Đánh giá sự thông thoáng mũi bằng phương pháp đo mũi bằng sóng âm ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 224 ĐÁNH GIÁ SỰ THÔNG THOÁNG MŨI BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐO MŨI BẰNG SÓNG ÂM Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Đỗ Kỳ Nhật*, Võ Hiếu Bình** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Dùng phương pháp đo mũi bằng sóng âm để đánh giá độ thông thoáng mũi bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân nghẹt mũi vì viêm mũi xoang mạn được đo mũi bằng sóng âm trước và sau phẫu thuật FESS. Nghiên cứu giá trị của đo mũi bằng sóng âm và mối tương quan giữa những thay đổi này với sự cải thiện cảm giác chủ quan của nghẹt mũi. Kết quả: Phương pháp đo mũi bằng sóng âm đánh giá CSA, sự gia tăng V, sự giảm R có ý nghĩa sau phẫu thuật và có tương quan với sự cải thiện triệu chứng nghẹt mũi. Kết luận: Phẫu thuật nội soi mũi xoang có hiệu quả ở những bệnh nhân nghẹt mũi vì viêm mũi xoang mạn. Phương pháp đo mũi bằng sóng âm là 1 công cụ hữu ích đánh giá 1 cách khách quan độ thông thoáng mũi sau phẫu thuật. Từ khóa: Đo mũi bằng sóng âm AR is a useful tool in objective evaluation the nasal patency postoperatively. ASBTRACT NASAL PATENCY EVALUATED BY ACOUSTIC RHINOMETRY IN PATIENTS UNDERGOING ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Do Ky Nhat, Vo Hieu Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 224 – 228 Objective: Apply AR to evaluate objectively the nasal patency in patient undergoing FESS. Patients and method: 30 patients with nasal obstruction caused by chronic sinusitis were examined with AR before and after FESS. Study the AR values and colleration between these changes with improvements in the subjective sensation of nasal obstruction. Result: The AR values CSA, V increased, R is decreased significantly after surgery and collerate with the improvement of nasal obstruction. Conclusion: FESS is effective in relieving nasal obstruction of patient with chronic sinusitis. AR is a useful tool in objective evaluation the nasal patency postoperatively. Key word: Acoustic Rhinometry. ĐẶT VẤN ĐỀ Nghẹt mũi là một trong những vấn đề lớn trong lâm sàng Tai mũi họng, trong đó nghẹt mũi do bệnh lý viêm mũi xoang thường gặp nhất. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã chứng tỏ đo mũi bằng sóng âm- AR như một phương pháp hữu dụng và khách quan để đánh giá độ thông thoáng mũi sau phẫu thuật mũi xoang cho thấy triệu chứng nghẹt mũi giảm hoặc hết sau phẫu thuật do phẫu thuật nội soi mũi xoang ở bệnh nhân viêm xoang mạn làm thay đổi cấu trúc phức hợp khe giữa- lỗ thông mũi xoang, mở rộng ostium, giảm xung huyết * BV Tai Mũi Họng Sàigòn. ** Bộ môn tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM. Tác giả liên lạc: BS Đỗ Kỳ Nhật ĐT: 0913701057 Email: dokynhat@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 225 niêm mạc mũi nên làm tăng thể tích hốc mũi, cải thiện độ thông thoáng mũi và giảm trở kháng mũi. Việc mô tả, đánh giá khách quan về thay đổi cấu trúc hốc mũi và sự thông thoáng mũi sau phẫu thuật nội soi mũi xoang là rất cần thiết, nhằm mục đích ghi nhận hiệu quả điều trị và đặc biệt là làm cơ sở cho y học chứng cứ. Xuất phát từ những thực tế đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thông thoáng mũi bằng phương pháp đo mũi bằng sóng âm –Acoustic Rhinometry-AR ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang”. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát các thông số, đồ thị về kích thước hốc mũi, thể tích toàn bộ hốc mũi, trở kháng mũi và độ thông thoáng mũi bằng phương pháp đo mũi bằng sóng âm ở bệnh nhân viêm xoang trước và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang đơn thuần. Mục tiêu chuyên biệt Đo AR trước mổ cho bệnh nhân viêm xoang mạn đơn thuần và xem xét liên quan giữa viêm xoang- nghẹt mũi và AR. Đo AR sau mổ để đánh giá các thay đổi và tương quan giữa các thông số và mức độ cải thiện sự thông thoáng mũi. Xác định các thông số AR như giá trị khách quan để đánh giá mức độ nghẹt mũi ở bệnh nhân viêm xoang mạn và kết quả phẫu thuật, đồng thời qua đó bước đầu khảo sát sự thay đổi cấu trúc hốc mũi và niêm mạc mũi sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đến khám có triệu chứng nghẹt mũi được chẩn đoán viêm xoang và có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang. Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân. Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ 9/2009 đến 6/2011. Địa điểm thực hiện nghiên cứu: Bệnh viện Tai mũi họng Sài gòn. Phương tiện nghiên cứu Máy đo AR Eccovision 4.3, đây là máy đo đã được vi tính hóa. Máy bao gồm một bộ phận vi xử lý được cài đặt chương trình hiện đại hướng dẫn thực hiện phép đo, màn hình hiển thị kết quả và bộ đầu thu sóng âm gắn vào máy. Các phương tiện dụng cụ nội soi TMH để khám và phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả cắt ngang. Đo mũi bằng sóng âm AR Mỗi thử nghiệm đều được thực hiện trước và sau khi đặt thuốc co mạch có tác dụng tại chỗ ngắn Xylometazoline hydrochloride 0.1%, nhằm loại trừ ảnh hưởng của thời tiết, tư thế và chu kỳ mũi sinh lý. Các thông số ghi nhận: Thể tích trong hốc mũi: Đơn vị cm3 - viết tắt là V. Diện tích thiết diện ngang: Đơn vị đo cm2 – viết tắt là CSA. Khoảng cách đến CSA: Đơn vị đo cm–viết tắt là D. Trở kháng tương đương: Calc R đơn vị đo cmH2O/l/min-viết tắt R. Tất cả bệnh nhân được đo AR 4 lần trong hai giai đoạn: Trước mổ Đo trước mổ một ngày. Đo hai lần trước và sau xịt thuốc co mạch 15 phút. Sau mổ Đo AR hai lần (trước và sau xịt thuốc co mạch 15 phút) sau mổ nội soi mũi xoang trong khoảng thời gian trung bình 60 ngày, đây là giai đoạn niêm mạc đã lành, mũi đã sạch vảy và bệnh nhân đã ngưng điều trị nội khoa để không ảnh hưởng đến sinh lý niêm mạc mũi do thuốc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 226 Tiến hành nghiên cứu Xác định mức độ nghẹt mũi của bệnh nhân bằng bảng câu hỏi dựa trên bảng phân độ nghẹt mũi theo lâm sàng (chủ quan). Tiến hành đo AR trước mổ và xử lý qua chương trình của máy để ghi nhận đồ thị và các thông số liên quan: R,V, CSA1, CSA2, CSA3. Phẫu thuật nội soi mũi xoang đơn thuần không can thiệp vách ngăn và cuốn mũi. Sau 2 tháng, đo lại AR và xác định mức độ nghẹt mũi sau phẫu thuật bằng bảng phỏng vấn đánh giá chủ quan của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật (mức độ cải thiện nghẹt mũi). Thống kê và xử lý số liệu và đánh giá kết quả bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS 11.