Đánh giá tổn hại tế bào nội mô giác mạc trong điều trị đục thủy tinh thể nhân cứng bằng phương pháp phaco kiểu xoay

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 30 ĐÁNH GIÁ TỔN HẠI TẾ BÀO NỘI MÔ GIÁC MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ NHÂN CỨNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO KIỂU XOAY Nguyễn Thị Thủy*, Lê Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ mất số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật thể thủy tinh nhân cứng bằng phương pháp phaco kiểu xoay. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Có 92 bệnh nhân đục thể thuỷ tinh nhân cứng độ IV,V (46 bệnh nhân nhóm phaco xoay và 46 bệnh nhân nhóm phaco tiêu chuẩn) được khám và phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn tại khoa tổng hợp BV. Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011. Kết quả: Thời gian phaco trung bình của nhóm phaco xoay (69,9 giây) ngắn hơn đáng kể so với nhóm phaco tiêu chuẩn (77,4 giây). Có sự khác biệt về tổng năng lượng phaco giữa nhóm phaco xoay (34,1 ± 3,38) và nhóm phaco tiêu chuẩn (37,8 ± 6,2). Tỉ lệ mất số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng, ở nhóm phaco xoay là 9,9% ít hơn so với 12,26% ở nhóm chứng. Trung bình sau ba tháng ở mắt được mổ bằng kỹ thuật phaco xoay mất 272,25 tế bào nội mô/mm2, ở mắt được mổ bằng kỹ thuật phaco tiêu chuẩn mất 312,80 tế bào/mm2. Mối tương quan giữa sự mất tế bào nội mô với tổng năng lượng phaco, và độ cứng nhân ở thời điểm 3 tháng sau mổ cho thấy có một mối tương quan tuyến tính giữa tổng năng lượng sử dụng và sự mất tế bào nội mô với hệ số tương quan 0,75 nhóm phaco xoay và 0,71 ở nhóm phaco tiêu chuẩn, có nghĩa là nếu tổng năng lượng phaco tăng thêm 1 đơn vị, nội mô giác mạc mất đi 7,5 tế bào nếu là phaco xoay, và 9 tế bào nếu là phaco tiêu chuẩn. Mặc dù mắt có nhân cứng độ V mất nhiều tế bào nội mô hơn mắt có nhân cứng độ IV trong cả hai kỹ thuật mổ, phân tích thống kê bằng phép kiểm hồi quy đa biến cho thấy sự khác biệt này có liên quan đến tổng năng lượng chứ không trực tiếp liên quan đến độ cứng nhân. Kết luận: Tỉ lệ mất số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng, ở nhóm phaco xoay là 9,9% ít hơn so với 12,26% ở nhóm phaco tiêu chuẩn. Tỉ lệ này tương đương với các tác giả khác Zeng, Liu. Có một mối tương quan tuyến tính giữa tổng năng lượng phaco và sự mất tế bào nội mô. Hệ số tương quan trong cả hai nhóm bệnh nhân đều cao (lần lượt là 0,75 và 0,71) chứng tỏ sự tương quan có ý nghĩa mạnh. Từ khóa: Kiểu xoay, mất tế bào nội mô, tổng năng lượng phaco. ABSTRACT ENDOTHELIAL CELL LOSS IN TORSIONAL PHACOEMULSIFICATION FOR TREATMENT OF HARD CATARACT Nguyen Thi Thuy, Le Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 31 - 36 Objectives: To investigate the loss of corneal endothelial cell count associated with torsional phacoemulsification used to remove hard cataract. Method: In a randomized, controlled trial, 92 patients with grade IV and V cataract were operated using  Khoa Mắt, BV. đa khoa Tây Ninh,** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thủy ĐT: 0918435220 Email: thuytn27@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 31 either conventional (46 eyes) or torsional phacoemulsification procedures (46 eyes), followed by implantation of foldable intraocular lenses. The data collection phase was undertaken in the period between June 2010 and June 2011. Results: Phaco time was statistically shorter in torsional than in conventional group (69.9s vs. 