Đánh giá kết quả vi phẫu u nang, pôlýp dây thanh qua nội soi bằng phân tích âm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 114 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU U NANG, PÔLÝP DÂY THANH QUA NỘI SOI BẰNG PHÂN TÍCH ÂM Trần Việt Hồng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vi phẫu điều trị u nang polyp dây thanh qua nội soi bằng phân tích âm. Phương pháp: Tiến cứu mô tả có can thiệp, thực hiện tại khoa TMH BV Nhân Dân Gia Định từ 05/2011- 05/2012. Kết quả: Có 46 bệnh nhân (26 nam, 20 nữ) tuổi trung bình: 30 ( từ 20-57 tuổi), nghề sử dụng giọng nói nhiều ( ca sĩ, giáo viên) 40 bệnh nhân 87%, thời gian khàn tiếng từ 6 tháng – 2 năm là 29 bệnh nhân, mức độ khàn tiếng vừa và nặng là 36 bệnh nhân. Kết quả phân tích âm chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước mổ rối loạn gấp 2 lần so với nhóm chuẩn, sau mổ giảm 1,5 lần so trước mổ và gần sát nhóm chuẩn và bình thường, theo thang điểm chỉ số Jitter số bệnh nhân được cải thiện là 95,5%, chỉ số Shimmer cải thiện 91,3%; HNR cải thiện 93,5%, Tổng số theo thang điểm cả 3 chỉ số bệnh nhân được phục hồi giọng nói 94,5%. Kết luận: Phương pháp vi phẫu thanh quản điều trị u nang, polyp dây thanh là hiệu quả, thể hiện ở tất cả các chỉ số đánh giá Jitter, Shimmer, HNR, số bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị là 9,5%. Từ khóa: Phân tích âm ABSTRACT EFFECTIVENESS OF ENDOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF VOCAL CORD CYST, POLYP USING VOICE ANALYSIS Tran Viet Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 114 - 119 Objective: To evaluate effectiveness of endoscopic surgery in treatment of vocal cord cyst, polyp using voice analysis. Method: Clinical trial, performed at ENT Department, from May 2011 to May 2012. Result- Discussion: 46 patients, including 20 females, 26 males, average age is 30 (20- 57 years old), rate of career relating with frequent using of voice is 87% (40 patients). All had hoarseness, with duration of 6 months- 2 year is 29 patients, with mild and severe level of 36 patients. Before surgery, Jitter, Shimmer, HNR index are 2 time higher than control group. After surgery, these indexes down 1.5 time compared with before surgery and become close to control group. Improvement of Jitter index is 95.5%, of Shimmer index is 91.3% and of HNR index is 93.5%. Overall result of 3 indexes is at rate of 94.5%. Conclusion: Effectiveness of endoscopic surgery in treatment of vocal cord cyst, polyp is at rate of 94.5% in overall result of Jitter, Shimmer, HNR indexes. Key words: Voice analysis. ĐẶT VẤN ĐỀ U nang, Pôlýp dây thanh là 1 tổn thương lành tính ở dây thanh, là bệnh hay gặp ở những người phải sử dụng giọng nói nhiều, liên tục nhiều giờ và nói to hơn mức giao tiếp thông thường trong một thời gian dài. Bệnh thường gặp ở những người như giáo viên, ca sĩ, phát thanh viên, bán hàng, công nhân làm trong nhà * Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Việt Hồng ĐT: 0913.904.736 Email: chidaotuyenbvgd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 115 máy nhiều tiếng ồn, những nghề phải sử dụng giọng nói nhiều(1,3,4). U nang, Pôlýp dây thanh là bệnh lành tính ít ảnh hưởng đến sức khỏe ngay nhưng ảnh hưởng đến sự giao tiếp của cá nhân trong đời sống xã hội và hoạt động nghề nghiệp. Triệu chứng chính của bệnh nhân là nói bị khàn tiếng, biến đổi về thanh điệu và chất giọng làm bệnh nhân nhanh mệt khi phát âm, dần dần có thể mất giọng nói. Chức năng phát âm là một trong những chức năng chính của thanh quản. Bệnh U nang, Pôlýp dây thanh gây tổn thương thực thể làm ảnh hưởng chức năng phát âm(11). Việc phẫu thuật điều trị bệnh U nang, Pôlýp dây thanh đòi hỏi phải tinh tế và chính xác, vừa lấy được tổn thương vừa giữ toàn vẹn tổ chức lành xung quanh để không ảnh hưởng đến chức năng phát âm. Vi phẫu thanh quản điều trị U nang, Pôlýp dây thanh trước đây thực hiện dưới kính hiển vi(9). Ngày nay với sự phát triển của nội soi người ta đã ứng dụng vi phẫu thanh quản qua nội soi: thao tác vi phẫu qua nhìn màn hình của hệ thống máy nội soi để phẫu thuật. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật vi phẫu qua nội soi có thể bằng chủ quan của bệnh nhân, qua cảm thụ chủ quan và khách quan của thầy thuốc, qua nội soi và stroboscopie. Gần đây người ta áp dụng phân tích ngữ âm để đánh giá mức độ bệnh và hiệu quả của điều trị bằng phân tích âm cho các chỉ số khách quan và định lượng của chất giọng bệnh nhân(2,8). Ở Việt Nam có đề tài về phân tích âm bệnh dây thanh của người có giọng nói Bắc bộ(5,6), còn ở miền Nam chưa có nghiên cứu nhiều về ngữ âm. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu tổng quát là đánh giá hiệu quả nội soi vi phẫu thanh quản bệnh U nang, Pôlýp dây thanh qua phân tích âm. Mục tiêu nghiên cứu Ứng dụng nội soi ống cứng vi phẫu thanh quản điều trị bệnh U nang, Pôlýp dây thanh. Đánh giá hiệu quả nội soi vi phẫu thanh quản qua phân tích ngữ âm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nhóm bệnh Tiêu chuẩn lựa chọn Bị khàn tiếng đến khám ở phòng khám TMH bệnh viện Nhân dân Gia Định, được khám qua nội soi thanh quản có chụp hình, soi stroboscopie (hoạt nghiệm thanh quản) lưu bằng đĩa video: với chẩn đoán U nang, Pôlýp dây thanh hai bên, có chỉ định phẫu thuật vi phẫu thanh quản. Tiêu chuẩn loại trừ Không hợp tác nghiên cứu. Nhóm chứng 40 người (20 nam, 20 nữ) có độ tuổi trung bình với nhóm bệnh. Phương tiện nghiên cứu Máy nội soi chẩn đoán ống mềm Olympus, ống cứng Karl Storz. Máy nội soi hoạt nghiệm thanh quản Stroboscope của Karl Storz. Bộ máy nội soi phẫu thuật ống cứng có ống nội soi optic 0, 30, 70, 120 với hệ thống camera truyền hình ảnh lên TV, có zoom phóng to, thu nhỏ để phẫu thuật. Bộ soi treo thanh quản tự chế cải tiến. Bộ vi phẫu thanh quản. Phòng ghi âm, máy vi tính có phần mềm ghi âm Sound Forge 8.0 và phần mềm phân tích âm PRAAT, micro chuyên