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các dữ liệu thống kê của mẫu nghiên cứu Có 30 bệnh nhân trong đó có 18 nam (60%) và 12 nữ (40%). Tuổi nhỏ nhất là 14, tuổi lớn nhất là 59, độ tuổi trung bình là 33,5. Kết quả đo AR: X±SD (trung bình ± độ lệch chuẩn). So sánh các thông số trước mổ và sau mổ bằng phép kiểm định Paired samples T test Bảng 1: So sánh các thông số TXCM trước và sau mổ. Thông số AR TXCM Trước mổ Sau mổ Chênh lệch trung bình p CSA1 0,5678±0,2810 0,5990±0,1179 0,0312±0,3157 0,593 CSA2 1,2993±0,5871 1,7038±0,5310 0,4045±0,5949 0,001 CSA3 1,7050±0,7683 2,7468±0,9511 1,0418±0,8919 0,000 V 6,6117±2,0256 8,0732±2,1271 1,9615±2,1650 0,000 R 3,7137±2,4868 2,6268±1,3589 1,0868±2,4853 0,023 Bảng 2: So sánh các thông số SXCM trước và sau mổ. Thông số AR SXCM Trước mổ Sau mổ Chênh lệch trung bình p CSA1 0,5752±0,1534 0,6488±0,1289 0,737±0,1320 0,005 CSA2 1,4435±0,5975 1,8600±0,5670 0,4165±0,6420 0,001 CSA3 2,0227±0,8530 3,1413±0,9799 1,1186±1,0320 0,000 Thông số AR SXCM Trước mổ Sau mổ Chênh lệch trung bình p V 6,7197±2,0409 8,7922±2,1833 2,0725±2,1563 0,000 R 3,0172±1,8316 2,2425±1,2561 0,7747±1,8898 0,033 Các thông số CSA, V, R, TXCM đều có sự khác biệt trước mổ và sau mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05) trừ CSA1 (p=0,593).Các thông số CSA, V, R, SXCM cũng đều có sự khác biệt trước mổ và sau mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05), cụ thể là sau mổ CSA tăng lên đáng kể nhất là CSA3, thể tích hốc mũi toàn bộ V cũng tăng, trở kháng R giảm rõ rệt. Mức độ nghẹt mũi chủ quan trước mổ và sau mổ Bảng 3: So sánh mức độ nghẹt mũi chủ quan trước và sau mồ. Mức độ nghẹt mũi Trước mổ Sau mổ Không nghẹt 0/30 (0%) 12/30 (40%) Nghẹt nhẹ 9/30 (30%) 15/30 (50%) Trung bình 15/30 (50%) 3/30 (10%) Nặng 6/30 (20%) 0/30 (0%) Có sự cải thiện rõ rệt về mức độ và nhóm nghẹt mũi. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua sự hài lòng của bệnh nhân (Mức độ cải thiện nghẹt mũi chủ quan) của 30 bệnh nhân sau mổ Tệ hơn: 0 bệnh nhân (0%). Không thay đổi: 2 bệnh nhân (6,7%). Có cải thiện: 16 bệnh nhân (53,3%). Hết nghẹt mũi: 12 bệnh nhân (40%). BÀN LUẬN Về lựa chọn đối tượng Mục đích đề tài là đánh giá độ thông thoáng mũi sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, do đó chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân viêm xoang có triệu chứng nghẹt mũi. Các bệnh nhân viêm xoang phối hợp với các bệnh lý khác hoặc bất thường về cấu trúc giải phẫu như: polype mũi, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, concha bullosa không chọn vào lô nghiên cứu này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 227 nhằm loại trừ nghẹt mũi do các bệnh lý nêu trên. Về chọn lựa phương pháp đo mũi Nghẹt mũi là triệu chứng thường gặp và là một trong những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán viêm xoang. Tuy nhiên lâm sàng thường không tương ứng với triệu chứng, vì vậy đánh giá mức độ nghẹt mũi một cách khách quan thường khó khăn. Gần đây có hai phương pháp được chấp nhận và sử dụng rộng rãi để đánh giá khách quan độ thông thoáng mũi là đo khí áp mũi (Rhinomanometry) và đo mũi bằng sóng âm (Acoustic Rhinometry) tuy nhiên khí áp mũi kỹ thuật đo phức tạp hơn, đòi hỏi bệnh nhân phải hợp tác nhiều hơn là AR. CT Scanner & MRI hiện nay cũng được nhiều tác giả phối hợp với AR hoặc đo khí áp mũi để thực hiện các test đo mũi nhưng các test về hình ảnh học thường giới hạn trước những thay đổi động. Trong khi đó AR dễ đo, dễ đọc kết quả, bệnh nhân không cần phải hợp tác nhiều khi đo, giá thành thấp, đánh giá hiệu quả điều trị một