Đánh giá lâm sàng và phương pháp phục hồi lệ quản sau chấn thương tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 320 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI LỆ QUẢN SAU CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hữu Chức* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét lâm sàng và phân loại các hình thái lâm sàng của đứt lệ quản do chấn thương thường gặp. Đánh giá hiệu quả của phương pháp nối lệ quản tận - tận có đặt ống silicone vòng qua lệ quản trên và dưới. Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu, quan sát, mô tả lâm sàng, lấy mẫu hàng loạt trường hợp. Bệnh nhân đứt lệ quản do chấn thương được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01 tháng 06 năm 2010 đến 31 tháng 5 năm 2011. Kết quả: Có 76 bệnh nhân đứt lệ quản do chấn thương nhập viện và được điều trị, thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu. Nam gặp 68,0%, nữ 32,0%. Tuổi gặp 25 đến 45 tuổi: 42,1 %. Nếu tính từ 16 đến 60 tuổi, tức là độ tuổi lao động, có 96,1 %. Nguyên nhân hàng đầu gây nên đứt lệ quản là tai nạn giao thông, với 53,9%. Tiếp đến là tai nạn lao động 22,4%. Vị trí lệ đạo bị đứt tại 1/ 3 giữa thường gặp với 54,0%. Đứt 1/3 trong có số trường hợp ít nhất với 13,0 %. Tổn thương tổ chức lân cận phối hợp gặp 84,2 %. Kết quả phục hồi chức năng lưu thông nước mắt sau phẫu thuật 6 tháng là 71,0% tốt và 20,0% trung bình. (Đánh giá qua các tiêu chí: bệnh nhân còn cảm nhận chảy nước mắt hay không, bơm lệ đạo, thử nghiệm Jones). Kết luận: Đứt lệ quản do chấn thương gặp ở bệnh nhận nam. Bệnh nhân ở tuổi lao động chiếm 96,1 %. Tổn thương thường phức tạp, dập nát, tổn thương tổ chức lân cận phối hợp có 84,2 %. Lệ đạo bị đứt tại vị trí 1/ 3 giữa gặp 54,0%. Tại 1/3 trong gặp ít nhất với 13,0 %. Vị trí đứt có ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây nên đứt lệ quản với 53,9%. Tiếp đến là tai nạn lao động 22,4%. Chức năng lưu thông nước mắt hồi phục sau phẫu thuật 6 tháng là 71,0% tốt và 20,0% trung bình. Đánh giá qua các tiêu chí: bệnh nhân còn cảm nhận chảy nước mắt hay không, bơm lệ đạo, thử nghiệm Jones. Như vậy phương pháp nối lệ quản với đặt ống silicone vòng qua lệ quản trên và dưới có kết quả khá tốt, nên được lựa chọn trong điều trị đứt lệ quản do chấn thương. Từ khóa: Đứt lệ quản, tai nạn giao thông, đặt ống silicone. ABSTRACT EVALUATION OF CLINICAL FEATURES AND METHODS OF REPAIRING LACRYMAL CANALICULAR LACERATIONS AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 320 - 324 Purposes: Clinical evaluation and classification of usual clinical forms of lacrymal canalicular lacerations. Evaluating the results of silicon tubing bridge. Subjects and Methodology: Longitudinal, observe, describe, sample multiple cases of traumatic lacrimal laceration treated at Cho Ray Hospital from 01/ 06/2010 to 31/5 /2011. Results: There are 76 patients admitted with eligible for research canaliculi lacerations. Male 68.0%, female 32.0%. Ages: 25 to 45: 42.1 %. 