Nhiễm trùng tiểu: Vi sinh học và tình hình đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2007-2011

Đặt vấn đề: Nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều trị hiện nay tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu số liệu trên các bệnh án có chẩn đoán ra viện liên quan đến nhiễm trùng tiểu trong thời gian từ 2007‐2011 và kết quả lưu trữ trên máy tính tại khoa vi sinh học bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011. Kết quả: Khảo sát 16.106 mẫu nước tiểu trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011 cho thấy tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính trung bình là 20,05% (3229/16106). Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy chiếm tỉ lệ cao là E. coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii. Mức độ đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu ngày càng gia tăng với các kháng sinh đang sử dụng. Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng tiểu cần thận trọng và theo hướng dẫn điều trị để tránh tình trạng làm tăng mức độ đề kháng kháng sinh và duy trì tuổi thọ của các kháng sinh hiện có trong khi chờ đợi các kháng sinh mới thay thế.

pdf6 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 244 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhiễm trùng tiểu: Vi sinh học và tình hình đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2007-2011, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 122 NHIỄM TRÙNG TIỂU: VI SINH HỌC VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG  KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 2007 ‐ 2011  Trần Quang Bính*, Trần Thị Thanh Nga** TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại  các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều  trị hiện nay tại Bệnh viện Chợ Rẫy.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu số  liệu trên các bệnh án có chẩn đoán ra viện  liên quan đến nhiễm  trùng tiểu trong thời gian từ 2007‐2011 và kết quả lưu trữ trên máy tính tại khoa vi sinh học bệnh viện Chợ Rẫy  trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011.  Kết quả: Khảo sát 16.106 mẫu nước tiểu trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011 cho thấy tỉ lệ cấy nước tiểu  dương tính trung bình là 20,05% (3229/16106). Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện  Chợ Rẫy chiếm  tỉ  lệ cao  là E. coli, Enterococcus sp., Klebsiella  sp, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter  baumanii. Mức độ đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu ngày càng gia tăng với các kháng  sinh đang sử dụng.  Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng tiểu cần thận trọng và theo hướng dẫn điều  trị để tránh tình trạng làm tăng mức độ đề kháng kháng sinh và duy trì tuổi thọ của các kháng sinh hiện có trong  khi chờ đợi các kháng sinh mới thay thế.  Từ khóa: Nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh.  ABSTRACT  URINARY TRACT INFECTION: MICROBIOLOGY AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE   AT CHORAY HOSPITAL FROM 2007 TO 2011  Tran Quang Binh, Tran Thi Thanh Nga   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 122 ‐127  Background: A  study was  carried  out  in  order  to  evaluate  the  situation  of UTI  of  clinical wards  in  microbiological aspect as well as the resistance to available antimicrobials which current used at Cho ray hospital.  