Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 42 ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG HƯỚNG DẪN SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Ngọc Sinh*, Lê Thanh Toàn**, Trần Thanh Thông**, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi giới thiệu Siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết tiền liệt tuyến (TLT) qua trực tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật này. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Tại khoa ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy, từ 1/3/2010 đến 30/10/2010, có 77 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình: 74,2 (40-94); PSA trung bình: 62,56 ng/ml. (0,65-375,1 ng/ml), kết quả giải phẫu bệnh ung thư TLT là 32/77 (41,56%); tân sinh biểu mô TLT 19/77 (24,68%) và tăng sinh TLT 26/77(37,77%). Tỷ lệ biến chứng là 21/77 (27,27%), các biến chứng được điều trị nội khoa, không cần phẫu thuật. Kết luận: Chúng tôi nhận thấy Siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết TLT qua trực tràng: an toàn và hiệu quả, vì tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ thành công cao. Từ khóa: siêu âm qua trực tràng, sinh thiết, tiền liệt tuyến. ABSTRACT SAFETY AND EFFICIENCY: TRANSRECTAL ULTRASOUND GUIDED THE PROSTATE BIOPSY VIA THE RECTUM AT CHO RAY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Le Thanh Toan, Tran Thanh Thong, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 42 - 47 Objectives: The authors presented the technical of transrectal ultrasound guided the Prostate biopsy via the rectum at Cho Ray hospital, safety and efficiency of this technical. Methods: Cross-sectional. Results: from March to October 2010, in Urologic surgery department at Cho Ray hospital, 77 patients entered the study. Average age: 74.2; Average PSA: 62.56 ng/ml, cancer prostate: 41.56%. Complication rate: 27.27%, the complications did not need surgery. Conclusions: The technical of Transrectal ultrasound guided the Prostate biopsy via the rectum: safety and efficiency (complications rate was low and high successful rate). Key words: Transrectal ultrasound, biopsy, prostate. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay với sự phát triển của xã hội về mọi mặt, tuổi thọ của con người ngày một tăng. Bệnh lý tiền liệt tuyến nói chung và ung thư TLT nói riêng ngày một gia tăng, cùng với sự gia tăng của tuổi thọ. Để chẩn đoán bệnh lý về TLT, các bác sĩ thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm TLT qua ngả bụng, qua trực tràng, xét nghiệm PSA trong * Khoa Ngoại tiết niệu, BVCR, ** Khoa Siêu âm-Thăm dò chức năng, BVCR Tác giả liên lạc: BS Lê Thanh Toàn ĐT: 0913735345 Email: ck2hvqylethanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 43 máu, xét nghiệm mô bệnh học hay kết quả giải phẫu bệnh. Trong đó kết quả giải phẫu bệnh được coi là “tiêu chuẩn vàng”. Để có được kết quả giải phẫu bệnh, các bác sĩ cần tiến hành sinh thiết TLT. Có nhiều kỹ thuật sinh thiết TLT như: sinh thiết qua trực tràng, qua tầng sinh môn, hoặc lấy mẫu sinh thiết trong lúc phẫu thuật tiền liệt tuyến qua nội soi, mổ hở Với sự phát triển của siêu âm, hiện đã có đầu dò chuyên dùng