Đánh giá sự phục hồi sau mổ của bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  198 ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN   SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG   TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH  Mai Phan Tường Anh*, Huỳnh Thanh Nhứt*, Nguyễn Văn Hải**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Phác đồ chăm sóc bệnh nhân sau mổ đại trực tràng đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và  được chứng minh an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên việc áp dụng các kiến thức này trong thực hành  lâm sàng  trong điều kiện Việt Nam chưa được rộng rãi.  Mục tiêu: Xác định thời gian nằm viện và khảo sát sự liên quan giữa các yếu tố chu phẫu và thời gian nằm  viện của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định  Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang tất cả các trường hợp phẫu thuật cắt đại trực  tràng  điều trị ung thư đại tràng từ tháng 12 năm 2011 đến tháng12 năm 2012.  Kết quả: Có 89 bệnh nhân được phẫu thuật đại trực tràng trong năm 2012, tuổi trung bình của bệnh nhân  là 60. Bệnh nhân nằm viện trung bình 9 ngày trước khi mổ. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật cắt  đại trực tràng là 8 ngày. Thời gian nằm viện của nhóm có gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ, không đặt  dẫn lưu sau mổ, hạn chế dịch truyền sau mổ và cho ăn sớm sau mổ ngắn hơn nhóm không gây tê ngoài màng  cứng, có đặt dẫn lưu, dịch truyền nhiều hơn 2000mL sau mổ và cho ăn sau mổ muộn hơn 24 giờ. Ngược lại,  nhóm không chuẩn bị đại tràng, không đặt thông mũi dạ dày, không nôn và buồn nôn nhiều sau mổ và rút thông  tiểu sớm có thời gian nằm viện lâu hơn nhóm có chuẩn bị đại tràng, có đặt thông mũi dạ dày, có nôn và buồn  nôn sau mổ và rút thông tiểu muộn.  Kết luận: Thời gian nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng còn dài. Việc áp dụng  các yếu tố trong phác đồ giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sau mổ an toàn và có thể giúp rút ngắn thời gian  nằm viện.  Từ khóa: ERAS, ung thư đại trực tràng, thời gian nằm viện. ABSTRACT  ASSESSMENT OF RECOVERY AFTER COLORECTAL CANCER SURGERY   IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL  Mai Phan Tuong Anh, Huynh Thanh Nhut, Nguyen Van Hai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 198 ‐ 202  Background: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol has been widely used in the world and is  proven safe and effective. However, the application of this knowledge in clinical practice in Vietnam conditions  have not been widespread.  Objective: measure the length of hospital stay after colorectal surgery and observe the association between  perioperative factors and length of hospital stay in Nhan dan Gia Dinh Hospital  Method: retrospective descriptive study of all colorectal resection in 2012  Results: There were 89 patients with colorectal surgery in 2012, the average age of patients was 60. Patients  admitted on average 9 days before surgery. Average hospital stay after colorectal surgery was 8 days. The patient  * Khoa Ngoại Tiêu Hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  Tác giả liên lạc:  Ths.BS. Mai Phan Tường Anh,  ĐT: 0918343165,  Email: mptuonganh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   199 group with no epidural