Đánh giá sơ bộ hiệu quả chuyển đổi sớm kháng sinh hậu phẫu từ đường tiêm sang đường uống trên bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 353 ĐÁNH GIÁ SƠ BỘ HIỆU QUẢ CHUYỂN ĐỔI SỚM KHÁNG SINH HẬU PHẪU TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Đoàn Ngọc Ý Thi*, Võ Thị Kiều Quyên**, Nguyễn Thị Mai Hoàng*, Nguyễn Tuấn Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sơ bộ hiệu quả điều trị và kinh tế của phương pháp chuyển đổi sớm kháng sinh hậu phẫu IV - PO trên bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT). Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, cắt ngang từ tháng 4 - 7/2010. So sánh hiệu quả điều trị, thời gian nằm viện và chi phí sử dụng kháng sinh giữa 3 nhóm bệnh nhân VPMRT: nhóm chứng chỉ dùng kháng sinh IV, nhóm chuyển đổi sớm (PO sau 3 ngày IV) và nhóm chuyển đổi muộn (PO sau > 4 ngày IV). Kết quả: 86 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được phân thành 3 nhóm: nhóm chứng (31 bệnh nhân), nhóm chuyển đổi sớm (30 bệnh nhân) và nhóm chuyển đổi muộn (25 bệnh nhân). Không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa 3 nhóm (p = 0,629). Tuy thời gian nằm viện không khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu (p = 0,468), chi phí kháng sinh giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân chuyển đổi sớm so với nhóm chứng (p = 0,004) và nhóm chuyển đổi muộn (p = 0,001). Kết luận: Chuyển đổi sớm kháng sinh hậu phẫu là một lựa chọn tốt cho cả bệnh nhân lẫn đội ngũ điều trị vì không làm giảm hiệu quả điều trị nhưng lại giảm chi phí sử dụng kháng sinh, từ đó có thể góp phần giảm chi phí điều trị. Từ khóa: Chuyển đổi kháng sinh IV-PO; viêm phúc mạc; hiệu quả; kinh tế. ABSTRACT PRELIMINARY REPORT ABOUT THE EFFICACY OF EARLY SWITCH FROM INTRAVENOUS TO ORAL ANTIBIOTIC IN POST-APPENDECTOMY PATIENTS WITH PERITONITIS COMPLICATION Doan Ngoc Y Thi, Vo Thi Kieu Quyen, Nguyen Thi Mai Hoang, Nguyen Tuan Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh* Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 353 - 358 Objective: To preliminarily evaluate the efficacy and antibiotic cost of early switching from IV to oral antibiotic in post-appendectomy patients with peritonitis complication. Methods: A 3-month prospective, cross-sectional study. We compared the efficacy, length of hospital stay and antibiotic cost among 3 groups of appendicitis-induced peritonitis patients: control (IV antibiotic only), early switching (PO antibiotic after 3-day IV) and late switching (PO antibiotic after more than 4-day IV). Results: 86 patients included in this study were divided into 3 groups: control (31 patients), early switching (30 patients) and late switching (25 patients). We did not find any difference in therapeutic efficacy among the 3 groups (p = 0.692). Although the length of hospital stay did not significantly change (p = 0.468), the antibiotic cost was markedly reduced in the early switching group compared to that of the control group (p = 0.004) as well as the late switching group (p = 0.001). Conclusions: Early switching from IV to oral antibiotic is a best choice for post-operative patients as this * Bộ môn Dược lâm sàng - Khoa Dược - Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Dược - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng ĐT: 01656599822 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 354 method can ensure the therapeutic efficacy with reduced antibiotic cost, and therefore reduced therapeutic cost. Keywords: IV-PO switch antibiotics; peritonitis; efficacy; economic. ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một trong những thuốc được sử dụng nhiều nhất tại các khoa phòng điều trị trong bệnh viện, đặc biệt là các khoa phẫu thuật. Vì vậy, sử dụng kháng sinh hợp lý và kinh tế luôn là mối quan tâm, trăn trở của đội ngũ nhân viên y tế. Viêm ruột thừa là bệnh lý thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa và can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa sớm trong vòng 24 giờ là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị bệnh này(2,3). Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã có biến chứng viêm phúc mạc, việc điều trị trở nên phức tạp hơn, đòi hỏi phải có sự kết hợp giữa ngoại và nội khoa(2). Đối với các bệnh nhân này, điều trị kháng sinh hậu phẫu từ 7-10 ngày là cần thiết để chống nhiễm trùng ổ bụng do các vi khuẩn từ vùng ruột thừa viêm, thường gặp nhất là Escherichia coli và Bacteroides fragilis(1,2). Đường sử dụng thuốc thích hợp cho bệnh nhân hậu phẫu là tiêm tĩnh mạch (IV). Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã có dấu hiệu lâm sàng cải thiện và có thể ăn uống được, chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ tiêm (IV) sang uống (PO) đem lại nhiều lợi ích cho cả bệnh nhân lẫn đội ngũ nhân viên y tế. Thật vậy, nhiều công trình đã được công bố về chuyển đổi kháng sinh IV sang PO cho thấy việc chuyển đổi không làm giảm hiệu quả điều trị, an toàn cho bệnh nhân(4,5,8,9,10) nhưng cải thiện hiệu quả kinh tế do làm giảm thời gian nằm viện(9) và chi phí điều trị(4,10). Tuy nhiên, theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả chuyển đổi kháng sinh trên nhóm bệnh nhân hậu phẫu nào đã được công bố tại Việt Nam. Nghiên cứu “Đánh giá sơ bộ hiệu quả chuyển đổi sớm kháng sinh hậu phẫu từ IV sang PO trên bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa” được thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 4 – 6/2010 nhằm cung cấp kết quả sơ bộ về hiệu quả và tính kinh tế của việc chuyển đổi kháng sinh hậu phẫu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng và thời gian nghiên cứu Bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa đang điều trị tại khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Niệu của bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 4/2010 đến tháng 7/2010. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện thỏa mãn các điều kiện sau: Được chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT). Tuổi từ 16-65. Đạt các tiêu chuẩn chuyển đổi kháng sinh vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật:[9,6,10,7] Hệ tiêu hóa tốt – ăn uống được, không nôn mửa, đã trung tiện được. Không sốt trong vòng 24 giờ trước khi chuyển kháng sinh. Tổng trạng ổn định (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp bình thường). Triệu chứng lâm sàng đang cải thiện: vết mổ khô, không có dấu hiệu nhiễm trùng (xem Bảng 1), còn đau ít, dẫn lưu ít dịch và dịch dẫn lưu không đục. Bảng 1. Chỉ tiêu đánh giá nhiễm trùng Dấu hiệu nhiễm trùng* Nhiệt độ từ 38oC trở lên hay từ 36oC trở xuống. Nhịp thở trên 20 nhịp/phút. Nhịp tim hơn 90 nhịp/phút. Lâm sàng Vết mổ có mủ hoặc chảy nước. Bạch cầu cao hơn 12.000/mm3 hay thấp hơn 4.000/mm3 hay (loại trừ trường hợp bạch cầu thấp do dùng thuốc corticoid) Cận lâm sàng Siêu âm có hình ảnh của dịch ổ bụng. * Bệnh nhân được xem là bị nhiễm trùng khi có từ 2 dấu hiệu trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đái tháo đường. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 355 Phụ nữ có thai hay cho con bú. Bệnh nhân viêm gan. Bệnh nhân được thực hiện các phẫu thuật khác trong thời gian nằm viện. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: ung thư, HIV-AIDS Không đủ dữ liệu để đánh giá (không đến tái khám theo hẹn, không tuân thủ điều trị) Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được phân thành 3 nhóm điều trị theo bảng 2. Bảng 2. Thiết kế nghiên cứu Nhóm β-lactam IV (ngày sử dụng) Chuyển đổi β-lactam PO (ngày sử dụng) Chứng > 4 Không 0 Chuyển đổi sớm 3 Có 3-5 Chuyển đổi muộn > 4 Có 3-5 Biến số cần thu thập Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính. Đặc điểm điều trị: kết quả cấy vi sinh, loại kháng sinh được sử dụng, chi phí kháng sinh, thời gian nằm viện, hiệu quả điều trị. Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên các dấu hiệu nhiễm trùng (Bảng 1). Bệnh nhân có từ 2 dấu hiệu nhiễm trùng trở lên được đánh giá là thất bại với điều trị. Xử lý số liệu Số liệu được xứ lý bằng phần mềm SPSS 13.0 với độ tin cậy 95%. Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình (± độ lệch chuẩn). Để so sánh các biến định lượng, chúng tôi dùng test Kruskal-Wallis (so sánh 3 nhóm) hay test Mann- Whitney (so sánh 2 nhóm). Test chi bình phương (χ2) được dùng để so sánh các tỷ lệ. Kết quả p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa. KẾT QUẢ Từ tháng 4 đến tháng 7/2010, có 123 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Trong đó, 86 bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu được phân bố vào 3 nhóm nghiên cứu: nhóm chứng, nhóm chuyển đổi sớm và nhóm chuyển đổi muộn (Hình 1). Hình 1. Phân bố nhóm nghiên cứu Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu có tuổi trung bình là 34,95 ± 12,96, tỷ lệ nam/nữ là 0,95. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm dân số giữa 3 nhóm khảo sát (Bảng 3). Loại (n = 37) Suy giảm miễn dịch ( n = 4) Đái tháo đường (n = 4 ) Phẫu thuật ≥ 2 lần (n = 1 ) Tuổi > 65 (n = 10 ) Sốt (n = 6) Nhóm chứng (n = 31) Nhóm chuyển đổi sớm (n = 30) Đạt tiêu chuẩn chọn mẫu (n = 86) Phụ nữ có thai (n =3) Nhóm chuyển đổi muộn (n = 25) Viêm phúc mạc ruột thừa (n = 123) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 356 Bảng 3. Đặc điểm dân số của 3 nhóm bệnh nhân Nhóm chứng (n=31) Nhóm chuyển đổi sớm (n=30) Nhóm chuyển đổi muộn (n=25) p Tuổi 39,71 ± 15,37 31,57 ± 11,60 33,12 ± 9,51 0,083 Nam/ Nữ 14/17 14/16 14/11 0,692 Bảng 4. Các loại vi khuẩn phân lập từ dịch ổ bụng bệnh nhân VPMRT Loại vi khuẩn Tỷ lệ % Không mọc 30,8% E. coli/ ESBL (-) 48,7% E. coli/ ESBL (+) 5,1% Klebsiella spp./ ESBL (-) 5,1% Proteus miragilis/ ESBL (-) 7,7% Pantoea agglomeram/ ESBL (-) 2,6% ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamase (β-lactamase phổ rộng) Tất cả bệnh nhân đều được làm xét nghiệm vi sinh với mẫu bệnh phẩm là dịch ổ bụng được lấy trong quá trình phẫu thuật. Kết quả vi sinh được trình bày trong bảng 4. Loại vi khuẩn thường gặp nhất tại vùng viêm là E. coli không tiết β-lactamase phổ rộng (49%). Do bệnh viện không xét nghiệm tìm vi khuẩn kỵ khí nên kết quả nghiên cứu không cho biết thông tin này. Kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 5. Khởi đầu điều trị, đa số bệnh nhân (84,9%) được chỉ định phối hợp 1 loại β-lactam IV (ceftriaxon; amoxicillin-clavulanat; ampicillin- sulbactam hay ceftazidim) và 1 loại kháng sinh IV có phổ tác động trên vi khuẩn kỵ khí (metronidazol hay clindamycin). Ceftazidim là β-lactam được sử dụng nhiều nhất (41,7%), kế đến là amoxicillin-clavulanat (34,9%). Kháng sinh trị nhiễm trùng kỵ khí được sử dụng phổ biến nhất là metronidazol (77,9%). Khi bệnh nhân đủ điều kiện dùng thuốc đường uống, kháng sinh kỵ khí sẽ được chuyển sang loại PO tương ứng (Bảng 5). Bảng 5. Kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân VPMRT tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định Nhóm kháng sinh Kháng sinh Đường dùng Liều dùng IV 1,5g x 2 lần/ngày Ampicillin - Sulbactam (Unasyn®) PO 375mg x 2 lần/ngày Amoxicillin – Clavulanat (Augmentin®) IV/ PO 1g x 2 lần/ngày Ceftriaxon (Ceftriaxon®) IV 1g x 2 lần/ngày Ceftazidim (Fortum® / Ceftazidim®) IV 1g x 2 lần/ngày Cefuroxim (Zinnat®) PO 500mg x 2 lần/ngày Cefixim (Mecefix®) PO 100mg x 2 lần/ngày β-lactam Cefdinir (Re-tid®) PO 300mg x 2 lần/ngày 5-nitro imidazol Metronidazol (Flagyl®) IV/ PO 1 - 1,5g/ngày Lincosamid Clindamycin (Dalacin-C®) IV/ PO 0,6g x 2 lần/ngày Sau thời gian đầu dùng thuốc đường IV, bệnh nhân nằm trong nhóm chuyển đổi sẽ được chỉ định 1 loại β-lactam PO là amoxicillin- clavulanat; ampicillin-sulbactam; cefuroxim; cefdinir hay cefixim (Bảng 5), trong đó amoxicillin-clavulanat được chỉ định nhiều nhất (65,5%). Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận 1 trường hợp dùng cefaclor (Verceft®), 4 trường hợp dùng cefpodoxim (Podoxime®) và 1 trường hợp bác sĩ chỉ định ciprofloxacin (Cipro-bay®). Bảng 6. Hiệu quả điều trị của 3 nhóm khảo sát Kết quả điều trị Nhóm IV Nhóm chuyển đổi sớm Nhóm chuyển đổi muộn Thành công (%) 29 (93,5%) 26 (86,7%) 23 (92%) Thất bại (%) 2 (6,5%) 4 (13,3%) 2 (8%) Bảng 6 trình bày kết quả điều trị của 3 nhóm bệnh nhân. Hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân được chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ tiêm IV (p = 0,367) và nhóm chuyển đổi muộn (p = 0,528). Tương tự, không có khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả điều trị giữa nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 357 chỉ tiêm IV và nhóm chuyển đổi đường dùng muộn (p = 0,823). Kết quả thống kê chung không cho thấy có sự khác nhau có ý nghĩa về hiệu quả điều trị giữa 3 nhóm bệnh nhân (p = 0,629). Trong số 8 trường hợp điều trị thất bại, 5 bệnh nhân (62,5%) được chỉ định dùng Augmentin® gồm cả 4 bệnh nhân thuộc nhóm chuyển đổi sớm và 1 bệnh nhân thuộc nhóm chuyển đổi muộn. Bệnh nhân có các dấu hiệu nhiễm trùng (Bảng 1) được kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh (6 trường hợp) hay phẫu thuật lại (2 trường hợp). Hiệu quả kinh tế của 3 phương pháp điều trị được đánh giá dựa trên thời gian nằm viện, và tổng chi phí kháng sinh. Kết quả được trình bày trong bảng 7 dưới đây. Bảng 7. Hiệu quả kinh tế giữa 3 nhóm điều trị Nhóm IV (n=31) Nhóm chuyển đổi sớm (n=30) Nhóm chuyển đổi muộn (n=25) p Số ngày nằm viện 5,77 ± 1,48 5,33 ± 1,30 5,44 ± 1,42 0,468 Chi phí kháng sinh IV 3 ngày đầu* 445,5 ± 318,8 438,9 ± 218,1 445,2 ± 167,0 0,426 Tổng chi phí kháng sinh* 782,4 ± 452,9 526,3 ± 189,3 739,2 ± 355,0 0,001 * Đơn vị 1.000 VND Chi phí kháng sinh IV 3 ngày đầu tiên không khác nhau giữa 3 nhóm điều trị (p = 0,426). Tuy nhiên, tổng chi phí kháng sinh của nhóm chuyển đổi sớm thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,004) và nhóm chuyển đổi muộn (p = 0,001). Ngược lại, không có sự khác biệt có ý nghĩa về chi phí kháng sinh giữa nhóm chứng và nhóm chuyển đổi muộn (p = 0,980). BÀN LUẬN Theo y văn, E. coli và Bacteroides fragilis là 2 chủng vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân viêm ruột thừa(1,2). Với nhóm bệnh nhân VPMRT tham gia vào nghiên cứu này, E. coli là chủng thường gặp nhất trong số 5 loại vi khuẩn đã được phân lập (54%). Ngoài ra, kết quả vi sinh âm tính cũng chiếm một tỷ lệ khá cao (31%), có thể do bệnh viện không tiến hành phân lập vi khuẩn kỵ khí, do sai sót trong quá trình lấy mẫu hoặc vi khuẩn đã chết trước khi cấy. Tuy kết quả vi sinh không thể hiện sự có mặt của Bacteroides fragilis, đa số bệnh nhân vẫn được phối hợp kháng sinh để tiêu diệt chủng vi khuẩn này (84,9%). Trong số 2 loại kháng sinh có phổ tác động trên vi khuẩn kỵ khí, metronidazol được ưu tiên chọn lựa (77,9%) có lẽ do ưu điểm về giá thành (9.108 đồng/liều) so với 104.800 đồng/liều clindamycin. Trong số các β-lactam, kháng sinh IV được dùng phổ biến nhất là ceftazidim (41,7%) và kháng sinh PO được dùng nhiều nhất là amoxicillin-clavulanat (65,5%). Giữa 3 nhóm điều trị, tỷ lệ thất bại có vẻ cao nhất ở nhóm chuyển đổi sớm so với nhóm chứng và nhóm chuyển đổi muộn. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,629). Hơn nữa, 100% bệnh nhân điều trị thất bại trong nhóm chuyển đổi sớm đều được chỉ định Augmentin® PO, là loại kháng sinh được dùng phổ biến nhất tại bệnh viện hiện nay (65,5%). Theo ý kiến của nhóm nghiên cứu, một trong những nguyên nhân dẫn đến điều trị thất bại ở nhóm bệnh nhân này có thể do tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Cần có nghiên cứu sâu hơn về tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện để xác nhận phỏng đoán này. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả điều trị giữa 3 phương pháp (p = 0,629). Kết quả này phù hợp với các công trình nghiên cứu về chuyển đối kháng sinh đã được công bố(4,5,8,9,10). Điều này gợi ý chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh hậu phẫu cho bệnh nhân VPMRT sau 3 ngày tiêm IV có thể là một lựa chọn tối ưu, đặc biệt khi xét đến hiệu quả về mặt kinh tế(10). Thật vậy, mặc dù chi phí kháng sinh 3 ngày đầu tiên sau mổ ở 3 nhóm bệnh nhân tương đương nhau (p = 0,426), tổng chi phí kháng sinh điều trị ở nhóm chuyển đổi sớm giảm đáng kể so với nhóm chứng (p = Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 358 0,004) cũng như so với nhóm chuyển đổi muộn (p = 0,001). Điều này gợi ý việc chuyển đổi kháng sinh từ đường IV sang đường PO giúp tiết kiệm rõ rệt chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân được chuyển đổi kháng sinh sớm trong nghiên cứu này không rút ngắn như kết quả đã được công bố trên nhóm bệnh nhân viêm phổi(9), có lẽ do nghiên cứu lần đầu được thực hiện nên bệnh nhân vẫn được giữ lại bệnh viện để theo dõi sau khi đã chuyển sang dùng kháng sinh PO. Một hạn chế của đề tài là trong thời gian ngắn, chúng tôi chưa có điều kiện để chọn lựa nhiều bệnh nhân cũng như sắp xếp một cách hoàn toàn ngẫu nhiên bệnh nhân vào từng nhóm điều trị. Tuy nhiên, với những kết quả thu được, chúng tôi sơ bộ kết luận việc chuyển đổi sớm (sau 3 ngày IV) đường dùng kháng sinh hậu phẫu cho bệnh nhân VPMRT cho hiệu quả cao tương đương nhóm chỉ dùng đường tiêm hay nhóm chuyển đổi muộn (sau hơn 4 ngày IV) nhưng có hiệu quả kinh tế cao hơn. KẾT LUẬN Mặc dù vẫn còn một số hạn chế, nghiên cứu sơ bộ này cho thấy chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh hậu phẫu cho bệnh nhân VPMRT có ưu điểm giảm chi phí sử dụng kháng sinh nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. Thực hiện chuyển đổi sớm kháng sinh từ đường IV sang đường PO có thể giúp giảm công việc chăm sóc của đội ngũ nhân viên y tế cũng như góp phần giảm tải cho bệnh viện. Cần thực hiện những nghiên cứu với quy mô lớn hơn và trên nhiều đối tượng bệnh nhân hơn, khắc phục được một số nhược điểm của nghiên cứu này để kiểm chứng và xác nhận các kết quả sơ bộ vừa thu được. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn muốn đề xuất nên ưu tiên chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh hậu phẫu kết hợp theo dõi chặt chẽ bệnh nhân do những ưu điểm về tính kinh tế của phác đồ này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bennion RS et al. The bacteriology of gengrenous and perforated appendicitis-revisited. Ann Surg, 211 (2): 165-171. (1990). 2. Berger D.H., Jaffe B.M. The appendix. In: F. Brunicardi C. (eds). Schwartz’s principles of surgery, 9th edition, McGraw- Hill, Inc., New York (ebook). (2010). 3. Bickell NA et al. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg, 202 (3): 401-406. (2006). 4. Fischer M.A. et al. Conversion from intravenous to oral medications. Arch Intern Med, 163: 2585-2589. (2003). 5. Flamaing J. et al. Sequential therapy with cefuroxime and cefuroxime-axetil for community-acquired lower respiratory tract infection in the oldest old. Aging Clin Exp Res, 20: 81-86. (2008). 6. Kuper K.M. Intravenous to oral therapy conversion. In: Murdaugh L.B. (eds). Competence Assesment tools for Health-System Pharmacies, 4th edition, pp 347-360. American Society of Health-System Pharmacists, Inc., Bethesda. (2008). 7. McLaughlin C.M. et al. Pharmacy-implemented guidelines on switching from intravenous to oral antibiotics: an intervention study. Q J Med, 98: 745-752. (2009). 8. Mertz D. et al. Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64: 188-199. (2009). 9. Oosteheert J.J. et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumoniae: multicenter randomised trial. BMJ, 333:1193. (2006). 10. Sevinç F. et al. Early Switch from intravenous to oral antibiotics: guidelines and implementation in a large teaching hospital. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43: 601 - 606. (1999).