16 to 60 years old, or the labor ages, 96.1 %. The most common cause is traffic accidents, 53.9%. Next is work accidents, 22.4%. The most common site of laceration is at the middle 1/ 3 54.0%. Associated injuries of nearby structures seen in 84.2 % of cases. Tear draining functional results 6 months after * Khoa Mắt - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS. BSCK2. Nguyễn Hữu Chức, ĐT: 0913650105, Email: bschuc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 321 surgery are good in 71.0% of cases and average in 20.0% of cases. (Criteria: whether the patient can feel the tear flow, Jones test). Conclusions: Canalicular lacerations often occurs to men. About 96.1 % of the patients are at working ages. The trauma is usually complex, with crushing, injuries to nearby structures seen in 84.2 % of cases. The most common site of laceration is at the middle 1/ 3: 54.0%. The least often is at the central 1/3. The site of the laceration helps doctors to decide which technique to use. The most common cause is traffic accidents, 53.9%. Next is accidents at work, 22.4%. Tear draining functional results at 6 months post-op are good in 71.0% of cases and average in 20.0% of cases. Criteria of evaluation: Jones test, lacrimal irrigation, tearing state. Therefore, silicon tubing bridge seems to be a good technique and should be used in treating canalicular lacerations. Keywords: Canalicular lacerations, Traffic accidents, Silicon tubing bridge. ĐẶT VẤN ĐỀ Sự toàn vẹn của lệ quản là yếu tố quan trọng trong việc dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ xuống mũi. Khi chấn thương đứt lệ quản làm cho sự lưu thông này ngưng trệ hoàn toàn hoặc một phần tùy theo đứt lệ quản trên hay dưới hoặc cả hai(1,2,3,7). Hiện nay, phục hồi lệ quản sau khi bị đứt do chấn thương được quan tâm bởi nhiều nhà nhãn khoa và là một đòi hỏi chính đáng của bệnh nhân. Sự phục hồi này mang lại quá trình lưu thông nước mắt một cách bình thường hoặc tương đối bình thường, đồng thời bảo đảm cho sự liên tục của bờ tự do mi. Có 3 phương pháp chủ yếu để tái tạo lệ quản (1,Error! Reference source not found.,3,9): - Nối lệ quản với đặt ống silicone vòng qua lệ quản trên và dưới - Nối lệ quản với ống silicone qua 2 lệ quản xuống cố định tại hốc mũi - Nối lệ quản bằng ống silicone 1 lệ quản Mini-monoka (ống đơn) Phương pháp dùng ống silicone đặt vòng qua 2 lệ quản bằng ống thông luồn đuôi heo đầu tù, kết hợp khâu tận-tận tại nơi đứt lệ quản là 1 kỹ thuật được đánh giá có hiệu quả và kinh tế, song còn một số tác giả hoài nghi về kết quả của phương pháp này(8,11). Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, những năm gần đây sử dụng kỹ thuật nối tận-tận lệ quản đứt có đặt ống silicone điều trị cho bệnh nhân khá hiệu quả. Để đánh giá một cách khoa học và khách quan, đề tài “Đánh giá lâm sàng và phương pháp phục hồi lệ quản sau chấn thương tại Bệnh viện Chợ Rẫy” được thực hiện với các mục tiêu sau: - Nhận xét lâm sàng và phân loại các hình thái lâm sàng của đứt lệ quản do chấn thương thường gặp. - Đánh giá hiệu quả của phương pháp nối lệ quản tận-tận có đặt ống silicone vòng qua lệ quản trên và dưới. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân đứt lệ quản do chấn thương được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01 tháng 06 năm 2010 đến 31 tháng 5 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân đứt lệ quản trên, dưới hoặc cả 2 - Tổn thương tại mi mắt có thể cho phép nối tận-tận lệ quản, không quá căng. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhiễm trùng nặng và vết thương dơ, dập nát nhiều, mất tổ chức mi và lỗ tự do. - Thời gian bệnh nhân nhập viện muộn sau chấn thương >1 tháng. - Bệnh nhân có khô mắt, quặm. - Không có khả năng tái khám và theo dõi đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 322 Tiến cứu, quan sát, mô tả lâm sàng, lấy mẫu hàng loạt trường hợp. Phương pháp tiến hành - Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu. - Kỹ thuật phẫu thuật áp dụng: phương pháp nối lệ quản với đặt ống silicone vòng qua lệ quản trên và dưới bằng kim đuôi heo. - Thu thập số liệu, thống kê, phân tích đánh giá. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 1 tháng 6 năm 2010 đến 31 tháng 5/2011, tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy có 76 bệnh nhân đứt lệ quản do chấn thương nhập viện và được điều trị, thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ Giới Nam: 52 (68%), Nữ: 24 (32%). Bệnh nhận nam gặp 68,0% chấn thương lệ quản nhiều hơn nữ 32,0%, điều này phù hợp với nhận xét của các tác giả trên thế giới và trong nước. Như Vương Văn Quý cho biết tỷ lệ Nam bị chấn thương đứt lệ quản là 73,5%. Ani S., cho kết quả nam chiếm 71, 3%(1,9). Trong khi đó nghiên cứu này Nam có 68,0 %. Tuổi Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân chấn thương mi mắt mất tổ chức (n=76). STT Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) 1 16 - 25 25 32,9 2 >25 - 45 32 42,1 3 >45 - 60 16 21,1 4 >60 3 3,9 5 Tổng số 76 100,0 Tuổi gặp chấn thương đứt lệ quản nhiều nhất từ 25 đến 45 tuổi, với 42,1%. Nếu tính từ 16 đến 60 tuổi, tức là tuổi học tập, lao động, hoạt động nhiều, số bệnh nhân chiếm 96,1%. Bảng 2: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân (n = 76). STT Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ % 1 Nông dân 23 30,3 STT Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ % 2 Công nhân 19 25,0 3 Nghề biển 10 13,2 4 Học sinh, sinh viên 18 23,7 6 Nghề khác 6 7,8 7 Tổng số 76 100,0 Trong nghiên cứu này, nông dân bị chấn thương đứt lệ quản cao nhất, điều này có thể lý giải vì nước ta, nông dân chiếm tỷ lệ cao trong dân số. Mặt khác, ý thức an toàn trong lao động chưa được coi trọng. Những bệnh nhân này thường gắn với tai nạn trong lao động nông nghiệp, môi trường thường không sạch. Bệnh nhân lại ở xa cơ sở y tế nên sơ cứu ban đầu khó khăn. Bảng 3: Những nguyên nhân gây chấn thương (n=76). STT Nguyên nhân Số lượng Tỉ lệ % 1 Tai nạn giao thông 41 53,9 2 Tai nạn lao động 17 22,4 3 Tai nạn sinh hoạt 8 10,5 4 Đánh nhau 3 3,9 5 Súc vật cắn 4 5,4 6 Nguyên nhân khác 3 3,9 7 Tổng só 76 100,0 Giống như các chấn thương khác tại nước ta, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây nên đứt lệ quản với 53,9%. Tiếp đến là tai nạn lao động 22,4%. Vết thương thường phức tạp, dập nát do chà sát và có ngoại vật như đất, đá hoặc môi trường nơi xảy ra chấn thương dễ làm nhiễm trùng. Khi xử trí cần thiết lấy sạch ngoại vật, sử dụng dung dịch bethadin tại chỗ có tác dụng tốt. Chườm lạnh tại chỗ, giúp làm giảm phù nề, tạo điều kiện tìm đầu xa của lệ quản đứt dễ dàng hơn. MẮT BỊ ĐỨT LỆ QUẢN 31. (41%) 38. (50%) 7. (9%) M. PHẢI