Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở niệu quản lấy sỏi qua ngả sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị trong vòng 7 năm (2005-2012)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 255 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ NIỆU QUẢN LẤY SỎI QUA NGẢ SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ TRONG VÒNG 7 NĂM (2005-2012) Nguyễn Xuân Dũng*, Phan Khánh Việt*, Nguyễn Văn Bình* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện ở 422 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, được phẫu thuật mở niệu quản nội soi qua đường sau phúc mạc tại BV ĐK tỉnh Quảng Trị. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân: 43 tuổi. Thời gian phẫu thuật trung bình 38 phút (ngắn nhất 22 phút, dài nhất 130 phút). 418 bệnh nhân được đặt 3 trô ca, 4 trường hợp được đặt 4 trô ca, 4 trường hợp chuyển mổ mở. Tái biến, biến chứng thường gặp là tràn khí dưới da (13 bệnh nhân), rách phúc mạc (4 bệnh nhân). Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,5 ngày (ngắn nhất 2,5 ngày, dài nhất nhất 11 ngày). Kết luận: Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng trị là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. Từ khóa: Sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTOMY FOR TREATMENT OF URETERAL STONE AT QUANG TRI PROVINCE HOSPITAL: RESULTS WITHIN 7 YEARS (2005-2012) Nguyen Xuan Dung, Phan Khanh Viet, Nguyen Van Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 256 - 258 Introduction and Objective: To evaluate results of ureteral stone treatment by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. Subjects and Methods: The study was conducted in 422 patients with the third upper ureteral stones treated by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy at Quang Tri Province hospital. Results: The mean age of patients: 43 years old. The average surgical time: 38 minutes (the shortest 22 minutes, the longest 130 minutes). 418 patients were placed three trocars, 4 cases four trocars are placed, four transfer open surgery. Accidents and complications were subcutaneous emphysema (13 patients), peritoneal tear (4 patients). The average postoperative time: 4.5 days. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of ureteral stones at Quang Tri Province hospital is a safe, efficient method. Key words: Retroperitoneal laparoscopy, retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, ureteral stone. * Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Xuân Dũng ĐT: 0972343678 Email:bsnguyenxuandungqt@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 256 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản là bệnh lý thường gặp gây tổn thương thận nhanh nhất, có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như: nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi ngược dòng, mổ lấy sỏi. Năm 1992 Gaur là người đầu tiên mô tả kỹ thuật dùng bóng nước để mở khoang sau phúc mạc tạo khoang phẫu thật cho phẫu thuật nội soi. Ở Việt Nam, Lê Đình Khánh là người đầu tiên mổ lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc (năm 2001). Hiện nay nội soi sau phúc mạc đã được phổ biến rộng rãi trong điều trị một số bệnh lý của cơ quan tiết niệu trên. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị, từ tháng 12/2005 đến tháng 05/2012 chúng tôi đã thực hiện được 422 trường hợp mổ lấy sỏi niệu quản nội soi qua ngả sau phúc mạc. Đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả lấy sỏi niệu quản đoạn trên qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bao gồm 422 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên từ khúc nối bể thận –niệu quản đến dưới mào chậu 2cm được phẫu thuật qua nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Trị trong vòng 7 năm từ tháng 12/2005 đến tháng 06/2012. Phương pháp nghiên cứu Phương tiện + Bộ máy mổ nội soi tổng quát của hãng K.Storz. + Găng vô trùng, dùng ngón giữa để bơm hơi để nong rộng khoang sau phúc mạc. Kỹ thuật + Mê NKQ. + Tư