Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ

Đặt vấn đề: Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse) còn được biết đến với tên gọi hội chứng sa sàn chậu (Descending Perineum syndrome) nguyên nhân là do sự khiếm khuyết của các cấu trúc nâng đỡ và treo giữ 3 tạng chậu: tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng. Chẩn đoán và điều trị được thực hiện cùng lúc với sa ba tạng chậu dựa trên lý thuyết hợp nhất (Integral theory) theo quan điểm sàn chậu học (Pelviperineology). Phương pháp phẫu thuật điều trị là kết hợp đa phẫu thuật trong đó sử dụng mảnh ghép tổng hợp Polypropylene type I theo nguyên tắc mô phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải phẫu tổn thương. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định chỉ định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ. (2) Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ. Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với các triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện và / sa tử cung âm đạo. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng. Kết quả: Từ tháng 3-2010 đến tháng 11-2010, 34 bệnh nhân nữ từ 36 đến 81 tuổi bị sa tạng chậu có triệu chứng được điều trị phẫu thuật. Rất ít biến chứng trong và sau mổ. Kết quả: tốt > 90%. Kết luận: Phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ cho kết quả tốt, ít biến chứng.

pdf8 trang | Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 15/06/2022 | Lượt xem: 125 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 282 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP QUA NGÕ ÂM ĐẠO ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU NỮ Nguyễn Trung Vinh*, Lê Văn Cường** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse) còn được biết đến với tên gọi hội chứng sa sàn chậu (Descending Perineum syndrome) nguyên nhân là do sự khiếm khuyết của các cấu trúc nâng đỡ và treo giữ 3 tạng chậu: tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng. Chẩn đoán và điều trị được thực hiện cùng lúc với sa ba tạng chậu dựa trên lý thuyết hợp nhất (Integral theory) theo quan điểm sàn chậu học (Pelviperineology). Phương pháp phẫu thuật điều trị là kết hợp đa phẫu thuật trong đó sử dụng mảnh ghép tổng hợp Polypropylene type I theo nguyên tắc mô phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải phẫu tổn thương. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định chỉ định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ. (2) Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ. Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với các triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện và / sa tử cung âm đạo. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng. Kết quả: Từ tháng 3-2010 đến tháng 11-2010, 34 bệnh nhân nữ từ 36 đến 81 tuổi bị sa tạng chậu có triệu chứng được điều trị phẫu thuật. Rất ít biến chứng trong và sau mổ. Kết quả: tốt > 90%. Kết luận: Phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ cho kết quả tốt, ít biến chứng. Từ khoá: sa tạng chậu, hội chứng sa sàn chậu, sa bản nâng, sàn chậu học, cộng hưởng từ động tống phân. ABSTRACT INTRA-VAGINAL GRAFT PROCEDURES IN THE TREATMENT OF FEMALE PELVIC ORGAN PROLAPSE Nguyen Trung Vinh, Le Van Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 282 – 289 Introduction: Pelvic Organ Prolapse (POP) or