anesthesia, no drain after surgery, postoperative fluid restriction and early feeding stayed  shorter than group of patient with epidural anesthesia, drainage, more than 2000ml of fluids after surgery and  postoperative  feeding  later than 24 hour did. In contrast, no bowel preparation group, no nasogastric tube, no   nausea and vomiting after  surgery and  catheterization  early withdrawal  stays  longer  than group  time  in  the  hospital than those with bowel preparation, nasogastric tube, with nausea and vomiting after surgery and  late  catheterization withdrawal.  Conclusion: the length of stay of colorectal patient is still long. The application of ERAS is safe and could  shorten the length of stay.  Key words: ERAS, colon cancer,  length of stay.  ĐẶT VẤN ĐỀ:  Nhiều nghiên cứu đã cho thấy chuẩn bị đại  tràng  không  ích  lợi  hơn  không  chuẩn  bị  đại  tràng  trong  mổ  chương  trình(1).  Hầu  hết  các  hướng  dẫn  lâm  sàng  đều  cho  thấy  không  cần  thiết phải nhịn đói hoàn  toàn  trước mổ và việc  cho  bệnh  nhân  uống  dung  dịch  giàu  carbon  hydrat có thể giảm dị hóa và tăng nhạy cảm với  insulin  (là  các  đáp  ứng  của  cơ  thể  với  phẫu  thuật) từ đó cải thiện kết quả phẫu thuật và hồi  phục  nhanh(2).  Một  phân  tích  gộp  nhiều  thử  nghiệm  lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho  thấy  việc  hạn  chế  đặt  thông mũi  dạ  dày  làm  giảm  biến  chứng  hô  hấp  sau mổ(3).  Tương  tự  như vậy, nhiều nghiên cứu cho thấy đặt dẫn lưu  là không cần thiết và việc hạn chế dẫn lưu giúp  bệnh nhân mau vận động trở lại từ đó giúp mau  phục  hồi  sau  mổ(4).  Cuối  cùng,  mặc  dù  quan  niệm từ trước đến giờ cho rằng cần nhịn ăn sau  mổ đến khi  có  trung  tiện nhưng nhiều nghiên  cứu  cho  thấy,  việc  cho  ăn  sớm  sau mổ  rất  an  toàn và giúp niêm mạc ruột hoạt động  lại sớm  hơn  sau  mổ(2).  Với  những  kiến  thức  trên  và  nhằm mục đích nâng cao hiệu quả phục hồi sau  mổ, năm 1997, giáo sư Kehlet và cộng sự đã đề  ra chương trình giúp phục hồi nhanh sau mổ đại  trực tràng tại Đan Mạch(6) là phác đồ dựa trên y  học chứng cứ được tạo ra nhằm mục đích giảm  sang  chấn  sinh  lý  và  tăng  phục  hồi  sau  mổ  thông qua việc tối ưu hóa vấn đề chăm sóc trước  và sau phẫu thuật. Việc tổ chức và hiệu quả của  phác  đồ giúp phục hồi nhanh  sau mổ đại  trực  tràng cần sự  tham gia và ủng hộ của nhiều bộ  phận bao gồm  các phẫu  thuật viên, bác  sĩ gây  mê, điều dưỡng và quản lý bệnh viện.  Thông qua kinh nghiệm  trong những phác  đồ này, những nguyên tắc để nâng cao hiệu quả  hồi phục  được  đề  ra nhằm  làm  tăng hiệu quả  của  những  quá  trình  phức  tạp  gồm  làm  giảm  thời  gian  nằm  viện  và  sớm  quay  trở  lại  tình  trạng sức khỏe và chức năng ban đầu.  Phác đồ này đã được áp dụng rộng rãi trên  thế giới, nhưng  chưa  được quan  tâm  áp dụng  triệt để tại nước ta nhằm giảm chi phí chăm sóc  cũng như mau chóng giúp bệnh nhân hồi phục  sau mổ  tuy  có áp dụng một vài yếu  tố  rời  rạc  như:  tránh chuẩn bị  đại  tràng,  tránh  đặt  thông  mũi dạ dày,  tránh đặt  ống dẫn  lưu nếu không  cần thiết, rút thông tiểu sớm, cho bệnh nhân ăn  lại  sớm  sau mổ. Vậy  câu hỏi  đặt  ra  là việc  áp  dụng các yếu tố này tại bệnh viện Nhân dân Gia  Định như thế nào? Các yếu tố này khi áp dụng  có ảnh hưởng đến sự phục hồi sau mổ đại tràng  của bệnh nhân như thế nào? Ở đây, sự phục hồi  sau mổ  của  bệnh  nhân  được  đo  lường  chính  bằng thời gian nằm viện sau mổ.  