Đánh giá mức độ nhạy cảm Vancomycin của Staphylococcus Aureus

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 263 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VANCOMYCIN   CỦA STAPHYLOCOCCUS AUREUS   Phạm Thái Bình*, Phạm Hùng Vân*, Trương Quang Vinh*, Nguyễn Thị Thanh Trúc*, Trần Bích Ngọc*,  Nguyễn Thị Trúc Anh*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Thách thức hiện nay đang phải đối phó là tình trạng ngày càng đề kháng kháng sinh của  tác nhân nhiễm trùng. Trong đó, đối với Staphylococcus aureus (S. aureus) là sự gia tăng tỷ lệ MRSA và  giảm nhạy cảm với vancomycin‐ một trong những kháng sinh được lựa chọn hàng đầu để điều trị các nhiễm  trùng nặng do MRSA.  Mục tiêu nghiên cứu: Cập nhật về tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus, nhất là mức độ nhạy cảm  đối với vancomycin.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thu nhận các chủng vi khuẩn S. aureus từ các nhiễm trùng tại  bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong thời gian từ 01/2012 đến tháng 01/2013. Thực hiện định danh S. aureus  bằng thử nghiệm sinh hóa, kháng sinh đồ bằng phương pháp đĩa kháng sinh khuếch tán trong thạch và xác định  MIC của vancomycin bằng Etest.  Kết quả nghiên cứu: Thu nhận được 147 chủng vi khuẩn S. aureus từ các bệnh phẩm khác nhau với tỷ lệ  MRSA là 51%. Vi khuẩn S. aureus đề kháng cao với penicillin và còn nhạy cảm với vancomycin, linezolide và  rifampicin trên MRSA và MSSA. Đối với MRSA đề kháng cao với erythromycin (92%), clindamycin (84%),  ciprofloxacin  (65,3%)  và  gentamicin  (62,7%). So với MSSA  thì  tỷ  lệ  đề  kháng này  thấp hơn  erythromycin  (45,8%), clindamycin  (61,9%), ciprofloxacin  (44,9%) và gentamicin  (40,8%). MIC90 của vancomycin  trên S.  aureus là 1µg/mL và không có sự khác biệt giữa MRSA và MSSA khi MIC ≤ 1µg/mL. Nhưng với MIC lớn hơn  thì MRSA có xu hướng gia tăng. Trên vi khuẩn MRSA không có sự hiện diện của VRSA và VISA, nhưng 20%  MRSA có MIC của vancomycin từ 1‐2µg/mL.  Kết luận: S. aureus và kể cả MRSA vần còn nhạy với vancomycin. Nhưng MRSA có MIC với vancomycin  ≥1µg/mL là 20% và có trường hợp MIC lên đến 2µg/mL. Điều này cho thấy nguy cơ thất bại của vancomycin  trên  điều  trị MRSA.  Đồng  thời  cảnh  báo  khả  năng  xuất  hiện  dòng  vi  khuẩn  VRSA  hoặc  VISA  khi mà  vancomycin được sử dụng rộng rãi trong điều trị như hiện nay.  Từ khóa: Staphylococcus aureus  ABSTRACT  SURVEY OF SUSCEPTIBILITY VANCOMYCIN OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS  Pham Thai Binh, Pham Hung Van, Truong Quang Vinh, Nguyen Thi Thanh Truc, Tran Bich Ngoc,  Nguyen Thi Truc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 263 ‐ 268  Background: The  challenge now  is  to deal  is  the  increasing antibiotic  resistance of  infectious agents.  