M.TRÁI 2 MẮT Biểu đồ 1: Phân bố mắt bị đứt lệ quản do chấn thương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 323 Hai mắt chấn thương khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,05). Song có 9,0% bệnh nhân bị đứt lệ quản cả 2 mắt. Khi xử trí khó khăn hơn, kéo dài thời gian khâu tái tạo mi và lệ quản. Kết quả về lâm sàng BIỂU ĐỒ VỊ TRÍ ĐỨT LỆ QUẢN 25, (33%) 41, (54%) 10, (13%) NGOÀI GIỮA TRONG Biểu đồ 2: Vị trí đứt lệ quản. Vị trí lệ đạo bị đứt có ảnh hưởng đến kỹ thuật nối, tìm đầu xa của lệ quản đứt. Đứt tại 1 / 3 giữa thường gặp với 54,0%. Đứt 1/3 trong có số trường hợp ít nhất với 13,0 %. Khi đứt tại 1/3 ngoài cần lưu ý tình trạng lỗ lệ, nếu lỗ lệ bị rách hoặc trầy xước, dập nát sẽ có nguy cơ dính bít lỗ lệ hoặc dẫn lưu nước mắt không tốt. Đứt lệ đạo 1/3 trong, đặc biệt là sát với góc mi, khi phục hồi bờ mi nên cố định vào dây chằng mi trong. Bảng 4: Tính chất tổn thương (n=76). STT Tính chất tổn thương Số lượng Tỉ lệ % 1 Đứt lệ quản đơn thuần 12 15,8 2 Đứt lệ quản có mất tổ chức mi 64 84,2 3 Vết thương gọn, sạch 47 61,8 4 Vết thương dập nát, dơ 29 38,2 5 Đứt lệ quản dưới 56 73,7 6 Đứt lệ quản trên 12 15,8 7 Đứt cả 2 lệ quản 7 9,2 Trong chấn thương đứt lệ quản, thường có tổn thương tổ chức lân cận phối hợp. Tỷ lệ này trong nghiên cứu là 84,2%, cao hơn so với kết quả cuả Reifler DM 57,3%(8). Có thể do nguyên nhân do tai nạn giao thông thường gặp nên cùng lúc nhiều vị trí bị tác động của lực do chấn thương tạo ra. Những bệnh nhân bị mất tổ chức mi khi xử trí cần cắt lọc cẩn thận và tối thiểu, tránh làm tổn thương thêm lệ đạo. Khâu phục hồi mi đúng theo vị trí giải phẫu bình thường, tránh vặn, xoay, đổi hướng đi của lệ quản. Kết quả về giải phẫu Bảng 5: Kết quả hồi phục về giải phẫu theo vị trí đứt lệ quản (n=76). STT Mức độ hồi phục (theo vị trí đứt) Số lượng Tỷ lệ 1 Đứt 1/3 ngoài Tốt Trung bình Xấu 10 6/10 2/10 2/10 60,0 20,0 20,0 2 Đứt 1/3 giữa Tốt Trung bình Xấu 41 28/41 10/41 3/41 68,3 13,2 3,9 3 Đứt 1/3 trong Tốt Trung bình Xấu 25 15/25 6/25 4/25 60,0 24,0 16,0 Khi vị trí đứt lệ quản tại 1/3 ngoài, những trường hợp kết quả không tốt do bị dính lỗ lệ. Trong khi đứt tại 1/3 trong nguyên nhân thất bại do mi lật ra ngoài, đường đi của lệ đạo bị vặn, xoắn. Hình 1: Bệnh nhân được đặt ống si li con vòng qua 2 lệ quản trên và dưới. KẾT QUẢ CHỨC NĂNG DẪN NƯỚC MẮT 54. (71%) 15. (20%) 7. (9%) TỐT T. BÌNH XẤU Biểu đồ 3: Kết quả hồi phục về chức năng lưu thông nước mắt (n=76). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 324 Trong nghiên cứu này, chức năng lưu thông nước mắt hồi phục sau phẫu thuật 6 tháng là 71,0% tốt và 20,0% trung bình. Đánh giá qua các tiêu chí: bệnh nhân còn cảm nhận chảy nước mắt hay không, bơm lệ đạo, thử nghiệm Jone. Những trường hợp thất bại có thể can thiệp bằng cách đặt lại ống silicone hoặc đặt ống Jone. Như vậy xét về sự phục hồi chức năng dẫn lưu nước mắt, phương pháp nối lệ quản với đặt ống silicone vòng qua lệ quản trên và dưới có kết quả tương tự như nghiên cứu của Đỗ Như Hơn, Vương Văn Quý, Minlind N. Naik, Ani S., Reifler DM(1,2,9,8). Những biến chứng sau phẫu thuật Bảng 6: Biến chứng sau phẫu thuật (n=76). STT Tên biến chứng Số lượng Tỷ lê (%) 2 Nhiễm trùng 2 2,6 3 Lật mi 2 2,6 4 