thế nằm nghiêng cổ điển có độn lưng. + Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên về phía lưng của bệnh nhân. + Kỹ thuật đặt Trocar: Trocar 10mm đầu tiên được đặt dưới đầu sườn XII, ngay góc sườn lưng. Tách rộng bằng kelly vào khoang sau phúc mạc, đặt ngón tay găng vô trùng vào khoang sau phúc mạc, bơm khoảng 300ml khí trời nong rộng tạo khoang phẫu thuật, đưa Optic 10mm (300) quan sát hướng dẫn đặt các trocar tiếp theo.Trocar 10mm thứ 2 (Hoặc 5mm) đặt ngay trên mào chậu khoảng 1cm trên đường nách sau. Trocar 5mm đặt sát mép phúc mạc tùy thuộc vào vị trí của viên sỏi. + Tiến hành bóc tách khoang sau phúc mạc tìm niệu quản, dựa vào 2 mốc giải phẫu chính là cơ thắt lưng chậu và tĩnh mạch sinh dục. + Bộc lộ và cố định niệu quản, xẻ niệu quản theo chiều dọc bằng dao lạnh, hoặc dao điện đơn cực với chế độ cắt, đưa sỏi niệu quản ra ngoài qua trocar 10mm, khâu phục hồi niệu quản bằng Vicryl 4.0 mũi rời, đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Tuổi Cao nhất: 78 tuổi. Thấp nhất: 17 tuổi. Độ tuổi trung bình: 43 tuổi. Giới Nam: 248 bệnh nhân chiếm 60,1% Nữ: 64 bệnh nhân chiếm 39,9%. Vị trí sỏi Niệu quản (P): 219 bệnh nhân (53,1%). Niệu quản (T): 193 bệnh nhân (46,9%). Mở niệu quản kèm mở nhu mô thận lấy sỏi: 7 trường hợp (1,7%). Kích thước sỏi: (Chiều lớn nhất) Trung bình: 1,5cm. Lớn nhất: 2,3cm. Nhỏ nhất: 0,8cm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 257 Mức độ giãn thận Độ I: 157 (38,1%). Độ II: 113 (27,4%). Độ II: 142 (34,5%). Thời gian mổ Trung bình 38 phút. Nhanh nhất 22 phút. Lâu nhất 130 phút. Đặt thông JJ niệu quản: 6 trường hợp (1,46%) Số lượng Trocar 3 trocar: 410 trường hợp, trong đó: + 2 trocar 10 và 1 trocar 5: 195 trường hợp (47,3%) + 1 trocar 10 và 2 trocar 5: 217 trường hợp (52,7%) 4 trocar: 2 trường hợp Tai biến trong khi mổ 4 trường hợp rách phúc mạc, được khâu lại bằng Vicryl 4.0 khâu túm. Tràn khí dưới da 13 trường hợp, tự hết sau 24h. Chuyển mổ hở Có 4 bệnh nhân phải chuyển mổ hở do chảy máu (0,97%). Không có trường hợp nào sỏi chạy lên thận hoặc không tìm thấy niệu quản. Hậu phẫu Thuốc giảm đau chỉ dùng 1 ngày sau mổ, ngày thứ hai trở đi đau nhẹ, ngày thứ 4 đi lại gần như bình thường. Trung tiện ngày thứ 1 sau mổ. Dẫn lưu khoang sau phúc mạc: Rút sau 2 ngày sau khi đã hết rỉ dịch. Có 1 trường hợp rút sau 5 ngày khi đã hết xì nước tiểu. Biến chứng nhiễm trùng: Chưa gặp phải biến chứng nhiễm trùng nào. Đái máu sau mổ: 1 trường hợp, điều trị nội khoa tự hết sau 10 ngày. Thời gian nằm viện: Trung bình là 4,5 ngày. Sớm nhất 2,5 ngày. Muộn nhất 11 ngày. BÀN LUẬN Trong những trường hợp mổ đầu tiên cho nên vấn đề thời gian chúng tôi không đặt ra nhiều lắm, mục đích chính là lấy sỏi an toàn, đảm bảo đúng kỹ thuật, hạn chế tai biến trong mổ và hậu phẫu. Càng về sau khi các kỹ năng đã thành thục và cải tiến một số thì trong cuộc mổ nên thời gian càng được rút ngắn nhiều. Cách vào Trocar 10 đầu tiên được cải tiến đơn giản hóa và an toàn khi xử dụng trocar đầu tù nong qua vết rạch rồi đặt bóng nong rộng phẫu trường sẽ giúp tiết kiệm được nhiều thời gian cho cuộc mổ. Số lượng Trocar được sử dụng là 3 Trocar trong đó 2 Trocar 10mm và 1 Trocar 5mm(201 cas), 1 Trocar 10 và 2 Trocar 5(12 cas) cá biệt có 2 trường hợp phải sử dụng tới 4 Trocar để đưa dụng cụ vào vén lên mới thao tác được. Chúng tôi sử dụng ngón giữa của găng tay vô trùng làm dụng cụ để bơm khí nong rộng khoang sau phúc mạc với 300ml khí trời tạo phẫu trường. Hai mốc giải phẫu chính để tìm niệu quản đó là cơ Thắt lưng chậu và Tĩnh mạch sinh dục, đối với những phẫu thuật viên chưa thành thạo thì đây là khâu tương đối quan trọng để quyết định thành công của cuộc mổ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có hai trường hợp bóc tách nhầm vào động mạch chủ bụng và chưa để lại tai biến nào. Một điều quan trong nữa trong thì tìm niệu quản là càng hạn chế chảy máu chừng nào càng tốt (Cầm máu tỉ mỉ) thì sẽ càng thuận lợi cho quá trình phẫu thuật, nhất là những trường hợp thời gian mổ kéo dài. Đoạn niệu