77.4s). Similarly, cumulated dissipated energy (CDE) was significantly lower in torsional group than in conventional group (34.1± 3.38 vs. 37.8 ± 6.2). Three months after surgery, eyes operated with torsional phaco lost 9.9% of corneal endothelial cell count or 272.25 cell/mm2, while those operated with conventional procedure lost 12.26%, equivalent to 312.8 cell/mm2. There was a linear relationship between CDE and endothelial cell loss. For each unit of CDE eyes in torsional group lost 7.5 cell/mm2 but eyes in conventional group lost 9 cell/mm2. Nucleus hardness was not found to be directly associated with the extent of cell loss. Conclusion: Torsional phacoemulsification even in eyes with hard cataract causes less damage to corneal endothelium than does conventional phacoemulsification. This finding is in agreement with that found by others. Cell loss attributable to type of surgical procedure is not associated with nucleus hardness but strongly related with CDE in a linear fashion. Key words: torsional, endothelial cell, cumulative disspated energy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật đục thể thủy tinh (TTT) đã có những bước tiến vượt bậc trong vài thập niên qua. Năm 1967, Charles Kelman mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật TTT bằng pp tán nhuyễn TTT. Trở ngại quan trọng nhất của kỹ thuật mổ này là tổn thương giác mạc yếu tố quyết định đến sự phục hồi thị lực cho bệnh nhân. Với hiểu biết tốt hơn sinh lý của nội mô giác mạc, và tiến bộ về công nghệ, phẫu thuật đục TTT độ IV & V vẫn là một thách thức lớn do dây zinn yếu hơn, thời gian phaco lâu hơn năng lượng phaco sử dụng cao tổn hại tế bào nội mô nhiều. Kỹ thuật mổ phaco nhân cứng có bước phát triển mạnh giảm mức năng lượng sử dụng, giảm nhiệt lượng phát sinh, bảo vệ nội mô giác mạc tốt hơn. Tác giả nước ngoài và trong nước đã chứng minh phaco xoay ưu việt hơn phaco tiêu chuẩn trong phẫu thuật đục TTT với: - Thời gian phaco & tổng năng lượng sử dụng thấp. - Ít mất tế bào nội mô hơn. - Thị lực phục hồi sớm hơn sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm chứng minh rằng tổn hại tế bào nội mô giác mạc trong điều trị đục thể thủy tinh nhân cứng bằng phương pháp phaco kiểu xoay ưu việt hơn so với phaco tiêu chuẩn. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán đục thể thủy tinh nhân cứng độ IV,V. Thể trạng khỏe mạnh, không có bệnh lý cấp tính. Không có bệnh lý tại mắt hoặc toàn thân gây giảm thị lực. Số lượng tế bào nội mô giác mạc> 1500/mm2. Không tổn hại dây chằng Zinn. Tiêu chuẩn loại trừ: Đồng tử không giãn, có tổn thương giác mạc do phẫu thuật hay do sang chấn trước đó số lượng tế bào nội mô giác mạc ≤1500/mm2 có bệnh lý khác kèm theo như đục thể thủy tinh tăng áp, viêm màng bồ đào, cận thị nặng, viêm giác mạc, mộng thịt, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, thoái hóa hoàng điểm tuổi già,... Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Phương tiện nghiên cứu - Bảng thị lực thập phân Snellen và hộp kính. - Bộ dụng cụ đo nhãn áp Schiotz. - Kính hiển vi phẫu thuật. - Kính Volk 90o (Mỹ). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 32 - Máy siêu âm A-B Của hãng Alcon (Mỹ), Máy Javal kế hiệu Topcon (Nhật). - Máy đếm tế bào nội mô không tiếp xúc Specular Microscopic SP2000P, Topcon (Nhật). - Máy IOL Master (Zeiss). - Máy phaco Infiniti (Mỹ) với phần mềm tiêu chuẩn và phần mềm kiểu xoay IP. + Tay cầm tiêu chuẩn, đầu kim phaco thẳng đường kính 1,1mm, đầu loe, mặt vát 45o, sleeve dể dàng đi qua đường rạch giác mạc 3mm. + Tay cầm phaco kiểu xoay (Ozil), đầu kim phaco cong 22o - đường kính 0,9mm, đầu loe, mặt vát của đầu kim phaco 45o, sleeve siêu nhỏ, dể dàng đi qua đường rạch giác mạc 2,2mm. - Bộ dụng cụ phẫu thuật phaco. Kính nội nhãn mềm, dụng cụ đặt kính nội nhãn mềm, cartrige C và D của hãng Alcon. - Đèn soi đáy mắt. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính dựa theo số liệu trong báo cáo nghiên cứu của Liu và cộng sự, năm 2007,(7) trên 525 mắt. Cụ thể: - Nhóm phaco xoay mất 12,5% tế bào nội mô sau 3 tháng. - Nhóm phaco tiêu chuẩn mất 19,1% tế bào nôi mô sau 3 tháng. Áp dụng công thức “ tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh hai tỷ lệ: Với n là cỡ mẫu tối thiểu mỗi nhóm nghiên cứu (số mắt), và  = 0,05, Z1-/2 = 1,96, và β (sai lầm loại hai) = 0,2, Z(1-) = 0,84. P1 = 12,5% (tỷ lệ mất tế bào nội mô trong nhóm phaco xoay). P2 = 19,1% (tỷ lệ mất tế bào nội mô trong nhóm phaco tiêu chuẩn). P = (P1 + P2)/2 Áp dụng vào công thức trên, tính được n ≥ 42 Chọn cỡ mẫu cho mỗi nhóm nghiên cứu là 46 mắt Các bước tiến hành: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào khám tiền phẫu, đếm tế bào nội mô bắt thăm chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm phẫu thuật bằng phaco xoay ghi nhận các thông số kỹ thuật và biến cố trong mổ. nhóm phẫu thuật bằng phaco tiêu chuẩn ghi nhận các thông số kỹ thuật và biến cố trong mổ, tái khám đo thị lực, khám lâm sàng, đếm tế bào nội mô. Phân tích thống kê theo các mục tiêu nghiên cứu và viết luận án. KẾT QUẢ – BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi: Tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân lần lượt là 67,85 ± 10,8 trong nhóm phaco xoay và 68,87 ± 9,9 trong nhóm phaco tiêu chuẩn, và không có sự khác biệt thống kê (p=0,638, t test). Tính chung hai nhóm, tuổi trung bình là 68,36 ± 10,335 tuổi, thấp nhất 42, cao nhất 94 tuổi. Giới tính: nữ nhiều hơn nam. Thị lực: trước mổ (84,8%) bệnh nhân có thị lực dưới mức 1/10. Độ cứng nhân: 69,6% nhân độ IV, 30,4% nhân độ V. Nhãn áp: nhãn áp trung bình trước phẫu thuật của nhóm phaco xoay là 16,9mmHg, còn của nhóm phaco tiêu chuẩn là 17,1mmHg, và không có khác biệt về thống kê (p=0,619, t test). Tế bào nội mô: trung bình giữa nhóm phaco xoay (2750,1 ± 168,2) và nhóm phaco tiêu chuẩn (2778,4 ± 185,2), p=0,413, t test) (1,6). Thời gian phaco trung bình Ở nhóm phaco xoay là 69,9 ± 5,6 giây so với nhóm phaco tiêu chuẩn là 77,3 ± 12,8 giây. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p=0,001, t test). Năng lượng phaco Giữa nhóm phaco xoay 34,1 ± 3,38) và nhóm phaco tiêu chuẩn (37,8 ± 6,2), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001, t test)(1,6,10). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 33 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 nhân độ IV nhân độ V phaco xoay phaco t.chuẩn Biểu đồ 1: Tổng năng lượng phaco theo từng độ cứng nhân Thị lực LogMAR trung bình Của hai nhóm nghiên cứu được trình bày trong biều đồ dưới đây (p<0,05, t test) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tháng đầu. Đến thời điểm 3 tháng thì không còn khác biệt về thị lực giữa hai nhóm nữa. (p>0,05, test chi bình phương). 