Methods: Retrospective  study  design,  the  data  of urinary  tract  infection  (UTI) were  collected  from  the  hospital discharged documentations relating with the diagnosis of urinary tract infection and the microbiological  data at the microbiology department from 2007 to 2011.  Results: The  results of 16,106 urine  samples  showed  that  the average of positive urine  culture  rate was  20.05%  (3,229/16,106).  E.  coli,  Enterococcus  sp., Klebsiella  sp,  Pseudomonas  aeruginosa  and Acinetobacter  baumanii are uropathogens were commonly seen at Cho ray hospital. The resistance to available antimicrobials of  these uropathogens increased day by day.  Conclusion:  The  antimicrobials  in  the  treatment  of  UTI  should  be  used  prudently  and  followed  the  treatment guideline to avoid the increasing the level of antimicrobial resistance and preserve the life of available  antimicrobials while waiting for the replacing of the new ones.  Key words: Urinary tract infection (UTI), Antimicrobial resistance.  * Khoa Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy  ** Khoa Vi sinh – BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính   ĐT: 0903841479  Email: binhtq@hcm.vnn.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 123 ĐẶT VẤN ĐỀ   Nhiễm  trùng  tiểu  (NTT)  là  một  bệnh  lý  thường gặp  ở bệnh viện  cũng như  trong  cộng  đồng, NTT  được  định nghĩa  là nước  tiểu  có vi  khuẩn (bacteriuria) với sự hiện diện của các triệu  chứng lâm sàng. NTT xảy ra cả trên những bệnh  nhân  có  cấu  trúc giải phẫu  bình  thường  (NTT  không  biến  chứng)  và  ở  những  bệnh  nhân  có  cấu trúc và chức năng bất thường của đường tiết  niệu (NTT có biến chứng). Về thuật ngữ còn có  thể phân loại NTT trở lại (recurrent urinary tract  infection),  NTT  tái  phát  (relapse  urinary  tract  infection),  NTT  tái  nhiễm  (reinfection  urinary  tract infection) hoặc phân chia theo tuổi, giới. Có  nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến NTT: nghẽn  tắc  đường  tiểu,  trào  ngược  bàng  quang  niệu  quản,  đặt  sonde  tiểu  lưu  hoặc  có  tiến  hành  những  thủ  thuật  ở  đường  tiểu,  có  thai,  tiểu  đường, Bệnh Lupus đỏ hệ  thống, nghiện  rượu,  điều  trị  corticosteroid,  sỏi  niệu,  bệnh  lý  thần  kinh  có  tổn  thương bàng quang(2,4). Về xuất  độ  của nhiễm  trùng  tiểu  thay đổi  tùy  theo  tuổi và  giới  tính.  Trong môi  trường  bệnh  viện  nhiễm  trùng  tiểu  gặp  trên  bệnh  nhân  nội  và  ngoại  khoa,  kể  cả  bệnh  nhân  nội  trú  và  ngoại  trú,  những bệnh nhân nằm viện dài ngày, đặc biệt là  những bệnh nhân được đặt sonde tiểu lưu rất dễ  bị nhiễm trùng. Chúng tôi trong nghiên cứu này  với  mục  đích  đánh  giá  thực  trạng  về  nhiễm  trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các  khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự  đề kháng kháng  sinh với  các kháng  sinh  đang  dùng trong điều trị hiện nay để nhằm xây dựng  một phác đồ điều trị thích hợp cho nhiễm trùng  tiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy.  Mục tiêu nghiên cứu  Khảo sát tỉ lệ mẫu cấy nước tiểu dương tính  của  các khoa  lâm  sàng  tại Bệnh viện Chợ Rẫy  với chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và tỉ  lệ của các  loại vi khuẩn  là  tác nhân gây bệnh,  đồng  thời  đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các vi  khuẩn này theo từng năm.