Đánh giá kết quả sớm phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 290 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP ĐA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU NỮ Nguyễn Trung Vinh*, Lê Văn Cường ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sàn chậu học (Pelviperineology) là một chuyên khoa mới hợp nhất 3 chuyên khoa tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng với mục đích điều trị bệnh của một chuyên khoa này nhưng không làm xấu hơn bệnh của hai chuyên khoa lân cận. Chẩn đoán sa tạng chậu nữ nên dựa vào lý thuyết hợp nhất (Integral theory) của sàn chậu học và phương tiện chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Về điều trị, ngoài điều trị bảo tồn và thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay là kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc dựa trên quan điểm sàn chậu học. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sa tạng chậu nữ. Ở nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chỉ định phẫu thuật của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ. Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ. Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với các triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện (tiểu són, táo bón...) và sa sinh dục. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng so sánh trước và sau mổ. Kết quả: Từ 6-2010 đến 9-2011 (15 tháng), 65 bệnh nhân nữ từ 25 đến 87 tuổi (trung bình 53,42) bị sa tạng chậu có triệu chứng được điều trị phẫu thuật. Rất ít biến chứng trong và sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình 9,37 ngày. Theo dõi 3 – 12 tháng, kết quả: tốt 89 %, trung bình 11 %. Kết luận: Cộng hưởng từ động tống phân là phương tiện chẩn đoán chính xác các thương tổn vùng chậu. Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật theo quan điểm sàn chậu học trong điều trị sa tạng chậu nữ cho kết quả tốt, ít biến chứng. Từ khoá: sa tạng chậu, hội chứng sa sàn chậu, sa bản nâng, sàn chậu học, cộng hưởng từ động tống phân. ABSTRACT EARLY ASSESSEMENT OF CONCOMITANT PROCEDURES IN THE TREATMENT OF FEMALE PELVIC ORGAN PROLAPSE Nguyen Trung Vinh, Le Van Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 290 - 299 Introduction: Pelviperineology is a new speciality including urology, gynecology and coloproctology. Diagnosis and treatment of Pelvic Organ Prolapse (POP) must not be seperated and follow the integral theory of pelviperineology and MRI defecography. Methods: Female patients committing to Pelviperineology Department – Trieu An Hospital with symtoms of POP and urinary and evacuated dysfunction. Diagnosis was determined by physical * Khoa Sàn chậu Niệu BV. Triều An TP. HCM. ** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 291 examination and MRI defecography. Assess the post-op results of concomitant procedures. Results: From June 2010 to Sept. 2011 (15 months), 65 female patients aging from 25 to 87, with symptomatic POP were treated by concomitant procedures. Less intra and post operation complications. Good results with 89 % excellent outcomes. Conclusion: MRI Defecography is a reliable instrument for diagnosis of perineologic defects. Concomitant procedures in the treatment of female Pelvic Organ Prolapse is an efficient technique with less complications. Keywords: Pelvic Organ Prolapse, Descending Perineum syndrome, Levator plate sagging, Pelviperineology, MRI Defecography. ĐẶT VẤN ĐỀ Sàn chậu học (Pelviperineology), một chuyên khoa mới hợp nhất 3 chuyên khoa tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng với mục đích điều trị bệnh của một chuyên khoa này nhưng không làm xấu hơn bệnh của hai chuyên khoa lân cận. Sa tạng chậu nữ gồm sa thành trước âm đạo (bọng đái niệu đạo), sa sinh dục (tử cung, vòm âm đạo) và sa thành sau âm đạo (ruột non, túi sa trực tràng). Thực