cách khách quan vì sự đo được thể hiện dưới dạng số hóa, do đó sử dụng kết quả đo bằng AR có giá trị cao về mặt y học chứng cứ và pháp y(1). Trên quan điểm lâm sàng AR còn giúp phân biệt và số lượng hóa nghẹt mũi do bệnh lý cấu trúc hoặc niêm mạc và từ đó giúp đánh giá kết quả điều trị nội khoa lẫn phẫu thuật. Về kết quả thu được Về thay đổi của các thông số AR trước và sau mổ Có sự thay đổi đáng kể về các giá trị AR sau mổ, CSA đặc biệt là CSA2, CSA3 tăng rõ rệt sau phẫu thuật, thể tích toàn bộ hốc mũi V tăng, trở kháng R giảm cho thấy độ thông thoáng mũi tăng có ý nghĩa thống kê. Về hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang đối với sự thông thoáng mũi và vai trò của AR Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đã chứng minh liên quan giữa AR, độ thông thoáng mũi và các phẫu thuật liên quan đến cấu trúc giải phẫu bất thường của hốc mũi như: Chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình cuốn mũi, cắt polyp mũi(1,9). Độ thông thoáng mũi của bệnh nhân được cải thiện rõ và khách quan qua AR do phẫu thuật đã lấy đi các cản trở cơ học trong hốc mũi gây nghẹt mũi như: phần vách ngăn vẹo, mào vách ngăn, gai vách ngăn, cuốn mũi quá phát, cuốn mũi khí hóa, polyp mũicác tác giả này cũng cho thấy tùy vị trí hẹp hoặc bất thường của hốc mũi mà CSA tương ứng sẽ thay đổi sau mổ. Vì vậy trong các nghiên cứu này, chủ yếu là CSA thay đổi có ý nghĩa và chọn lọc tùy vị trí của tổn thương và tùy hốc mũi, thể tích mũi toàn bộ V và trở kháng tương đương R thay đổi không đáng kể hoặc không có ý nghĩa thống kê. Trong viêm xoang mạn đơn thuần, mặc dù không có bất thường về các cấu trúc giải phẫu và bệnh lý nêu trên, nhưng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang đơn thuần, vẫn có sự thay đổi rõ rệt của AR và độ thông thoáng mũi trên cả 3 giá trị CSA, V, R, được giải thích qua việc thay đổi cấu trúc giải phẫu và niêm mạc ở khe giữa, niêm mạc toàn bộ hốc mũi sau khi phẫu thuật. Sự tương quan giữa AR và những thay đổi cấu trúc và sinh lý niêm mạc mũi đặc biệt là phức hợp khe giữa-lỗ thông mũi xoang, nơi chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi phẫu thuật nội soi mũi xoang, đã được nhiều tác giả chứng minh và nghiên cứu(9,7). Phẫu thuật cũng làm thay đổi cấu trúc và niêm mạc khe giữa do đã lấy đi mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm, tạo ra hố mổ xoang sàng, sẽ làm tăng CSA3(6). Phẫu thuật nội soi mũi xoang làm giảm phù nề niêm mạc mũi xoang được xem như yếu tố góp phần chính trong nguyên nhân sinh lý gây nghẹt mũi. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi mũi xoang còn giải quyết ổ viêm nhiễm, lấy đi niêm mạc vùng khe giữa thoái hóa, cải thiện thông khí xoang, phục hồi chức năng hệ thống niêm mạc lông chuyển, giảm tiết nhầy Các yếu tố kể trên sẽ làm giảm phù nề và tăng thông thoáng mũi, dẫn đến tăng thể tích toàn bộ hốc mũi V, giảm trở kháng hốc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 228 mũi R sau phẫu thuật. Điều này đã được chứng minh qua các nghiên cứu của Paula Santos, Habermann, Stamberger, Lund-Scadding(4,5) Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Chong Nahm Kim và cộng sự (1997), Kim YD và cộng sự (2002) (Hàn Quốc) với CSA và thể tích hốc mũi toàn bộ V tăng đáng kể sau phẫu thuật nội soi mũi xoang(8,9). Tóm lại sau phẫu thuật nội soi mũi xoang các thông số của AR đều thay