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Phương pháp hồi cứu  (retrospective study):  thu  thập  số  liệu  của  các mẫu nước  tiểu  của 26  khoa  lâm  sàng và phòng khám  từ năm  2007  ‐  2011 gửi đến khoa vi sinh có kết quả cấy dương  tính và được làm kháng sinh đồ kết hợp với các  dữ liệu có được từ lâm sàng. Thời gian thực hiện  12/2011  –  6/2012  tại khoa Bệnh nhiệt  đới  bệnh  viện Chợ Rẫy. Số  liệu  thu  thập  được  trình bày  dưới dạng các bảng biểu và tỉ lệ phần trăm.  KẾT QUẢ  Trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011 có tất cả  16106 mẫu nước tiểu được gửi đến khoa Vi sinh,  kết quả cấy dương tính 3229 mẫu với tỉ lệ trung  bình 20,05% (17‐21%). Về kết quả cấy theo từng  khoa lâm sàng như sau: khoa thận cấy (+) 13,2%,  khoa  niệu  cấy  (+)  17,7%,  khoa  nội  tiết  cấy  (+)  10,1%, khoa bệnh nhiệt  đới  cấy  (+)  7,4%, khoa  thần kinh  cấy  (+)  5,8%, khoa  tim mạch  cấy  (+)  5,3%, khoa  ICU  cấy  (+) 5,1%, phòng khám  cấy  (+) 11,1%, các khoa lâm sàng còn lại gồm 19 khoa  cấy (+) 24,3%. Kết quả khảo sát về các tác nhân  gây  bệnh  chính  và mức  độ  đề  kháng  với  các  kháng sinh đang dùng như sau:  Bảng 1: Các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm trùng tiểu từ 2007‐ 2011  Năm số ca (%) Tác nhân 2007 (457) (%) 2008 (633) (%) 2009 (602) (%) 2010 (732) (%) 2011 (805) (%) E. coli 212 (46,3) 233(36,8) 265(44) 363(49,6) 359 (44,6) Enterococcus sp. 57(12,4) 117(18,4) 110(18,2) 97(13,2) 113(14,03) Klebsiella sp. 66 (14,4) 85 (13,4) 66 (10,9) 83 (11,3) 54 (6,7) Pseudomonas aeruginosa 32 (7) 51 (8) 55 (9,1) 62 (8,4) 66 (8,2) Acinetobacter baumanii 27 (5,9) 37 (5,8) 31 (5,1) 40 (5,5) 37 (4,6) Các vi khuẩn khác: Providencia, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. coagulase negative, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, nấm Candida sp. < 5%: Bảng 2: Đề kháng kháng sinh của E. coli trong các  năm 2008 ‐ 2011  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 124 kháng sinh 2008 (%) 2010 (%) 2011(%) Gentamycine 58,4 55 58,8 Amikacine 6 5,8 Ciprofloxacine 71,8 79 80,7 Levofloxacine 70,2 79 67,9 Ceftazidime 48,3 60 48,6 Ceftriaxone 67,3 62 62,4 Cefepim 59 58 66,5 Cefoperazone/sulb 23,9 54 30,8 Ticarcilline/clav 11,4 19 36,5 Netilmycine 12,2 10 8,8 Piperacilline/tazo 8,3 8 10,9 Nitrofurantoine 4,1 1,7 Ertapenem 0,6 3 3,6 Imipenem 0 1 0,6 Meropenem 1,7 1 1,1 Colistine 0 1 0 Co-trimoxazole 69,5 Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella sp.  trong các năm 2008 ‐ 2011  kháng sinh 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%) Gentamycine 60,75 60 59 Amikacine 27 47,6 Ciprofloxacine 48,5 49,1 76 84,6 Levofloxacine 49,6 41,9 48 Ceftazidime 57,5 54,2 54 54,7 Ceftriaxone 59,8 59,6 57 61,1 Cefepim 34,5 29,7 43 44,2 Cefoperazone/sulb 29,5 14,9 30 37,7 Ticarcilline/clav 2,15 8,20 42 49 Netilmycine 33,5 34,3 38 44,4 Piperacilline/tazo 40,1 35 28 46,3 Ertapenem 0,6 1,60 10 22,2 Imipenem 0 0,2 3 0 Meropenem 5 0 Colistine 0 0 0 0 E.  coli  đề  kháng  cao  với Quinolone  và  các  cephalosporin  thế  hệ  3,  4.  Vi  khuẩn  này  còn  nhạy  cảm  tốt  với  nhóm  Carbapenem,  nitrofurantoine,  Piperacilline/Tazobactam,  amikacine,  netilmycine.  Klebsiella  sp.  đề  kháng  cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ  còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem.  Bảng 4: Đề kháng kháng sinh của Enterococcus sp.  trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011  Kháng sinh 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%) Gentamycine 36 24 72 Kháng sinh 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%) Amikacine 32,5 27 Vancomycine 0,5 0 1 4,4 Doxycycline 38,5 42 36 45,5 Levofloxacine 47 45 82 79,6 Azithromycine 86,5 87 95 99,1 Teicoplanin 0,5 0 1,3 Fosfomycine 34 36,6 Nitrofurantoine 49 37,1 Penicilline 79 93,8 Enterococcus sp. đề kháng cao với  tất cả các  loại  kháng  sinh  đang dùng,  chỉ  còn  nhạy  cảm  duy nhất với Vancomycine và Teicoplanin.   Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011  Kháng sinh 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%)2011 (%) Gentamycine 69,23 60,98 75,8 78,2 Amikacine 60 50 Ciprofloxacine 42,01 51,61 74,2 73 Ceftazidime 61,96 53,61 72,6 68,2 Cefepim 59,6 43,7 69,4 67,2 Cefo/sulbactam 48,96 61,9 20 50 Ticar/clavu acid 13,4 16,16 62,9 68,8 Netilmycine 53 42,07 67,7 60,3 Piper/tazobactam 46,79 40,23 28 Imipenem 22,37 27,75 30,6 13,6 Meropenem 46,8 18,2 Colistine 0,68 0,21 6,5 0 Fosfomycine 67,6 Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011  Kháng sinh 2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%) Gentamycine 82,48 86,89 65 63,9 Amikacine 65 63,6 Ciprofloxacine 77,17 87,91 82 100 Ceftazidime 84,3 88,6 82 67,6 Ceftriaxone 85,24 89,58 90 Cefepim 70,63 89,26 82 72,7 Cefo/sulbactam 48,11 70,54 36 Ticar/clavu acid 52,34 65,76 65 48,6 Netilmycine 57,74 67,31 60 41,7 Piper/tazobactam 80,73 79,06 80 Doxycycline 40 25 Imipenem 45,32 59,47 45 48,6 Meropenem 47 51,4 Colistin 0,94 0,23 1 0 Pseudomonas aeruginosa đề kháng cao với  tất  cả các  loại kháng sinh đang dùng chỉ còn nhạy  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 125 cảm với Colistine và tương đối với imipenem và  meropenem ở thời điểm năm 2011. Acinetobacter  baumanii đề kháng cao với tất cả các  loại kháng  sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với  Colistin.  Bảng 7: Đề kháng kháng sinh của Staphylococcus  aureus và Coagulase negative Staphylococcus trong  các năm 2007, 2008  VK Kháng sinh 2007 (%) 2008 (%) St ap hy lo co cc us a ur eu s Gentamycine 68,05 65,4 Cefoxitine 66,45 62,2 CM 41,31 39,79 Rifampicine 1,45 1,2 Oxacilline 64,3 61,5 Vancomycine 0,05 0 Erythromycine 80,85 79,4 Azithromycine 80,7 79,4% Teicoplanin 1 0,1 Ciprofloxacine 67,4 65,1 Co-trimoxazole 38,7 33,9 C N S ta ph yl oc oc cu s Gentamycine 47,87 49,61 Cefoxitine 73,13 74,92 CM 41,31 39,79 Rifampicine 15,08 8,75 Oxacilline 77,53 74,21 Vancomycine 0,12 0,26 Erythromycine 75,37 75,92 Azithromycine 75,32 75,92 Teicoplanin 3,46 0,79 Ciprofloxacine 40,01 52,23 Co-trimoxazole 50,1 52,49 Staphylococcus  aureus  và  Staphylococcus  coagulase  negative  đề  kháng  cao  với  tất  cả  các  loại  kháng  sinh  đang dùng,  chỉ  còn  nhạy  cảm  với Vancomycine, teicoplanin.  BÀN LUẬN  Hiện nay ở nước ta chưa có số  liệu điều tra  dịch tễ học cũng như một nghiên cứu lớn để có  một  số  liệu  chính  xác  về  nhiễm  trùng  tiểu  có  biến chứng. Kết quả của nghiên cứu hồi cứu tại  Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ cấy dương tính  của nước  tiểu khoảng 20%  trong số bệnh nhân  nhập  viện  với  chẩn  đoán  là  nhiễm  trùng  tiểu.  Kết quả của nghiên cứu từ năm 2007 ‐ 2011 với  kết quả cấy nước  tiểu dương  tính cho  thấy các  tác  nhân  gây  bệnh  thường  gặp  nhất  là:  Escherichia coli, Enterococcus  sp.  (E.  faecalis và E.  faecium), Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa và  Acinetobacter  theo  thứ  tự.  Citrobacter,  Proteus  mirabilis  và  những  tác  nhân  còn  lại  như  Staphylococcus  saprophyticus,  Staphylococcus  coagulase  negative,  Staphylococcus.  