Đánh giá kết quả điều trị vỡ tụy do chấn thương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  91 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ TỤY DO CHẤN THƯƠNG  Nguyễn Hoàng Linh*, Mai Thanh Thúy*  TÓM TẮT  Mở đầu: Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng và được bảo vệ ở trên và xung quanh bởi các cung sườn, phía  sau bởi cột sống, phía trước bởi các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, ruột và thành bụng trước. Do vậy tụy  khó và ít bị tổn thương trong chấn thương và vết thương bụng. Nên khi tụy bị tổn thương thường nặng do chấn  thương rất mạnh và có nhiều tạng tổn thương phối hợp. Đây là phẫu thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên rất nhiều  kinh nghiệm dễ tai biến và biến chứng trong và sau mổ.  Mục tiêu: nhận xét kết quả bước đầu điều trị vỡ tụy do chấn thương.  Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp vỡ tụy được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh Viện Đa  Khoa Sài Gòn từ 1 / 1 / 2003 đến 31 / 12 / 2012.  Kết quả: Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 77 hồ sơ bao gồm cả chấn thương và vết thương tụy  Kết  luận: Chấn thương tụy tương đối hiếm gặp, thường phối hợp nhiều loại tổn thương bụng khác hoặc  trong bệnh cảnh đa chấn thương. Chẩn đoán chấn thương tụy trước mổ khó chủ yếu đựa vào siêu âm và CT  scan. Xử trí chấn thương tụy tùy đánh giá phân loại khi mổ góp phần làm giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong.  Từ khóa: Phẫu thuật Whipple, viêm tụy cấp.  ABSTRACT EVALUATION OF TREATMENT RESULTS PANCREATIC INJURY  Nguyen Hoang Linh, Mai Thanh Thuy   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 91 ‐ 95  Background: The pancreas is the organ located deep in the abdomen and protected on and around by the  supply  side,  the  rear  by  spine  forward  by  the  abdominal  organs  such  as  the  liver,  stomach,  intestine  and  abdominal wall before. So difficult and less pancreatic injury in trauma and abdominal injuries. So when severe  pancreatic  injury  due  to  trauma  usually  very  strong  and  can  coordinate multiple  organ  damage.  This  is  a  difficult surgery requires a surgeon experienced because may be some complications during and after surgery  Objective: To review the initial results of treatment breaks due to pancreatic injury.  Methods: Retrospective study of cases diagnosed pancreatic rupture and treatment in Saigon Hospital from  1/1/2003 at 31/12/2012.  Results: In 10 years we collected 77 documents including pancreatic injury and wound   Conclusion:  Pancreatic  Injuries  relatively  rare,  often  coordinating many  different  types  of  abdominal  injury  or  illness  polytrauma.  Diagnosis  of  pancreatic  injury  before  surgery  is  difficult  mainly  based  on  ultrasound and CT scan. Management of pancreatic injury depends evaluations contribute.  Key words: Whippel procedure, acute pancreatitis  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tụy  là  tạng nằm sâu  trong ổ bụng và được  bảo vệ ở trên và xung quanh bởi các cung sườn,  phía  sau bởi  cột  sống, phía  trước  bởi  các  tạng  trong  ổ  bụng  như  gan,  dạ  dày,  ruột  và  thành  * Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn  Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Hoàng Linh  ĐT: 0903913925  Email: linhnguyen1967@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  92 bụng trước. Do vậy tụy khó và ít bị tổn thương  trong chấn thương và vết thương bụng. Nên khi  tụy bị tổn thương thường nặng do chấn thương  rất mạnh và có nhiều tạng tổn thương phối hợp.  Chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn và  điều trị  loại chấn thương này còn nhiều tranh  luận.  Chấn  thương  vỡ  tụy  thường  kèm  các  tổn  thương tạng khác nên việc xử trí phải toàn diện.  Đây  là phẫu  thuật  khó  đòi hỏi phẫu  thuật  viên rất nhiều kinh nghiệm vì dễ tai biến và biến  chứng trong và sau mổ.  Bệnh  viện  Đa  khoa  Sài  Gòn  gặp  một  số  trường hợp và điều trị thành công  Chúng  tôi  thực hiện  đề  tài này nhằm mục  tiêu: nhận xét kết quả bước  đầu  điều  trị vỡ  tụy do  chấn thương.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu, mẫu  Các  trường hợp vỡ  tụy được chẩn đoán và  điều  trị  tại  Bệnh  Viện  Đa  Khoa  Sài  Gòn  từ  1/1/2003 đến 31/12/2012.  Phương pháp nghiên cứu  Tiền cứu hồ sơ bệnh án, thu thập, tổng kết,  nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel.  Dùng toán thống kê, phần mềm SPSS 17 for  windows để xử lý các dữ liệu. Dùng phép kiểm  X2 và T Test để kiểm định.  KẾT QUẢ  Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 77 hồ  sơ bao gồm cả chấn thương và vết  thương  tụy.  Trong đó:  Tuổi‐Giới  Tuổi trẻ nhất 18, lớn nhất 47.   Nam 56 bệnh nhân, nữ 21 bệnh nhân.  Tỷ lệ nam/nữ = 8/3 (p<0,01).  Nguyên nhân chấn thương  Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ % Tai nạn lao động 49 63,6 Tai nạn giao thông 21 27,3 Tai nạn sinh hoạt 7 9,1 Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ % Tổng cộng 77 100 Thời gian phẫu thuật  Trong nghiên cứu của chúng tôi từ khi nhập  viện đến khi phẫu  thuật nhanh nhất sau 1 giờ,  có 14 trường hợp (18,2%) được phẫu thuật sau 3  ngày điều trị.  Thăm khám lâm sàng  HA tối đa Số BN Tỷ lệ % 80-90 mmHg 14 18,2 90-100 mmHg 21 27,3 >100 mmHg 42 54,5 Tổng cộng 77 100 Triệu chứng lâm sàng  Lâm sàng Số BN Tỷ lệ % Niêm nhợt 35 45,5 Đau bụng 77 100 Co cứng 14 18,2 Phản ứng 56 72,7 Cảm ứng 14 18,2 Thương tổn phối hợp  Thương tổn phối hợp Số ca Tỷ lệ % Vỡ gan hạ phân thùy IV 14 18,2 Vỡ gan, rách thanh mạc dạ dày 14 18,2 Vỡ lách 21 27,3 Cận lâm sàng  Công thức máu: trong số 49 bệnh nhân có vỡ  gan, lách kèm theo Hct< 30%, phải truyền từ 2‐4  đơn vị máu cùng nhóm.  Sinh hóa: men Amylase và Lipase tăng trong  42 bệnh nhân (54,5%).  Siêu  âm  được  thực  hiện  tất  cả  các  trường  hợp ghi nhận 35 ca (45,5%) có tổn thương tụy.  CT scan được thực hiện trong 63 ca (81,8%)  ghi nhận có tổn thương tụy.  Tổn thương trong mổ  Độ I (theo Lucas) ghi nhận 21 ca (27,3%), độ  II có 56 ca (72,7%).  Xử trí trong mổ  Độ Phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % I Cầm máu, dẫn lưu HCMN 21 27,3 II Nối tụy ống tiêu hóa 14 18,2 Cắt đuôi tụy và lách 42 54,5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  93 Kết quả phẫu thuật và thời gian nằm viện  Thời gian nằm viện ngắn nhất  là 10 ngày:  14 trường hợp (18,2%). Dài nhất là > 30 ngày: 7  ca (9,1%).  Có  21  bệnh  nhân  bị  nhiễm  trùng  vết mổ  (27,3%).  Ghi nhận 14 trường hợp (18,2%) dò tụy sau  thành nang giả tụy.  Hình 1: Chấn thương vỡ đứt đôi tụy  Hình 2: Chấn thương vở tụy kèm vỡ lách  Hình 3: Chấn thương vỡ tụy kèm tổn thương và tụ máu trong gan  Hình 4: Chấn thương vở tụy xuất huyết nội  Hình 5: Chấn thương vở tụy kèm vở gan, rách thanh mạc dạ dày  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  94 Hình 6: Chấn thương vở đứt đôi tụy  BÀN LUẬN  Trong khoảng  thời gian  10 năm,  chúng  tôi  đã thực hiện được 77 ca phẫu thuật chấn thương  tụy với kết quả như trên, từ đó chúng tôi rút ra  một số nhận xét sau:  Tuổi ‐ Giới  Tất  cả bệnh nhân  đều  ở  tuổi  lao  động. Trẻ  nhất  18  tuổi,  lớn  nhất  47  tuổi.  