Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương tại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 136 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG HỐ SAU DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH Trần Kiến Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thái độ xử trí và đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 49 bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng hố sau được điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trà Vinh, mô tả các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng, xử trí phẫu thuật, kết quả điều trị. Kết quả: 40,81% bệnh nhân tỉnh táo khi vào viện (G = 15 điểm), đau đầu (71,42%), nôn (59,18%), sưng nề, rách da vùng chẩm (77,55%). Chụp cắt lớp vi tính phát hiện sớm khối máu tụ (100%) độ dày khối máu tụ chủ yếu ≥ 10 mm (81,63%), xử trí phẫu thuật (100%). Nguyên nhân gây chảy máu chủ yếu là nứt hoặc bể lún sọ vùng chẩm (93,46%). Kết luận: Máu tụ ngoài màng cứng hố sau có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, cần phải chụp cắt lớp vi tính đối với tất cả các trường hợp nghi ngờ chấn thương sọ não, 100% phải phẫu thuật lấy máu tụ (khi độ dầy máu tụ ≥ 10 mm), cầm máu, không có trường hợp nào biến chứng chảy máu hoặc mổ lại, không có tử vong trong và sau mổ. Từ khóa: máu tụ ngoài màng cứng hố sau, chấn thương đầu. ABSTRACT MANAGEMENT OF POSTERIOR FOSSA EPIDURAL HEMATOMA CAUSED BY HEAD INJURY AT TRA VINH HOSPITAL Tran Kien Vu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 136 - 140 Objectives : to evaluate the results of surgical treatment evacuation posterior fossa epidural hematoma base on clinique, imaging. Methods: Retrospective 49 patients had posterior fossa epidural hematoma, treated at Tra Vinh Hospital. Results: 40.81% of the patients had GCS 15, headache (71.42%), vomiting (59.18%), swelling, tearing the skin of the occipital (77.55%). Computerized tomography had hematoma (100%), hematoma thickness > 10 mm (81.63%), surgical treatment (100%). The major patients had fractured posterio skull base (93.46%). Conclusion: Posterior fossa epidural hematoma had slight symptoms. Head CT should done for suspicion patients. Hematoma thickness > 10mm should surgical treatment. The most of patients had good outcomes. Morbidity rate 0%, recurrent hematoma 0%. Keyword: posterior fossa epidural hematoma, head trauma. ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) do chấn thương là cấp cứu ngoại khoa hay gặp hàng ngày, trong đó máu tụ NMC hố sau chiếm 5 – 7% các trường hợp. Máu tụ NMC hố sau đến sớm thường ít có các triệu chứng rõ ràng nên thường bỏ sót. Đến lúc khối máu tụ NMC hố sau to lên gây chèn ép tiểu não dẫn đến thoát vị * Khoa ngoại chấn thương, bệnh viện đa khoa Trà Vinh. Tác giả liên hệ: BS CKII Trần Kiến Vũ ĐT: 0913791014 Email: drtrankienvu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 137 não và gây tử vong nếu không được xử trí kịp thời. Trước đây khi chưa có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) máu tụ NMC hố sau được phát hiện khi đã có dấu hiệu chèn ép não và hình ảnh vỡ, nứt xương chẩm trên phim chụp X quang. Hiện nay nhờ có chụp CLVT nên đã phát hiện sớm máu tụ NMC hố sau ngay cả khi chưa có dấu hiệu khối choán chỗ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau tại BVĐK Trà Vinh” nhằm hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và thái độ xử trí máu tụ ngoài màng cứng hố sau. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ NMC hố sau. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là máu tụ NMC hố sau được phẫu thuật tại BVĐK Trà Vinh từ tháng 01/2005- 10/2012. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả và phân tích lại hồ sơ bệnh án: trong thời gian 8 năm có 49 trường hợp chuẩn đoán máu tụ NMC hố sau được phẫu thuật cấp cứu. Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời gian nhập viện. Phân loại máu tụ NMC hố sau theo 3 loại (Hopper): diễn biến cấp tính (>24 H), bán cấp (2- 7 ngày), mãn tính (>7 ngày)(4, 5, 7,9). Lâm sàng: đau đầu, nôn, rách da hoặc máu tụ da đầu vùng chẩm, thang điểm Glasgow, dấu hiệu tiểu não, dấu hiệu tụt kẹt hạnh nhân tiêu não (mạch chậm, rối loạn nhịp thở), tổn thương phối hợp. Hình ảnh học: chụp X quang, chụp CLVT. Điều trị phẫu thuật. Đánh giá kết quả khi ra viện. Thay đổi tri giác, cải thiện triệu chứng lâm sàng, biến chứng (chảy máu, viêm màng não, rò dịch não tủy, di chứng, tử vong). Xử lý số liệu bằng thống kê y sinh học. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và thái độ xử trí máu tụ NMC hố sau Đặc điểm chung Tổng số 49 BN: tỷ lệ nam/nữ: 38/11 (3,4), tuổi trung bình 28,4  11,7, thấp nhất 15, cao nhất 58. Nguyên nhân: tai nạn giao thông 45/49 (91,83%), ngã cao 1/49 (2,04%), bị vật cứng đánh vào đầu 3/49 (6,12%). Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân nhập viện với Glasgow 11 – 15 điểm 35/49 BN (71,42%). Trong đó có 20 BN đến viện trong tình trạng Glasgow 15 điểm. Glasgow 9-11 điểm: 10/49 BN (20,4%). Glasgow 5 – 8 điểm: 4/49 BN (8,16%). Diễn biến máu tụ NMC hố sau được chia 3 loại theo phân loại của Hopper: cấp tính 40/49 BN (81,63%), bán cấp 9/49 BN (18,36%). Tổn thương phối hợp chấn thương ở chi 6/49 BN (12,24%). Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng (n = 49) Triệu chứng N Tỷ lệ % Đau đầu 35 71,42 Nôn, buồn nôn 29 59,18 Rách da, sưng nề vùng chẩm 38 77,55 Dấu tiểu não 3 6,12 Rối loạn hô hấp 2 4,08 Hình ảnh học X quang qui ước: 14 BN chụp x quang sọ, thấy hình ảnh nứt xương chẩm. Chụp cắt lớp vi tính: 49/49 BN (100%). - Vị trí khối máu tụ: máu tụ một bên hố sau 43/49 BN (87,75%), trong đó máu tụ một bên hố sau và lan lên trên lều tiểu não 16/43 BN (37,2%), máu tụ hố sau 2 bên 6/49 BN (12,24%). - Độ dày khối máu tụ: trung bình 15 mm.Độ dày ≤ 10 mm 9/49 BN (18,36%). Độ dày > 10 mm 40/49 BN (81,63%). - Hình ảnh nứt xương chẩm: 42/49 BN (85,71%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 138 - Hình ảnh chèn ép não thất: 10/49 BN (20,4%), là hình ảnh xẹp não thất IV. - Các tổn thương nội sọ đi kèm: dập não trán, dập não thái dương, máu tụ DMC trán 20/49 BN (40,81%). Thái độ xử trí máu tụ NMC hố sau Phẫu thuật 49/49 BN (100%).Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ: trong 6 giờ là 30/49 BN (61,22%), từ 12 giờ - 24 giờ là 12 BN (24,48%), có 7 BN mổ < 24 giờ. Tri giác trước mổ: Glasgow: 6 – 15 điểm. Độ dày khối máu tụ: 10 – 25 mm. Trọng lượng khối máu tụ: 20 – 120 gram. Bảng 2. Nguyên nhân chảy máu của máu tụ (n = 46) Nguyên nhân chảy máu BN Tỷ lệ % Nứt xương chẩm 33 71,73 Bể xương chẩm + xoang tĩnh mạch 9 19,26 Rách xoang tĩnh mạch 4 8,69 Kết quả điều trị Phẫu thuật 100%, không có trường hợp nào biến chứng chảy máu trong mổ, sau mổ hoặc mổ lại. Điểm Glasgow khi xuất viện là từ 13 – 15 điểm tăng so với trước mổ (6 – 15 điểm). Không có trường hợp nào tử vong. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và thái độ xử trí Về lâm sàng Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm 77,55%, tuổi trung bình là 28,4 tuổi và tai nạn giao thông là nguyên nhân chính (85%). Nghiên cứu của nhiều tác giả, máu tụ NMC hố sau chiếm 4 – 7% các trường hợp máu tụ NMC. Mặc dù tỷ lệ không nhiều nhưng đây là một tổn thương nên nghĩ đến một bệnh nhân sau tai nạn có tổn thương phần mềm vùng chẩm (77,55%) hoặc trên phim xquang sọ qui ước có đường nứt xương chẩm. Trong tình huống này dù cho bệnh nhân tỉnh táo cũng cần phải chụp cắt lớp vi tính để loại trừ máu tụ NMC hố sau, tiến triển máu tụ NMC hố sau đa số cấp tính trong 24 giờ đầu là 85,7%. Do đó phải khẩn trương chẩn đoán và xử lý sớm trường hợp máu tụ NMC hố sau, bên cạnh đó phải chú ý rằng loại máu tụ này có thể diễn biến bán cấp hoặc mãn tính (18,36%). Nghiên cứu của Nguyễn Đức Liên(6) cũng cho kết quả tương tự, diễn biến cấp tính (91,3%). Về tri giác: khi vào viện phần lớn Glasgow từ 11 – 15 điểm (71,42%), Glasgow dưới 11 điểm (28,58%), đây là những bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác ở não như dập não trán, máu tụ dưới màng cứng, dập não thái dương. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 bệnh nhân (40,81%) đến viện với tình trạng Glasgow 15 điểm do đó rất dễ bỏ sót tổn thương nếu không khám lâm sàng cẩn thận. Các triệu chứng lâm sang thường gặp là đau đầu (71,42%), nôn hoặc buồn nôn (59,18%) đây là các triệu chứng chung cho các trường hợp chấn thương sọ não. Dấu hiệu rách da hoặc xay xát da vùng chẫm (77,55%) có giá trị gợi ý cho biết có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và cần nên chụp CT-Scan sọ. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh Trước đây lúc chưa có máy chụp CLVT thương tổn máu tụ NMC hố sau dễ bị bỏ sót do rất khó chẩn đoán hoặc không chứng minh được trên hình ảnh. Vào năm 1945 Richard(9) đã mô tả 1 trường hợp lâm sàng bệnh nhân bị cuốc đập vào đầu, xuất hiện hôn mê sau tai nạn 1 giờ, chụp xquang sọ thấy đường nứt xương chẩm sau khi mổ lấy máu tụ bệnh nhân đã tỉnh trở lại. Ngày nay chụp CLVT sọ não có vai trò quyết định chẩn đoán các tổn thương trong chấn thương sọ não. Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân được chụp CLVT. Theo nghiên cứu của Lê Đoàn Khắc Di(5) phim x quang sọ qui ước phát hiện 65,1% nứt xương chẩm, có giá trị gợi ý tổn thương máu tụ NMC hố sau. Phim chụp CLVT: phát hiện tổn thương máu tụ NMC hố sau (100%) chủ yếu là máu tụ NMC hố sau ở một bên (87,75%), chỉ có 6 trường hợp máu tụ cả hai bên. Độ dầy khối máu tụ ≥ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 139 10mm gặp nhiều nhất (81,63%), nứt xương chẩm (71,73%). Tổn thương dập não, máu tụ dưới màng cứng ở vị trí khác trong sọ kèm theo (40,81%). Do đó chụp CLVT được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán máu tụ NMC hố sau, đặc biệt có giá trị chẩn đoán ở bệnh nhân tỉnh và không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng (40,81%). Xử trí máu tụ NMC hố sau Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân được điều trị phẫu thuật (100%). Chỉ định: điểm Glasgow trước mổ 6 – 15 điểm, độ dầy khối máu tụ 10 – 25mm trọng lượng khối máu tụ 20 – 120 gram. Theo Lê Đoàn Khắc Di(5) phẫu thuật được chỉ định khi chiều dầy khối máu tụ ≥10mm và thể tích khối máu tụ >10ml. Vì đặc điểm của máu tụ NMC hố sau là triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, diễn