dụng ghi âm. Phương pháp tiến hành Phương pháp vi phẫu thanh quản qua nội soi ống cứng BN được gây mê ống nội khí quản số nhỏ qua mũi. Soi treo thanh quản bằng bộ soi treo tự chế bộc lộ dây thanh, thanh môn, dùng ống nội soi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 116 thanh quản 5mm (0, 30) luồn qua ống soi treo hoặc cạnh ống soi treo, quan sát hình ảnh bệnh lý, dây thanh, thanh môn trên màn hình TV và tiến hành phẫu thuật (Error! Reference source not found.). Dùng dụng cụ kéo, kìm vi phẫu cắt U nang, Pôlýp dây thanh 2 bên lấy kết quả gửi giải phẫu bệnh. Kiểm tra lại bằng ống soi 30, 70. BN được ra viện trong ngày hoặc ngày hôm sau. Phương pháp tiến hành ghi âm và phân tích âm BN được ghi âm giọng nói trước mổ 1 ngày và sau mổ > 1 tháng, cho BN ghi âm trong phòng kín có âm nền < 50dB bằng micro chuyên dụng cách miệng 7cm, góc chếch 45 ·, bằng máy vi tính có phần mềm ghi âm Sound Forge 8.0. Phân tích âm bằng phần mềm PRAAT, cho các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR (8) Nội dung ghi âm giọng nói gồm: Phần hành chính của BN: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, thời gian khàn tiếng Đếm từ 1 đến 10. Nói chữ A, I, U kéo dài 3 lần liên tục. Hát 1 đoạn bài hát “Như có Bác Hồ trong ngày vui đại thắng”. Đánh giá chất giọng của BN theo thang điểm so sánh giữa nhóm chứng và nhóm bệnh qua các chỉ số Jitter: là tham số chỉ sự bất ổn định về tần số (frequency pertubation); ngưỡng bệnh lý của tham số này là 0,68%, càng tăng rối loạn giọng nói càng nhiều. Shimmer: là tham số chỉ sự bất ổn định về biên độ (amplitude pertubation); ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81%, tăng khi có bệnh lý tổn thương dây thanh. HNR: độ hài thanh (harmonies to noise ratio): Tỷ lệ tiếng thanh so với tiếng ồn; ngưỡng bình thường 20dB; trị số giảm khi có bệnh lý ở dây thanh. Đánh giá từng chỉ số: 1 điểm: Chỉ số có giá trị trung bình nhỏ hơn nhóm chứng: bình thường. 3 điểm: Chỉ số có giá trị trung bình nằm giữa nhóm chứng và nhóm bệnh: rối loạn mức độ thấp. 5 điểm: Chỉ số có giá trị trung bình lớn hơn nhóm bệnh: rối loạn mức độ cao. Đánh giá tổng hợp 3 chỉ số trên: ≤ 3 điểm: Bình thường. 5 – 9 điểm: Rối loạn giọng mức độ nhẹ 10 – 12 điểm: Rối loạn giọng mức độ vừa 13 – 15 điểm: Rối loạn giọng mức độ nặng. Các thang điểm chỉ số được so sánh trước mổ, sau mổ, nhóm chứng. Số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0, kiểm định kết quả bằng thuật toán chi bình phương (÷ 2 ) với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số: 46 bệnh nhân được vi phẫu thanh quản qua nội soi ống cứng. Tuổi Trung bình: 30 tuổi, Nhỏ nhất: 20 tuổi, Lớn nhất: 57 tuổi Giới Nam: 26 (56,5%), Nữ: 20, BN: (43,5%) Nghề nghiệp Nghề sử dụng giọng nói (giáo viên, bán hàng): 40 BN (87%) Nghề khác: 06 BN (13%) Thời gian khàn tiếng ≤ 6 tháng: 06 BN (13%) 6 tháng – 1 năm: 15 BN (32,6%) 1- 2 năm: 14 BN (30,4%) > 2 năm: 11 BN (24%) Mức độ khàn tiếng: theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và của bác sĩ Nhẹ: 10 BN (21,7%) Vừa: 25 BN (54,3%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 117 Nặng: 11 BN (24%) Khám nội soi và hoạt nghiệm thanh quản xác định U nang, Pôlýp dây thanh là 46 ca (100%), đường kính ≥ 1mm, thanh môn hở, khép không kín khi phát âm và sóng rung niêm mạc giảm: 46 ca (100%). Kết quả qua phân tích âm Kết quả giá trị trung bình của các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR của nhóm bệnh nhân trước mổ, sau mổ so với nhóm chứng Bảng 1: Các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR. Các chỉ số Trước mổ Sau mổ Nhóm chứng Jitter (%) Shimmer (%) HNR (dB) 0,798 % 6,501 % 20,149 dB 0,456 % 4,321 % 23,712 dB 0,484 % 3,439 % 24,816 dB Qua bảng 1 ta thấy các chỉ số Jitter, Shimmer trước mổ có rối loạn gần gấp 2 lần so với nhóm chứng. Sau mổ các chỉ số Jitter, Shimmer đều giảm 1,5 lần so với trước mổ và gần sát với chỉ số bình thường của nhóm chứng. So sánh các chỉ số Jitter theo thang điểm bất ổn định về tần số bình thường, thấp, cao trước và sau mổ của số bệnh nhân được vi phẫu thanh quản với nhóm chứng 1 điểm: bình thường, Jitter có giá trị TB ≤ 0,484 (nhóm chứng). 3 điểm: bất ổn định thấp, Jitter có giá trị TB ≤ 0,798 (nhóm bệnh). 5 điểm: bất ổn định cao, Jitter có giá trị TB > 0,798. Bảng 2: Chỉ số Jitter theo thang điểm bất ổn định về tần số. Jitter % Số BN trước mổ Số BN sau mổ Bình thường Thấp Cao 26 (56,5 %) 09 (19,5 %) 11 (14 %) 35 (76 %) 09 (19,5 %) 02 ( 4,5 %) Tổng số BN (46) 100% 100% Qua bảng 2 ta thấy sau mổ số lượng bệnh nhân so với trước mổ bình thường và thấp chiếm đa số: 44 bệnh nhân (95,5%). So sánh các chỉ số Shimmer theo thang điểm bất ổn định về biên độ: bình thường, thấp, cao 1 điểm: bình thường, Shimmer có giá trị TB≤ 3,439 (nhóm chứng). 3 điểm: bất ổn định thấp Shimmer có giá trị TB ≤ 6,501 (nhóm bệnh). 5 điểm: bất ổn định cao Shimmer có giá trị TB > 6,501. Bảng 3: Chỉ số Shimmer theo thang điểm bất ổn định. Shimmer % Số BN trước mổ Số BN sau mổ Bình thường Thấp Cao 26 (56,5%) 08 (17,5%) 12 (26%) 34 (73,9%) 08 (17,5%) 04 (8,6%) Tổng số BN (55) 100% 100% Qua bảng 3 ta thấy số bệnh nhân sau mổ so với trước mổ: Bình thường và thấp chiếm đa số: 42/46 bệnh nhân (91,3%). So sánh các chỉ số HNR tỷ lệ tiếng thanh/ tiếng ồn theo thang điểm mức độ: bình thường, thấp, cao 1 điểm: bình thường, HNR có giá trị TB≥ 24,816 dB (nhóm chứng). 3 điểm: thấp, HNR có giá trị TB ≥ 20,149 dB (nhóm bệnh). 5 điểm: cao, HNR có giá trị TB < 20,149 dB. Bảng 4: Chỉ số HNR tỷ lệ tiếng thanh/ tiếng ồn theo thang điểm mức độ. HNR dB Số BN trước mổ Số BN sau mổ Bình thường Thấp Cao 04 (8,6%) 22 (47,9%) 20 (43,5%) 33 (71,7%) 10 (21,8%) 03 (6,5%) Tổng số BN (55) 100% 100% Qua bảng 4 cho thấy sau mổ số bệnh nhân có tỷ lệ tiếng thanh/tiếng ồn ở mức độ bình thường và thấp chiếm đa số: 43/46 bệnh nhân (93,5%). So sánh tổng hợp cả 3 chỉ số Jitter, Shimmer, HNR theo thang điểm mức độ bệnh: bình thường, nhẹ, vừa và nặng trước và sau mổ. Bảng 5: So sánh tổng hợp cả 3 chỉ số Jitter, Shimmer, HNR. Mức độ bệnh Số BN trước mổ Số BN sau mổ Bình thường ≤ 3 điểm Nhẹ 5 – 9 điểm 02 (4,5%) 10 (21,8%) 30 (65,2%) 09 (19,6%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 118 Mức độ bệnh Số BN trước mổ Số BN sau mổ Vừa 10 – 12 điểm Nặng 13 – 15 điểm 24 (52,0%) 10 (21,8%) 04 (8,7%) 03 (6,5%) Tổng số BN (46) 100% 100% Qua bảng 5 ta thấy sau mổ số bệnh nhân có chỉ số bệnh nhẹ và bình thường chiếm đa số: 39 bệnh nhân (84,8%); so với trước mổ số bệnh nhân được cải thiện là 43/46 bệnh nhân = 94,5%, chỉ có 3 bệnh nhân không được cải thiện hoặc cải thiện ít. BÀN LUẬN Về tuổi và giới đa số gặp ở tuổi lao động, bệnh hay gặp ở nữ nhiều hơn nam. Kết quả này phù hợp với 1 số tác giả trong nước và nước ngoài. Về nghề nghiệp đa số gặp ở bệnh nhân làm nghề phải sử dụng giọng nói nhiều như giáo viên, bán hàng hoặc công nhân làm trong nhà máy có tiếng ồn lớn. Mức độ bệnh là khàn tiếng theo kết quả chúng tôi loại nặng và vừa gần 36/46 BN (78,3%). Đánh giá kết quả: Sau khi vi phẫu thanh quản qua ống nội soi, bằng phân tích âm với các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR của nhóm bệnh trước mổ, sau mổ với nhóm chứng, kết quả của chúng tôi thấy phương pháp vi phẫu này rất hiệu quả. Kết quả cho thấy trước mổ các chỉ số Jitter tức sự bất ổn định về tần số trong chu kỳ liên tiếp phát âm cao gần gấp 2 lần so với nhóm chứng. Còn kết quả sau mổ lại nhỏ gần bằng chỉ số của nhóm chứng và nhỏ gần 1,5 lần so với trước mổ, chứng tỏ sự bất ổn định về tần số sau mổ gần như hết và bình thường. Trước mổ: 0,978. Sau mổ: 0,456. Nhóm chứng: 0,484. Kết quả này cũng gần phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Xương (2004)(7). Trước mổ: 0,750. Sau mổ 0,493. Nhóm chứng: 0,459. Sự bất ổn định về biên độ sóng âm tức chỉ số Shimmer theo kết quả của chúng tôi là Trước mổ: 6,501. Sau mổ: 4,321. Nhóm chứng: 3,439 Điều này cho thấy sau mổ chỉ số giảm gần bằng nhóm chứng và trước mổ bất ổn định cao hơn nhiều so với sau mổ. Với chỉ số HNR là tỷ lệ tiếng thanh/tiếng ồn, nếu tỷ lệ này cao chứng tỏ ít bị rối loạn giọng nói. Kết quả chúng tôi trước mổ: 20,149dB, sau mổ tăng lên 23,712 dB và nhóm chứng là 24,816 dB. Kết quả này so với Nguyễn Tuyết Xương với bệnh nhân nói giọng miền Bắc trước mổ: 9.045 dB, sau mổ 10,112 dB, nhóm chứng là 16,373 dB có chênh lệch do chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân có giọng nói miền Nam. Kết quả cho thấy sau mổ đều tốt lên so với trước mổ. Đối với nhóm chứng theo tác giả Nguyễn Tuyết Xương(7). Jitter: 0,459, Shimmer: 0,874; HNR: 16,375, Với Tăng Xuân Hải(10). Jitter: 0,858; Shimmer: 0,448; HNR: 16,375 là ở người nói giọng miền Bắc. Của chúng tôi Jitter: 0,484; Shimmer: 3,439; HNR: 24,938 là ở người nói giọng miền Nam. Có sự khác nhau về chỉ số Jitter và Shimmer thấp hơn nhưng HNR lại cao hơn giọng của người miền Bắc. Đánh giá theo thang