Đánh giá kết quả nội soi mật - tụy ngược dòng (ERCP) sớm trong điều trị sỏi ống mật chủ có biến chứng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 49 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI MẬT-TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP) SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ CÓ BIẾN CHỨNG TẠI BVĐKTW CẦN THƠ La Văn Phương* TÓM TẮT Mở đầu: Sỏi đường mật tuy không gia tăng nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng chung còn cao (40-50%). Giải áp đường mật bị tắc là nguyên tắc điều trị căn bản. ERCP là thủ thuật can thiệt ít xâm hại có thể đưa bệnh nhân qua cơn nguy kịch. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp ERCP trong cấp cứu đối với những trường hợp sỏi đường mật có biến chứng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Trong thời gian từ tháng 05/2010 đến tháng 07/2012 tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ chúng tôi thực hiện cho 63 bệnh nhân (BN) can thiệp ERCP lấy sỏi, trong đó có 7 BN thực hiện ERCP cấp cứu. Tuổi trung bình: 69,1t, thấp nhất 33t, cao nhất 90t. Tỷ lệ nam/nữ 1,33. 100% trường hợp sỏi đường mật (SĐM) có một hay kết hợp những biến chứng sau: sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu, suy thận. Tỷ lệ viêm tụy cấp gặp khá nhiều sau ERCP lấy sỏi cấp cứu, tuy nhiên tỷ lệ thành công rất cao. Có 1 bệnh nhân tử vong (14,3%) vì đến muộn, tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận, rối loạn điện giải. Kết luận: Khi sỏi đường mật gây biến chứng kỹ thuật ERCP cấp cứu rất hữu hiệu. Từ khóa: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography. SUMMARY RESUL)TS OF EARLY ERCP IN THE TREATMENT OF COMPLICATED CHOLANGITIS La Van Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 49 – 53 Background: Patients with stones in the commun bile duct may have high rate of complication and mortality. Decompression of the commun bile duct is necessary. ERCP is very useful in high-risk situation. Aims: To determine the initial results of early ERCP in case of complicated cholangitis. Methods: Cross sectional study. Results: From 5/2010 to 7/2012 we performed early ERCP on 63 patients. The ratio male/female is 1,33 with mean age 69,1. There were 7 cases of emergent ERCP. Pancreatitis after ERCP is rather common but success rate is high. One patient was admitted late and died from shock, hemostasis disorder, renal failure and electrolyte troubles. Conclusion: Our study shows that in case of complications related to stones of commun bile duct ERCP is very efffective to save life of the patient. Keywords: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù tỷ lệ sỏi đường mật (SĐM) có biến * Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS La Văn Phương, ĐT: 0913973904, Email: lavanphuongct@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 50 chứng ngày càng giảm do phát hiện và điều trị sớm, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng vẫn còn cao (40-50%). Việc chọn lựa phương pháp điều trị bệnh nhân SĐM có biến chứng là rất quan trọng. Bên cạnh điều trị, hồi sức nội khoa tích cực, việc điều trị triệt để lấy được sỏi giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật là rất cần thiết. ERCP là một thủ thuật nội soi can thiệp ít xâm lấn, có thể đạt được mục tiêu cứu sống người bệnh. Đánh giá kết quả ERCP cấp cứu trong chỉ định SĐM có biến chứng. Giảm thấp tỷ lệ tử vong so với phương pháp lấy sỏi qua ngả bụng. Đánh giá hồi sức nội khoa trước và sau thực hiện ERCP cấp cứu. ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN VÀ CHỈ ĐỊNH Đối tượng bệnh nhân Đối tượng bệnh nhân thực hiện của chúng tôi gồm những bệnh nhân bị SĐM có biến chứng vào cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi mật: Tam chứng Charcot. Có kết quả siêu âm thấy sỏi (có hình ảnh cản âm trong đường mật có bóng lưng), hoặc hình ảnh giun trong đường mật, đường mật giãn. Huyết đồ: Bạch cầu tăng cao (Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính). Sinh hóa máu: Bilirubine, Amylase, men gan đều tăng. Có trường hợp bắt đầu có biểu hiện suy thận CT scan có sỏi ống mật chủ. Kích thước SĐM nhỏ hơn 3cm. Các chỉ định ERCP cấp cứu: Sỏi đường mật chính có các biến chứng: + Có tình trạng sốc nhiễm trùng đường mật. + Có triệu chứng viêm tụy cấp. + Có thể có suy thận. Tiêu chuẩn loại khỏi ERCP cấp cứu Loại trừ tuyệt đối Có bệnh lý vùng hầu – họng, vẹo cột sống ngực, túi thừa thực quản lớn Zenker, hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị. Bệnh nhân đã mổ sỏi mật bằng phương pháp nối OMC - hỗng tràng Bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dày nối kiểu Billroth II hay Roux - en Y (do thiếu phương tiện, chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong những trường hợp này). Rối loạn đông máu rất nặng nhưng chưa được điều chỉnh. Loại trừ tương đối Những bệnh tim hay thời kỳ sau nhồi máu cơ tim. Bệnh tim phổi nặng, suy hô hấp. Rối loạn đông máu vừa điều chỉnh vừa thực hiện ERCP. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 05/2010 đến tháng 07/2012 chúng tôi thực hiện 63 bệnh nhân (BN) can thiệp ERCP lấy sỏi, trong đó có 7 BN thực hiện ERCP cấp cứu. Tuổi trung bình: 69,1t, thấp nhất 33t, cao nhất 90t. Nhìn chung ở độ tuổi khá cao. Về giới tính tỷ lệ nam/nữ 1,33. Tất cả các trường hợp SĐM đã có một hay kết hợp những biến chứng như sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu, suy thận... Cận lâm sàng Các trường hợp bạch cầu tăng trung bình 19.443, cao nhất 34.600 và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình 93%, chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng cấp tính và nặng. Tất cả đều có tình trạng tắc mật: Bilirubin toàn phần trung bình 152,8 µmol/l, Bilirubin trực tiếp tăng cao 113,4 µmol/l. Amylase máu tăng trong 71,4% trường hợp, tình trạng biến chứng viêm tụy cấp chiếm đa số. Hầu hết đều tăng men gan AST, trung bình 195UI/L cao nhất 320UI, ALT trung bình 146UI/L cao nhất 404UI. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 51 Siêu âm và CT scan bụng: 85,7% trường hợp sỏi ống mật chủ có đường kính dưới 3cm, 14,3% trường hợp có sỏi trên 3 cm. Điều này phù hợp cho chỉ định của ERCP. Thời điểm chỉ định ERCP cấp cứu Bảng 1: Thời điểm chỉ định thực hiện ERCP cấp cứu Số BN Thành công Tử vong Trước 24 giờ 3 100% 0 Từ 24-48 giờ 2 100% 0 Sau 48 giờ 2 50% 50% Tất cả các BN đều được hồi sức tích cực trước can thiệp ERCP, BN có nhiều biến chứng phối hợp, thời gian hồi sức kéo dài tỷ lệ tử vong trong nhóm này 01 trường hợp (Sốc nhiễm trùng, suy thận, rối loạn đông máu nặng). Phân loại các biến chứng Bảng 2: Các biến chứng sau thực hiện thủ thuật ERCP Số BN Tỷ lệ Ghi chú Viêm tụy cấp 5 71,4% Tụt huyết áp 4 57,1% Rối loạn đông máu 2 28,6% Biến chứng loạn nhịp tim 2 28,6% Suy thận + Rối loạn điện giải 3 42,9% Tỷ lệ biến chứng viêm tụy cấp nhiều, tuy nhiên sau can thiệp ERCP rất hiệu quả. Có 1 