0.15 0.22 0.093 0.168 0.075 0.077 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 1 tuần 1 tháng 3 tháng Phaco xoay Phaco t.chuẩn Biểu đồ 2: Thị lực LogMar Tỷ lệ mất tế bào nội mô Tỷ lệ mất tế bào nội mô trong nhóm phaco xoay luôn thấp hơn trong nhóm phaco tiêu chuẩn ở mọi thời điểm tái khám. Ở thời điểm 3 tháng, tỉ lệ mất tế bào nội mô của nhóm phaco xoay là 9,9%, nhóm tiêu chuẩn là 12,26%. Bảng 1: Tỷ lệ mất tế bào nội mô theo kỹ thuật mổ và theo độ cứng nhân Tỉ lệ mất TBNM Kỹ thuật mổ Phaco xoay Phaco tiêu chuẩn Độ cứng nhân IV 4,8% 10,7% V 9,62% 19,8% Tỷ lệ mất tế bào nội mô ở thời điểm 3 tháng sau mổ của phaco xoay luôn thấp hơn so với phaco tiêu chuẩn (p<0,05) ở cả nhóm nhân độ IV (4,8% so với 10,7%) và nhóm nhân độ V (9,62% so với 19,8%)(4,7). Mối tương quan giữa sự mất tế bào nội mô với tổng năng lượng phaco, và độ cứng nhân. Phân tích theo từng độ cứng nhân cho thấy tỷ lệ mất tế bào nội mô ở thời điểm 3 tháng sau mổ của phaco xoay luôn luôn thấp hơn so với phaco tiêu chuẩn (p<0,05) ở cả nhóm nhân cứng độ IV (4,8% so với 10,7%) và nhóm nhân cứng độ V (9,62% so với 19,8%). Kết quả này cũng cho thấy trong từng kỹ thuật mổ, tỷ lệ mất tế bào ở nhóm nhân cứng độ IV luôn thấp hơn ở nhóm nhân cứng độ V. Chi tiết về tỷ lệ mất tế bào nội mô sau 3 tháng trong từng phân nhóm được trình bày trong biểu đồ dưới đây. 4.8 10.7 9.62 19.8 0 5 10 15 20 nhân độ IV nhân độ V phaco xoay phaco t.chuẩn Biểu đồ 3: Tỷ lệ mất tế bào nội mô theo kỹ thuật mổ và độ cứng nhân Phân tích sự tương quan giữa thời gian phaco và tổng năng lượng sử dụng ở thời điểm 3 tháng sau mổ cho thấy có một mối tương quan tuyến tính giữa tổng năng lượng sử dụng và sự mất tế bào nội mô, theo công thức: Số tế bào bị mất = a × tổng năng lượng phaco + b. Trong nhóm phaco xoay, a = -7,5 ± 3,1 với hệ số tương quan 0,75; còn trong nhóm phaco tiêu chuẩn a = - 9 ± 4,5 với hệ số tương quan 0,71, có nghĩa là nếu tổng năng lượng phaco tăng thêm 1 đơn vị, nội mô giác mạc mất đi 7,5 tế bào nếu là phaco xoay và 9 tế bào nếu là phaco tiêu chuẩn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 34 tong nang luong phaco xoay 6050403020 m a t te b a o p h a co x o a y -100 -200 -300 -400 -500 tong nang luong phaco tieu chuan 6050403020 m a t te b a o p h a co t ie u c h u a n -100 -200 -300 -400 -500 Biểu đồ 4: Mối tương quan giữa mất tế bào nội mô và tổng năng lượng phaco xoay Biểu đồ 5: Mối tương quan giữa tế bào nội mô và tổn năng lượng phaco tiêu chuẩn Như vậy, trung bình mắt mổ bằng kỹ thuật phaco xoay mất 272,25 tế bào nội mô/mm2, còn mổ bằng kỹ thuật phaco tiêu chuẩn mất 340,12 tế bào/mm2. Mặc dù mắt có nhân cứng độ V mất nhiều tế bào nội mô hơn mắt có nhân cứng độ IV trong cả hai kỹ thuật mổ, phân tích thống kê bằng phép kiểm hồi quy đa biến cho thấy sự khác biệt này có liên quan đến tổng năng lượng chứ không liên quan đến độ cứng nhân. Chi tiết số tế bào nội mô bị mất sau 3 tháng được trình bày trong bảng 2. Bảng 2: Số tế bào nội mô bị mất sau 3 tháng Số tế bào bị mất trung bình Phaco xoay Phaco tiêu chuẩn Nhân độ IV 245,76 301,49 Nhân độ V 284,84 434,38 Tổng 272,25 340,12 KẾT LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân nữ cao hơn nam. Bệnh nhân có thị lực 1/10 là 15,2%, còn lại tất cả đều có thị lực <1/10. Độ cứng nhân: 69,6% nhân độ IV, 30,4% nhân độ V. Số lượng tế bào nội mô trung bình của nhóm phaco xoay(2750,1± 168,2) và nhóm phaco tiêu chuẩn (2778,4 ± 185,2). Thời gian phaco trung bình của nhóm phaco xoay (69,9 giây) ngắn hơn đáng kể so với nhóm phaco tiêu chuẩn (77,4 giây). Có sự khác biệt về tổng năng lượng phaco giữa nhóm phaco xoay (34,1 ± 3,38) và nhóm phaco tiêu chuẩn (37,8 ± 6,2). Sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng 3 tháng nhóm phaco xoay có thị lực trung bình (tính bằng thị lực logMAR) tốt hơn nhóm phaco tiêu chuẩn. Sau phẫu thuật 3 tháng, tỷ lệ mất tế bào nội mô ở nhóm phaco