Descending Perineum syndrome (DPS) are caused by the pelvic support defects. Diagnosis and treatment of DPS or POP must not be seperated and follow the integral theory of the concept of Pelviperineology. Methods: Female patients committing to Pelviperineology Department – Trieu An Hospital with symtoms of urinary and evacuated dysfunction and genital prolapse. Diagnosis was determined by physical examination and MRI defecography. Assess the post-op results of intravaginal graft procedures. Results: From March 2010 to Nov. 2010, 34 female patients aging from 36 to 81, with symptomatic * Khoa Sàn chậu Niệu BV. Triều An TP. HCM. ** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 283 POP were treated by intravaginal graft procedures. Less intra and post operation complications. Good results with > 90 % excellent outcomes. Conclusion: Intravaginal graft procedures in the treatment of female Pelvic Organ Prolapse is an efficient technique with less complications. Keywords: Pelvic Organ Prolapse, Descending Perineum syndrome, Levator plate sagging, Pelviperineology, MRI Defecography, Intravaginal graft procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse) bao gồm sa sinh dục (tử cung, vòm âm đạo), sa thành trước âm đạo (bọng đái, niệu đạo) và sa thành sau âm đạo (vách trực tràng âm đạo: túi sa ruột non-Enterocele, túi sa thành trước trực tràng-Rectocele), vì vậy liên quan đến cả 3 chuyên khoa: tiết niệu, sinh dục, hậu môn trực tràng. Ngoài ra trên lâm sàng còn có tên gọi khác là hội chứng sa sàn chậu (Perineum descending syndrome - PDS) (Parks, 1966), chúng đều có nguyên nhân là do sa nhão các cấu trúc nâng đỡ của vùng chậu (bản cơ nâng hậu môn, các dây chằng và mạc nội chậu). Đây là tác nhân chính gây ra các triệu chứng rối loạn chức năng sàn chậu như rối loạn tiểu đại tiện (són tiểu, tiểu gấp, táo bón,...) kèm theo sa sinh dục. Hiện nay chẩn đoán sa tạng chậu nữ chủ yếu dựa trên lý thuyết hợp nhất (Integral theory) theo quan điểm sàn chậu học (Pelviperineology) và phương tiện chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Phương pháp phẫu thuật điều trị là kết hợp đa phẫu thuật trong đó sử dụng mảnh ghép tổng hợp Polypropylene type I theo nguyên tắc mô phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải phẫu tổn thương. Trên thế giới đã có nhiều công trình khoa học chuyên ngành về sa tạng chậu nữ, đặc biệt trong chuyên khoa Niệu dục. Ở nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định chỉ định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ. Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu ở bệnh nhân nữ Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/ 2010 đến tháng 11/ 2010 (9 tháng). Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nữ được chẩn đoán là sa tạng chậu có triệu chứng và có chỉ định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu. Mảnh ghép tổng hợp Polypropylene type I: Optilene ® Mesh LP (B- Braun) / Surgimesh® WN (Aspide). Chỉ định phẫu thuật: sa sàn chậu (sa bản nâng hậu môn) > độ II có kèm theo: Sa thành trước âm đạo (Sa bọng đái niệu đạo) > độ I. Sa tử cung/ sa mỏm cắt âm đạo > độ I. Sa thành sau âm đạo (Sa thành trước trực tràng kiểu túi: Enterocele (cao) và/ Rectocele (thấp) > độ I. Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc để điều trị sa các tạng chậu trong đó phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ âm đạo là phẫu thuật chính: Bóc tách mô dưới niêm thành trước và sau âm đạo bằng dung dịch nước muối sinh lý + pha Adrenaline 1/200.000. Rạch mở niêm âm đạo theo đường giữa đi từ vết tích màng trinh cho đến gần sát cổ tử cung. Bóc tách rộng hai bên khoang cạnh âm đạo (chủ yếu bằng tay) đến bề mặt cơ bịt trong tương ứng với cung gân mạc chậu (đường trắng) đi từ mặt sau xương mu cho đến gai tọa. Đặt mảnh ghép tổng hợp (Optilene mesh, Surgimesh) đưa ra hai bên lỗ bịt theo kỹ thuật Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 284 không căng (tension free technique) thay thế cho mạc mu cổ ở thành trước âm đạo và phục hồi vách trực tràng âm đạo thuộc thành sau âm đạo (có hoặc không đặt mảnh ghép). Đóng vết mổ bởi mũi khâu liền bằng chỉ Vicryl 2.0. Không dẫn lưu. Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm khuẩn. Biến chứng muộn: di chứng, đánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng. Theo dõi sau mổ: qua điện thọai, thơ hồi đáp, khám định kỳ 1, 3, 6, 9 tháng. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Các yếu tố thuận lợi và cơ chế sinh bệnh Trong thời gian 9 tháng từ tháng 3-2010 đến tháng 11-2010, đối tượng nghiên cứu gồm 34 nữ nằm viện với chẩn đoán là hội chứng sa sàn chậu có triệu chứng. Các kết quả thu thập được như sau: Tuổi: trung bình là 58,1 ít nhất là 36 và lớn nhất là 81, trong đó 28/34 (82%) trường hợp (TH) lớn hơn 45 tuổi. Điều này cho thấy là ở phụ nữ độ tuổi > 45, có thể sự thiếu hụt oestrogen gây ra hiện tượng thoái hóa keo làm teo nhão các cấu trúc (cơ, mạc, dây chằng) nâng đỡ và treo giữ cơ quan vùng chậu(6). Tiền sử phẫu thuật vùng chậu: Ở các phụ nữ lớn tuổi đã có tiền sử cắt bỏ tử cung do sa, đồng nghĩa toàn bộ cấu trúc giải phẫu vùng chậu thay đổi, từ đó mỏm cắt này rất dễ bị sa tái phát(6). Trong lô nghiên cứu, 4/34 TH đã qua phẫu thuật cắt bỏ tử cung, thăm khám lâm sàng và trên phim cộng hưởng từ động phát hiện sa mỏm cắt âm đạo kèm theo sa bản nâng. Sanh đẻ theo đường tự nhiên: một thống kê gần đây ở Mỹ cho thấy 50% phụ nữ đã sinh đẻ theo đường tự nhiên bị sa tạng chậu trong đó nếu sinh 1 lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp 4 lần và gấp 8,4 lần nếu sinh 2 con trở lên(8). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 3 TH sinh 1 lần và 31/34 TH (91%) sinh từ 2 lần trở lên. Điều này cho thấy ở nữ càng sinh nhiều theo đường tự nhiên càng dễ mắc hội chứng sa sàn chậu. Tổn thương các cấu trúc nâng đỡ và treo giữ 3 tạng chậu. Sa bản cơ nâng và ống cơ nâng hậu môn: bản cơ nâng là phần nằm ngang của cơ nâng hậu môn (Levator Plate), bình thường khi chưa bị sa, các tạng chậu (trực tràng, tử cung, bọng đái) ngã ra sau tựa trên bề mặt của bản nâng. Một khi bản cơ nâng bị sa nhão hoặc toác rộng, cả 3 tạng chậu ít nhiều đều bị ảnh hưởng. Các tạng chậu được ví như con tàu, mặt nước là bản cơ nâng thì mạc nội chậu và các dây chằng được xem như là các dây neo giữ. Dưới tác động làm tăng áp suất nội bụng (như rặn do táo bón, rặn lúc sinh đẻ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,) bản nâng bị toác rộng(7) nếu không kịp sửa chữa thì các dây neo giữ sẽ bị rách đứt dần, con tàu sẽ chìm. Như vậy sa bản nâng làm khe nâng toác rộng dẫn đến lỏng lẻo các tạng chậu được xem là giai đoạn đầu khởi bệnh và nếu không điều trị sẽ dẫn đến giai đoạn sau là sa các tạng chậu nguyên nhân của rối loạn chức năng sàn chậu (Pelvic floor dysfunction)(13). Phần đứng thẳng của cơ nâng tạo thành ống cơ nâng hậu môn (Levator tunnel) bao quanh ba trục của tạng chậu (đoạn xa niệu đạo, đoạn xa âm đạo và ống hậu môn).