Mục tiêu nghiên cứu  Xác định thời gian nằm viện của bệnh nhân  phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại  tiệu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định  Khảo sát liên quan giữa các yếu tố chu phẫu  và thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật  ung  thư đại  trực  tràng  tại khoa ngoại  tiêu hóa  bệnh viện Nhân dân Gia Định  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Hồi cứu mô tả.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  200 Chọn  tất  cả bệnh nhân phẫu  thuật  điều  trị  ung  thư  đại  trực  tràng  chương  trình  từ  tháng  1/2011 đến tháng 12/2011  Loại  trừ bệnh nhân  tử vong  trong cùng  lần  nhập viện với lần phẫu thuật  Các thông số thu thập  Tuổi,  giới,  thời  gian  nằm  viện  trước  mổ,  ASA, loại phẫu thuật, kiểu phẫu thuật, thời gian  mổ, thời gian nằm hậu phẫu tại hồi sức  Kết  cục  chính  của  nghiên  cứu  (outcome):  thời gian nằm viện  (tính  theo ngày) được định  nghĩa  là  thời gian  từ  lúc bệnh nhân được phẫu  thuật đến lúc bệnh nhân xuất viện   Các yếu tố (factor) là các biến định danh thể  hiện dưới dạng có/không  Các yếu tố trước mổ  Nhập viện trong ngày phẫu thuật  Chuẩn bị đại tràng  Nhịn đói lâu trước mổ: nhịn uống hơn 4 giờ,  nhịn ăn hơn 6 giờ  Có  uống  nước  đường/giàu  năng  lượng  trước mổ.  Các yếu tố trong lúc mổ  Dùng thuốc mê tác dụng ngắn  Gây tê ngoài màng cứng  Các yếu tố sau mổ  Dẫn lưu  Thông mũi dạ dày   Thông  tiểu  (trường  hợp  có  tê  ngoài màng  cứng  thì  tính  từ  lúc  rút  catheter  ngoài màng  cứng)  Nôn và buồn nôn sau mổ  Quá tải dịch truyền sau mổ: > 2 lít/ ngày  Ngưng dịch truyền sớm sau mổ: 24 giờ sau  mổ  Ăn và uống sớm sau mổ: ngay sau 24g sau  mổ.  Các yếu tố liên quan (outcome phụ)  Biến chứng tại miệng nối  Nhiễm trùng vết mổ  Biến chứng ngoài miệng nối: một  trong các  biến chứng hô hấp, tim mạch, đường tiểu  KẾT QUẢ  Có tổng số 89 bệnh nhân được phẫu thuật  đại trực tràng trong năm 2012 thỏa tiêu chuẩn  chọn  bệnh.  Bảng  1  cho  thấy  đặc  điểm  của  nhóm  bệnh  nhân  này  bao  gồm  cả  loại  phẫu  thuật và phương pháp phẫu thuật. Tuổi trung  bình của bệnh nhân  là 60, nhỏ nhất  là 23,  lớn  nhất là 87 tuổi.   Bệnh nhân phải nằm viện trung bình 9 ngày  (ít nhất  là 0 ngày, nhiều nhất  là 24 ngày)  trước  khi mổ. Có 58% phẫu thuật là phẫu thuật nội soi  (52 bệnh nhân) và 42% là mổ mở.   Phẫu thuật trực tràng bao gồm cắt đoạn đại  trực   tràng và phẫu thuật Miles chiếm hơn nửa  loại phẫu thuật (52%), gần một phần tư là phẫu  thuật đại tràng phải. Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu  N (%) hoặc median (min - max) Tổng số 89 Tuổi 60 (23-87) Ngày NV trước mổ 9 (0-24) Cách PT Mở 37 (42) Nội soi 52 (58) Loại PT Cắt đại tràng P 20 (22) Cắt đại tràng T 5 (6) Cắt đại tràng xích ma 17 (19) Cắt đại trực tràng 33 (37) PT Miles 13 (15) Khác 1 (1) NV: nằm viện, PT, phẫu thuật  Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  sau  phẫu  thuật cắt đại trực tràng là 8 ngày, ngắn nhất là 5  ngày, dài nhất là 24 ngày  Xét  các  yếu  tố  ảnh  hưởng  đến  thời  gian  nằm viện theo phác đồ phục hồi nhanh sau mổ  ung  thư  đại  trực  tràng,  không  có  bệnh  nhân  nào  được  nhập  viện  ngay  trong  ngày  phẫu  thuật, tất cả các bệnh nhân đều nhịn đói hoàn  toàn trước mổ.   