xoay là 9,9% ít hơn so với 12,26% ở nhóm chứng. Trung bình sau ba tháng ở mắt được mổ bằng kỹ thuật phaco xoay mất 272,25 tế bào nội mô/mm2, ở mắt được mổ bằng kỹ thuật phaco tiêu chuẩn mất 312,80 tế bào/mm2. Mối tương quan giữa sự mất tế bào nội mô với tổng năng lượng phaco, và độ cứng nhân: ở thời điểm 3 tháng sau mổ cho thấy có một mối tương quan tuyến tính giữa tổng năng lượng sử dụng và sự mất tế bào nội mô với hệ số tương quan 0,75 nhóm phaco xoay và 0,71 ở nhóm phaco tiêu chuẩn, có nghĩa là nếu tổng năng lượng phaco tăng thêm 1 đơn vị, nội mô giác mạc mất đi 7,5 tế bào nếu là phaco xoay, và 9 tế bào nếu là phaco tiêu chuẩn. Mặc dù mắt có nhân cứng độ V mất nhiều tế bào nội mô hơn mắt có nhân cứng độ IV trong cả hai kỹ thuật mổ, phân tích thống kê bằng phép kiểm hồi quy đa biến cho thấy sự khác biệt này có liên quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 35 đến tổng năng lượng chứ không trực tiếp liên quan đến độ cứng nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berdahl JJB, DeStafeno JJ, Kim T (2008). "Comparison of a torsional handpiece through microincision versus standard clear corneal cataract wounds". Journal of cataract and refractive surgery, 34: 2091 – 2095. 2. Bozkurt E, Bayraktar S, Yazgan S, Cakir M, Cekic O, Erdogan H, Yilmaz OF (2010). “Comparison of conventional and torsional mode (OZil) phacoemulsification: randomized prospective clinical study”. J cataract refractive surgery; 19(6): 984 – 989. 3. Cioni R (2006). "Surgical results and implications - the science of torsional phacoemulsification". Ocular News: 7 – 10. 4. Crema AS, Walsh A, Yamane Y, Nose W (2007). "Comparative study of coaxial phacoemulsification and microincision cataract surgery. One-year follow-up". J Cataract Refract Surg, 33(6): 1014 – 1018. 5. De Castro LE, Dimalanta RC, Solomon KD (2010). “Bead-flow pattern: quantitation of fluid movement during torsional and longitudinal phacoemulsification”. J cataract refractive surg, 36(6): 1018 – 1023. 6. Kim DH, Lee JH, Kim MK (2010). "The comparison between torsional and conventional mode phacoemulsification in moderate and hard cataracts". Korean Journal of Ophthalmology, 24(6):, 336 – 340. 7. Liu Y, Zeng M, Liu X, Luo L, Yuan Z, Xia Y, et al. (2007). "Torsional mode versus conventional ultrasound mode phacoemulsification: randomized comparative clinical study". J Cataract Refract Surg, 33(2): 287 – 292. 8. Galin MA, Obstbaum SA, Tuberville AW (1982). "The long term effect of an iris-supported lens on the endothelium". Transactions of the Ophthalmoligal Societies of the UK, 102(3): 410 – 412. 9. Moore RL, Prieto I, Johansson C, Vasavada AB (2009). "New phaco technologies a paradigm, Combining Technique Technology for Oftimal Surgical Outcomes". Supplement to Eurotimes: 1 – 8. 10. Rekas M, Montés-Micó R, Krix-Jachym K (2009). “Comparison of torsional and longitudinal modes using phacoemulsification parameters”. J cataract refractive surgery, 35(10): 1719 – 1724. 11. Solomon KD (2006). "Torsional with different surgical techniques, postoperative results and improved outcomes". Eyeworld Supplement: 3 – 5. 12. Wang Y, Xia Y, Zeng M, Liu X (2009). “Torsional ultrasound efficiency under different vacuum levels in different degrees of nuclear cataract”. J Cataract Refract Surg, 35(11): 1941 – 1945. 13. Zeng M, Liu X, Liu Y, Xia Y, Luo L, Yuan Z, et al. (2008). "Torsional ultrasound modality for hard nucleus phacoemulsification cataract extraction". Br J Ophthalmol, 92(8): 1092 – 1096.