Ống cơ nâng hậu môn là thành phần chính tạo nên bó dọc kết hợp chạy giữa hai cơ thắt ngoài và trong, có liên hệ mật thiết đến cơ chế sinh bệnh của sa niêm trong trực tràng hay lồng trong (Internal Rectoanal Intussusception), trĩ vòng nặng và sa niêm ngoài hậu môn(14,11). Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic fascia) và các dây chằng: các phương tiện nâng đỡ chính ở thành trước âm đạo là dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral ligament) và mạc mu cổ (Pubocervical fascia) khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn tiểu tiện do sa niệu đạo (Urethrocele), sa bọng đái (Cystocele) hoặc sa bọng đái niệu đạo (Urethrocystocele) gây són tiểu (stress incontinence), tiểu gấp (urgency incontinence) hoặc rối loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 285 incontinence). Trục trên sau hay còn gọi là trục treo (cổ tử cung và thành sau âm đạo) là phương tiện treo nâng chính của sàn chậu bao gồm phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (Cradinal uterosacral ligaments), vòng cổ tử cung (Cervical ring), vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal septum) và thể sàn chậu(15,16). Tùy vị trí nhão đứt: ở cao, nơi bám vào vòng cổ tử cung của dây chằng chính tử cung cùng và đầu trên của vách trực tràng âm đạo (mức DeLancey I) nguyên nhân của sa tử cung âm đạo, túi sa trực tràng cao (sa ruột non, sa đại tràng sigma, sa mỡ phúc mạc) hoặc thấp, nơi bám của đầu dưới vách trực tràng âm đạo vào thể sàn chậu (mức DeLancey II)(5) sẽ dẫn đến túi sa trực tràng thấp và sa nhão thể sàn chậu. Có thể tóm tắt các vị trí tổn thương của vùng sàn chậu như sau: Do có cùng nguồn gốc phôi học, các khiếm khuyết giải phẫu của vùng sàn chậu luôn có khuynh hướng xảy ra đồng thời(6). Một người bị sa sinh dục luôn kèm theo táo bón và / tiểu són hoặc ngược lại. Vì vậy trên lâm sàng, một người bị sa sinh dục luôn kèm theo táo bón và / tiểu són hoặc ngược lại. Ở giai đoạn đầu với mức độ sa bản nâng nhẹ (M > độ I), 3 trục tạng chậu bị ảnh hưởng ít (rối loạn tiểu đại tiện chưa trầm trọng) thì phẫu thuật phục hồi bản nâng đơn thuần có thể có hiệu quả. Khi mức độ sa sàn chậu nặng hơn (M > độ II) + sa các tạng chậu > độ I, các phương tiện neo giữ (mạc và dây chằng) đã bị rách đứt tương ứng với các triệu chứng lâm sàng nặng thì chỉ định phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu cần được đặt ra. Vấn đề đặt mảnh ghép tổng hợp và kỹ thuật mổ không căng Phân loại mảnh ghép: hiện nay có nhiều loại mảnh ghép tổng hợp được dùng trong y học, đặc biệt là sử dụng trong các phẫu thuật điều trị thoát vị. Sự phân loại dựa trên cấu trúc (đơn sợi hoặc đa sợi), kích thước lỗ, độ mềm dẻo, trọng lượng, cấu tạo (đan hoặc dệt). Có 4 loại (type) mảnh ghép tổng hợp (Syntheyic mesh)(1): Type I: mảnh ghép có kích thước lỗ lớn > 75µm, đơn sợi dễ cho sự tẩm nhuận của đại thực bào (macrophages), fibroblast và mạch máu nhỏ, nhờ vậy có sức nâng đỡ tốt và nguy cơ nhiễm khuẩn thấp, do đó thường được chỉ định sử dụng.trong các phẫu thuật điều trị sa sinh dục. Thuộc type I có thể kể: Polypropylene mesh (Atrium®, Marlex®, Trục treo  D/C chính tử