quản chứa sỏi được bộc lộ và cố định, chúng tôi tiến hành xẻ lạnh niệu quản với lưỡi dao số 11 được đưa qua Trocar 10 với ống bảo vệ trong những trường hợp đầu tiên, đa số các trường hợp sau vì sử dụng với 2 Trocar 5 nên tiến hành xẻ niệu quản bằng dụng cụ tự chế với đầu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 258 nhọn và chế độ cắt của dao điện đơn cực, về mặt đại thể đã cho những kết quả khả quan. Có 7 bệnh nhân được phẫu thuật vừa mở niệu quản lấy sỏi vừa kết hợp mở nhu mô trên thận bị ứ nước từ độ 2-3, sỏi nhỏ nằm co cụm trên một nhóm đài. Sau khi đã phẫu tích vị trí sỏi niệu quản thì để đó và chưa xẻ lấy ngay, bộc lộ lên thận và tìm vị trí nhu mô mỏng nhất, dùng dao điện xẻ nhu mô, đưa ống hút kèm optic vào quan sát và gắp sỏi, đặt ống súc rửa các nhóm đài còn lại rồi đóng nhu mô thận bằng catgut mũi vắt. Sỏi niệu quản sẽ được lấy khi đã lấy xong sỏi nhu mô để đảm bảo cho các viên sỏi trong nhu mô vẫn ở vị trí ban đầu không bị xáo trộn khi thận xẹp vì lấy sỏi niệu quản. Chúng tôi không tiến hành đặt sonde JJ một cách có hệ thống mà chỉ đặt trong những trường hợp niệu quản bị hẹp dưới viên sỏi hoặc còn sót sỏi trong các đài thận. Tiến hành phục hồi sự lưu thông của niệu quản bằng vicryl4.0 mũi rời hoặc khâu vắt. Dẫn lưu được đưa vào qua lỗ Trocar 5, sau khi kiểm tra ống dẫn lưu đã nằm đúng vị trí thì rút các Trocar, khâu lại các lỗ Trocar bằng chỉ Nylon 3.0. Đối với các bệnh viện như chúng tôi, trang thiết bị còn hạn chế đây là một phương pháp tỏ ra rất ưu việt. Phương pháp này có thể thay thế cho phẫu thuật mở truyền thống trong những trường hợp sỏi niệu quản có chỉ định khi điều kiện các phương pháp ít xâm lấn khác chưa thể thực hiện được ở các bệnh viện như chúng tôi hiện nay. Qua đó, chúng tôi sẽ triển khai thêm các phẫu thuật khác như cắt chỏm nang thận, cắt thận teo xơ, tạo hình khúc nối bể thận niệu quản. KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng trị là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. Phẫu thuật này có những lợi điểm là giảm được nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu, hạn chế liệt ruột, không có ứ đọng nước tiểu trong ổ bụng. Nhược điểm là phẫu trường hẹp nên hạn chế thao tác, vùng da đặt Trocar cũng bị hạn chế bởi xương sườn phía trên, mào chậu phía dưới, khối cơ lưng phía sau, mép phúc mạc ở phía trước. Đây là một phương pháp tỏ ra rất ưu việt, tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc mổ mở với đường mổ kéo dài qua khối cơ lưng gây hậu phẫu nặng nề, giảm cảm giác một cách đáng kể bên dưới vết mổ do tổn thương các bó mạch thần kinh. Phương pháp này có thể thay thế cho phẫu thuật mở truyền thống trong những trường hợp sỏi niệu quản có chỉ định và khi điều kiện các phương pháp ít xâm lấn khác chưa thể thực hiện được TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đoàn Trí Dũng (2003). Một số nhận xét về phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc. Y học TP.HCM; tập 3(4): tr.87-90. 2. Lê Đình Khánh, Phạm Như Hiệp, Dương Đăng Hỷ (2002). Phẫu thuật nội soi qua đường sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản tại Bv TƯ Huế. Y học TP.HCM. Tập 2: tr. 329-333 3. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Hiệp, Nguyễn Văn Hân, Phạm Phú Phát, Đào Quang Oánh, Nguyễn Bá Minh Nhật (2004). Nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng trong mổ sỏi niệu quản đoạn trên, kinh nghiệm ban đầu 36 trường hợp. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi Đại Học Y Dược TP.HCM: tr.123-127. 4. Nguyễn Tế Kha, Trần Thượng Phong, Nguyễn Văn Ân và cs (2005). Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong bệnh lý sỏi niệu quản: Kinh nghiệm điều trị 148 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân. Y học TP.HCM. tập 2 (3): tr. 129-131 5. Nguyễn Đạo Thuấn, Nguyễn Văn Ân, Vĩnh Tuấn, Đỗ Anh Toàn, Văn Thành Trung (2008). Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng, kinh nghiệm bước đầu qua 12 trường hợp. Tạp chí Y Học TPHCM. Tập 3 (1): tr. 97-102.