Cũng  như  các  chấn  thương khác bệnh gặp  ở nam nhiều hơn  nữ. Có 56 bệnh nhân nam, trong khi đó chỉ có 21  bệnh nhân  là nữ. Theo  thống kê  của Tôn Thất  Bách(9) trên 40 bệnh nhân tỷ lệ này là 26/14, của  Nguyễn Phi Ngọ(7) trên 12 bệnh nhân tỷ lệ này là  12/0.  Nguyên nhân chấn thương  Nguyên  nhân  tai  nạn  ở  nghiên  cứu  của  chúng tôi chủ yếu do  tai nạn  lao động 49 bệnh  nhân trong đó có 28 bệnh nhân do ngã dàn giáo,  14 bệnh nhân bị tấm bê  tông đè vào người cho  thấy  sự  gia  tăng  của  tai  nạn  trong  xây  dựng  cũng  như  sự  thiếu  phương  tiện  bảo  hộ  lao  động(6,7,8,9,10).  Có  21  bệnh  nhân  bị  tai  nạn  giao  thông  (27,3%) cả 21 bệnh nhân này có thương tổn đứt  đôi  tụy  điều này  cảnh  báo  tốc  độ  các phương  tiện giao thông cũng gần như đồng nghĩa với sự  trầm trọng của các chấn thương(4).  Thời gian trước mổ  Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật  nhanh nhất sau 1 giờ và chậm nhất sau 3 ngày.  Bệnh nhân được mổ sớm do kèm vỡ lách có dấu  xuất huyết nội choáng mất máu cấp. Bệnh nhân  mổ muộn  nhất  sau  3  ngày  nhập  viện  là  bệnh  nhân vào viện không có biểu hiện co cứng hay  phản ứng  thành bụng, không có dấu hiệu mất  máu,  chỉ  có  cảm  ứng phúc mạc nhẹ nữa bụng  trái, được theo dõi và siêu âm kiểm tra nhiều lần  thấy được thương tổn tụy trên siêu âm. Theo các  tác  giả  chấn  thương  tụy  đơn  độc  thường  khó  chẩn đoán và đuợc điều trị muộn(1,3).  Thăm khám lâm sàng  Huyết áp lúc vào: có 14 bệnh nhân huyết áp  tụt  (<80 mmHg)  các bệnh nhân khác huyết  áp  đều trên 90 mmHg.  Biểu hiện lâm sàng: dấu hiệu đau bụng có ở  tất cả các bệnh nhân, 56 bệnh nhân có phản ứng  thành bụng. 14 bệnh nhân không có co cứng và  phản ứng thành bụng, chỉ có cảm ứng nhẹ nữa  bụng bên trái và được mổ sau 3 ngày theo dõi và  siêu âm kiểm tra(7).  Cận lâm sàng  Xét nghiệm công thức máu: trong số 49 bệnh  nhân có vỡ gan, lách kèm theo có Hct< 30% phải  truyền từ 2‐4 đơn vị máu.  Xét nghiệm sinh hóa  Men Amylase và Lipase tăng trong 42 bệnh  nhân (54,5%), 35 trường hợp trong giới hạn bình  thường. Một số tác giả có đề cập đến vai trò của  xét  nghiệm  Amylase  trong  máu  trước  mổ,  nhưng  xét  nghiệm  này  chỉ  có  giá  trị  sau  chấn  thương  ít nhất 3 giờ, không đặc hiệu và chỉ có  giá  trị nghi ngờ chấn  thương  tụy mà không có  giá trị chẩn đoán xác định(2).  Chẩn đoán hình ảnh  Siêu âm và CT scan  là các thăm khám hình  ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán chấn thương  tụy,  đặc  biệt  là CT  scan  vì  siêu  âm  khó  thăm  khám  tụy  trong  trường hợp bụng  chướng hơi.  Siêu âm ghi nhận chấn thương tụy trong 35 ca,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  95 còn  CT  scan  xác  định  đuợc  63  ca.  Tất  cả  các  trường hợp đều có dịch ổ bụng.  Chẩn đoán trước mổ  Chẩn  đoán  chấn  thương  tụy  trước mổ  rất  khó  do  bị  che  lấp  trong  bệnh  cảnh  của  chấn  thương bụng kín hoặc đa chấn thương. Hầu hết  chỉ định mổ là do chảy máu trong ổ bụng hoặc  nghi ngờ chấn thương bụng kín(9,10).  Tổn thương trong mổ  Chúng tôi ghi nhận theo phân loại Lucas: 21  bệnh nhân độ I tụ máu đụng dập hoặc rách bao  tụy, 56 bệnh nhân độ II chấn thương là đứt, rách  ống tụy chính ở thân hoặc đuôi tụy.  