In  particular, for S. aureus is the increase rate of MRSA and vancomycin sensitive reduction of antibiotics a first  choice for the treatment of serious infections due to MRSA.  Objective:  Update  on  the  situation  of  the  antibiotic‐resistant  S.  aureus,  especially  susceptibility  to  vancomycin.  * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Ths Phạm Thái Bình  ĐT: 0903866915  Email: phamthaibinh.visinh@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  264 Material  and methods: Collection  of S.  aureus  infection  from  the Nguyen Tri Phuong Hospital  from  01/2012 to 01/2013. Performing identify S. aureus by biochemical tests, antimicrobial susceptibility testing by  using the Kirby – Bauer disk‐diffusion technique, MIC determination of vancomycin by Etest.  Results: A  total  of 147 S.  aureus  isolates  from different  specimens with MRSA  rate  is 51%. S.  aureus  highly  resistant  to  penicillin, was  sensitive  to  vancomycin,  rifampicin,  and  linezolid with  both MRSA  and  MSSA.  MRSA  highly  resistant  to  erythromycin  (92%),  clindamycin  (84%),  ciprofloxacin  (65.3%)  and  gentamicin  (62.7%).  Compared  with MSSA,  this  resistance  rate  is  lower  such  as  erythromycin  (45.8%),  clindamycin  (61.9%),  ciprofloxacin  (44.9%)  and  gentamicin  (40.8%). MIC90  of  vancomycin  on S.  aureus  is  1µg/mL, when MIC ≤ 1µg/mL do not difference between MRSA and MSSA. MRSA rates tend to increase with  MIC of vancomycin >1µg/mL. Among MRSA strains without the presence of VISA and VRSA, but MRSA with  vancomycin MIC of 1‐2µg/mL is 20%.  Conclusion:  S.  aureus  including  MRSA  and  are  still  sensitive  to  vancomycin.  But  MRSA  with  vancomycin MIC of 1‐2µg/mL  is 20% and case MIC up  to 2 µg/mL. This suggests  that  the risk of  failure of  vancomycin  in  the  treatment  of MRSA,  as well  as  the  ability  to  alert  appears VISA  or VRSA  strains when  vancomycin is widely used in current treatment.  Keywords: Staphylococcus aureus  ĐẶT VẤN ĐỀ  Một  trong những  thách  thức đang phải đối  phó  là  tình  trạng S. aureus đó  là sự gia  tăng đề  kháng  với  methicillin  (MRSA:  Methicillin  resistance S. aureus). Vì với kiểu hình đề kháng  này, S. aureus được xem như đề kháng với tất cả  các  kháng  sinh  thuộc  họ  β‐lactams  (ngoại  trừ  cephalosporine  thế  hệ  5  là  ceftobiprole,  ceftaroline) và có thể kháng với aminoglycoside,  macrolide cũng như các họ kháng sinh khác. Khi  đó, vancomycin được xem như là lựa chọn hàng  đầu trong điều trị nhiễm trùng do MRSA(10, 11, 13,  16). Nhưng  việc  sử  dụng  rộng  rãi  vancomycin  trong điều trị đã làm gia tăng áp lực chọn lọc đề  kháng và có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện dòng  vi khuẩn S. aureus kháng vancomycin. Thực  tế  điều này cũng đã xảy ra, đó là