Tuột ống silicone 3 3,9 5 Dính bờ mi 2 2,6 6 Sẹo xấu 4 5,2 Những biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng gặp 2,6 % nhưng không nặng, dùng kháng sinh toàn thân và rửa bằng dung dịch bethadin 5,0% tại chỗ kết quả tốt. Tuột ống si - li- côn gặp 3,9% cũng tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác như Vương Văn Quý, Ani S., Reifler DM., có thể đặt lại ngay sau khi phát hiện. Dính mi, sẹo xấu co kéo và lật mi là những biến chứng ảnh hưởng nhiều đến chức năng dẫn lưu nước mắt, thị giác và thẩm mỹ. KẾT LUẬN - Đứt lệ quản do chấn thương gặp ở bệnh nhận nam: 68,0%, nhiều hơn nữ: 32,0%. Tuổi gặp nhiều nhất từ 25 đến 45 tuổi: 42,1%. Nếu tính từ 16 đến 60 tuổi, tức là tuổi học tập, lao động, hoạt động nhiều, số bệnh nhân chiếm 96,1 %. + Tổn thương thường phức tạp, dập nát do trà sát và có ngoại vật như đất, đá hoặc môi trường nơi xảy ra chấn thương dễ làm nhiễm trùng. Tổn thương tổ chức lân cận phối hợp có 84,2 %. + Vị trí lệ đạo bị đứt tại 1 / 3 giữa gặp 54,0%. Đứt 1/3 trong gặp ít nhất với 13,0 %. Vị trí đứt có ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật. + Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây nên đứt lệ quản với 53,9%. Tiếp đến là tai nạn lao động 22,4%. - Chức năng lưu thông nước mắt hồi phục sau phẫu thuật 6 tháng là 71,0% tốt và 20,0% trung bình. Đánh giá qua các tiêu chí: bệnh nhân còn cảm nhận chảy nước mắt hay không, bơm lệ đạo, thử nghiệm Jone Như vậy phương pháp nối lệ quản với đặt ống silicone vòng qua lệ quản trên và dưới có kết quả khá tốt, nên được lựa chọn trong điều trị đứt lệ quản do chấn thương. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ani S et al., (2008), “Canalicular tear repair: Cannula Vs Silicone stent”, A.I.O.C 2008 proceedings. 2. Đỗ Như Hơn, Nguyễn Thị Tuyết Nga, (2010),”đánh giá kết quả phương pháp đặt ống si – li côn một lệ quản điều trị đứt lệ quản do chấn thương” Tạp chí Nhãn khoa Việt nam, 16, tr.5 – 9. 3. Hawes MJ., Segrest DR., (1985), Efectiveness of bicanalicular sillicone intubation in the repair of canalicular lacerations”, Opthalmic Plast Surg, 1, PP. 185 – 190. 4. McNab AA, Collin JRO (1990), “Eyelid and canthal lacerations”, Oculoplastic and orbital emergencies, Norwalk, pp. 1-13. 5. Naik MN, Kelapure A, Rath S, Honavar SG (2008), “Management of Canalicular Lacerations: Epidemiological Aspects and Experience with Mini-Monoka Monocanalicular Stent”, American Journal of Ophthalmology, vol145, issue12, pp. 375 – 380. 6. National Trauma Data Bank National Sample Program, (2010)“Available at: ”, Accessed May 2010. 7. Nguyễn Thị Đợi (2001), “Kết quả phẫu thuật phục hồi lệ quản chấn thương – so sánh hai phương pháp đặt chỉ và đặt ống si – li- côn”, Nội san Nhãn khoa, 4, tr. 44- 50. 8. Reifler DM, (1991), “Management of canalicular laceration”, Surv. Ophth, 36 (2), pp. 113 – 132.0. 9. Vương Văn Quý (2004), “Cải tiến klỹ thuật cố định ống si - li – côn trong phẫu thuật nối lệ quản”, tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, 2, tr. 18 – 25. 10. Waldorf H, Fewkes J, (1995), “Wound healing”, Adv Dermatol,10, pp: 77–96 11. Wulc AE, Arterberry JF, (1991) “The pathogenesis of canalicular laceration”, Ophthalmology, 98(8), pp:1243–1249.