Thời gian cho ăn lại sau mổ trung bình  là 4  ngày, sớm nhất là trong ngày mổ, muộn nhất là  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   201 14 ngày. Khoảng 85% bệnh nhân vẫn còn được  chuẩn  bị  đại  tràng  trước mổ,  chỉ  khoảng  26%  bệnh nhân được gây  tê ngoài màng cứng giảm  đau sau mổ. Tỉ lệ đặt dẫn lưu và thông tiểu sau  mổ vẫn còn cao (lần lượt là 86% và 91%).  Biến  chứng  chung  của phẫu  thuật  đại  trực  tràng  khoảng  13%  trong  đó  biến  chứng  tại  miệng nối chỉ 3%.  Bảng 2: Đặc điểm các yếu tố chu phẫu  N (%) hoặc median (min-max) thời gian nằm viện (ngày) 8 (5-14) nhập viện trong ngày mổ 0 chuẩn bị đại tràng 76 (85) nhịn đói lâu trước mổ* 89 (100) tê ngoài màng cứng 26 (29) dẫn lưu 77 (86) thông mũi dạ dày 25 (28) thông tiểu 81 (91) nôn và buồn nôn sau mổ 2 (2) dịch truyền sau mổ (mL) 2000 (1000-2800) ăn sau mổ (ngày) 4 (0-24) biến chứng tại miệng nối 3 (3) biến chứng ngoài miệng nối 9 (10) *Nhịn uống hơn 4 giờ, nhịn ăn hơn 6 giờ  Bảng3: thời gian nằm viện và các yếu tố trong phác đồ giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau mổ CBĐT TNMC DL TMDD TT NBN DT ASM không 10,1 ± 3.3 9,2 ±2.4 8,7 ±2,6 9,7 ±3,3 10,5 ±5,7 9,4±3,1 9,5 ±3,4 10,5 ±3,7 có 9,2 ±3.0 9,8 ±4.2 9,5 ±3,1 8,5 ±2,1 9,3 ±2,7 8,0 ±0,0 9,2 ±2,6 9,2 ±2,9 p 0,19 0,35 0,43 0,11 0,29 2,08 0,30 0,12 CBĐT: chuẩn bị đại tràng, TNMC: tê ngoài màng cứng, DL: dẫn lưu, TMDD: thông mũi dạ dày, TT: thông tiểu, NBN:  nôn và buồn nôn sau mổ, DT: hạn chế dịch truyền sau mổ, ASM: cho ăn sớm sau mổ.  Có 8 yếu tố được quan tâm trong chăm sóc  bệnh  nhân  phẫu  thuật  ung  thư  đại  trực  tràng  bao  gồm:  chuẩn  bị  đại  tràng  trước mổ,  gây  tê  ngoài màng cứng  trong mổ,  đặt dẫn  lưu  trong  mổ,  đặt  thông mũi dạ dày,  thông  tiểu, nôn và  buồn nôn sau mổ, lượng dịch truyền sau mổ và  cho ăn sớm sau mổ. Các yếu  tố như: cho uống  dung  dịch  giàu  năng  lượng  trước  mổ,  dùng  thuốc mê tác dụng ngắn không được lưu ý. Thời  gian nằm viện của nhóm có gây tê ngoài màng  cứng giảm đau sau mổ, không đặt dẫn  lưu sau  mổ, hạn chế dịch truyền sau mổ và cho ăn sớm  sau  mổ  ngắn  hơn  nhóm  không  gây  tê  ngoài  màng  cứng,  có  đặt dẫn  lưu, dịch  truyền nhiều  hơn  2000mL  sau mổ  và  cho  ăn  sau mổ muộn  hơn 24 giờ. Ngược lại, nhóm không chuẩn bị đại  tràng, không đặt thông mũi dạ dày, không nôn  và buồn nôn nhiều sau mổ và rút thông tiểu sớm  có thời gian nằm viện lâu hơn nhóm có chuẩn bị  đại  tràng, có  đặt  thông mũi dạ dày,  có nôn và  buồn  nôn  sau mổ  và  rút  thông  tiểu muộn,  sự  khác biệt này  trên dưới  1 ngày và không  có ý  nghĩa thống kê.  BÀN LUẬN  Những mục tiêu của phác đồ nâng cao hiệu  quả hồi phục bao gồm chú ý đến đáp ứng stress  của  cơ  thể  đối  với  phẫu  thuật,  giảm  rối  loạn  chức  năng  của  cơ  quan  thông  qua  những  chỉ  định phù hợp trước, trong và sau mổ.  