Đánh giá kết quả tạo hình thân đốt sống qua da bằng bơm cement sinh học ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 330 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG QUA DA BẰNG BƠM CEMENT SINH HỌC Ở BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG Đào Văn Nhân* TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết quả giảm đau ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp tạo hình thân đốt sống qua da Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 7-2010 đến tháng 2-2012, với 22 bệnh nhân gãy xẹp đốt sống do loãng xương. Đánh giá bằng thang điểm VAS trước và sau phẫu thuật. Kiểm tra sau 3-6 tháng. Kết quả: 22 bệnh nhân được thực hiện theo phương pháp này: 15 nữ (68,2%) và 7 nam (31,8%). Tuổi thấp nhất 61 lớn nhất 84, triệu chứng đau tại chỗ 95,4%, có 27 đốt sống được can thiệp trên 22 bệnh nhân. Điểm VAS trung bình trước can thiệp là 8,4 ± 1,24 và sau can thiệp là 3,1 ± 1,35, biến chứng thường gặp của chúng tôi là cement dò vào đĩa đệm và dò ra cạnh sống chiếm 18,5 %. Kết luận: tạo hình thân đốt sống qua da bằng bơm cement là phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu, an toàn, giúp giảm đau sớm cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương. Từ khóa: tạo hình thân sống qua da, bơm cement ABSTRACT EVALUATION THE RESULT OF PERCUTANEOUS VERTERBROPLASTY BY EJECTING BIOLOGICAL CEMENTIN PATIENTS WITH VERTERBRAL COMPRESSION DUE TO OSTEOPOROSIS Dao Van Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 330 - 334 Objectives: evaluate reduce pain in patients with osteoporosis vertebral compression fractures by the method of percutaneous vertebroplasty Methods: Prospective study from 7-2010 to 2-2012, with 22 patients osteoporosis vertebral compression fractures. Clinical outcome were determined by comparison of preoperative and postoperative visual analog scale score. Review 3months or more after surgery Results: Twenty-two patients: 15 females (78.6%) and 7 males (31.8%). Age range from 61 to 84 years old, pain spot symptom 95.4%, 22 patients with 27 vertebrae were treated. The mean preoperative VAS was 8.4 ± 1.24 preoperative was 3.1 ± 1.35, common complication is cement leakage in disc and paraspinal 18.5% Conclusion: Vertebroplasty is minimally invasive methods, safety, early pain relief for patients with osteoporosis vertebral compression fractures. Key words: osteoporosis vertebral compression, percutaneous vertebroplasty ĐẶT VẤN ĐỀ Xẹp đốt sống là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên như: chấn thương cột sống, loãng xương, u thân đốt sống, đa u tuỷ xương... Trong đó loãng xương là nguyên nhân phổ biến nhất(2). Theo thống kê tại Mỹ có khoảng 700.000 – ** Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Tác giả liên lạc: BS. Đào Văn Nhân Email: daovannhan2004@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 331 1.000.000 trường hợp gãy xẹp thân đốt sống do loãng xương mỗi năm, với hơn 1/3 trở thành đau mạn tính. Xẹp đốt sống xảy ra ở 25% bệnh nhân nữ trên 50 tuổi và 40% ở bệnh nhân từ 80 - 85 tuổi. Chi phí điều trị chiếm phần lớn trong hơn 17 tỉ USD chi phí trực tiếp cho việc điều trị các trường hợp gãy xương do loãng xương(3,7). Tạo hình thân đốt sống qua da (Percutaneous Vertebroplasty) là phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân bị xẹp đốt sống. Một lượng cement sinh học được bơm vào thân đốt sống qua kim chuyên dụng. Cement sinh học giúp hàn gắn các gãy xương siêu nhỏ trong thân đốt sống, làm bền vững thân đốt sống và giảm đau cho bệnh nhân. Khoa ngoại thần kinh-cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định đã tiến hành bơm cement cho một số bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương với kết quả bước đầu đáng khích lệ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đánh giá kết quả bước đầu tạo hình thân đốt sống qua da bằng bơm cement sinh học ở bệnh nhân gãy xẹp đốt sống do loãng xương". ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ tháng 7-2010 đến tháng 2-2012, có 22 bệnh nhân gãy xẹp đốt sống do loãng xương được thực hiện phẫu thuật tạo hình thân đốt sống qua da bằng bơm cement sinh học tại khoa ngoại thần kinh – cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định. Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán gãy xẹp đốt sống do loãng xương và được tạo hình thân sống bằng bơm cement qua da. Các bệnh nhân này được thăm khám lâm sàng, có hình ảnh học: xquang qui ước thẳng, nghiêng; cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân; có các xét nghiệm tiền phẫu, chức năng đông máu toàn bộ. Tiêu chuẩn loại trừ(6,7,10) - Các bệnh nhân gãy xẹp đốt sống nhưng không do loãng xương - Rối loạn đông, chảy máu. - Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân - Có chèn ép ống sống với triệu chứng tủy hay rễ - Các thương tổn gãy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống Ngoài ra, tuy không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần thận trọng với những trường hợp thành sau thân sống bị vỡ, sẽ làm tăng nguy cơ dò cement vào ống sống. Kỹ thuật - Tiền mê, gây tê tại chỗ - Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, bàn mổ thích hợp cho việc sử dụng C-Arm - Xác định đốt sống thương tổn dưới C-Arm. Đưa kim chuyên dụng đi vào chân cung ở vùng ¼ trên – ngoài trên bình diện thẳng. Kiểm tra vị trí kim trên 2 bình diện: thẳng và nghiêng, đảm bảo hoàn toàn kim sẽ nằm trong chân cung và thân sống. Đóng kim vào thân sống đến vị trí 1/3 trước thân đốt sống. - Cement (PolyMethylMethAcrylate-PMMA) bơm vào thân sống khoảng 4 – 8 ml, quá trình này được kiểm soát liên tục dưới C-Arm để tránh cement dò ra xung quanh. - Cần kiểm tra thường xuyên vận động, cảm giác 2 chân của bệnh nhân để đề phòng biến chứng. - Sau thủ thuật bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường 2 giờ, sau đó cho ngồi dậy và đi lại. - Hướng dẫn các bài tập vật lý trị liệu tăng cường sức cơ. Phối hợp dùng thuốc chống loãng xương để làm giảm nguy cơ gãy xương mới. Các biến chứng có thể gặp - Nhiễm trùng, gãy mấu ngang, gãy chân cung, gãy xương sườn, suy hô hấp. - Dò cement ra trước, bên hoặc vào ống sống. - Tắc mạch do cement. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 332 - Gãy xẹp các đốt kế cận - Tổn thương rễ thần kinh Đánh giá kết quả Theo dõi kết quả trong khi nằm viện và tái khám định kỳ sau 3, 6 tháng. Điểm đau VAS trước và sau can thiệp Cải thiện về chiều cao thân sống Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) Điểm 0 1-2-3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 Giải thích Không đau Đau nhẹ Đau vừa phải, khó chịu Rất đau Đau dữ dội Đau không thể chịu được KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Bệnh nhân ít tuổi nhất là 61tuổi, lớn tuổi nhất 84 tuổi. Tuổi trung bình 73,5 tuổi. Giới tính Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Số lượng Tỉ lệ % Nam 7 31,8 Nữ 15 68,2 Tổng 22 100 Triệu chứng lâm sàng Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng Triệu chứng Số lượng Tỉ lệ % Đau tại chỗ 21 95,4 Đau kiểu rễ Triệu chứng khác 1 4.6 Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước can thiệp VAS Không đau Đau nhẹ Đau vừa phải, khó chịu Rất đau Đau dữ dội Đau