đổi có ý nghĩa thống kê CSA, V tăng, R giảm, kể cả trước và sau xịt co mạch chứng tỏ phẫu thuật ảnh hưởng rõ rệt đến niêm mạc và cấu trúc mũi, cải thiện độ thông thoáng mũi ở bệnh nhân viêm xoang. Mối tương quan giữa triệu chứng nghẹt mũi chủ quan và khách quan đo bằng AR ở bệnh nhân viêm xoang đã chứng minh phẫu thuật thành công và chỉ định phẫu thuật giúp giải quyết nguyên nhân gây nghẹt mũi. KẾT LUẬN Kết quả đánh giá 30 bệnh nhân nghẹt mũi do viêm xoang được đo AR trước và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang cho thấy phẫu thuật nội soi mũi xoang hiệu quả trong việc cải thiện độ thông thoáng mũi khách quan lẫn chủ quan. Qua đó chúng tôi xin đưa ra một số kết luận như sau: AR là phương tiện hữu hiệu để đánh giá khách quan triệu chứng và mức độ nghẹt mũi, làm cơ sở cho y học chứng cứ, là tài liệu pháp y sau phẫu thuật, đánh giá kết quả của phẫu thuật. Có mối liên quan giữa viêm xoang, nghẹt mũi, phẫu thuật và AR: AR phản ánh khá chính xác và khách quan mức độ nghẹt mũi của bệnh nhân, có thể xác định độ thông thoáng mũi ở bệnh nhân viêm xoang sau phẫu thuật nội soi mũi xoang dựa vào các thông số CSA, V, R. Trong đó thay đổi về diện tích thiết diện cắt ngang CSA nhất là CSA3 và thể tích toàn bộ hốc mũi V là tương quan thuận, trở kháng tương đương R là tương quan nghịch với độ thông thoáng mũi. Triệu chứng nghẹt mũi ở bệnh nhân viêm xoang được cải thiện rõ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang về mặt chủ quan (bảng câu hỏi phỏng vấn) lẫn khách quan (kết quả đo AR). Các thay đổi về diện tích thiết diện cắt ngang CSA và thể tích toàn bộ hốc mũi V cho thấy phẫu thuật nội soi mũi xoang đã có tác động tích cực đến cấu trúc và niêm mạc mũi, cải thiện rõ độ thông thoáng mũi ở bệnh nhân viêm xoang, chứng tỏ kỹ thuật mổ tốt và hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chung SK, Jung YS, Dhong HJ, Ryu JS. (1997) Correlation between nasal obstruction and Parameter in AR. J Rhinol. ; 4 (1) 18-22 2. de PaulaR , Santos R, Habermann.W, Stammberger H. (2006): Pre and post functional endoscopic sinus surgery nasal cavity volume assessment by AR. Braz. J otorhinolaryngol Jul – Aug; 72 (4): 549 -553. 3. Grymer LF, Hilberg O, Elbrond O, Pederson OF. AR: Evaluation of the nasal cavity with septal deviation, before and after septoplasty. Arch otolaryngol Head Neck Sur 2009, 1180-1197. 4. Kim CN, Hong SK, Lee JA (1997). Nasal patensy Assessed by AR after Endoscopic Sinus Surgery for chronic sinusitis. J Rhinol; 4(1): 23-25 5. Kim YD, Kim JY, et al. (2002): Treatment Outcomes and AR Results in Endoscopic Sinus Surgery of Adult Chronic Paranasal Sinusitis. Yeungnam Univ J Med, Jun; 19 (1): 28-38 6. Lund & Scadding ( 1994). Objective assessment of endoscopic sinus surgery in the management of chronic rhinosinusitis: an update. The Journal of Laryngology & otology 1994; 108: 749-753 7. Ozcan C, Huseyin C, Mehmet C (2003). Effects of paranasal sinus ostia and volume on AR measurements: a model study. J Appl Physiol; 94: 1527-1535 8. Raja Ahmad, Gender. Evaluation with Acoustic Rhinometry of patients undergoing sinonasal surgery. Med J Malaysia vol 58 No5 De 2003, 723-728. 9. TarhanE , CoskunM , CakmakO (2005) AR in humans: accuracy of nasal passage area estimates and ability to quantify paranasal sinus volume and ostium size. J Appl Physiol; 99: 616-623