điểm các chỉ số Jitter, Shimmer và HNR cho mức độ bệnh cho thấy kết quả của chúng tôi dù so sánh riêng biệt hay tổng hợp thì số bệnh nhân rối loạn giọng nói từ nhẹ (5 – 9 điểm) cho đến bình thường chiếm 93,5% (43/46 bệnh nhân), chỉ có 3 bệnh nhân ít được cải thiện giọng nói và còn rối loạn ở mức độ cao (13 – 15 điểm). So sánh với phương pháp điều trị vi phẫu thanh quản qua kính hiển vi của một số tác giả thì gần tương đương. Điều này chứng tỏ việc đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật bằng phương pháp phân tích âm là khách quan và đáng tin cậy, do đó có thể dùng làm 1 yếu tố cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 119 KẾT LUẬN Qua kết quả phân tích âm cho thấy phương pháp vi phẫu thanh quản điều trị U nang, Pôlýp dây thanh qua ống nội soi cứng là phương pháp điều trị hiệu quả ở tất cả các chỉ số Jitter, Shimmer và HNR. Số bệnh nhân đánh giá theo mức độ bị khàn tiếng sau mổ đạt hiệu quả cải thiện 93,5%. Ghi âm giọng nói bệnh nhân trước mổ, sau mổ và phân tích âm là tiêu chuẩn định lượng khách quan để chẩn đoán và đánh giá hiệu quả của một phương pháp điều trị, có thể tiến hành được ở các cơ sở chuyên khoa TMH có trang thiết bị phù hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berke G (1993). Voice disorderr and Phonosurgery. Volume 1, Basic Science/ General medicine. Bailey Head and Neck Surgery Otolayngol.P. (644-657). 2. Cummings C (1998). Voice analysis. Otolaryngology Head Neck Surgery.(121-125) 3. de Corbiere S (2001) ORL hopital Americaine de Paris, La voix, la corde vocale et sa pathologie, Depot legal 3e trimeste 2001.P.(18- 31) 4. Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa và cộng sự (2007), Nghiên cứu tổn thương thanh quản của giáo viên tiểu học. Báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ.Tr.(41-52) 5. Nguyễn Duy Dương (2006), “Bước đầu nghiên cứu các thông số rung động dây thanh trên người không có bệnh thanh quản”. Tạp chí Tai Mũi Họng số 2/2006 Tr.(64-70). 6. Nguyễn Gia Long (2000), Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân bị hat xơ dây thanh. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.Tr.(61-65) 7. Nguyễn Tuyết Xương (2004), Nghiên cứu tình hình u lành tính dây thanh và đánh giá kết quả vi phẫu thuật qua phân tích âm. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.Tr.(66-72) 8. Nguyễn Văn Lợi, (1977), “Thanh điệu và chất giọng trong tiếng Việt hiện đại”. Nội san Ngôn ngữ Số 1.Tr.(1 – 16). 9. Strong MS, Vanghan CW (1971), Vocal cord, nodules and polypps, the role of surgical treatment laryngoscope. P. 911 – 923. 10. Tăng Xuân Hải, Nhận xét lâm sàng, mô học của polyp dây thanh và ảnh hưởng đến đặc trưng bệnh lý của chất thanh. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.Tr.(71-75) 11. Titz, I.R and H.Liang (1993). Comparison of extraction methods for high precision voice pertubation measurements. Journal of speech and hearing research 36/6.P.(1120-1333).