lần đầu tiên vào  năm 1997, tại Nhật đã ghi nhận S. aureus có kiểu  hình dị giảm nhạy cảm với vancomycin (hVISA:  hetero vancomycin intermediate S. aureus)(16). Từ  đó  đến  nay  đã  phát  hiện  nhiều  trường  hợp  hVISA(5,11,12,16),  06  trường  hợp  kháng  với  vancomycin  (VRSA:  vancomycin  resistance  S.  aureus)  và  24  trường  hợp  giảm  nhạy  cảm  với  vancomycin  (VISA vancomycin  intermediate S.  aureus)(16).  Tại  Việt  Nam,  mặc  dù  nhiều  công  trình nghiên cứu báo động về tỷ  lệ MRSA kèm  theo  đề kháng  đa kháng  sinh. Nhưng  cho  đến  vẫn  chưa  có  ghi  nhận  chính  thức  là VRSA  và  VISA(4). Tuy nhiên, nguy cơ này cũng có thể trở  thành hiện  thực  trong  tương  lai vì đã ghi nhận  sự  hiện  diện  của  hVISA(10).  Điều  đáng  lo  ngại  không kém là nguy cơ thất bại của vancomycin  trong  điều  trị MRSA  trên  những  vi  khuẩn  có  MIC với vancomycin cao(11,12,16).   Chính vì thế, cập nhật về tình hình đề kháng  kháng sinh của S. aureus, nhất  là mức độ nhạy  cảm  của  vancomycin  có  ý  nghĩa  không  chỉ  những cho các nhà điều  trị  trong việc chọn  lựa  kháng sinh. Mà còn đóng góp vào cơ sở dữ liệu  giám sát đề kháng kháng sinh của tác nhân này.   Mục tiêu nghiên cứu   Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh và  mức độ nhạy cảm của vancomycin của S. aureus.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả  cắt ngang trên những chủng vi khuẩn S. aureus  phân lập được từ các nhiễm trùng theo quy trình  xét nghiệm  thường quy  tại Bệnh viện Nguyễn  Tri Phương trong thời gian từ tháng 01/2012 đến  tháng 01/2013.   Cỡ mẫu: uớc  tính  tỷ  lệ nhạy vancomycin  là  98%, sai số biên 5%  (d=0,05), mức  tin cậy 95%.  Cỡ mẫu được xác định là 120 chủng vi khuẩn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 265 Các  chủng  vi  khuẩn  được  thu  nhận  trong  nghiên cứu là: (i) vi khuẩn được định danh là S.  aureus và  (ii) phân  lập  từ  các nhiễm  trùng nội  viện. Loại trừ các chủng vi khuẩn:(i) định danh  không  phải  là  S.  aureus;  (ii)  phân  lập  từ  bệnh  nhân ngoại trú, từ người lành mang trùng hoặc  từ môi  trường  (không khí, dụng cụ,  thiết bị);  (iii) chủng phân lập lần sau trên cùng một bệnh  nhân,  các  chủng  phân  lập  từ  các  bệnh  phẩm  khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Các chủng  vi khuẩn được bảo quản ở điều kiện ‐70oC trong  TSB (Trypticase Soy Broth) 20% glycerol.   Vi khuẩn được cấy tái phân lập từ ‐70oC trên  môi  trường  thạch máu  (Nam Khoa). Thực hiện  định  danh  xác  định  lại  bằng  các  thử  nghiệm  nhuộm Gram, catalase và coagulase  trên huyết  tương thỏ đông khô (Nam Khoa).   Kháng sinh đồ bằng phương pháp khuếch  tán  kháng  sinh  trong  thạch  trên môi  trường  MHA  (Mueller Hinton Agar, Nam Khoa)  với  các  đĩa  kháng  sinh  oxacillin,  cefoxitin,  penicillin,  clindamycin,  erythromycin,  gentamicin,  co‐trimexazole,  ciprofloxacin,  linezolide  và  rifampicin  (Nam  Khoa).  