tế khám lâm sàng các bệnh nhân sa sàn chậu cho thấy: rối loạn tiểu đại tiện (són tiểu, tiểu gấp, táo bón,) luôn xảy ra đồng thời với sa sinh dục và ngược lại. Vì vậy để chẩn đoán sa tạng chậu nữ, hiện nay hợp lý nhất là dựa vào lý thuyết hợp nhất (Integral theory) của sàn chậu học và phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Về điều trị, ngoài điều trị bảo tồn và thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay là kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc dựa trên quan điểm sàn chậu học: mô phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải phẫu bị tổn thương. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sa tạng chậu nữ. Ở nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định chỉ định phẫu thuật của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ. Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị bệnh lý sa tạng sàn chậu ở người bệnh nữ Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Thời gian NC: từ 6/ 2010 - 9/ 2011 (15 tháng). Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nữ được chẩn đoán hội chứng sa sàn chậu dựa trên lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Chỉ định phẫu thuật: Sa bản nâng > độ II + sa tạng chậu có triệu chứng (rối loạn tiểu đại tiện + sa sinh dục > độ I). Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc để điều trị sa các tạng chậu. Vô cảm: tê tủy cùng + tê ngoài màng cứng (giảm đau hậu phẫu). Phục hồi bản cơ nâng qua ngõ sau hậu môn (Retroanal Levator Plate Myorraphy - RLPM) Các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua ngõ âm đạo: bóc tách mô dưới niêm thành trước và sau âm đạo bằng dung dịch nước muối sinh lý + pha Adrenaline 1/200.000. Phẫu thuật phục hồi thành trước âm đạo (Anterior vaginal wall repairs): có / không đặt mảnh ghép điều trị sa bọng đái niệu đạo (Urethrocele, Cystocele, Urthrocystocele). Phẫu thuật phục hồi phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (Cardinal uterosacral ligaments repairs): điều trị sa sinh dục và túi sa trực tràng cao: sa ruột non (Enterocele), sa đại tràng sigma (Sigmoidocele), sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele). Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo: khâu gấp nếp đường giữa (Porterior midline plication colporrhaphy) hoặc phục hồi đúng vị trí tổn thương (Site specific defects repairs) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 292 điều trị túi sa trực tràng giữa, thấp (Rectocele) + sa nhão thể sàn chậu (Perineocele). Các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua ngõ hậu môn: Phẫu thuật phục hồi ống cơ nâng hậu môn: phẫu thuật khâu treo (Rectoanal mucosal plication) điều trị lồng trong (Internal rectoanal intussusception), trĩ, sa niêm ngoài hậu môn. Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm khuẩn. Biến chứng muộn: di chứng, đánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát. Theo dõi sau mổ qua điện thọai, thơ hồi đáp, khám định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân: tốt, trung bình, kém KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian 15 tháng từ tháng 6-2010 đến tháng 9-2011, đối tượng nghiên cứu gồm 65 nữ nằm viện với chẩn đoán là hội chứng sa sàn chậu (sa tạng chậu có triệu chứng). Yếu tố thuận lợi Một thống kê gần đây ở Mỹ cho thấy 50% phụ nữ đã sinh đẻ theo đường tự nhiên bị sa tạng chậu trong đó nếu sinh 1 lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp 4 lần và gấp 8,4 lần nếu sinh 2 con trở lên(7). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 3 TH nữ chưa sanh đẻ, 7 TH sinh 1 lần và 55/65TH (84,6%) sinh từ >2 lần theo đường âm đạo. Điều này cho thấy ở nữ càng sinh nhiều theo đường tự nhiên càng dễ mắc hội chứng sa sàn chậu. Tác động của yếu tố rặn gắng sức kéo dài khi sanh đẻ hoặc táo bón sẽ gây chấn thương trực tiếp lên các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu, hậu quả là sa tạng chậu dẫn đến rối loạn chức năng sàn chậu chắc chắn xảy ra(16). Táo bón: theo A. Lembo (2003) táo bón chia làm 2 loại(6). Táo bón chức năng, đại tràng co bóp bình thường chiếm 59%, điều trị đáp ứng tốt với nội khoa như thuốc nhuận trường và thực phẩm nhiều chất xơ. Loại thứ hai là táo bón cơ học (41%) bao gồm đại tràng chậm co bóp (Colonic inertia) chiếm 13%, bế tắc đường ra (Outlet obstruction) chiếm 25% và kết hợp cả hai chiếm 3%. Táo bón cơ học cần điều trị bằng vật lý trị liệu (bài tập Kegel), thủ thuật (kích điện, phản hồi sinh học) và phẫu thuật. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, 100% BN bị táo bón là loại táo bón cơ học do bế tắc đường ra, được chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn ROME II và chẩn đoán hình ảnh trên cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Tổn thương các cấu trúc nâng đỡ và treo giữ 3 tạng chậu Sa bản và ống cơ nâng hậu môn: bình thường, bản nâng (Levator Plate) và khe nâng (Levator Hiatus) có tác dụng khép chặt các trục của tạng chậu (niệu đạo, âm đạo, ống hậu môn) và góp phần tạo nên góc sinh lý cho 3 tạng chậu. Ngoài ra, bản cơ nâng còn là điểm tựa ngồi lên của cả 3 tạng chậu (bọng đái, tử cung, trực tràng) có tác dụng nâng đỡ giúp chúng luôn nằm trên đường mu cụt (Pubococcygeal Line - PCL) kể cả lúc rặn. Bản cơ nâng HM Túi thoát vị Phúc mạc chậu Thể sàn chậu Bản cơ nâng HM bình thường Sa bản cơ nâng HM Áp suất nội bụng Áp suất nội bụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 293 Như trên đã đề cập, tác động của yếu tố rặn gắng sức kéo dài khi sanh đẻ hoặc táo bón mạn tính sẽ chấn thương trực tiếp lên các cấu trúc nâng đỡ các tạng chậu, đặc biệt là với đường nối giữa của bản cơ nâng hậu môn làm bản và khe cơ nâng bị toác rộng, kế đến là tổn thương mạc nội chậu và các dây chằng treo giữ các tạng chậu, hậu quả dẫn đến sự sa nhão không tránh khỏi của cả 3 tạng chậu(2). Ngoài ra ở vùng sàn chậu sau, ống cơ nâng hậu môn cho đến nay vẫn là một cấu trúc giải phẫu chưa được hiểu biết tường tận. Theo các nghiên cứu công bố trước đây(9, 10, 11), chúng tôi đã giả thiết rằng bó dọc giữa của ống hậu môn trực tràng (HMTT) là thành phần chính của cấu trúc này, có nguyên ủy là bờ tự do của khe cơ nâng hậu môn và bám tận là các dây chằng treo trĩ (dây chằng Parks). Suy yếu các điểm bám tận này sẽ tạo nên các bệnh thường gặp ở vùng hậu môn như trĩ (kèm thêm yếu tố sa dãn đám rối tĩnh mạch trĩ), sa niêm trong HMTT (lồng trong), sa niêm ngoài hậu môn. Để điều trị các thương tổn này khi có chỉ định, chúng tôi sử dụng phẫu thuật khâu treo để phục hồi phần bám tận và phẫu thuật khâu bản nâng để phục hồi phần nguyên uỷ của bó dọc giữa ống HMTT (điều trị sa trực tràng, trĩ vòng nặng). Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic fascia) và các dây chằng sàn chậu (Perineal ligaments): các cấu trúc nâng đỡ của vùng chậu được De Lancey (1993) ví như hình ảnh cái lều và phân làm 3 mức độ(5). Đỉnh lều (De Lancey I) cố định: còn gọi là vùng đỉnh (Apical compartment) ở ngang mức vòng cổ tử cung (Cervical ring), là nơi bám tận (ở vị trí 5 và 7 giờ của vòng cổ) của phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (Cardinal uterosacral ligaments), nếu bị tổn thương sẽ dẫn đến sa sinh dục (tử cung và vòm âm đạo). Thành lều (De Lancey II) là phần nằm ngang, di động của âm đạo: thành trước âm đạo bao gồm dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral ligament) và mạc mu cổ (Pubocervical fascia), khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn tiểu tiện do sa niệu đạo (Urethrocele) gây són tiểu (stress incontinence) và sa bọng đái (Cystocele) gây tiểu gấp (urgency incontinence), nếu sa cả hai (Urethrocystocele) bệnh nhân sẽ mắc rối loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed incontinence). Thành sau âm đạo bao