Các yếu tố cần quan tâm trong phác đồ giúp  phục hồi nhanh sau mổ đại trực tràng như sau  Các yếu tố trước mổ  Bệnh nhân  chỉ nhập viện  trong ngày phẫu  thuật  Ưu tiên không chuẩn bị đại tràng  Không cần nhịn đói lâu trước mổ: nhịn uống  hơn 4 giờ, nhịn ăn hơn 6 giờ  Có uống nước  đường hoặc dung dịch giàu  năng lượng trước mổ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  202 Các yếu tố trong lúc mổ  Dùng thuốc mê tác dụng ngắn  Chỉ định gây tê ngoài màng cứng  Kiểm soát tốt thân nhiệt trong mổ  CÁC YẾU TỐ SAU MỔ  Tránh dẫn lưu bụng  Tránh thông mũi dạ dày   Tránh đặt thông tiểu (trường hợp có tê ngoài  màng cứng)  Ngừa nôn và buồn nôn sau mổ  Tránh  quá  tải  dịch  truyền  sau mổ  (>  2  lít/  ngày)  Ngưng dịch truyền sớm sau mổ: 24 giờ sau  mổ  Ăn và uống sớm sau mổ: ngay sau 24g sau  mổ  Mặc dù chưa  được áp dụng như một phác  đồ chuẩn trong chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật  đại  trực  tràng nhưng có đến 8 yếu  tố của phác  đồ  chuẩn  được  lưu  ý  áp  dụng  tại  bệnh  viện  Nhân dân Gia Định,  trong đó các kiến  thức rất  mới  như  không  chuẩn  bị  đại  tràng  trước mổ,  không  đặt dẫn  lưu  sau mổ, hạn  chế đặt  thông  mũi dạ dày, rút thông tiểu sớm, cho bệnh nhân  ăn uống lại sớm sau mổ 24 giờ đã được áp dụng.  Một đặc điểm thú vị là bệnh nhân phải nằm  tại khoa ngoại tiêu hóa trung bình 9 ngày trước  mổ, thời gian gần bằng  thời gian nằm viện sau  mổ, dĩ nhiên là đôi khi bệnh nhân chỉ lưu hồ sơ  và  vào  viện  làm  các  xét  nghiệm  cần  thiết  để  chuẩn bị mổ, nhưng chắc chắn điều ngày không  tốt bằng  cho bệnh nhân nhập viện  trong ngày  phãu thuật xét về khía cạnh kinh tế, tâm lý bệnh  nhân và nhiễm trùng bệnh viện.  Thời  gian  nằm  hậu  phẫu  trung  bình  là  8  ngày  so  với  nghiên  cứu  có  áp  dụng  phác  đồ  phục hồi sớm sau mổ là 6 ngày. Thời gian nằm  viện lâu hơn có lẽ do chưa áp dụng triệt để các  yếu tố trong phác đồ.  Thời gian nằm viện của nhóm không chuẩn  bị đại tràng, nhóm không đặt thông mũi dạ dày  không lâu hơn thời gian nằm viện của nhóm có  chuẩn bị đại tràng và sự khác biệt này không có  ý nghĩa thống kê.   Việc gây  tê ngoài màng  cứng  sau mổ, hạn  chế đặt dẫn lưu sau mổ, cho ăn sớm sau mổ có  vẻ cải thiện thời gian nằm viện, cải thiện sự phục  hồi  sau mổ. Do  chưa  lưu  ý  đến  phác  đồ  trên  trong thực hành hàng ngày nên đôi khi thu thập  dữ liệu chưa đầy đủ, với nghiên cứu cỡ mẫu lớn  hơn có lẽ sẽ có ý nghĩa thống kê nhiều hơn.   KẾT LUẬN  Thời gian nằm viện của bệnh nhân sau phẫu  thuật ung thư đại trực tràng còn dài   Việc áp dụng các yếu tố trong phác đồ giúp  bệnh  nhân  nhanh  chóng  phục  hồi  sau mổ  an  toàn và có thể giúp rút ngắn thời gian nằm viện  TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Burke  P, Mealy K, Gillen  P,  Joyce W,  Traynor O, Hyland  J:  Requirement  for bowel preparation  in  colorectal  surgery. Br  J  Surg 1994, 81:907‐910  2. Carr CS,  Ling KD,  Boulos  P,  Singer M:  Randomised  trial  of  safety and efficacy of  immediate postoperative enteral  feeding  in  patients  undergoing  gastrointestinal  resection.  BMJ  1996,  312:869‐871  3. Cheatham ML, Chapman WC, Key  SP,  Sawyers  JL: A meta‐ analysis of selective versus routine nasogastric decompression  after elective laparotomy. Ann Surg 1995, 221:469‐476  4. Kehlet  H:  Multimodal  approach  to  control  postoperative  pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997, 78:606‐ 617  5. Nygren  J,  Soop  M,  Thorell  A,  Sree  NK,  Ljungqvist  O:  Preoperative  oral  carbohydrates  and  postoperative  insulin  resistance. Clin Nutr 1999, 18:117‐120  6. Urbach  DR,  Kennedy  ED,  Cohen  MM:  Colon  and  rectal  anastomoses  do  not  require  routine  drainage:  a  systematic  review and meta‐analysis. Ann Surg 1999, 229:174‐180  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013