Đánh giá sự cải thiện mức độ kiểm soát hen phế quản sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính kèm hen phế quản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 136 ĐÁNH GIÁ SỰ CẢI THIỆN MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH KÈM HEN PHẾ QUẢN Phạm Kiên Hữu*, Pinvanlee** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Có nhiều báo cáo về hiệu quả của phẫu thuật nội soi xoang trên bệnh nhân hen phế quản (HPQ) kèm viêm xoang mạn. Phẫu thuật nội soi xoang có hiệu quả tốt trên diễn tiến lâm sàng của hen hay không. Hiện nay, vấn đề này vẫn còn đang được bàn cãi. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự cải thiện mức độ kiểm soát hen phế quản sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính kèm hen phế quản. Đối tượng nghiên cứu: 33 trường hợp phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính kèm hen phế quản. Kết quả: Sau phẫu thuật nội soi mũi xoang có cải thiện về mức kiểm soát hen phế quản, các triệu chứng mũi xoang và triệu chứng hen phế quản có ý nghĩa thống kê, nhưng các chỉ số chức năng hô hấp (PEF, FEV1, FVC, PEF/FEV1) có cải thiện không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính kèm hen phế quản giúp kiểm soát được mức độ HPQ cho các bệnh nhân có viêm xoang mạn tính kèm bệnh hen phế quản. ABSTRACT ASSESS THE IMPROVEMENT OF ASTHMA CONTROL AFTER ENDOSCOPIC SINUS SURGERY ON CHRONIC RHINOSINUSITIS PATIENTS WITH ASTHMA Pham Kien Huu, Pinvanlee* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 136 - 141 Background: A lot of research have been carrying out to evaluate the effects of endoscope surgery sinus (ESS) on the patients with chronic rithnosinusistis and asthma. But up to now have been debating about the effectiveness of ESS on patients with CRS and asthma. Objective: Evaluate the improvement of asthma control after ESS on patients wth chronic rithnosinusitis and asthma. Patients and methods: 33 consecutive surgical patients with chronic rithnosinusitis and asthma sustained from FESS have been assigned to followed up and evaluated on spirometry and asthma control. Results: After ESS the asthma levels control, symptoms of sinus and asthma have been improved, it has statistically significant change, but values of spirometry (PEF, FEV1, FVC, PEF/FEV1) have been improved but have no statistically significant changed. Conclusions: ESS improvement of asthma control after ESS on patients wth chronic rithnosinusitis and asthma. ĐẶT VẤN ĐỀ HPQ là một vấn đề sức khỏe quan trọng trên toàn cầu. Hiện nay trên thế giới, có trên 300 triệu người mắc bệnh HPQ với tỷ lệ là 4 – 12% dân số. Chi phí cho HPQ lớn hơn cho HIV/AIDS và lao, mỗi thập niên có khoảng một triệu người chết do HPQ. * Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569 Email: drphuchuu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 137 Về phương diện lâm sàng, các thầy thuốc cho rằng viêm mũi xoang là yếu tố quan trọng góp phần làm tăng tỉ lệ xuất hiện và làm nặng thêm các cơn 2 HPQ. Đã có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa viêm mũi xoang và HPQ: - Ở bệnh viện Nhi Los Angeles(3), một nghiên cứu cho thấy có 75% bệnh nhi nhập viện trong tình trạng HPQ nặng có bất thường trên phim X quang mũi xoang. - Một nghiên cứu trên bệnh nhân trưởng thành, báo cáo rằng trong 87% bệnh nhân bị cơn HPQ kịch phát có hình ảnh học bất thường mũi xoang(10). - Một nghiên cứu gần đây, các tác giả phát hiện thấy 100% các bệnh nhân HPQ nặng có bất thường trên hình ảnh CT-scan mũi xoang so với 88% ở bệnh nhân HPQ từ nhẹ đến trung bình(1). Các nghiên cứu này cung cấp bằng chứng lâm sàng mạnh gợi ý rằng viêm mũi xoang không chỉ xảy ra kết hợp với HPQ mà còn có thể đóng vai trò trong sinh bệnh học hen phế quản. Điều trị thỏa đáng viêm mũi xoang bằng nội khoa và/hoặc phẫu thuật mũi xoang thường có ý nghĩa đưa đến kết quả cải thiện quan trọng triệu chứng HPQ ở cả người lớn lẫn trẻ em. Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được sự cải thiện tình trạng hen phế quản sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn kèm hen phế quản điều đó đã thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: đánh giá sự cải thiện mức độ kiểm soát hen phế quản sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính kèm hen phế quản. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu hàng loạt ca mô tả dọc. Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính kèm HPQ đang điều trị bệnh HPQ và có chỉ định mổ nội soi mũi xoang cả người lớn cả trẻ em tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược cơ sở 1. Tiêu chuẩn chọn mẫu -Triệu chứng hen phế quản: Gồm có ho, khạc đàm, khò khè và khó thở. -Tiêu chuẩn lâm sàng viêm mũi xoang mạn: Triệu chứng chính: tắc (nghẹt mũi), chảy mũi, giảm khứu, đau nhức mũi mặt. Triệu chứng phụ: Nhức đầu, ho dai dẳng, đau tai, nhức răng, hơi thở hôi, mệt mỏi không tập trung. -Các chỉ số hô hấp ký(6): đánh giá dựa vào các chỉ số PEF, FVC, FEV1, PEF/FEV1. -Mức kiểm soát: theo GINA (4). Đặc tính Kiểm soát (tất cả các đặc tính sau) Kiểm soát một phần (Bất kỳ đặc tính nào/bất kỳ tuần nào) Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày Không (≤ 2/tuần) Hơn 2 lần/ tuần Giới hạn hoạt động Không Bất kỳ Triệu chứng /thức giấc về đêm Không Bất kỳ Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Không (≤ 2/tuần) > 2 tuần Chức năng phổi (PEF hay FEV1,) ++ Bình thường <80% dự đoán hay giá trị tốt nhất (nếu biết trước) 3 hay hơn các đặc tính của phần HPQ kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào. Đợt kịch phát HPQ Không Một hay hơn /năm 1 lần/bất kỳ tuần nào+ Trong khi nghiên cứu, chúng tôi chọn bệnh nhân HPQ để tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang nếu có chỉ định. Điều trị HPQ cho đến chức năng hô hấp bình thường: FEV1 > 80, PEF > 80%. Điều trị tối ưu hóa chức năng hô hấp 2 tuần trước khi mổ khi có chỉ số PEF<80%, FEV1<80% và có các triệu chứng hen phế quản nặng. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mổ nội soi mũi xoang và / hoặc điều trị HPQ ngoài bệnh viện đại học y dược. Bệnh nhân không đo được chức năng hô hấp. Bệnh nhân có thai và cho con bú. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 138 Tất cả bệnh nhân được theo dõi và đánh giá sau 2 tháng phẫu thuật nội soi mũi xoang. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ KẾT QUẢ - Chúng tôi sử dụng phần mềm SPSS for Windows phiên bản 11.5, Microsoft Excel, và Microsoft Powerpoint để xử lý, thống kê, phân tích, và minh họa dữ liệu. - Dùng phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test để so sánh kết quả trước và sau khi phẫu thuật. Dùng phép kiểm Student T-test để tính trung bình các biến định lượng. - Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Dịch tễ học - 33 dân số nam chiếm tỷ lệ 40% và nữ chiếm 60% sự khác biệt không có y nghĩa thống kê. - Tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 20-49 tuổi. Bảng 1.Triệu chứng hen phế quản. Trước mổ Sau mổ Triệu chứng cơ năng n % n % P Ho 28 84,8 16 48,5 < 0,05 