dành cho siêu âm TLT qua trực tràng. Với đầu dò này, ngoài việc khám siêu âm TLT, các bác sĩ siêu âm có thể hướng dẫn các bác sĩ ngoại tiết niệu tiến hành sinh thiết TLT qua trực tràng. Kỹ thuật sinh thiết TLT qua trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm đã được tiến hành ở nhiều nước trên thế giới. Tại Việt nam, kỹ thuật này được thực hiện tại Bệnh viện Bình dân, Bệnh viện Đại học Y – Dược thành phố Hồ Chí Minh, Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết TLT qua trực tràng mới được thực hiện trong khoảng thời gian gần đây. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, nhằm mục đích: -Giới thiệu kỹ thuật Siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết TLT qua trực tràng đang được thực hiện tại Bệnh viện Chơ Rẫy. -Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật thông qua tỷ lệ các biến chứng, tỷ lệ thành công, kết quả giải phẫu bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng -Bệnh nhân tới khám tại phòng khám ngoại niệu: có chỉ định sinh thiết TLT, không có các chống chỉ định, đồng ý thực hiện sinh thiết TLT. -Chỉ định sinh thiết TLT khi bệnh nhân có: +Xét nghiệm PSA trong máu: > 4 ng/ml. +Khám TLT qua ngả trực tràng: TLT to và hoặc có nhân cứng. -Chống chỉ định sinh thiết TLT khi bệnh nhân: +Rối loạn đông cầm máu. +Đang nhiễm khuẩn. +Cao huyết áp không kiểm soát. Thời gian nghiên cứu Từ 1/3/2010 đến 30/10/2010. Phương tiện nghiên cứu -Máy siêu âm SIMENS model SONOLINE G 50. -Đầu dò trực tràng có hai mặt cắt dọc và ngang với tần số 7,5 MHz. -Bộ hướng dẫn sinh thiết gắn vào đầu dò trực tràng. -Dụng cụ sinh thiết tự động của hãng BARD với kim sinh thiết Tru-Cut 16G, chiều dài 25 cm. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Các bước tiến hành: * Bước 1: Chọn đối tượng nghiên cứu. Các bệnh nhân tới khám tại phòng khám Ngoại tiết niệu qua khám lâm sàng và cận lâm sàng: có chỉ định sinh thiết TLT, không có chống chỉ định. * Bước 2: Chuẩn bị bệnh nhân trước sinh thiết. Kháng sinh dự phòng. Bơm Fleet Enema 01 ống vào trực tràng trước khi thực hiện thủ thuật 4 giờ. * Bước 3: Tiến hành sinh thiết. Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái, đầu gối co sát vào bụng hoặc tư thế sản khoa. Vô khuẩn: -Sát khuẩn tầng sinh môn và lòng hậu môn bằng Bétadine. -Trải khăn lỗ vô khuẩn, chỉ bộc lộ vùng hậu môn. -Bác sĩ và kỹ thuật viên: mang găng tay vô khuẩn, mặc áo vô khuẩn. Vô cảm: -Tê niêm mạc hậu môn bằng Xilocaine gel 2%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 44 -Gây tê tại chỗ bằng Xilocaine 2% chích vào bờ ngoài TLT. -Gắn bộ hướng dẫn và đầu dò siêu âm qua trực tràng. Thực hiện siêu âm TLT với đường cắt dọc. -Tiến hành sinh thiết TLT: sinh thiết 8 mẫu theo chuẩn. -Các mẫu bệnh phẩm thu được sau sinh thiết được cho vào lọ có dung dịch Formol 10% và gửi về khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Chợ Rẫy. Hình 1-Sơ đồ Siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết TLT qua trực tràng. (Nguồn: tuyen-tien-liet-benh-ly-pho-bien-o-qui-ong-lon-tuoi.html) Hình 2: Tư thế bệnh nhân Hình 3: Máy siêu âm và đầu dò siêu âm qua trực tràng. * Bước 4: Theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết. Nhằm