Tổn  thương  phối  hợp  gặp  chủ  yếu  là  vỡ  gan  và  lách  kèm  theo.  Điều  này  dẫn  đến  sự  phức  tạp  trong xứ  trí khi có chấn  thương  tụy  vì tụy là tạng nằm sâu nên để gây chấn thương  tụy thì nguyên nhân gây chấn thương phải đi  qua nhiều tạng khác(8,9).  Xử trí chấn thương tụy trong mổ  Tất cả bệnh nhân được đánh giá trong mổ là  tổn  thương  độ  I  đều  được  xử  trí  cầm máu  và  dẫn lưu hậu cung mạc nối.  14 bệnh nhân đuợc nối tụy‐ hỗng tràng theo  kiểu Roux‐en‐Y.  42 bệnh nhân được cắt lách và đuôi tụy.  Kết quả phẫu thuật‐Thời gian nằm viện  Thời  gian  nằm  viện  ngắn  nhất  là  10  ngày,  dài nhất 36 ngày.  14 bệnh nhân dò tụy sau thành nang giả tụy  dù có sử dụng Sandostatin nhưng cũng không  thấy hiệu quả.  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  với  số  lượng  bệnh  nhân  chưa nhiều nên  chúng  tôi  đưa  ra một  số nhận  xét ban đầu về chấn thương tụy:  Chấn  thương  tụy  tương  đối  hiếm  gặp,  thường  phối  hợp  nhiều  loại  tổn  thương  bụng  khác hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương.  Chẩn  đoán  chấn  thương  tụy  trước mổ khó  chủ yếu đựa vào siêu âm và CT scan.  Xử  trí  chấn  thương  tụy  tùy  đánh giá phân  loại khi mổ góp phần làm giảm các biến chứng  và tỷ lệ tử vong.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. di  Martino  C  et  al  (1992).  Duodenopancreatectomy  for  traumatic ruptureof  the pancreas.  INT  J SURG SCI, vol 6:  p126‐131.  2. Edis S.J  (2001). Carcinoma of pancreas. Oncology  journal,  vol 27: p.104‐110.  3. Hồ Nam (1998). Kết quả mổ tích cực các ung thư tá tràng và  đường mật thấp bằng phẫu thuật Whippel cải tiến tại Bệnh  viện Bình Dân 1980‐1995. Y học Tp. Hồ Chí Minh,  tập 9.  phụ bản số 1. tr. 111‐114.  4. Jurkovich  GJ  (1996),  “Injury  to  the  duodenum  and  pancreas”, Trauma, Appleton & Lange, London, 3th ed, pp:  573‐592.  5. Maingoty  (2003).  Pancreas  Trauma. Vol.4,  11th  edition,  p  773‐776.  McGraw‐  Hill,  Inc.,  International  edition,  New  York.  Schwartz  S.I.,(1999)  Principles  of  Surgery,  Trauma,  McGrawHill‐USA, pp155‐222.   6. Nguyễn Hoàng  Định, Nguyễn Minh Hải  (2004).  So  sánh  nối tụy‐dạ dày và tụy‐hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ  khối tá tụy. Hội nghị khoa học Bệnh viện Bình Dân lần thứ  11. Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập 9. phụ bản số 4. tr. 126‐128.  7. Nguyễn Phi Ngọ (2003). Đứt rời tụy tạng tại eo tụy tại Bệnh  viện Lê Lợi Vũng Tảu 1999‐2003. Hội nghị ngoại khoa tòan  quốc lần thứ 11. Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 6. phụ bản số  1. tr. 63‐65.  8. Tạ  Kim  Sơn,  Phùng  Ngọc  Tuấn  (2001).  Nhận  xét  chấn  thương  tá  tụy  trong  4  năm  1996‐2000  tại Bệnh  viện Phú  Thọ. Hội nghị ngoại khoa tòan quốc lần thứ 12. Y học Tp.  Hồ Chí Minh, tập 2 phụ bản số 1. tr. 78‐80.  9. Tôn Thất Bách và cs  (1998). Nhận xét chấn  thương  tá  tụy  trong  6 năm  1993‐1998  tại Bệnh viện Việt  Đức. Hội nghị  ngoại khoa tòan quốc lần thứ 11. Y học Tp. Hồ Chí Minh,  tập 3. phụ bản số 2. tr. 65‐67.  10. Văn Tần và cs (2005). Kết quả phẫu thuật Whippel cải tiến.  Hội nghị khoa học Bệnh viện Bình Dân  lần  thứ 11. Y học  Tp. Hồ Chí Minh, tập 1 phụ bản số 1. tr. 34‐36.  Ngày nhận bài       20/08/2013.  Ngày phản biện   nhận xét bài báo 29/08/2013.  Ngày bài báo được đăng    10/10/2013