cung cùng  Vòng cổ tử cung Thành trước âm đạo  Mạc mu cổ  D/C mu niệu đạo Thành sau âm đạo  Vách trực tràng âm đạo  Thể sàn chậu Sa tử cung Sa bọng đái Sa niệu đạo Sa ruột non (cao) Túi sa trực tràng Rối loạn chức năng sàn chậu (Hội chứng sa sàn chậu) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 286 Prolene®,), Polyvinylidene fluoride mesh (Gynemesh®,). Type II: mảnh ghép có kích thước lỗ nhỏ < 10µm, nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Polytetrafluoroethylene mesh (Gore-tex®,). Type III: có kích thước lỗ lớn, đa sợi. Polyethylene tetraphthalate mesh (Mersilene®, Teflon®,). Type IV: kích thước lỗ cực nhỏ < 1µm. Polyester-silicone-coated mesh (Intermesh®, AMS®,) rất hiếm khi dùng trong phẫu thuật tái tạo sàn chậu. Ngoài ra sự phân loại còn dựa trên: Mảnh ghép tan (Absorbable mesh): Polyglactin 910 (Vicryl®,), Polyglycolic acid (Dexon®, Davis & Geck®,). Mảnh ghép hỗn hợp (Mixed mesh): Polyglactin 910 + Polypropylene (Vypro®). Đa sợi hoặc đơn sợi: đơn sợi ít nguy cơ nhiễm khuẩn hơn đa sợi (do các khoảng gian sợi nhỏ < 10 µm). Kỹ thuật mổ không căng (Tension free technique): các cấu trúc của vùng sàn chậu luôn di động lên xuống như một cái võng hay tấm bạt trải ngang qua lối ra của khung chậu bé (pelvic outlet). Vì vậy tất cả phẫu thuật tái tạo vùng sàn chậu đều phải tuân theo nguyên tắc không căng, điển hình như các phương pháp phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức (Stress urinary incontinence), các phẫu thuật tái tạo thành trước, thành sau âm đạo có hoặc không đặt mảnh ghép đều phải tuân theo kim chỉ nam này(12,13). Chẩn đoán Trong lô nghiên cứu này các triệu chứng lâm sàng ghi nhận được như sau: Triệu chứng đường tiết niệu: - 29/34 TH rối loạn tiểu tiện: 8 tiểu són khi gắng sức, 5 tiểu gấp, 16 thể hỗn hợp. Túi sa Triệu chứng Lâm sàng BN Niệu đạo Són tiểu 8 Bọng đái Tiểu gấp 5 ĐNĐ Thể hỗn hợp 16 Triệu chứng đường âm đạo: 3/4 TH tiền sử đã cắt tử cung bị sa mỏm cắt âm đạo (độ I), 25 TH sa tử cung (23 sa độ I, 2 sa độ II). Triệu chứng đường hậu môn: 34/34 TH Rectocele kèm táo bón (chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME II), 20/34 TH sa trĩ vòng, 4/34 TH lồng trong trực tràng hậu môn. RL Đại tiện Số BN ĐT tắc nghẽn 34 ĐT không hết phân 34 Mót rặn 31 Đau tức hậu môn 34 Phân cục lổn nhổn 30 ĐT < 3 lần/ tuần 31 Hỗ trợ (tay,thụt tháo, thuốc) 34 Chẩn đoán theo kết quả Cộng hưởng từ động tống phân Hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán sa tạng chậu (4,9). Sa sinh dục thường được xác định dựa trên thăm khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm nội soi, XQ động, cộng hưởng từ động, niệu dòng đồ Kết quả cho thấy các thương tổn này hiếm khi xuất hiện riêng lẻ mà thường kèm theo sa tạng chậu kế cận (sa thành trước âm đạo tức sa bọng đái niệu đạo và sa thành sau âm đạo liên quan mật thiết với các thể của túi sa trực tràng). Nguyễn Đình Hối và cs (2005) nghiên cứu 56 ca rectocele dựa trên thăm khám lâm sàng và đo áp lực hậu môn, siêu âm lòng hậu môn trực tràng và XQ trực tràng động(9).Trong lô nghiên cứu này, ngoài thăm khám lâm sàng để xác định hội chứng sa sàn chậu như sa bọng đái niệu đạo, sa tử cung, túi sa trực tràng, sa nút sàn chậu, sa bản nâng ở cả hai thì nghỉ và rặn, kết quả chẩn đoán chính xác hơn vẫn phải dựa vào kết quả phim cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) với