác dụng phụ và biến chứng nguy hiểm khác. Đáp ứng khối u Khối u được gọi là kiểm soát được khi giảm kích thước hoặc không phát triển to thêm sau khi xạ phẫu(4). Đánh giá kích thước khối u thường dựa vào hình ảnh phim MRI sọ não so với hình ảnh khối u khi tiến hành xạ phẫu. Thông thường trong vòng 3 tháng đầu tiên khối u thường không thay đổi kích thước hoặc to hơn một ít so với lúc xạ phẫu do phản ứng của khối u với tia xạ. Và sau 6 tháng thì khối u mới bắt đầu giảm kích thước nhưng tốc độ giảm chậm cho đến 2 hoặc 3 năm sau. Những trường hợp được phẫu thuật trước thì khối u kích thước thường lớn, có 21 trường hợp kích thước khối u 3-4 cm. Sau khi phẫu thuật thì được tiến hành xạ phẫu phần u còn sót lại hoặc những trường hợp tái phát. Theo nghiên cứu của Regis thì tỷ lệ kiểm soát khối u của nhóm bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó hoặc tái phát sau phẫu thuật là 86% so với nhóm bệnh nhân được xạ phẫu là 94%(3). Chức năng nghe Trước xạ phẫu có 5 trường hợp điếc, nghe kém (61,6%), 59 trường hợp ù tai (62,6%). Những trường hợp điếc thì không cải thiện được. Sau xạ phẫu có 35 trường hợp nghe tốt hơn. Ù tai thì sau xạ phẫu chỉ còn 12 trường hợp không cải thiện. Theo nghiên cứu của Regis và cs thì tình trạng cải thiện chức năng nghe chiếm tỷ lệ 57,5% sau khi được xạ phẫu. Chức năng dây thần kinh mặt Có 35 trường hợp liệt mặt (31,2%). Trong đó 30 trường hợp được phẫu thuật mở trước và bệnh nhân đã bị liệt mặt trước đó. Sau phẫu thuật và xạ phẫu thì có 8 trường hợp hồi phục, chiếm tỷ lệ 22 %. Theo nghiên cứu của Pollock và cộng sự thì kết quả dây thần kinh mặt trên 717 trường hợp được xạ phẫu thì có 582 số trường hợp có kết quả tốt (81,17%), 125 trường hợp kết quả kém (17,4%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 130 Các triệu chứng khác Các triệu chứng khác có thể gặp như: đau đầu, buồn nôn, rối loạn thăng bằng, đau dây thần kinh tam thoa, rối loạn cảm giác. Đây là các triệu chứng có thể gặp sau khi xạ phẫu. Các triệu chứng này qua thời gian theo dõi thì giảm dần. Đặc biệt 2 trường hợp bị dãn não thất và được phẫu thuật dẫn lưu não thất. KẾT LUẬN Đặc điểm BN: 112 bệnh nhân được xạ phẫu bằng dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viên Bạch Mai, tuổi từ 20-82, tuổi trung bình 48,2 trong đó 38 trường hợp (32,6%) đã được mổ mở khối u còn sót lại hoặc tái phát. Triệu chứng lâm sàng: đau đầu 71,1%, điếc, nghe kém (61,6%), 59 trường hợp ù tai (62,6%); Thể tích khối u thấp nhất: 0,85 cm3, cao nhất: 24,5 cm3, trung bình: 6,3 cm 3. Liều xạ phẫu 13- 14Gy; Sau điều trị 3 năm: đau đầu còn 13%, nôn 4,3%; nghe kém 32,6%; ù tai còn 13%. Kích thước khối u giảm dần bắt đầu sau 1 năm điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại, Nguyễn Quang Hùng và CS (2010): Đánh giá kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Chuyên đề Ung bướu học, Tr. 604-614. 2. Pollock BE, Driscoll CL, Foote RL, Link MJ, Gorman DA, Bauch CD, Mandrekar JN, Krecke KN, Johnson CH (2006), Patient outcomes after vestibular schwannoma management: a prospective comparison of microsurgical resection and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 59: 77-85. 3. Resgis J, Roche PH, Delsanti C (2007). Modern Management of Vestibular Schawannomas. In: Basel, Karger. Radiosurgery and Pathological Fundamentals. Prog Neurol Surg, vol 20, pp 129- 141.Theime, New York. 4. Rowe J, Radatz M, Walton L, et al (2003): Gamma knife stereotactic radiosurgery for unilateral acoustic neuromas. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 74: 1536–1542