gồm vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal septum), gọi là vách là vì ngoài lớp mạc trực tràng âm đạo (mạc Denonvillier) lớp này còn có thêm lớp cơ âm đạo(20). Vách có 3 vị trí có thể bị tổn thương: Nguyên ủy của vách trực tràng âm đạo bám vào mặt sau vòng xơ cổ tử cung, nếu bị tổn thương túi cùng Douglas bị toác rộng dẫn đến túi sa trực tràng cao (High rectocele) bao gồm sa ruột non (Enterocele) hoặc sa đại tràng chậu hông (Sigmoidocele) hoặc sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele). Vị trí đường giữa và 2 bên của vách trực tràng âm đạo, khi bị tổn thương sẽ dẫn đến túi sa trực tràng giữa (Mid rectocele). Vị trí bám tận vào thể sàn chậu (Perineal body), nếu bị rách đứt sẽ dẫn đến túi sa trực tràng thấp (Low rectocele) thường kèm theo sa nhão thể sàn chậu. Chân lều (De Lancey III) là phần đứng thẳng, cố định của âm đạo: phía trước là võng âm đạo (Vaginal hammock) hoà dính chặt chẽ với đoạn niệu đạo xa, phía sau là thể sàn chậu. Thể sàn chậu nếu bị sa nhão, nhất là khi kết hợp với túi sa trực tràng thấp là nguyên nhân thường gặp nhất của táo bón mạn tính do hội chứng bế tắc đường ra. Trong trường hợp này, cần kết hợp phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo (sửa chữa rectocele) và tái tạo thể sàn chậu cùng lúc thì điều trị táo bón mới có hiệu quả lâu dài. Tổn thương trục treo của sàn chậu: vùng đỉnh và thành sau âm đạo còn gọi là trục trên sau (Superoapical axis) hay trục treo (Suspensory axis) bao gồm phức hợp dây chằng chính tử cung cùng, vòng cổ tử cung, vách trực tràng âm đạo và thể sàn chậu. Trục treo là phương tiện treo nâng chính của sàn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 294 chậu(19), khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn chức năng sàn chậu hay hội chứng sa sàn chậu. Cơ chế sa tạng chậu nữ dẫn đến rối loạn chức năng sàn chậu được tóm tắt qua sơ đồ sau: SA BẢN CƠ NÂNG HẬU MÔN DeLancey I TRỤC TREO D/C CHÍNH TỬ CUNG CÙNG VÒNG CỔ TỬ CUNG DeLancey II THÀNH TRƯỚC ÂM ĐẠO THÀNH SAU ÂM ĐẠO ỐNG CƠ NÂNG HẬU MÔN D/C MU NIỆU ĐẠO VÁCH TRỰC TRÀNG ÂM ĐẠO BÓ DỌC KẾT HỢP MẠC MU CỔ THỂ SÀN CHẬU Sa Niệu đạo Sa Tử Cung Lồng TTHM Sa Bọng đái Sa Ruột non(cao) Trĩ vòng Sa Bọng đái niệu đạo Túi sa trực tràng Sa niêm nậu môn RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU Do đó, nguyên tắc của phẫu thuật phục hồi sự sa nhão các tạng chậu và sa sàn chậu có thể tóm lược như sau: ở giai đoạn đầu, khi mới có bản cơ nâng hậu môn bị tổn thương, các tạng chậu chỉ bị sa mức độ nhẹ thì phẫu thuật phục hồi bản nâng có kết quả nhất định. Giai đoạn trễ, mạc nội chậu và các dây chằng đã bị tổn thương, rối loạn tiểu đại tiện và sa sinh dục đã ở mức độ nặng hơn thì kết hợp đa phẫu thuật nhằm phục hồi (bằng chính mô tại chỗ) hoặc thay thế các cấu trúc giải phẫu (bằng mảnh ghép tổng hợp) đúng với các vị trí tổn thương là cần thiết(15). Chẩn đoán Lâm sàng: từ trước đến nay, các chuyên khoa tiết niệu (Urology), phụ khoa (Gynecology) và hậu môn trực tràng (Proctology) theo hướng phát triển ba chuyên khoa riêng biệt. Gần đây, một chuyên khoa mới ra đời với lý thuyết hợp nhất (Integral theory) kết hợp cả ba chuyên khoa nói trên, đó là chuyên khoa Sàn chậu học (Pelviperineology). Theo chuyên khoa mới này, việc thăm khám lâm sàng phải đánh giá cùng lúc cả 3 trục tạng chậu (Three Axis Perineal Evaluation)(3), với mục đích điều trị một chuyên khoa này sẽ không gây ảnh hưởng xấu đến chuyên khoa khác(3,16,15). Thực tế thăm khám lâm sàng các bệnh nhân sa sàn chậu cho thấy ít khi nào chỉ sa một tạng mà thường gặp rối loạn tiểu tiện (són tiểu, tiểu gấp,) và rối loạn đại tiện (táo bón,) luôn xảy ra đồng thời với sa sinh dục và ngược lại. Trong lô nghiên cứu này với 65 BN được phân loại như sau: 24 trường hợp (TH) (37%) rối loạn tiểu tiện: tiểu không kiểm soát khi gắng sức (Són tiểu): 4 TH, tiểu gấp: 8 TH, rối loạn