tiến cấp tính rất khó tiên lượng, do đó chúng tôi chỉ định phẫu thuật giống các tác giả trên. Kỹ thuật mổ: bệnh nhân nằm sấp, rạch da theo đường thẳng ở vùng chẩm cạnh đường giữa hoặc ở đường giữa chẩm. Tùy vào vị trí khối máu tụ trên phim chụp CLVT, khoan xương sọ một hoặc hai lỗ, gặm rộng xương, lấy máu tụ, cầm máu và khâu treo màng cứng. Nguyên nhân thường găp gây ra máu tụ NMC hố sau chủ yếu là đường nứt xương chẩm (71,73%) trong đó nứt xương phối hợp với các xoang tĩnh mạch 21,73% (bảng 2). Cho nên quan trọng trong phẫu thuật là phải phẫu tích đến vùng xương nứt, gặm rộng xương đến vị trí xương vỡ và cầm máu thật kỹ. Kết quả phẫu thuật Xử trí phẫu thuật 100%, không có biến chứng trong, sau mổ và không có trường hợp nào tử vong. Điểm Glasgow khi xuất viện từ 13 – 15 điểm, cải thiện tốt hơn so với trước mổ là 6 – 15 điểm. Như vậy phẫu thuật máu tụ NMC hố sau đạt kết quả bước đầu tốt, nếu được mổ sớm kịp thời. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học & xử trí Phần lớn bệnh nhân vào viện tỉnh (40,81%) nhưng cần phải nghĩ đến máu tụ NMC hố sau, khi có rách da đầu hoặc máu tụ dưới da đầu vùng chẩm (77,55%), diễn tiến cấp tính trong 24 giờ đầu là (85,7%), chụp CT-Scan phát hiện 100% khối máu tụ NMC hố sau, đo chiều dầy khối máu tụ, xác định vị trí khối máu tụ, đường nứt xương và các tổn thương não phối hợp. Chụp CT-Scan là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán máu tụ NMC hố sau cho đến ngày nay. Kết quả phẫu thuật máu tụ NMC hố sau Xử trí phẫu thuật cấp cứu (100%), chỉ định khi khối máu tụ ≥ 10 mm, có hoặc không kèm theo triệu chứng lâm sàng. Không có trường hợp nào biến chứng chảy máu hoặc mổ lại, không có tử vong trong và sau mổ. Điểm Glasgow khi xuất viện tăng từ 13 – 15 điểm. Tỷ lệ thành công 100% với thời gian mổ trước 24 giờ là (85,7%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bor-Seng-shu E, Marino R (2004). Epidural Hematomas of the Posterior Cranial Fossa. Neurosurg Focus, 16 (2): 1-4 2. Dirim BV, Ulue E (2005). Traumatic posterior fossa hematomas. Diagnostic and Interventional Radiology 11: 14-18 3. Kang SH, Chung YG, Lee HK (2005). Rapid disappearance of acute posterior fossa epidural hematoma. Neurol Med Chir: 462- 463. 4. Kurasu A, P. Sabanci PA, Izgi N, Imer M, Sencer M, Cansever T, Canbolat A (2008). Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa. Sugical Neurology 69: 247-215. 5. Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004). Máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương: nghiên cứu lâm sàng và điều trị. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8, 1: 111- 114. 6. Nguyễn Đức Liên (2012). Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Thái Độ Xử Trí Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Hố Sau Do Chấn Thương Tại Bệnh Viện Việt Đức. Ngoại khoa số đặc biệt, 486 – 491. 7. Nguyễn Trọng Thiện (2000). Điều trị máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại Học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 140 8. Nguyễn Văn Sơn (2004). Máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương sọ não kín. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Ðại Học Y Hà Nội. 9. Saleeby RG, and Harmon JM, (1954). Annals of surgey, 140, 5:748-751. 10. Sunil KS (2008). Trephine craniotomy for evacuation of posterior fossa extradural hematoma. Indian Journal of Neurotrauma, 5: 81-86