phát hiện các biến chứng và xử lý kịp thời. Các biến chứng gồm: đau, chảy máu (tiểu máu đại thể, chảy máu trực tràng, đi cầu ra máu, ra máu lỗ sáo, xuất tinh lẫn máu), nhiễm khuẩn, bí tiểu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, tổng cộng có: 77 bệnh nhân được sinh thiết TLT qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu. -Tuổi trung bình: 74,2 tuổi (thấp nhất 40 tuổi, cao nhất 94 tuổi). -Nồng độ PSA trong máu có kết quả trung bình: 62,56 ng/ml (0,65 ng/ml - 375,1 ng/ml). Bảng 1: Phân bố nồng độ PSA trong máu PSA 100 CỘNG Số ca 7 3 26 18 23 77 Tỷ lệ 9,09% 3,89% 33,77% 23,37% 29,87% 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 45 -Các biến chứng và tỷ lệ: 21 bệnh nhân có các biến chứng, tỷ lệ là 27,27%. Chi tiết các biến chứng được trình bày trong bảng sau. Bảng 2: Tỷ lệ các biến chứng trong số 77 bệnh nhân sinh thiết TLT. Các biến chứng Số lượng Tỷ lệ% Tiểu máu đại thể 12 15,58% Chảy máu trực tràng 3 3,89% Ra máu lỗ sáo 0 0 Xuất tinh ra máu 0 0 Nhiễm khuẩn 6 7,79% (02 bệnh nhân: tiểu máu đại thể + nhiễm khuẩn). -Kết quả giải phẫu bệnh: có thể chia thành 3 nhóm. Bảng 3: Kết quả giải phẫu bệnh. Kết quả GPB Số lượng Tỷ lệ% Carcinôm TLT 32 41,56% Tân sinh biểu mô TLT 19 24,68% Tăng sinh TLT 26 37,77% Cộng 77 100% Trong nhóm carcinôm tiền liệt tuyến, đánh giá độ biệt hóa theo thang điểm GLEASON. Bảng 4: Kết quả đánh giá điểm GLEASON trong nhóm Carcinôm Điểm GEASON Số bệnh nhân TỶ LỆ% 5 (3+2) 17 53,13% 6 (4+2) 6 18,75% 7 (4+3) (5+2) 6 18,75% 8 (5+3) 3 9,38% Cộng 32 100% Như vậy nhóm từ 2-4 điểm: không có bệnh nhân nào (0%), nhóm 5-7 điểm có 29/32 bệnh nhân. (90,62%) và nhóm 8-10 điểm có 3/32 bệnh nhân (9,38%). Nhóm tân sinh biểu mô TLT: PIN I là 13 bệnh nhân (16,88%) và PIN II là 6 bệnh nhân (7,79%). Bảng 5: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và nồng độ PSA trong máu: < 4 ng/ml 4-10 ng/ml 11-50 ng/ml 51-100 ng/ml >100 ng/ml Cộng Carcinôm TLT 0 0 6 10 16 32 < 4 ng/ml 4-10 ng/ml 11-50 ng/ml 51-100 ng/ml >100 ng/ml Cộng Tân sinh biểu mô TLT 3 4 9 3 0 19 Tăng sinh TLT 4 1 17 2 2 26 CỘNG 7 5 32 15 18 77 Bảng 6: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và tuổi < 40 t 40 - < 60 t 60 - < 80 t > 80 t Cộng Carcinôm TLT 1 3 18 10 32 Tân sinh biểu mô TLT 0 2 11 6 19 Tăng sinh TLT 1 1 14 10 26 CỘNG 2 6 43 26 77 BÀN LUẬN Kỹ thuật Siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết TLT qua trực tràng Chúng tôi xây dựng phát triển Kỹ thuật sinh thiết TLT qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng từ các nghiên cứu trong và ngoài nước. - Nguyễn Phương Hồng(7) Vai trò của sinh thiết TLT qua đường trực tràng, có siêu âm hướng dẫn trong chẩn đoán sớm ung thư TLT. - Vũ Văn Ty(10) và cộng sự: Sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng. - Matlaga BR(4) và cộng sự Prostate biopsy: Indications and technique. Hiện nay có nhiều chuẩn sinh thiết: 6 mẫu, 8 mẫu, 12 mẫu, 16 mẫu. Chúng tôi chọn 8 mẫu là vửa phải, phù hợp với sức chịu đựng của bệnh nhân và chuẩn bệnh lý. Một số trường hợp chúng tôi có cho bệnh nhân chụp MRI trước sinh thiết để góp phần đánh giá TLT, tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn ít và không