BN tử vong (14,3%) do đến quá muộn, biến chứng tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận, rối loạn điện giải. Kết quả điều trị ERCP cấp cứu Trong 7 trường hợp thực hiện ERCP cấp cứu có 01 bệnh nhân tử vong (14,3%) sau khi thực hiện thành công ERCP do suy đa cơ quan không hồi phục và rối loạn đông máu nặng biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên. Sỏi kẹt Oddi Mủ trong đường mật chảy ra Cắt trước (Precut) Dùng rọ lấy sỏi 06 viên sỏi trong OMC Viên sỏi OMC đã lấy ra ngoài BÀN LUẬN Sỏi đường mật (SĐM) là một trong những bệnh tiêu hóa phổ biến. Các nghiên cứu siêu âm cho tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 10-15% ở người châu Âu và Mỹ, 3-5% ở người châu Phi và châu Á, tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật dường như đang tăng lên do tuổi thọ kéo dài. Ở Việt Nam qua một số điều tra cộng đồng cho tỷ lệ mắc sỏi mật là từ 3,32 – 6,11%. SĐM thứ phát có nguồn gốc từ sỏi túi mật nên thường là sỏi cholesterol, sỏi túi mật đi chuyển được xuống đường mật chính thường là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 52 kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để rơi xuống đường mật, khoảng 10 – 15% các trường hợp sỏi túi mật có kèm theo SĐM. Trong đường mật chính sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước sỏi lớn dần đến khi được phát hiện. SĐM tiên phát được thành lập ngay tại hệ thống dẫn mật, đa số là sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần chính là calcium bilirubinat. Bệnh sinh của SĐM tiên phát là do vi trùng từ đường tiêu hóa đến đường mật (thường gặp nhất là E. coli); vi trùng này sẽ tiết ra enzym β-glucuronidase sẽ biến đổi “bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết hợp” và kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat không tan trong nước; sỏi nhỏ này có thể trôi xuống tá tràng hoặc trở thành một hạt nhân (nodus) để thành lập nên các sỏi lớn. Sỏi sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm và dễ bóp bể. Một nguyên nhân sinh bệnh khác là sự nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như giun đũa (Ascaris lumbricoides), sán lá gan (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis...). Khi có SĐM khoảng 70 – 90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật (bacterbilia), hầu như luôn có vi trùng trong sỏi sắc tố. Khi sỏi đã hình thành trong đường mật, tỷ lệ SĐM gây biến chứng cao hơn sỏi túi mật. Những biến chứng mà SĐM gây ra có thể là: nhiễm trùng đường mật, sốc nhiễm trùng, áp xe gan đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, suy thận cấp, rối loạn đông máu, chảy máu đường mật,.Cơ chế bệnh sinh của những biến chứng này xuất phát từ việc SĐM gây tắc nghẽn đường mật. Để điều trị bệnh lý SĐM bên cạnh việc điều trị nội khoa do các biến chứng của của SĐM gây ra, thì việc điều trị triệt để là lấy được sỏi làm lưu thông đường mật và loại trừ những chổ hẹp nếu có. Có thể lấy SĐM qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), phẫu thuật mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi. Trong những trường hợp SĐM có biến chứng sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu,..