tiểu thể hỗn hợp: 12 TH. 65 TH (100%) rối loạn đại tiện: đại tiện khó hoặc táo bón. 7 TH (10,7%) có cảm giác đau thốn khi giao hợp (Dyspareunia), 5 TH sa tử cung độ II. Tất cả 65 BN đều có >2 triệu chứng kéo dài quá 12 tuần, được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME II: Rối loạn đại tiện Số BN Cảm giác đại tiện tắc nghẽn 65/65 Đại tiện không hết phân 65/65 Mót rặn 60/65 Đau tức hậu môn 65/65 Phân cục lổn nhổn 58/65 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 295 Rối loạn đại tiện Số BN Đại tiện < 3 lần / tuần 59/65 Hỗ trợ đại tiện (tay, thuốc, tụt tháo) 65/65 Cộng hưởng từ động tống phân: Cả 65 BN đều được chẩn đoán hình ảnh bằng cộng hưởng từ động tống phân. Đây là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, là sự lựa chọn hàng đầu cho kết quả chính xác và đầy đủ, chẩn đoán tổng hợp các bệnh lý sa sàn chậu(4,5). Trong lô nghiên cứu này, kết quả chẩn đoán hình ảnh dựa trên các phim cộng hưởng từ động như sau: Sa bản cơ nâng hậu môn (Levator Plate Sagging - LPS): 10 TH > độ I (M > 2-4 cm), 55 TH > độ II (M > 4 cm). Sa thành trước âm đạo: sa bọng đái niệu đạo độ I: 12 TH, độ II: 8 TH; sa cổ bọng đái: 4 TH. Sa Tử cung (Hysterocele): 40 TH độ I và 5 TH độ II. Sa vách trực tràng âm đạo: sa ruột non (Enterocele) 5 TH, sa đại tràng chậu hông (Sigmoidocele) 2 TH, sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele) 13 TH, túi Sa trực tràng (Rectocele) 58 TH trong đó 8 TH độ I, 40 TH độ II, 10 TH độ III. Trĩ vòng / búi độ III + Lồng trong TTHM (Internal intussusception): 29 TH. Co thắt cơ Mu trực tràng nghịch lý (Anismus): 4 TH. Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật này là chi phí đắt nên ít BN đồng ý chụp lại kiểm tra sau mổ (trong lô bệnh này, chỉ có 18/65 BN chụp lại). Từ kết quả chẩn đoán hình ảnh này và phối hợp với kết quả chẩn đoán lâm sàng, chúng tôi áp dụng phương pháp kết hợp đa phẫu thuật (thường từ 2 - 4 phẫu thuật) để điều trị cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể dựa trên nguyên tắc mô phỏng và thay thế đúng vị trí các cấu trúc giải phẫu bị tổn thương: thành trước (mạc mu cổ, dây chằng mu niệu đạo), vùng đỉnh (bản nâng hậu môn hoặc dây chằng chính tử cung cùng), vách trực tràng âm đạo (tại nguyên ủy: vòng cổ tử cung / bám tận: thể sàn chậu). Phương pháp phẫu thuật Hiện nay trên thế giới, khuynh hướng phân chia bệnh của vùng sàn chậu trước thuộc chuyên khoa niệu dục (Urogynecology) và bệnh sàn chậu sau thuộc chuyên khoa hậu môn trực tràng (Proctology) vẫn còn tồn tại, vì vậy một số phương pháp phẫu thuật trước đây chỉ nhằm điều trị từng chứng bệnh riêng lẻ của từng cơ quan chứ không điều trị tổng hợp các bệnh vùng chậu cùng lúc theo như lý thuyết hợp nhất của sàn chậu học. Parks (1966)(14) mô tả chi tiết về hội chứng sa sàn chậu và đề ra phẫu thuật sửa chữa qua ngõ sau hậu môn (Post-anal repair) mà nhiều tác giả đã áp dụng để điều trị rối loạn đại tiện vô căn. Nichols (1982)(12): phẫu thuật tạo hình cơ nâng qua ngõ sau trực tràng (Retro-rectal levatorplasty) để điều trị sa bản nâng và táo bón nặng. Shafik (1987)(17): phẫu thuật tạo hình cơ nâng (Levatorplasty) trong điều trị sa toàn bộ trực tràng. Shafik (1997)(18): phẫu thuật khâu gấp nếp niêm mạc điều trị sa trực tràng bán phần. Gần đây J. Beco (2008)(2) báo cáo phẫu thuật phục hồi bản cơ nâng qua ngõ sau hậu môn (Retro-anal levator plate myorrhaphy - RLPM), tác giả cho rằng phẫu thuật này có thể điều trị cùng lúc sa cả 3 tạng chậu và coi đây là chìa khóa của ngành Sàn chậu học. Tuy nhiên, sa bản nâng chỉ là tổn thương ở giai đoạn đầu (M > độ I), các triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện chỉ ở mức độ nhẹ, lúc đó phẫu thuật phục hồi bản cơ nâng hậu môn còn có tác dụng(10). Ở giai đoạn sau (M > độ II) thường thì trục treo sàn chậu trong đó các dây chằng và mạc nội chậu ít nhiều đếu bị sa nhão, cần phải phụ