các bảng phân mức độ nặng như sau: Bảng phân độ Sa Sàn chậu (Comiter CV)(4) Độ Đường M Đường H BN I (nhẹ) M>2-4cm H>6-8cm 0 /34 II (trung bình) M≥4-6cm H≥8-10cm 28/34 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 287 III (nặng) M≥6cm H≥10cm 6/34 Trong lô bệnh này sự gia tăng của hai đường M (đường cơ - Muscular line) và H (đường khe - Hiatus line) không ghi nhận có sự thay đổi mang tính tương quan. Vì vậy về chỉ định phẫu thuật chúng tôi chỉ dựa trên phân độ sa của đường M. Tất cả 34 TH có mức độ sa sàn chậu M > độ II. Có 11 TH cùng lúc có 2 loại thương tổn túi sa trực tràng khác nhau. Bảng phân độ Sa bọng đái niệu đạo (Yang vcs) Độ Độ sâu của Túi sa đo trên MRI BN I (nhẹ) > 1 – 2 cm 5 II(trung bình) > 2 – 4 cm 18 III (nặng) > 4 cm 6 Bảng phân độ Túi sa trực tràng (Yang vcs) Độ Độ sâu của Túi sa đo trên MRI BN I (nhẹ) > 1 – 2 cm 0 II(trung bình) > 2 – 4 cm 26 III (nặng) > 4 cm 8 Túi sa trực tràng 34 BN Thể Cao: - Sa mỡ phúc mạc Sa ruột non 13 3 Thể giữa 10 Thể thấp 16 Trong lô nghiên cứu của chúng tôi cả 34 TH đều được chụp cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Đây là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho kết quả chính xác và đầy đủ, chẩn đoán tổng hợp các bệnh lý sa tạng sàn chậu: sa bản cơ nâng hậu môn, sa bọng đái niệu đạo, sa tử cung, túi sa trực tràng thể thấp, giữa, cao (gồm sa mỡ phúc mạc, sa ruột non, sa đại tràng chậu hông), sa thể sàn chậu, kẹt thần kinh thẹn, co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý, lồng trong hậu môn trực tràng, trĩ,Từ kết quả chẩn đoán hình ảnh này phối hợp với thăm khám lâm sàng, chúng tôi đề ra phương án kết hợp đa phẫu thuật theo lý thuyết hợp nhất của sàn chậu học(2,3,12) (thường từ 2 - 4 phẫu thuật/ BN). Ở nước ta kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ động còn khá mới, số cơ sở chụp cũng như số nhân lực thông thạo về kỹ thuật này chưa nhiều, chi phí chụp khá đắt nên ít BN đồng ý chụp lại kiểm tra sau mổ, trong lô bệnh này, chỉ có 12/34 (35%) BN chụp lại. Đây là một trong những điểm hạn chế công tác nghiên cứu bệnh lý vùng sàn chậu. Chỉ định phẫu thuật Ở giai đoạn đầu với mức độ sa bản nâng nhẹ (M > độ I), 3 trục tạng chậu bị ảnh hưởng ít (rối loạn tiểu đại tiện chưa trầm trọng) thì phương pháp điều trị có thể là Vật lý trị liệu (bài tập Kegel, phản hồi sinh học), thủ thuật (kích điện, ghế từ trường) hoặc phẫu thuật phục hồi bản nâng đơn thuần có thể có hiệu quả. Khi mức độ sa sàn chậu nặng hơn (M > độ II) + sa các tạng chậu > độ I, các phương tiện neo giữ (mạc và dây chằng) đã bị rách đứt tương ứng với các triệu chứng lâm sàng nặng thì chỉ định phẫu thuật đặt các mảnh ghép tổng hợp cần được đặt ra. Phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo dành cho các trường hợp sa tạng chậu nặng dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng và phim cộng hưởng từ động tống phân và đã điều trị nội khoa thất bại. Các chỉ định phẫu thuật gồm có: Sa bản nâng hậu môn (M ≥ độ II) Sa thành trước âm đạo (Sa bọng đái niệu đạo) > độ I. HR MR Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 288 Sa thành sau âm đạo: - Túi sa trực tràng thể cao: mỡ phúc mạc, ruột non, đại tràng chậu hông > độ I.Túi sa trực tràng giữa, thấp > độ II. Phương pháp phẫu thuật Chúng tôi kết hợp đa phẫu thuật cùng lúc để điều trị các bệnh lý sa tạng chậu theo quan điểm sàn chậu học chứ không