không thể chịu được Tổng (0) (1-2-3) (4-5) (6-7) (8-9) (10) n 3 15 4 22 % 13,6 68,2 18,2 100 Đặc điểm đốt sống tổn thương Vị trí đốt sống tổn thương Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đốt sống tổn thương Vị trí Số lượng Tỉ lệ % D12 5 18,6 L1 14 51,8 L2 4 14,8 L3 3 11,1 L4 1 3,7 Tổng 27 100 Số đốt sống tổn thương Bảng 5. Phân bố bệnh nhân theo số đốt sống tổn thương Số đốt tổn thương Số lượng Tỉ lệ % Một đốt 17 77,3 Hai đốt 5 22,7 Tổng 22 100 Kết quả điều trị Tỉ lệ ngấm cement trong thân đốt sống Bảng 6. Phân bố tỉ lệ ngấm cement đốt sống Tỉ lệ ngấm cement Số lượng Tỉ lệ % < 1/3 2 7,4 1/3 – 2/3 10 45,4 > 2/3 15 68,2 Tổng 27 100 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau can thiệp Bảng 7. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau can thiệp VAS Không đau(0) Đau nhẹ (1-2-3) Đau vừa phải, khó chịu (4-5) Rất đau(6-7) Đau dữ dội (8-9) Đau không thể chịu được (10) Tổng n 17 4 1 22 % 77,3 18,2 4,5 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 333 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng khi bơm cement Bảng 8. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng khi bơm cement Biến chứng Số lượng Tỉ lệ % Dò vào đĩa đệm 3 11,1 Dò ra cạnh thân 2 7,4 Dò vào ống sống 0 Tổng 22 100 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau 3 tháng Bảng 9. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau 3 tháng VAS Không đau Đau nhẹ Đau vừa phải, khó chịu Rất đau Đau dữ dội Đau không thể chịu được (0) (1-2-3) (4-5) (6-7) (8-9) (10) Tổng n 20 1 1 22 % 91 4,5 4,5 100 BÀN LUẬN Có 15 bệnh nhân nữ và 7 nam, tỉ lệ nam/nữ là 1/2. Tuổi trung bình 74,5 tuổi (thấp nhất 61 và cao nhất 84 tuổi), tuổi này phù hợp với một số nghiên cứu về loãng xương vì phụ nữ sau 60 tuổi mật độ xương chỉ bằng 50% so với mật độ đỉnh ở tuổi 20 – 30 tuổi. Gãy xẹp đốt sống do loãng xương được xác định trên x quang qui ước, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân và đo mức độ loãng xương ở tất cả bệnh nhân. Trong nghiên cứu này 22 trường hợp đều bị vỡ nén ép (Compression fractures), phần lớn nằm ở vùng bản lề vận động cột sống ngực – thắt lưng do đây là vị trí ưỡn nhất của cột sống và là nơi cột sống vận động nhiều 70,4% (D12 – L1). Triệu chứng lâm sàng phần lớn bệnh nhân đều phàn nàn đau lưng tại chỗ (95,4%) rất khó khăn khi vận động ngồi, đứng hoặc đi lại, không có trường hợp nào có biểu hiện thương tổn thần kinh: chèn ép tủy hoặc rễ. Đa phần bệnh nhân đau ở mức độ nhiều (VAS 8,9, 10) chiếm 86,4%, không có trường hợp nào VAS ≤ 5. Vì vậy đối với những trường hợp đau ít xem như không có chỉ định can thiệp. Nguyên nhân của tất cả các trường hợp là do chấn thương nhẹ như ngã trượt chân đập mông xuống sàn nhà và có một trường hợp cúi xuống lấy vật nặng. Thăm khám kỹ để xác định tình trạng đau lưng gây ra bởi gãy lún thân sống, đánh giá sự biến dạng của cột sống. Các chỉ số biến dạng của cột trước, cột giữa, cột sau, của cột sống được đo đạc tính toán trên phim xquang qui ước nghiêng. Đánh giá sự thay đổi chỉ số biến dạng từ trước đến sau và tỉ lệ gù của thân đốt sống, để có chỉ định can thiệp(8,1) Kỹ thuật: có 27 đốt sống được can thiệp trên 22 bệnh nhân, trong đó đốt sống thắt lưng chiếm 81,4% (22 đốt sống). Hầu hết chúng tôi chọc kim một bên, trái hay phải tùy theo sự toàn vẹn của chân cung, có 4 trường hợp chúng tôi chọc kim 2 bên và 1 dùng bóng để nong thân đốt sống vì khi bơm cement không lấp đầy được thân đốt sống. Chụp C-arm để xác định chân cung theo chiều trước - sau và bên, dùng kim chuyên dụng đẩy vào đến 1/3 trước và 2/3 sau thân đốt sống. Sau đó chiếu C- arm trong