Từ  vi  khuẩn  trên môi  trường  thạch được  làm  thành  huyền dịch  trong nước muối sinh  lý vô  trùng  tương đương với độ đục chuẩn McFarland 0,5.  Dùng  tăm  bông  vô  trùng  trãi  huyền  dịch  vi  khuẩn  trên bề mặt môi  trường MHA. Để khô  mặt  thạch,  nhưng  không  được  quá  15  phút.  Dùng kẹp vô  trùng  lấy các đĩa kháng sinh và  đặt trên môi trường. Đọc kết quả sau khi nuôi  ủ  các  đĩa  thạch  35oC/16‐24  giờ(6).  Vi  khuẩn  được  xem  là MRSA khi  đường kính vòng vô  khuẩn  xung  quanh  đĩa  kháng  sinh  oxacillin  ≤10mm  hoặc  cefoxitin  ≤21mm(2).  Đối  với  các  đĩa kháng sinh khác, biện  luận kết quả kháng  sinh  đồ  (kháng,  nhạy,  trung  gian)  dựa  trên  đường  kính  vòng  vô  khuẩn  theo  chuẩn mực  CLSI 2012(2).  Kháng  sinh  đồ  xác  định  giá  trị MIC  bằng  phương  pháp  Etest  (bio‐Merieux).  Thực  hiện  bằng cách pha huyền dịch vi khuẩn trong nước  muối sinh lý vô trùng tương đương với độ đục  chuẩn McFarland 0,5. Dùng tăm bông vô trùng  trãi huyền dịch vi khuẩn trên bề mặt môi trường  MHA,  để  khô mặt  thạch  và  đặt  các  que  Etest  trên môi trường. Đọc kết quả sau khi nuôi ủ các  đĩa  thạch  35oC/16‐24  giờ(2).  Biện  luận  kết  quả  kháng sinh đồ của vancomycin dựa  trên giá  trị  MIC theo tiêu chuẩn CLSI 2012(2, 3).  Các vật  liệu  thực hiện  thử nghiệm đều còn  trong hạn sử dụng và bảo quản theo hướng dẫn  của nhà sản xuất cho đến khi sử dụng. Mỗi lần  thực hiện thử nghiệm định danh và kháng sinh  đồ  đều  có  thực  hiện  kèm  theo  trên  chủng  vi  khuẩn chuẩn  theo CLSI 2012 để kiểm soát chất  lượng nguyên vật liệu và kỹ thuật(2).   Hình 01: Sơ đồ quy trình nghiên cứu  KẾT QUẢ  Số  chủng  vi  khuẩn  thu  nhận  được  là  147  chủng S. aureus phân lập được từ mủ ‐ dịch tiết  (56,5%), bệnh phẩm đường hô hấp (27,2%), máu  (14,3%) và nước tiểu (2%). Tỷ lệ đề kháng kháng  sinh của các chủng vi khuẩn S. aureus được trình  bày trong bảng 1 và biểu đồ 1.   Từ kết quả nghiên cứu, tỷ  lệ MRSA  là 51%.  Phân tích trên bảng 1, S. aureus đề kháng cao với  penicillin  trên  cả  MSSA  (86,1%)  và  MRSA  (100%). Các kháng  sinh vancomycin,  linezolide  và rifampicin chưa bị đề kháng bởi S. aureus trên  vi khuẩn MSSA và MRSA.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  266 Biểu đồ 1: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus  Đối với các kháng sinh khác, tỷ lệ đề kháng  tùy  thuộc  vào  vi  khuẩn  là MSSA hoặc MRSA.  Phân  tích  chi  tiết,  MRSA  đề  kháng  cao  với  erythromycin  (92%),  clindamycin  (84%),  ciprofloxacin  (65,3%) và gentamicin  (62,7%). So  với  MSSA  thì  tỷ  lệ  đề  kháng  này  thấp  hơn  erythromycin  (45,8%),  clindamycin  (61,9%),  ciprofloxacin (44,9%) và gentamicin (40,8%).   