đối với bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm thì việc điều trị lấy sỏi theo cách mở ống mật chủ lấy sỏi, thường để lại những hậu quả rất nặng nề cho người bệnh, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tăng cao. Trong những trường hợp này ERCP lấy sỏi giải áp đường mật là một chọn lựa được ưu tiên. Về các biến chứng sau khi thực hiện thủ thuật ERCP thì hầu hết các tác giả đều ghi nhận BN bị SĐM có biến chứng, chỉ điều trị nội khoa đơn thuần tỷ lệ tử vong 94-100%, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 28-48%. Năm 1990 Hoàng Tiến nghiên cứu 107 trường hợp SĐM có sốc nhiễm trùng, không phẫu thuật tử vong 100%, có phẫu thuật tử vong 27,6%. Năm 1992 Đỗ Kim Sơn nghiên cứu 107 trường hợp SĐM có sốc nhiễm trùng, không phẫu thuật tử vong 94,3%, có phẫu thuật ngay tử vong 80%, phẫu thuật có trì hoãn tử vong 43%. Như vậy SĐM có biến chứng điều trị đơn thuần nội khoa là không khả thi, phẫu thuật ngay không hồi sức tỷ lệ tử vong tăng cao, phẫu thuật trì hoãn sau khi hồi sức nội khoa tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong của chúng tôi sau can thiệp ERCP cấp cứu các trường SĐM có biến chứng là 14,3%. Tuy nhiên do hạn chế của phương pháp ERCP chỉ can thiệp được các trường hợp sỏi nhỏ dưới 3cm, mà không thể thực hiện được trên tất cả các trường hợp SĐM có biến chứng. KẾT LUẬN Bước đầu tiến hành điều trị SĐM có biến chứng bằng phương pháp ERCP cấp cứu chúng tôi có môt số nhận xét như sau: Việc thực hiện ERCP cấp cứu các trường hợp SĐM có biến chứng là khả thi và làm giảm tỷ lệ tử vong. Hồi sức và điều trị nội khoa tích cực trước 24 giờ làm giảm tỷ lệ tử vong sau can thiệp ERCP. Không phải tất cả các trường hợp SĐM có biến chứng đều có thể can thiệp ERCP. Nhưng khi đã có chỉ định ERCP, thì can thiệp ERCP cấp cứu làm giảm tỷ lệ tử vong so với phẫu thuật lấy sỏi qua ngã bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Sỏi đường mật. NXB Y học. 2. Lê Quang Quốc Ánh (1998). Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mât tụy. Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y-Dược TP Hồ Chí Minh 3. Lê Quang Quốc Ánh (1998). Vấn đề căn bản của cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi mật qua nội soi. HNKH những bệnh đường tiêu hoá 28-29/8/1998. Hội khoa học Tiêu hoá TP HCM, tr 35-40. 4. Phạm Thị Bình, Nguyễn Khánh Trạch, Kiều Văn Tuấn (2000). Đánh giá kết quả chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi trong chẩn đoán và điều trị hội chứng tắc mật cho 132 trường hợp . Tạp chí thông tin Y - Dược, Hà Nội, tháng 12/2000, tr141-148. 5. Nguyễn Thị Thu Liên, Lê Thành Lý, Võ Xuân Quang, Trần Văn Hợp (1995). Chụp đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) trong bệnh lý đường mật; Hội nghị khoa học lần I, TP Hồ Chí Minh. 6. Hoàng Gia Lợi (2003). Bệnh sỏi mật. Bệnh học tiêu hóa. Sau đại học. Tập 2. Hà Nội – 2003, tr118-127. 7. La Văn Phương, Bồ Kim Phương (2000). Nội soi mật tụy ngược dòng.Nội khoa- (1), tr27 - 30. 8. Nguyễn Khánh Trạch (2001). Chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi tá tràng. Nội soi tiêu hóa. NXB Y học. Hà Nội-2001, tr135-145. 9. Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp (1999). Nghiên cứu chỉ định và đánh kết quả của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ Oddi để lấy sỏi ống mật chủ. Báo cáo khoa học hội nghị Ngoại khoaViệt Nam lần thứ X, tr127 – 132. 10. Ho Van Han, Le Van Tam, Le Quang Quoc Anh (2004). 1000 ERCP cases for diagnostic and therapeutic applications at Hoan My Hospital in 2000 – 2004. Endoscopic and Laparoscopic Congress. October 14,15 & 16, 2004. Ho Chi Minh City, tr255- 262. 11. Sivak MV (1987). Gastroenterologic endoscopy. 1987 WB. Saunders Company. tr631-751.