suốt quá trình thực hiện bơm cement. Nếu phát hiện dò cement vào đĩa đệm kế cận hay ra thành trước hoặc thành bên của thân sống, thì tạm ngừng bơm trong vòng 1-2 phút để cement có thời gian đông cứng tạo thành vách vững chắc rồi tiếp tục bơm. Trong trường hợp cement dò vào ống sống hoặc vào lỗ liên hợp thì phải dừng ngay thủ thuật. Biến chứng thường gặp của chúng tôi là cement dò vào đĩa đệm và dò ra cạnh sống chiếm 18,5 %. Theo Kamer Dere, Mert Akbas biến chứng hay gặp nhất là dò cement với 41% trong đó 32% dò ngoài màng cứng; 32,5% dò cạnh cột sống; 30,5% dò vào đĩa đệm; 3,3% vào lỗ liên hợp; 1,7% vào phổi; 0,6% tắc mạch phổi(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên chúng tôi chưa gặp biến chứng lớn nào đáng kể, trong quá trình bơm chúng tôi ngừng từ 1-2 phút, nếu thấy có hiện tương trào cement ra ngoài thân sống. Sau đó rút nhẹ kim 1-3mm rồi tiếp tục bơm cement. Tuy nhiên phải ghi nhận rằng thủ thuật này không Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 334 phải không có những biến chứng trầm trọng, các tác giả với những thống kê số liệu lớn đã báo cáo về những biến chứng hết sức nặng nề như thuyên tắc mạch phổi sau thủ thuật. Bảng 7. Kết quả sau khi can thiệp cho thấy phần lớn bệnh nhân giảm đau với VAS 0 chiếm 77,3% và không còn trường hợp nào đau dữ đội. Điểm đau trung bình trước can thiệp là 8,4 ± 1,24 và sau can thiệp là 3,1 ± 1,35. Như vậy điểm VAS giảm rõ rệt sau khi bơm cement. KẾT LUẬN Tạo hình thân đốt sống qua da bằng bơm cement là một phương pháp ít xâm lấn, đem lại hiệu quả giảm đau cao sau khi bơm cũng như duy trì sau 3 tháng trở lên (91%), biến chứng dò cement vào đĩa đệm hoặc cạnh sống thường nhẹ không để lại di chứng. Như vậy, tạo hình thân đốt sống qua da bằng bơm cement là phương pháp điều trị an toàn, giúp giảm đau sớm cho bệnh nhân. Ngăn chặn xẹp đốt sống, trượt đốt sống ở những bệnh nhân thương tổn cột sống do loãng xương hoặc do chấn thương. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clifford J. Eskey (2006), Vertebroplasty and Kyphoplasty, In: Clifford J E: Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results, Fifth edition, pp 2029-2040, Saunders, Philadenphia. 2. Deramond et al (1998), Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Radiologic clinics of North America, volume 1998: 533 – 545. 3. Evans A.J, Jensen et al (2003),Vertebral compression fractures: pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethymethacrylate vertebroplasty- retrospective report of 245 cases, Radiology, 226: 366- 372. 4. Jensen M.E (2003), Cardiovascular collapse and death during vertebroplasty, Radiology, 228: 902- 903. 5. Kamer Dere, Mert Akbas (2008), Percutaneuos Vertebroplasty, Journal of Chinese clinical medicine, volume 3 No.6: 347- 353. 6. Lieberman I.H, Duneley S (2001), Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treament of painful osteoporotic vertebral compression fractures, Spine 2001: 1631- 1638. 7. Melton L.J (2008), Epidemiology of vertebral fractures in women, American Journal of Epidemiology, Volume 129, No.5: 1000-1011 8. Nguyễn Văn Thạch (2009), Đánh giá kết quả tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương và chấn thương cột sống, kỷ yếu hội nghị khoa học hội chấn thương chình hình Việt Nam lần thứ 8, trang 115 – 120 9. Padovani B, Karsiel O (1999), Pulmonary embolism caused by acrylic cement: A rare complication of percutaneous vertebroplasty, AJNR Am J Neuroradiol, 20: 375- 377. 10. Watts NB, Harris ST (2001), Treament of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty, Osteoporos Int 12: 429-437.