aureus,  Stenotrophomonas maltophilia, Candida sp.... chiếm  tỉ lệ thấp khoảng 1% cho mỗi loại vi khuẩn. Các  khoa có tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính cao > 10%  gồm có khoa thận, khoa tiết niệu, khoa nội tiết,  phản ánh  tính chất đặc  thù của bệnh  lý  tại các  khoa này. Các khoa lâm sàng còn lại có tỉ lệ cấy  dương tính thấp hơn (<5%).  Tình hình  đề  kháng  kháng  sinh  của  các  vi  khuẩn Gram âm, đặc biệt là các vi khuẩn Gram  âm tiết men beta lactamase phổ rộng (ESBL) như  E.  coli  hoặc Klebsiella  hoặc  các  vi  khuẩn  không  lên men kháng với  các kháng  sinh  đang dùng  hiện nay làm kho dự trữ kháng sinh để điều trị  ngày càng giảm trong nhiễm trùng nói chung và  nhiễm trùng niệu nói riêng. Theo kết quả một số  nghiên cứu trong nước, và kết quả theo dõi giám  sát vi khuẩn  trong nhiều năm qua của khoa vi  sinh bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ các vi khuẩn Gram  âm  tiết ESBL khá cao  từ 40‐60%,  tỉ  lệ này cũng  phù hợp với nghiên cứu SMART tại vùng châu  Á Thái Bình Dương.  Về tác nhân gây bệnh trong nhiễm trùng tiểu  chủ yếu  là vi khuẩn Gram âm(2;4),  trong nghiên  cứu của chúng tôi E. coli đứng hàng đầu chiếm tỉ  lệ > 40%, tỉ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của  Hsueh PR.  tại Hội nghị về nhiễm  trùng  tiểu có  biến chứng của Vùng Châu Á Thái Bình Dương  tổ  chức  tại  thái  Lan  năm  2011(3)  trong  đó  ghi  nhận E. coli chiếm tỉ lệ cao ở các nước Việt Nam,  Trung Quốc và Ấn Độ, một đặc điểm quan trọng  đối với E. coli trong nhiễm trùng tiểu là có sự đề  kháng  cao  với  Fluoroquinolone.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tỉ  lệ  đề  kháng  với  Ciprofloxacine  tăng  từ 71%  (năm 2008)  lên đến  81% (năm 2011).  Với  các  vi  khuẩn  khác  thuộc  nhóm  Enterobacteriaceae  như  Klebsiella  cũng  đề  kháng  cao  với  các  thuốc  kháng  sinh  hiện  có,  chỉ  có  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 126 colistine  và  các  kháng  sinh  thuộc  nhóm  Carbapenem còn nhạy cảm cao với các vi khuẩn  thuộc nhóm này.  Báo cáo tại Hội nghị nhiễm trùng niệu vùng  Châu Á Thái bình Dương cũng cho thấy với các  vi  khuẩn  không  lên  men  như  Pseudomonas  aeruginosa  và  Acinetobacter  baumanii  không  có  thuốc  nào  thuộc  nhóm  Carbapenem  như  Imipenem, Meropenem có hiệu lực trên 80% và  trên  31%  với  Acinetobacter  baumanii.  (3)  Trong  nghiên cứu của chúng tôi số  liệu năm 2010 cho  thấy  với  Pseudomonas  aeruginosa  nhóm  Carbapenem chỉ còn hiệu lực từ 50% đến <70%,  tương  đối  giảm  kháng  vào  năm  2011.  Để  giải  thích  hiện  tượng  giảm  kháng  tương  đối  của  Pseudomonas aeruginosa, cần phải phân định các  chủng này bằng xác định gen. Với Acinetobacter  baumanii chỉ còn hiệu lực kháng sinh < 50%. Như  vậy đa kháng thuốc (multidrug resistance) trong  nhiễm trùng tiểu đang là một vấn đề giống như  các nhiễm trùng khác cho khu vực châu Á(3;6;1).  Tỉ  lệ nhiễm  trùng  tiểu do nhóm cầu khuẩn  Gram dương có  tỉ  lệ  thấp và  thường  liên quan  đến  vấn  đề  thủ  thuật,  thường  gặp  là  do  Enterococcus  sp  và  Staphylococcus  aureus  cũng  như  Coagulase  negative  Staphylococcus,  tuy  nhiên hiện nay nhiễm trùng với nhóm vi khuẩn  Gram dương này cũng trở nên quan trọng trước  hết  là  vì  vi  khuẩn  chỉ  nhạy  chủ  yếu  với  Vancomycine  và  Teicoplanin,  thứ  hai  có  khả  năng  chuyển  di  vật  liệu  di  truyền  kháng  Vancomycine  từ Enterococcus  cho Staphylococcus  làm  cho  nguy  cơ  xuất  hiện  nhóm VRSA  càng  ngày càng cao, vì vậy chỉ định thuốc kháng sinh  cho nhóm này cần  thận  trọng và chỉ nên dùng  trong thời gian ngắn như các phác đồ đã đề ra.  