MIC90 và MIC50  của  147  chủng vi khuẩn S.  aureus được trình bày trong bảng 1. Phân tích kết  quả này cho thấy, S. aureus dù còn nhạy cảm cao  với  vancomycin  nhưng MIC90  của  vancomycin  bằng  ngay  điểm  gãy  pK/pD  của  kháng  sinh  (1µg/mL)(7). Do đó, để đạt hiệu quả điều trị bác sĩ  cần  lựa chọn  liều và khoảng cách  liều để điểm  gãy pK/pD đạt bằng hoặc cao hơn MIC90 này.  Bảng 1: Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus  Vi khuẩn Pn Er cL Li Bt Ci Ge Rf Va MSSA 62 (86,1%) 33 (45,8%) 28 (38,9%) 0 (0%) 3 (4,2%) 17 (23,6%) 13 (18,1%) 0 (0%) 0 (0%) MRSA 75 (100%) 69 (92%) 63 (84%) 0 (0%) 12 (16%) 49 (65,3%) 47 (62,7%) 0 (0%) 0 (0%) Tính chung 137 (93,2%) 102 (61,9%) 91 (61,9%) 0 (0%) 15 (10,2%) 66 (44,9%) 60 (40,8%) 0 (0%) 0 (0%) MIC90 (µg/mL) 1 MIC50 (µg/mL) 0,5 Pn: Penicillin, Er: Erythromycin, cL: Clindamycin, Li: Linezolide, Bt: Co‐trimexazole, Ci: Ciprofloxacin,   Ge: Gentamicin, Rf: Rifampicin, Va: Vancomycin.  Sự  phân  bố  giá  trị  MIC  theo  vi  khuẩn  (MRSA/MSSA)  được  trình bày  trong  bảng 2 và  biểu đồ 2. Dựa  trên kết quả phân bố MIC, nhận  thấy không có sự khác biệt giữa MRSA và MSSA  khi MIC của vancomycin ≤1µg/mL. Nhưng với  giá  trị MIC của vancomycin cao hơn  thì MRSA  có  xu  hướng  gia  tăng.  Với  MRSA  có  MIC  1,5µg/mL (5,3%) và 2µg/mL (1,3%). So với MSSA  có MIC 1,5µg/mL (4,2%) và 2µg/mL (0%).  Bảng 2: Phân bố MIC theo vi khuẩn  ≤ 0,5 0,75 1 1,5 2 MSSA 36 (50%) 22 (30,6%) 11 (15,3%) 3 (4,3%) 0 (0%) MRSA 50 (66,7%) 10 (13,3%) 10 (13,3%) 4 (5,3%) 1 (1,3%) Tính chung 86 (58,5%) 32 (21,8%) 21 (14,3%) 7 (4,8%) 1 (0,7%) Biểu đồ 2: Phân bố MIC theo vi khuẩn  Kết  quả  nghiên  cứu  cũng  nhận  thấy  tỷ  lệ  trên  những  dòng  vi  khuẩn  MRSA,  không  có  hiện  diện  của  VRSA  và  VISA.  Nhưng  tỷ  lệ  MRSA  có  giá  trị MIC  của  vancomycin  từ  1  ‐  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 267 2µg/mL là 20%. Đây là những chủng vi khuẩn có  khả năng tạo ra kiểu hình hVISA.   BÀN LUẬN  Đối với S. aureus việc phát hiện đề kháng với  methicillin (MRSA) rất có ý nghĩa. Bởi vì đây là  một thông số chỉ điểm vi khuẩn kháng đa kháng  sinh(10). Kết quả nghiên  cứu với  tỷ  lệ MRSA  là  51%,  tỷ  lệ  này  không  có  khác  biệt  so  với  các  nghiên  cứu  thực  hiện  trong  và  ngoài  nước  này(8,6). Nếu vi khuẩn là MRSA có tỷ lệ đề kháng  khá cao với aminoglycodides, macrolides và các  kháng  sinh khác  so với MSSA. Các  công  trình  nghiên  cứu  khác  cũng  đã  ghi  nhận  điều  này(10,4,6,12,13,17). Do  đó,  các  nhà  lâm  sàng  có  thể  dựa  vào  đề  kháng methicillin  của  S. aureus  để  tiên đoán là vi khuẩn đề kháng đa kháng sinh.  Nhiễm  trùng do MSSA có  thể điều  trị hiệu  quả trên kháng sinh β‐lactams hoặc kháng sinh  thuộc  các  họ  khác.  Nhưng  với  MRSA  đã  trở  thành một  vi  khuẩn  đề  kháng  đa  kháng  sinh.  