Khạc đàm 27 81,8 16 48,5 < 0,05 Khò khè 23 69,7 9 27,2 < 0,05 Khó thở 13 39,4 5 15,2 < 0,05 Bảng 2. Bậc hen phế quản. Trước mổ Triệu chứng N % Bậc 1 7 21,2 Bậc 2 6 18,2 Bậc 3 17 51,5 Bậc 4 3 9,1 Bảng3. Đặc tính của mức kiểm soát hen phế quản. Trước mổ Sau mổ Đặc tính củamức kiểm soát n % n % P Triệu chứng ban ngày 23 69,7 10 30,3 < 0,05 Thức giấc về đêm 20 60,6 6 18,2 < 0,05 Giới hạn hoạt động 10 30,3 2 6,1 < 0,05 Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn 14 42,4 1 3 < 0,05 PEF hay FEV1 <80% 18 54,5 15 45.5 < 0,05 Đợt kịch phát (nhập viện) 0 0 0 0 1 Bảng 4. Mức kiểm soát. Trước mổ Sau mổMức kiểm soát n % n % P Kiểm soát hoàn toàn 12 36,4 20 60,6 Kiểm soát 1 phần 11 33,3 12 36,4 Không kiểm soát 10 30,3 1 3 < 0,05 Bảng 5.Triệu chứng viêm mũi xoang mạn tính. Trước mổ Sau mổTriệu trứng n % n % P Nghẹt mũi 29 87,9 12 36,3 <0,05 Chảy mũi 33 100 17 51,5 <0,05 Mất mùi 3 9,1 0 0 0,083 Triệu chứng chính Nhức mặt mũi 18 54,5 1 3 <0,05 Nhức đầu 29 87,9 1 3,3 <0,05 Ho dai dẳng 28 84,8 16 48,5 <0,05 Đau tai 2 6,1 0 0 0,157 Nhức răng 0 0 0 0 1 Hơi thở hôi 4 12,1 0 0 <0,05 Triệu chứng phụ Mệt mỏi 29 87,9 14 42,4 <0,05 Bảng 6.Các chỉ số chức năng hô hấp. Các chỉ số hô hấp Trước mổ (Mean ± SD) Sau mổ (Mean ± SD) P PEF 82,52 ± 17,9 86,09 ± 19,6 0,327 FEV1 80,85 ± 15,9 83,48 ±16,1 0,315 FVC 87,70 ± 15,9 87,58 ± 14,9 0,960 PFE/FEV1 79,97 ± 11,4 80,03 ± 8,3 0,970 BÀN LUẬN Tình hình về bệnh hen phế quản Triệu chứng về hen phế quản Có rất nhiều nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều nên rằng việc điều trị theo phác đồ GINA đều có hiệu quả rất tốt cho bệnh nhân HPQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi trước khi mổ viêm mũi xoang mạn tính kèm theo HPQ và trong thời điểm đợt cấp của viêm mũi xoang mạn, bệnh nhân thường khởi phát lại các triệu chứng của HPQ (ho, khạc đàm, khò khè, khó thở) trở lại, dù bệnh nhân đều đang được điều trị và kiểm soát HPQ bằng thuốc theo phác đồ của GINA. Sau khi mổ được 2 tháng, Bảng 3.1 cho thấy các triệu chứng trên đều giảm rất đáng kể, ho từ 84,8% giảm còn 48,5%, khạc đàm từ 81,8% còn 48,5%, khò khè từ 69,7% còn 27,2% và khó thở từ 39,4% còn 15,2%. Theo phép kiểm Wilcoxon Signed Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 139 Ranks Test sự khác biệt giữa các triệu chứng trên đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bậc hen phế quản Theo GINA bậc HPQ chỉ đánh giá mức độ ban đầu, sau đó người ta theo dõi và điều trị HPQ bằng mức kiểm soát. Khi kiểm soát được HPQ sau 3 tháng được giảm bậc. - Theo bảng 3.2 cho thấy dù một số bệnh nhân đang điều trị và theo dõi HPQ theo GINA, nhưng khi có bệnh viêm mũi xoang mạn kèm theo, làm cho bậc HPQ vẫn còn nặng và HPQ khó kiểm soát. Đặc tính của mức độ kiểm soát HPQ trước và sau khi mổ Đặc tính của mức kiểm soát gồm có triệu chứng ban ngày, thức giâc về đêm, giới hạn hoạt động của bệnh nhân, nhu cầu dùng thuốc cắt cơn, đợt kích phát (nhập viện) và hô hấp ký của PEF hay FEV1 <80%. Bảng 3.3 cho thấy tất cả các triệu chứng trên trước và sau khi mổ có sự thay đổi rất đáng kể, triệu chứng ban ngày từ 69,7% còn 30,3%, thức giấc về đêm từ 60,6% còn 18,2%, giới hạn vận động từ 30,3% còn 6,1%, nhu cầu dùng thuốc cắt cơn từ 42,4% còn 3%, PEF hoặc FEV1 <80% từ 54,5% còn 45,5% theo phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test (p < 0,05) các triệu chứng trên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ có đợt kích phát (nhập viện) không có bệnh nhân nào phải nhập viện trong thời gian điều trị HPQ. Mức