nằm trong mục tiêu của nghiên cứu này. Đánh giá tính An toàn và Hiệu quả của Siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết TLT qua trực tràng An toàn Được đánh giá thông qua các biến chứng. * Để hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 46 -Chúng tôi tiến hành xét nghiệm đông máu toàn bộ, và chỉ những bệnh nhân không có rối loạn đông cầm máu chúng tôi mới tiến hành sinh thiết. -Trước và sau sinh thiết: kháng sinh dự phòng. -Trong quá trình thực hiện sinh thiết: bảo đảm vô khuẩn. * Tiểu máu -Tiểu máu vi thể: chúng tôi không xét nghiệm nước tiểu sau sinh thiết, vì thế chúng tôi không có số liệu về biến chứng này. -Tiểu máu đại thể: 12 bệnh nhân (15,58%). Các bệnh nhân này được cho thuốc: Transamin viên 250 mg, uống lần 1 viên, 3 lần/ngày. Sau 3-4 ngày mà không cần can thiệp: truyền máu và hoặc phẫu thuật. Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Ty(10) và cộng sự: khi sinh thiết TLT qua ngả tầng sinh môn Tiểu máu đại thể là 75,4%. Theo Rifkin(9) và cộng sự: 20-25%. * Chảy máu trực tràng Chúng tôi gặp 3/77 bệnh nhân (3,89%). Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Ty(10) và cộng sự: khi sinh thiết TLT qua ngả tầng sinh môn Xuất huyết trực tràng 14,2%. * Ra máu lỗ sáo, và xuất tinh ra máu Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào. Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Ty và cộng sự: sinh thiết TLT qua ngả tầng sinh môn ra máu lỗ sáo 11,4% và xuất tinh ra máu 11,4%. * Nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6/77 bệnh nhân (7,79%) sau sinh thiết 4-6 giờ có sốt với nhiệt độ 38,5 đến 39,2 độ C. Các bệnh nhân này được bổ sung kháng sinh, thường dùng Fortum 1g tiêm tĩnh mạch ngày 2 lần trong thời gian 5-7 ngày. Hiệu quả Đánh giá qua tỷ lệ lấy mẫu thành công, không sinh thiết vào tạng khác -Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy mẫu thành công ở tất cả các bệnh nhân (100%). - Mẫu lấy được cho kết quả giải phẫu bệnh 100%, không có biến chứng lấy nhầm tạng khác. -Tỷ lệ sinh thiết cho kết quả là Ung thư TLT là 32/77(41,56%), tỷ lệ này cao hơn báo cáo của tác giả Vũ Văn Ty(10) và cộng sự 16/42 (38,1%). -Trong nhóm carcinôm TLT, đánh giá độ biệt hóa theo thang điểm GLEASON, nhóm từ 2-4 điểm: không có bệnh nhân nào (0%), nhóm 5-7 điểm có 29 bệnh nhân (90,62%) và nhóm 8- 10 điểm có 3 bệnh nhân (9,38%). Theo thang điểm Gleason thì 2 điểm: độ biệt hóa rõ nhất, độ ác tính thấp còn 10 điểm thì độ biệt hóa kém nhất và độ ác tính cao. Các bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu ở nhóm 5-7 điểm: 29/32, là nhóm có độ ác vừa. - Trong nghiên cứu của chúng tôi: Tỷ lệ sinh thiết cho kết quả Tân sinh biểu mô TLT là 19/77 (24,68%); PIN I là 13 bệnh nhân (16,68%) và PIN II là 6 bệnh nhân (7,79%). Tỷ lệ này cao hơn báo cáo của tác giả Vũ Văn Ty(10) và cộng sự PIN I là 4,8% và PIN II là 7,1%. Những trường hợp này, chúng tôi hẹn bệnh nhân tái khám, xem xét chỉ định sinh thiết TLT lần 2. -Tương quan giữa ung thư TLT và xét nghiệm PSA trong máu (bảng 5), kết quả của chúng tôi là PSA <11 ng/ml tỷ lệ Ung thư TLT là 0/12 (0%), PSA 11-50 ng/ml tỷ lệ ung thư TLT là 6/32 (18,75%) khi PSA 51-100 tỷ lệ ung thư TLT là 10/15 (66,67%) và khi PSA>100 ng/ml thì tỷ lệ ung thư TLT là 16/18 (88,89%). Chúng tôi có nhận xét ban đầu là khi PSA tăng, tỷ lệ Ung thư TLT cũng tăng, phù hợp với báo cáo của tác giả Phan Thi Nho(8), Vũ Văn Ty(10). -Tương quan giữa ung thư TLT và tuổi (bảng 6), tỷ lệ Ung thư TLT ở nhóm bệnh nhân từ 60 đến dưới 80 tuổi với tỷ lệ là 18/32 (56,25%), nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi là 10/32 (31,25%). Vì việc chọn bệnh nhân vào các nghiên cứu theo các tiêu chuẩn khác nhau, do đó tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ung thư TLT, tỷ lệ tân sinh biểu mô TLT với PIN I, PIN II có sự khác nhau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 47 KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ 1/3/2010 đến 30/10/2010, chúng tôi có 77 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình: 74,2 (40-94); PSA trung bình 62,56 ng/ml (0,65-375,1 ng/ml), tỷ lệ lấy mẫu thành công 100%, kết quả giải phẫu bệnh ung thư TLT là 32/77 (41,56%); tân sinh biểu mô TLT 19/77 (24,68%) và tăng sinh TLT 26/77 (37,77%). Tỷ lệ biến chứng chung là 21/77 (27,27%), các biến chứng được điều trị nội khoa, không cần can thiệp phẫu thuật. Qua kết quả nêu trên, chúng ta thấy rằng Kỹ thuật siêu âm qua trực tràng hướng dẫn sinh thiết TLT qua trực tràng có tính an toàn cao và hiệu quả. Chúng tôi cũng nhận thấy còn một vài hạn chế: thời gian nghiên cứu ngắn, số lượng bệnh nhân chưa nhiều, chưa siêu âm Doppler TLT... Chúng tôi hy vọng tiếp tục nghiên cứu để khắc phục và bổ sung trong thời gian tới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Devonec M, Fendler JP, Monsallier M (1990), Significance of prostatic hypoechoic aere: results in 226 ultrasonically guided prostatic biopsies. J Urol 1990 143,3 316. 2. Hodge KK, McNeal JE, Stamey TA (1989), Ultrasound guided transrectal core biopsis of abnormal prostate. J.Urol, 1989,142, 1, 66. 3. Lê Đình Roanh (2008), Những điều cần biết về ung thư tuyến tiền liệt. Nhà xuất bản Y học. 4. Matlaga BR, Eskew LA, McCullough DL (2003), Prostate biopsy: Indications and technique. J.Urol 2003-169; January, pp 12-19. 5. Neil EF, Nathan L (2009), Risk of Developing Prostate Cancer in the Future: Overview of Prognostic biomarkers. Urol 73 – 2009 pp 21-27. 6. Ngô Quốc Đạt (2006), Áp dụng điểm Gleason trong chẩn đoán Carcinom tuyến của tuyến tiền liệt. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa, trường đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh. 7. Nguyễn Phương Hồng (2000), Vai trò của sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng, có siêu âm hướng dẫn trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt.Ngoại khoa số 6/2000 trang 55-63. 8. Phan Thị Nho (2009), Khảo sát giá trị của xét nghiệm PSA tự do trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa, trường đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh. 9. Rifkin MD (1997), Biopsy technique: In Rafkin MD (eds), Ultrasound of the prostate: Imaging in the diagnosis and therapy of prostate disease, pp 237-262. 10. Vũ Văn Ty và cộng sự (2004), Sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng.Y học tp Hồ Chí Minh tập 8 phụ bản của số 2 trang 106-116.