Vancomycin  được  xem  như  là  lựa  chọn  hàng  đầu trong điều trị nhiễm trùng do MRSA(4). Thế  nhưng trên những dòng vi khuẩn MRSA có MIC  của  vancomycin  cao  thì  việc  điều  trị  bằng  vancomycin  có  nguy  cơ  thất  bại  cao.  Theo  Hidaya  (2006),  khả  năng  điều  trị MRSA  bằng  vancomycin thành công là 85% (MIC ≤ 1µg/mL)  và 62% (MIC = 2µg/mL)(5). Tương tự, theo Moise  (2007)  khả  năng  thành  công  của  vancomycin  trên  MRSA  là  77%  (MIC  =  0,5µg/mL),  71%  (MIC=1µg/mL)  và  21%  (MIC  =  2µg/mL)(7). Một  công  trình  nghiên  cứu  gần  đây  của  Carla  J.Walraven  (2011) cũng cho  thấy khả năng  thất  bại của vancomycin khi điều trị MRSA trên các  nhiễm trùng khác nhau. Cụ thể, tỷ lệ thất bại là  5%  (MIC  =1µg/mL),  40%  (MIC  =  1,5µg/mL)  và  gần  50%  (MIC  =2µg/mL)(15).  Trong  nghiên  cứu  này,  MRSA  có  MIC  của  vancomycin  1µg/mL  (13,3%), 1,5µg/mL  (5,3%) và 2µg/mL  (1,3%). Từ  đó, nhận thấy rằng nguy cơ thất bại trong điều  trị bằng vancomycin là rất cao. Mặc dù rằng giá  trị MIC này vẫn  còn nằm  trong giới hạn nhạy  cảm của vancomycin.  KẾT LUẬN  Vancomycin  là một  kháng  sinh  hàng  đầu  trong điều  trị nhiễm  trùng do MRSA. Với kết  quả nghiên cứu này, S. aureus và kể cả MRSA  vẫn  còn  nhạy  cảm  với  vancmycin.  Nhưng  MRSA  có MIC  của  vancomycin  ≥  1µg/mL  là  20%,  trong  đó  có  trường  hợp  MIC  lên  đến  2µg/mL  (1,3%).  Điều  này,  cho  thấy  nguy  cơ  thất bại của vancomycin trong điều trị MRSA.  Cũng như cảnh báo khả năng xuất hiện những  dòng  vi  khuẩn  VISA  và  VRSA,  khi  mà  vancomycin đang được sử dụng rộng rãi trong  điều trị như hiện nay.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Askari E, Soleymani F, Arianpoor A, Tabatabai SM, Amini A,  Naderinasab M.  (2012)  ʺEpidemiology  of mecA‐Methicillin  Resistant  Staphylococcus  aureus  (MRSA)  in  Iran:  A  Systematic Review and Meta‐analysisʺ. Iran J Basic Med Sci, 15  (5), 1010‐9.  2. CLSI (January 2012) Performance Standards for Antimicrobial  Susceptibility Testing;  Informational  Supplement  2012.  22th  edition ed,Clinical and Laboratory Standards Institute.  3. Dhand  A,  Sakoulas  G  (2012).  ʺReduced  vancomycin  susceptibility  among  clinical  Staphylococcus  aureus  isolates  (ʹthe MIC Creepʹ): implications for therapyʺ. F1000 Med Rep, 4,  4.  4. Garau  J,  Bouza  E,  Chastre  J, Gudiol  F, Harbarth  S.  (2009)  ʺManagement of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus  infectionsʺ. Clin Microbiol Infect, 15 (2), 125‐36.  5. Hidayat LK, Hsu DI, Quist R, Shriner KA, Wong‐Beringer A  (2006)  ʺHigh‐dose  vancomycin  therapy  for  methicillin‐ resistant  Staphylococcus  aureus  infections:  efficacy  and  toxicityʺ. Arch Intern Med, 166 (19), 2138‐44.  6. Johnson AP, Pearson A, Duckworth G.  (2005)  ʺSurveillance  and  epidemiology  of  MRSA  bacteraemia  in  the  UKʺ.  J  Antimicrob Chemother, 56 (3), 455‐62.  7. Moise  PA,  Sakoulas  G,  Forrest  A,  Schentag  JJ.  (2007)  ʺVancomycin in vitro bactericidal activity and its relationship  to efficacy in clearance of methicillin‐resistant Staphylococcus  aureus bacteremiaʺ. Antimicrob Agents Chemother, 51 (7), 2582‐ 6.  8. Nguyễn Duy Phong, Cao Ngọc Nga, Nguyễn Lê Như Tùng  (2010)  ʺĐặc  điểm nhiễm  khuẩn  huyết do  vi  khuẩn  ở  bệnh  nhân nhiễm HIV/AIDS điều  trị  tại Bệnh viện Nhiệt đới TP.  Hồ Chí Minh năm 2005‐2006ʺ. Y Học TP. Hồ Chí MInh, Tập 14  (Phụ bản số 1), 464‐463.  9. Nguyễn  Sử  Minh  Tuyết,  Vũ  Thị  Châu  Hải,  Trương  Anh  Dũng, Lê Thị Tuyết Nga (2009) ʺKhảo sát vi khuẩn gây nhiễm  trùng bệnh viện tại Bệnh viện Nhân dân Gia Địnhʺ. Tạp chí Y  Học TP. Hồ Chí Minh., Tập 13 (Số 6), 295‐300.  10. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình  (2005)  ʺĐề kháng kháng  sinh  của  Staphylococcus  aureus  và  hiệu  quả  in‐vitro  của  Linezolid  ‐ Kết  quả  từ  nghiên  cứu  đa  trung  tâm  trên  235  chủng phân lậpʺ. Y học thực hành, 513, p. 244‐248.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  268 11. Richter SS, Satola SW, Crispell EK, Heilmann KP, Dohrn CL,  Riahi  F,  A  Costello  J,  Doern  GV.  (2011)  ʺDetection  of  Staphylococcus  aureus  isolates  with  heterogeneous  intermediate‐level  resistance  to  vancomycin  in  the  United  Statesʺ. J Clin Microbiol, 49 (12), 4203‐7.  12. Satola  SW,  Lessa  FC,  Ray  SM,  Bulens  SN,  Lynfield  R,  Schaffner W, Dumyati G, Nadle  J, Patel  JB.  (2011)  ʺClinical  and  laboratory  characteristics  of  invasive  infections  due  to  methicillin‐resistant  Staphylococcus  aureus  isolates  demonstrating  a  vancomycin  MIC  of  2  micrograms  per  milliliter:  lack  of  effect  of  heteroresistant  vancomycin‐ intermediate  S.  aureus  phenotypeʺ.  J Clin Microbiol,  49  (4),  1583‐7.  13. Sieradzki K, Roberts RB, Haber SW, Tomasz A.  (1999)  ʺThe  development  of  vancomycin  resistance  in  a  patient  with  methicillin‐resistant Staphylococcus aureus infectionʺ. N Engl  J Med, 340 (7), 517‐23.  14. Trần  Thị  Thanh  Nga  (2010)  ʺNhiễm  khuẩn  và  đề  kháng  kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008‐2009ʺ. Y Học TP.  Hồ Chí MInh, Tập 14 (Phụ bản số 2), 690‐694.  15. Walraven CJ, North MS, Marr‐Lyon L, Deming P, Sakoulas G,  Mercier RC. (2011) ʺSite of  infection rather than vancomycin  MIC  predicts  vancomycin  treatment  failure  in  methicillin‐ resistant  Staphylococcus  aureus  bacteraemiaʺ.  J  Antimicrob  Chemother, 66 (10), 2386‐92.  16. Wang  G,  Hindler  JF,  Ward  KW,  Bruckner  DA.  (2006)  ʺIncreased  vancomycin  MICs  for  Staphylococcus  aureus  clinical  isolates  from