độ kiểm soát HPQ trước và sau khi mổ Theo GINA, khi bệnh nhân kiểm soát được HPQ hoàn toàn sau 3 tháng đồng nghĩa với giảm được bậc HPQ và cũng đồng nghĩa được giảm liều thuốc trong điều trị HPQ; kiểm soát 1 phần thì vẫn giữ bậc và liều thuốc cũ, còn không kiểm soát phải tăng bậc HPQ và phải tăng liều thuốc. Theo Bảng 3.4 cho thấy kiểm soát hoàn toàn từ 36,4% tăng 60,6, kiểm soát 1 phần từ 33,3% tăng 36,4%, không kiểm soát từ 30,3% còn 3%. Theo phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test (p < 0,05) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này rất có ý nghĩa đối với chúng tôi vì sau khi mổ làm cho mức kiểm soát HPQ cải thiện, khi bệnh nhân cải thiện được kiểm soát HPQ cũng có nghĩa bệnh nhân giảm được liều thuốc, giảm được chí phí để mua thuốc, rút ngắn thời gian điều trị duy trì. và mang lại cuộc sống, sinh hoạt bình thường cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả: Hun-Jong Dhong(2) nghiên cứu hiệu quả của FESS trên 19 BN VMXM kèm HPQ, sau FESS từ 18 tháng tới 3 năm. Kết quả cho thấy: - Triệu chứng HPQ như: ho, khạc đàm, khò khè, khó thở,t/c ban ngày, đêm. Kết quả điều trị so với trước khi mổ cải thiện có ý nghĩa thống kê, không còn ca nào phải nhập viện cấp cứu. - Liều sử dụng thuốc điều trị HPQ cải thiện có ý nghĩa thống kê sau mổ. 4 BN không cần phải dùng thuốc nữa trong khoảng thời gian theo dõi sau phẫu thuật. Parsons(8) nghiên cứu tiến cứu 52 BN VMXM kèm HPQ. Sau FESS: 89% BN giảm ho, 96% giảm các triệu chứng HPQ, 79% BN giảm nhập viện sau FESS. Manning(6) nghiên cứu trên 14 BN VMXM kèm theo HPQ. Sau FESS, hầu hết BN đều cải thiện có ý nghĩa các TCLS HPQ, 11/14 BN giảm số lần nhập viện và số ngày nghỉ học, 12/14 BN giảm liều thuốc Coricosteroids. Ragab(9) nghiên cứu so sánh điều trị phẫu thuật và nội khoa trên 43 BN VMXM kèm HPQ. Sau PTNSMX 6 tháng và 12 tháng. Kết quả: TCLS và mức kiểm soát HPQ cải thiện sau 6 tháng và 12 tháng, sự cải thiện này có tương quan với sự cải thiện của triệu chứng VMX. - Số lần nhập viện giảm có ý nghĩa trong 12 tháng sau FESS. - Liều thuốc sử dụng giảm có ý nghĩa sau FESS 6 và 12 tháng. * Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu cuả các tác giả khác như Senior và Kennedy và Nishioka. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 140 Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Marc F.Goldstein(5), nghiên cứu trên 13 BN HPQ kèm VMXM. BN được điều trị HPQ trước và sau FESS (trung bình 19,3 tháng trước và 33,1 tháng sau mổ). Kết quả: Triệu chứng ho, khò khè và khó thở: có 6 BN giảm nhẹ triệu chứng, chỉ có 1 BN giảm triệu chứng có ý nghĩa thống kê. 3 BN có giảm liều thuốc trung bình và chỉ có 1 BN giảm sử dụng liều có ý nghĩa thống kê. Ông báo cáo rằng FESS không làm giảm triệu chứng HPQ hay giảm sử dụng thuốc điều trị HPQ. Ông cũng đề nghị rằng cần phải đánh giá lại hiệu quả của phẫu thuật xoang trên BN có HPQ. Trong nghiên cứu của ông 9/13 BN có đa polyp mũi và 5/13 BN viêm xoang tái phát sau mổ lần trước, phải mổ lại trên 3 BN và 11 BN được xác định là có dị ứng. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3/33 BN bị đa polyp nặng và không có BN nào phải mổ lại. Mặc dù độ nặng của HPQ không khác nhau nhưng độ nặng của VMX khác nhau. Hơn nữa sự khác biệt về số BN cũng tạo ra sự khác biệt. Đánh giá chức năng hô hấp trên hô hấp ký Bảng 3.6 cho thấy trước và 2 tháng sau mổ chỉ số trung bình của PEF là 82,52% tăng 86,09%; FEV1 80,85%; tăng 83,48%; FVC 87,70 tăng 87,58%; PEF/ FEV1 79,97 tăng 80,03; trước và sau khi mổ có sự thay đổi không đáng kể, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chúng ta thấy rằng tất cả chỉ số trung bình trước khi mổ đều trong giới hạn bình thường sau khi mổ cũng có cải thiện nhưng sự cải thiện không có ý nghĩa thống kê. Theo tác giả HUN-JONG DHONG và cộng sự chỉ đánh giá chủ yếu là FEV1 và FEV1 sau mổ cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05). Parsons và cộng sự trong nghiên cứu tương tự cũng cho thấy sự cải thiện không có ý nghĩa thống kê các chỉ số chức năng hô hấp sau FESS. Manning và cộng sư trong nghiên cứu cũng cho thấy sự cải thiện các chỉ số chức năng hô hấp không có ý nghĩa thông kê sau FESS. Theo tác giả Marc F. Goldstein và cộng sự cũng đánh giá trên FEV và FEV1 sau mổ cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05). Tình hình về bệnh mũi xoang Các triệu chứng viêm mũi xoang mạn trước và sau khi mổ Bảng 5 cho thấy sự khác biệt trước và sau khi mổ rất rõ. - Các triệu chứng chính như nghẹt mũi từ 87,9% giảm còn 36,3%, chảy mũi từ 100% giảm còn 51,5%, nhức mặt mũi 54,5 giảm còn 3%, theo phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test (p < 0,05) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. - Các triệu chứng phụ như triệu chứng nhức đầu 89,7% còn 3,3%, ho dai dẳng 84,8% còn 48,5%, hơi thở hôi 12,1% còn 0%, mệt mỏi 87,9% còn 42,2%, theo phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test (p < 0,05) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo tác giả HUN-JONG DHONG và cộng sự, việc đánh giá triệu chứng mũi xoang chỉ đánh giá 6 triệu chứng: chảy mũi, nghẹt mũi, hội chứng chảy mũi sau, giảm khứu và nhức mặt- mũi cũng theo theo phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test cho thấy trước và sau khi mổ có cải thiện có ý ngĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Parsons, Manning, Regab và cộng sự(6,8,9) cũng nhận thấy hầu hết bệnh nhân đều cải thiện có ý nghĩa các triệu chứng lâm sàng mũi xoang sau FESS. TÀI LIỆU THĂM KHẢO 1 Bresciani M, Paradis L, DesRoches A (2002)."Rhinosinusitis in severe asthma". J Allergy Clin Immunol, 109, p. 621-626. 2 Dhong H, Jung YS, Chung SK, Choi DC (2001). "effect of endoscpic sinus surgery on asthma patients with chronic rhinosinusitis". otolaryngol, head and neck surg, 124(1), p. 99- 104. 3 Fuller CG, Schoettler JJ, Gilsanz V (1994)."et al. Sinusitis in status asthmaticus". clinpediatr, 1994, p. 712-719. 4 GINA (2006). "Global strategy for asthma management and prevention", p.20-23,71. 5 Goldstein M, Grundfast S, Dunsky EH (1999). "et al. Effict to functional endoscopic sinus surgery on brochial asthma outcomes". arch Otolaryngol head neck surg, 125, p. 314-319. 6 Lê Thị Tuyết Lan (2008). "Hô Hấp Ký (Spirometry)". Nhà xuất bản Y Học. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 141 7 Maning SC, Wesserman RL, Silver R, Phillips DL (1994). "Results of endoscopic sinus surgery in pediatric patients with chronic sinusitis and athma". Archotolaryngol head and neck surgery, 120, 1142-1145. 8 Parson DS, Philips SE (1993). "Functional endoscopic surgery in childrent: a retrospective analysis of results". laryngoscope, 103, p. 899-903. 9 Ragap S, G.K Scadding, V.J. Lung, H. Saleh (2006). "Treatment of chronic rhinosinusitis and its effects on asthma". European respiratory jounal, 28(1), p. 68-74. 10 Rossi OV, Pirila T, Laitinen T, Huhti E (1994). "sinus aspirates and radiographic abnormalities in severe attacks of asthma ". Int Arch Allergy Immunol, 103(2), p. 209-13.