Đánh giá sự thay đổi huyết áp trên bệnh nhân cắt thận mất chức năng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 54 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG Đoàn Anh Vũ*, Trần Văn Nguyên* TÓM TẮT Mục đích: Xác định sự thay đổi huyết áp trước và sau mổ trên những bệnh nhân cắt thận mất chức năng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả loạt ca bệnh tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt thận mất chức năng từ tháng 5/2010 đến đầu tháng 5/2011 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần thơ. Kết quả: 17 trường hợp cắt thận mất chức năng sau phúc mạc. 11 bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp trước mổ có sự thay đổi huyết áp từ 151,4/87 mmHg xuống 128,2/73,2 mmHg sau mổ (p<0,05).Trong đó, 63,6% có huyết áp cải thiện tốt, 18,2% cải thiện một phần, 18,2% không cải thiện. 6 bệnh nhân không tăng huyết áp có huyết áp trước mổ là 118,2/73,2 mmHg, huyết áp sau mổ là 115,8/70 mmHg. Kết luận: Phẫu thuật cắt thận có thể giúp cải thiện sự kiểm soát huyết áp trên những bệnh nhân thận mất chức năng có tăng huyết áp nhất là do bệnh thận. Từ khóa: cắt thận và tăng huyết áp, cắt thận mất chức năng. ABSTRACT EVALUATE THE CHANGE OF BLOOD PRESSURE IN PATIENTS WITH NON-FUNTIONING KIDNEY NEPHRECTOMY Doan Anh Vu, Tran Van Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 54 - 58 Objectives: To identify the change between preoperative and postoperative blood pressure in patients with non-functioning kidney nephrectomy. Materials and methods: Prospective description in patients who underwent non-functioning kidney nephrectomy from May 2010 to May 2011 at Cantho General Hospital. Results: 17 patients underwent retroperitoneal nephrectomy. 11 hypertensive patients had their mean blood pressures reduced from 151.4/87 mmHg to 128.2/73.2mmHg after surgery (p<0.05). In these, 63.6%, 18.2%, and 18.2% patients had completely, partial or no response of blood pressure, respectively. The mean preoperative blood pressures of 6 patients without hypertension was 118.2/73.2 mmHg and the mean postoperative blood pressures was 115.8/70 mmHg. Conclusion: Nephrectomy can improve blood pressure control in patients with hypertension especially nephrogenic hypertension. Keywords: nephrectomy and hypertension, non-functioning kidney nephrectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Những bệnh lý tắc nghẽn gây ứ nước thận và những bệnh lý gây thận teo là những nguyên nhân phổ biến dẫn đến thận mất chức năng. Và khi đó, việc cắt thận là điều cần thiết. Những nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt thận mất chức năng có thể giúp kiểm soát huyết áp (HA) một cách rất an toàn, hiệu quả trên những bệnh nhân tăng huyết áp (THA) được cho là có căn nguyên do bệnh thận(0,5) Với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về vấn * Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: Bs. Đoàn Anh Vũ ĐT: 0986484098 Email: doanavu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 55 đề này cụ thể trên con người Việt Nam, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá sự thay đổi huyết áp trên bệnh nhân cắt thận mất chức năng” với mục tiêu: Xác định sự thay đổi huyết áp trước và sau mổ trên những bệnh nhân cắt thận mất chức năng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật cắt thận một bên mất chức năng bằng cả 2 phương pháp mổ nội soi và mổ mở từ tháng 5/2010 - 5/2011 tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ. Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh khác kèm theo chưa được điều trị ổn định, có ảnh hưởng đến HA, ngoại trừ bệnh THA; cắt thận vì nguyên nhân khác mà chức năng thận vẫn còn; không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả loạt ca bệnh, chọn mẫu thuận tiện. Chẩn đoán thận mất chức năng dựa vào Siêu âm thận: Thận ứ nước độ III hoặc thận teo có nhu mô thận giãn mỏng còn < 5mm. UIV, MSCT cản quang hệ niệu: thận không bài tiết thuốc cản quang, thận ứ nước hoặc thận teo có nhu mô giãn mỏng. Định nghĩa - Tăng huyết áp: Bệnh nhân có trị số HA ≥ 140/90 mmHg sau khi khám lọc lâm sàng ít nhất 2-3 lần khác nhau, mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần, hoặc những bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ áp tại thời điểm khám(3). - HA cải thiện tốt: HA tâm thu < 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg mà không cần sử dụng thuốc hạ áp(6). - HA cải thiện một phần: HA tâm thu < 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương < 90 mmHg với cùng hoặc giảm lượng thuốc hạ áp hàng ngày hoặc HA tâm trương giảm tối thiểu 15 mmHg với cùng hoặc giảm lượng thuốc hạ áp hàng ngày(6). - HA không cải thiện: Không đáp ứng đủ điều kiện của 2 trường hợp trên(6). Kỹ thuật sử dụng Đo HA bằng ống nghe và HA kế bằng hơi theo quy trình của hội tim mạch học Việt Nam khuyến cáo trong thời gian nằm viện và tái khám hàng tháng, cắt thận bằng phương pháp nội soi hoặc mổ mở sau phúc mạc(3). KẾT QUẢ 17 bệnh nhân được cắt thận mất chức năng sau phúc mạc gồm 3 nam, 14 nữ. Tuổi trung bình 50,5 ± 15,5. Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 45-59 tuổi (41,2%). 12 trường hợp mổ nội soi, 5 trường hợp mổ mở. Chỉ định cắt thận: 15 trường hợp thận ứ nước độ III mất chức năng, 2 trường hợp thận teo THA. Thời gian theo dõi trung bình 6,18 tháng (1-11 tháng sau mổ). Bảng 1: Đặc điểm HA trước mổ Phân loại Huyết áp Trước mổ (mmHg) Sau mổ (mmHg) HATTh 151,4 ± 17,4 128,2 ± 13,8 Có THA trước mổ n=11 (64,7%) HATTr 87,0 ± 9,1 73,2 ± 10,8 HATTh 118,2 ± 12,4 115,8 ± 6,6 Không THA trước mổ n=6 (35,3%) HATTr 73,2 ± 2,9 70,0 ± 6,3 HATTh 139,7 ± 22,5 123,8 ± 13,1 Chung n=17 (100%) HATTr 82,1 ± 10,0 72,1 ± 9,4 Biểu đồ 1: So sánh HA tâm thu ở các thời điểm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 56 Biểu đồ 2: So sánh HA tâm trương ở các thời điểm Nhận xét: HA sau mổ (xuất viện và tái khám cuối) thấp hơn HA trước mổ ở nhóm bệnh nhân có THA (p<0,05). Bảng 2: Sự cải thiện HA sau mổ Phân loại HA cải thiện tốt HA cải thiện một phần HA không cải thiện Tổng Có THA trước mổ 7 (63,6%) 2 (18,2%) 2 (18,2%) 11 (100%) Không THA trước mổ 6 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (100%) Tổng 13 (76,4%) 2 (11,8%) 2 (11,8%) 17 (100%) Bảng 3: Mức độ giảm HA sau mổ cắt thận Phân loại n Trung bình (mmHg) Trung vị (mmHg) Có THA trước mổ 11 23,3 20,0 Không THA trước mổ 6 2,4 2,5 Giảm HA tâm thu Chung 17 15,9 10,0 Có THA trước mổ 11 13,8 15,0 Không THA trước mổ 6 3,2 3,2 Giảm HA tâm trương Chung 17 10,0 10,0 Biểu đồ 3: Tương quan giữa HATTh trước mổ và mức độ giảm HATTh(Spearman’s r=0,861, p<0,001) Biểu đồ 4: Tương quan giữa HATTr trước mổ và mức độ giảm HATTr (Spearman’s r=0,629, p=0,007) Các yếu tố liên quan khác Mức độ giảm HA sau mổ không có sự tương quan với tuổi bệnh nhân và không có sự khác biệt giữa các nhóm giới tính, vị trí cắt thận, phương pháp cắt thận. Bảng 4: Số lượng thuốc hạ áp trên ngày trước và sau mổ Số bệnh nhân Viên hạ áp/ngày trước mổ Viên hạ áp/ngày sau mổ HA trước mổ HA sau mổ 13 0 0 139,9/81,2 123,5/72,3 1 1 0 120/80 120/65 1 1 0 136,7/80 110/80 1 1 1 150/100 140/90 1 1 1 150/80 130/50 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 57 BÀN LUẬN Tỷ lệ bệnh nhân có THA trong nghiên cứu là 11/17 (64,7%). Trong số 11 bệnh nhân THA, 9 bệnh nhân có thận ứ nước độ III, 2 bệnh nhân thận teo THA. Tổng số bệnh nhân có thận ứ nước độ III trong nghiên cứu là 15. Như vậy có 9/15 (60%) bệnh nhân bị thận ứ nước do tắc nghẽn mắc THA trong nghiên cứu này. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân tắc nghẽn một bên thận cấp tính đã được báo cáo là 20% đến 30% trong khi tỷ lệ mắc ở tắc nghẽn một bên thận mạn tính là thấp hơn(8). Tỷ lệ cao là do có những bệnh nhân THA vô căn trong số đó không loại trừ được. Kết quả HA sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả Thomaz(7), Kane(4), Lee(5) đều cho thấy con số này thấp hơn đáng kể so với HA trước mổ và sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê ngoại trừ nhóm bệnh nhân không THA trong nghiên cứu của chúng tôi. HA sau mổ của các bệnh nhân THA giảm khá rõ còn ở các bệnh nhân không THA thì giảm không nhiều và nổi bật hơn cả là các con số này đều dưới mức 140/90 mmHg, là mục tiêu giảm HA trong việc điều trị THA(3). Sự khác biệt HA giữa khi xuất viện và khi tái khám là không nhiều. Từ đây chúng tôi cho rằng hiệu quả của sự thay đổi HA có thể được đánh giá sớm trong thời gian nằm viện hậu phẫu. Đến khi bệnh nhân đã ổn định để xuất viện (không truyền dịch, hết đau hoặc chỉ còn đau nhẹ, ăn uống, vận động tốt), nếu HA bình thường mà không dùng thuốc hạ áp thì sự cải thiện tốt này sẽ được duy trì và nếu HA còn cao hoặc phải sử dụng thuốc hạ áp thì HA sẽ không cải thiện thêm trong thời gian sau đó. Những bệnh nhân THA rất rõ rệt còn mức giảm HA ở bệnh nhân không THA không đáng kể. Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa HA tâm thu trước mổ với độ giảm HA tâm thu sau mổ (Spearman’s r=0,861, n=17, p<0,001) và mối tương quan thuận trung bình giữa HA tâm trương trước mổ với mức độ giảm HA tâm trương sau mổ (Spearman’s r=0,629, n=17, p=0,007). HA trước mổ càng cao thì mức độ giảm HA sau mổ càng lớn. Điều này được minh chứng qua việc nhóm bệnh nhân có THA có mức độ giảm HA nhiều hơn nhóm bệnh nhân không THA. Nghiên cứu của Lee lại cho thấy có sự tương quan nghịch giữa tuổi với mức độ giảm HA tâm thu nhưng không có sự tương quan giữa tuổi với mức độ giảm HA tâm trương(5). Bảng 5: Tỷ lệ cải thiện HA sau mổ của những bệnh nhân THA trong một số nghiên cứu Nghiên cứu n Cải thiện tốt (%) Cải thiện một phần (%) Không cải thiện (%) Thomaz(7) 51 69 31 Basiri(0) 22 54,5 9,1 36,4 Elhage(2) 12 66,7 25 8,3 Chúng tôi 11 63,6 18,2 18,2 Tỷ lệ cải thiện tốt HA trên những bệnh nhân THA trong nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác đều trên 50% là điều đáng lưu tâm. Nhóm bệnh nhân không THA có mức giảm HA không nhiều nên chúng tôi cho rằng việc cắt thận mất chức năng không ảnh hưởng gì đến HA của nhóm bệnh nhân này. Với những trường hợp còn sử dụng thuốc hạ áp hàng ngày thì HA cũng có sự giảm thấp hơn trước. KẾT LUẬN Phần lớn các bệnh nhân THA có HA bình thường sau mổ. Chúng tôi cho rằng cắt thận là biện pháp điều trị có thể giúp cải thiện sự kiểm soát huyết áp trên những bệnh nhân thận mất chức năng có THA kèm theo nhất là do bệnh thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basiri A, Simforoosh N, Abdi H, Shahrokhi SS and Hosseini- Moghaddam SM (2007). Role of Laparoscopic Nephrectomy for Management of Symptomatic Nephrogenic Hypertension". Urology, 70(3): 427-430. 2. Elhage O, Sahai A, Challacombe B, Murphy D, Scoble J and Dasgupta P (2011). Role of laparoscopic nephrectomy for refractory hypertension in poorly functioning kidneys, Annals of the Royal College of Surgeons of England, 93(1): 25-26. 3. Huỳnh Văn Minh (2008). Khuyến cáo 2008 về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở người lớn, pp 14-19. Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 4. Kane GC, Textor SC, Schirger A and Garovic VD (2003). Revisiting the role of nephrectomy for advanced renovascular disease. Am J Med, 114(9): 729-735. 5. Lee SY and Lau H (2008). Effectiveness of unilateral Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 58 nephrectomy for renal hypertension in adults. Asian Journal of Surgery, 31(4): 185-190. 6. Rundback JH, Sacks D, Kent KC, Cooper C, Jones D, Murphy T, Rosenfield K, White C, Bettmann M, Cortell S, Puschett J, Clair DG and Cole P (2002). Guidelines for the Reporting of Renal Artery Revascularization in Clinical Trials. Circulation, 106: 1572-1585. 7. Thomaz MJ, Lucon AM, Praxedes JN, Bortolotto LA and Srougi M (2010). The role of nephrectomy of the atrophic kidney in bearers of renovascular hypertension. Int Braz J Urol, 36(2): 159- 170. 8. Vernon M. Pais Jr, Strandhoy JW and Assimos DG (2007). Pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Wein AJ. Campbell-Walsh UROLOGY, 9th edition, Chapter 37. An Imprint of Elsevier Inc., International Edition, Philadelphia.