KẾT LUẬN  Tỉ  lệ cấy dương tính của  tổng số mẫu nước  tiểu gửi  đến khoa vi  sinh khoảng 20%  liên  tục  trong  5  năm  từ  2007‐2011.  Các  tác  nhân  gây  bệnh  được  xác  định  là E.  coli, Enterococcus  sp.,  Klebsiella,  Pseudomonas  aeruginosa,  và  Acinetobacter  baumanii;  thứ  tự  của  các vi khuẩn  này có thể thay đổi theo từng năm nhưng đứng  đầu trong nhiễm trùng tiểu vẫn  là E. coli chiếm  khoảng   > 45%, các vi khuẩn khác ít gặp hơn chiếm tỉ lệ  thấp hơn khoảng 1%. Các vi khuẩn đường ruột  họ  Enterobacteriacea  (E.  coli,  Klebsiella,  Proteus  mirabilis)  tiết men  Beta  Lactamase  phổ  rộng  (ESBL)  và  các  vi  khuẩn  không  lên  men  như  Pseudomonas sp.; Acinetobacter baumanii hiện tại là  những vi khuẩn đa kháng, đề kháng cao với các  kháng  sinh  đang dùng, nhất  là  các kháng  sinh  họ Quinolone, họ Beta lactams, họ Carbapenem  cũng có khuynh hướng bị  tăng đề kháng  trong  những năm gần  đây. Đặc biệt với Acinetobacter  baumanii kháng với tất cả kháng sinh hiện có, chỉ  còn  nhạy  cảm  duy  nhất  với  Colistine. Nhiễm  trùng tiểu với nhóm vi khuẩn Gram dương như  Enterococcus,  Staphylococcus  aureus  hoặc  coagulase negative  staphylococcus  cũng  không  có nhiều lựa chọn trong điều trị, chủ yếu chỉ còn  Vancomycine, Teicoplanin  và Rifampicine,  nên  việc sử dụng các thuốc này cũng cần thận trọng  để  tránh  làm  gia  tăng  nhóm MRSA  trở  thành  nhóm VRSA.  Trước  tình  hình  kháng  kháng  sinh  ngày  càng gia  tăng, vấn đề đặt ra cho các bác sĩ  lâm  sàng  là  làm  thế  nào  kéo  dài  tuổi  thọ  của  các  kháng sinh còn đang hiệu  lực. Vì vậy việc điều  trị nhiễm trùng tiểu hiện tại cần chú ý theo đúng  các  hướng  dẫn  điều  trị  để  tránh  làm  gia  tăng  mức độ kháng thuốc. Không điều trị kháng sinh  cho  những  trường  hợp  nước  tiểu  có  vi  khuẩn  nhưng  không  có  biểu  hiện  lâm  sàng.  Những  trường hợp nhiễm  trùng  tiểu có biến chứng có  những bất  thường về giải phẫu hay chức năng  cần xem xét kết hợp với các biện pháp khác như  siêu âm tán sỏi, mở bàng quang ra da, mở thận  ra da  để có thể đạt được kết quả điều trị tối  ưu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Burke JP, Yeo TW. (2004). Nosocomial urinary tract infections.  In:  Mayhall  CG,  ed.  Hospital  Epidemiology  and  Infection  Control.  3rd  ed.  Philadelphia,  PA:  Lippincott  Williams  &  Wilkins,:267–286.  2. Clarkson  MR,  Brenner  BM  (2005),  Urinary  tract  infection,  pyelonephritis,  and  reflux  nephropathy.  The  Kidney  7th  edition Elsevier. P253‐272.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 127 3. Concensus  review  of  the  epidemiology  and  appropriate  antimicrobial therapy of complicated urinary tract  infections  inAsia‐Pacific region (2011). Journal of Infection; 63(2) p. 114‐ 123.  4. Cunha BA (2010) Urosepsis in critical care. Infectious diseases  in Critical care p.288‐294.  5. Curcio  D.  (2008).  Treatment  of  recurrent  urosepsis  with  tigecycline: a pharmacological perspective.  J Clin Microbiol;  46:1892–1893.  6. Koomanachai P, Tiengrim S, Kiratisin P, et al. (2007) Efficacy  and  safety of  colistin  (colistimethate  sodium)  for  therapy of  infections  caused  by  multidrug‐resistant  Pseudomonas  aeruginosa and Acinetobacter baumannii  in Siriraj Hospital,  Bangkok, Thailand. Int J Infect Dis; 11:402–406.  Ngày nhận bài báo: 18/04/2013  Ngày phản biện đánh giá bài báo: 6/05/2013  Ngày bài báo được đ