Đánh giásựđiều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric trong phẫu thuật đục thể thủy tinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 249 ĐÁNH GIÁ SỰ ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ BẰNG KÍNH NỘI NHÃN TORIC TRONG PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH Lê Công Lĩnh*, Lê Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn Toric trong phẫu thuật đục thể thủy tinh. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không nhóm chứng có phân tích gồm 40 mắt của 39 bệnh nhân ≥ 20 tuổi, bị đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc đều từ 1,00D đến 2,50D và công suất kính cầu từ +15,00D đến +25,00 D được mổ Phaco và đặt kính mềm nội nhãn loạn thị. Sau mổ đánh giá kết quả về: thị lực, độ và trục loạn thị, mức độ xoay trục kính và các tai biến, biến chứng liên quan kính nội nhãn loạn thị. Kết quả: Trước mổ, độ loạn thị trung bình là 1,64 ± 0,46D, sau phẫu thuật 3 và 6 tháng độ loạn thị trung bình lần lượt là 0,46 ± 0,26D và 0,46 ± 0,25D. Thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật 1 tuần đến 6 tháng là 0,08 ± 0,09 đơn vị logMAR. Mức độ xoay trục kính trung bình ở thời điểm 3 và 6 tháng là 1,90. Không có sự thay đổi loại loạn thị giữa trước và sau phẫu thuật. Không có các tai biến và biến chứng liên quan đến kính nội nhãn loạn thị. Kết luận: Phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng kính nội nhãn Toric trong phẫu thuật Phaco qua thời gian theo dõi 6 tháng cho thấy độ loạn thị sau mổ khá thấp, trung bình là 0,46D (≤ 0,50D chiếm 83%). Mức độ xoay trục kính thấp, trung bình là 1,90. Không có các tai biến và biến chứng liên quan đến kính nội nhãn loạn thị. Do đó, phương pháp này có tính an toàn và hiệu quả cao. Từ khóa: Kính nội nhãn loạn thị, độ loạn thị toàn phần tồn lưu. ABSTRACT CORRECTION OF ASTIGMATISM WITH TORIC INTRAOCULAR LENS IN CATARACT SURGERY Le Cong Linh, Le Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 249 - 253 Purpose: To evaluate efficacy and safety of a method to correct astigmatism using TORIC intraocular lens in cataract surgery. Method: Prospective, uncontrolled study with an analytic component in which 40 eyes of 39 patients aged 20 years or older with cataract and astigmatism underwent phacoemulsification and foldable TORIC IOL implantation. Calculated IOL spherical power ranged from + 15.00 D to +25.00 D and corneal astigmatism from 1.00 to 2.50D. Operated eyes were evaluated for posoperative visual acuity, amount and axis of astigmatism, tiltation of IOL, and complications related to TORIC IOL. Results: Before surgery, the amount of astigmatism was 1.64± 0.46D (mean±SD). After surgery, it was 0.46 ± 0.26D and 0.46 ± 0.25D at 3 months and 6 month, respectively. Uncorrected visual acuity one week to 6 months after surgery was 0.08 ± 0.09 on logMAR scale. Tiltration at 3 and 6 months timepoint was 1.90. There was no change in type of astigmatism between before and after surgery. There were no complications attributable to TORIC intraocular lens.  Bệnh viện Quận Thủ Đức  Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS CKII Lê Công Lĩnh ĐT: 098.888.1543 Email: drconglinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 250 Conclusion: Phacoemulsification surgery and implantation of TORIC IOL resulted in relatively low amount of postoperative astigmatism after 6 months. Tiltration of IOL was also very small. There were no TORIC IOL related complications. This is a safe and effective methos to correct preexisting astismatism. Key words: TORIC intraocular lens, residual total astigmatism. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Nigel Morlet(5) tỷ lệ loạn thị giác mạc bằng hay lớn hơn 1,00D, là loại loạn thị rất thường gặp và cần phải được điều chỉnh trên bệnh nhân đục thể thủy tinh chiếm khoảng 30%. Việc điều chỉnh loạn thị giác mạc trong lúc phẫu thuật đục thể thủy tinh có thể được thực hiện bằng một trong ba phương pháp(3,4,Error! Reference source not found.): Chọn vị trí đường mổ theo kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất; Dùng các kỹ thuật rạch giác mạc, bao gồm rạch dãn giác mạc và rạch dãn rìa; Đặt kính nội nhãn loạn thị. Trong đó, phương pháp đặt kính nội nhãn loạn thị có rất nhiều ưu điểm(9,6,7,1) đó là: khi thực hiện không cần thêm các trang thiết bị, không làm tổn thương thêm cấu trúc mô học giác mạc, không có các tai biến và biến chứng liên quan đến các đường rạch giác mạc, có tính ổn định, an toàn và đạt hiệu quả cao và nhất là có thể điều chỉnh được loạn thị giác mạc độ cao(2) mà hai phương pháp trên không thể thực hiện được. Hiện nay, trên thế giới việc điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng kính nội nhãn loạn thị trong phẫu thuật đục thể thủy tinh đã được sử khá dụng phổ biến(Error! Reference source not found.,1) nhất là ở các nước phát triển. Ở Việt Nam, mặc dù việc đặt kính nội nhãn loạn thị cũng đã được áp dụng ở một số nơi. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu thấu đáo về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn Toric trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh”. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa mắt bệnh viện Quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh được chẩn đoán là đục thể thủy tinh từ: 02/05/2011 đến 29/02/2012. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 20 tuổi, bị đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc đều từ 1,00D đến 2,50D và công suất kính cầu từ +15,00D đến +25,00D có chỉ định mổ Phaco đặt kính mềm nội nhãn loạn thị. Tiêu chuẩn loại trừ Một trong những tiêu chuẩn sau: Loạn thị giác mạc không đều, các bệnh lý của giác mạc. Tiền căn có viêm, phẫu thuật giác mạc và nội nhãn. Các bệnh lý của hệ thống tuyến lệ. Bệnh glaucoma hay tiền căn glaucoma. Bất thường mống mắt, đồng tử biến dạng. Các bệnh lý ở bán phần sau: bệnh pha lê thể, đáy mắt, thần kinh thị. Bệnh lý toàn thân: đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh lý tuyến giáp Phụ nữ mang thai. Các trường hợp xảy ra biến chứng trong và sau phẫu thuật như: rách bao sau, mở rộng vết mổ, loạn dưỡng giác mạc, v.v Bệnh nhân không tái khám đầy đủ theo lịch hẹn. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu không nhóm chứng có phân tích. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 251 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng 2/2012, đã nghiên cứu 39 bệnh nhân với 40 mắt thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu (20 mắt phải và 20 mắt trái). Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu trước mổ Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Tỷ lệ - trung bình Tuổi (năm) 67,7±14,3 Giới (nữ: nam) 2,5:1 Mắt mổ (phải: trái) 1:1 Thị lực logMAR 0,94 ± 0,32 logMAR Độ loạn 1,64 ± 0,46D Loại loạn(thuận:nghịch:chéo) 40:47:13 Loạn kính (SA60T3:SA60T4:SA60T5) 45:32:23 Tuổi Tuổi trung bình của tất cả bệnh nhân là 67,7 ± 14,3 tuổi. Giới Tỷ lệ nam: nữ là 37%và nam chiếm 63%. Mắt phẫu thuật Mắt phải và trái chiếm tỷ lệ bằng nhau 50%. Thị lực trung bình trước phẫu thuật: 0,94 ± 0,32 đơn vị logMAR. Độ lọan trung bình: 1,64 ± 0,46D. Loại loạn thị theo Nigel Morlet: Thuận 40%, nghịch 47%, chéo 13%. Loại kính acrysoftoric: SA60T3 45%, SA60T4 32%, SA60T5 23%. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thị lực không chỉnh kính UCVA (LogMAR) Bảng 2. So sánh trung bình thị lực ở các thời điểm trước và sau mổ. Thời điểm UCVA trung bình p Sau mổ 1 ngày – 1 tuần 0,15(11) 0,08(0,09) <0,001 Sau mổ 1 tuần – 1 tháng 0,08(0,09) 0,12(0,20) 0,17 Sau mổ 1 tháng – 3 tháng 0,12(0,20) 0,09(0,16) 0,52 Sau mổ 3 tháng – 6 tháng 0,09(0,16) 0,07(0,09) 0,27 UCVA (đơn vị logAR) trung bình được tăng rõ rệt từ 0,94 ± 0,32 trước phẫu thuật lên đến 0,15 ± 0,11 sau phẫu thuật một ngày. Tương tự, từ 0,15 ± 0,11 sau mổ 1 ngày tăng lên 0,08 ± 0,09 sau phẫu thuật 1 tuần. Tuy nhiên, ở thời điểm 1 tuần và 1, 3, 6 tháng sau mổ thì trung bình UCVA thay đổi rất ít và xem như không đáng kể. Điều này chứng tỏ UCVA đã ổn định ở thời điểm 1 tuần sau mổ. Bảng 3. Phân bố tỷ lệ thị lực không chỉnh kính ở thời điểm sau mổ 6 tháng. UCVA LogMAR (Snellen) [tần số(tỷ lệ)] Thời điểm ≤ 0,3 ≤ 0,1 ≤ 0,0 Sau phẫu thuật 6 tháng 39(97) 20(75) 16(40) Sau mổ 6 tháng, nhóm UCVA (đơn vị logMAR) ≤ 0,0 chiếm tỷ lệ 40%, nhóm UCVA ≤ 0,1 chiếm tỷ lệ là 75%, nhóm UCVA ≤ 0,3 chiếm tỷ lệ là 97%. Bảng 4. Mối liên quan giữa độ loạn thị và UCVA sau mổ 6 tháng. Hệ số tương quan Hệ số góc Điểm chặn Phương trình hồi quy p 0,77 0,263 -0,049 UCVA 6 tháng = - 0,049 +0,263 X độ loạn thị 6 tháng <0,001 Theo bảng 4, có sự tương quan khá mạnh (r=0,77) giữa độ loạn thị và UCVA, độ loạn thị sau mổ ảnh hưởng đến 59% kết quả của UCVA. Độ loạn thị Bảng 5. So sánh trung bình độ loạn thị ở các thời điểm trước và sau mổ. Thời điểm Độ loạn thị P Trước– sau phẫu thuật 1 tuần 1,6(0,74) 0,59(0,24) <0,001 Sau phẫu thuật 1 tuần – 1 tháng 0,59(0,24) 0,54(0,24) 0,007 Sau phẫu thuật 1 tháng – 3 tháng 0,54(0,24) 0,46(0,26) <0,001 Sau phẫu thuật 3 tháng – 6 tháng 0,46(0,26) 0,46(0,25) 0,32 Theo bảng 5, độ loạn thị trung bình giảm đáng kể ở thời điểm trước mổ và sau mổ 1 tuần, giảm ít ở các thời điểm sau mổ 1 tuần và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 252 1 tháng, 1 tháng và 3 tháng. Tuy nhiên, ở thời điểm sau mổ 3 và 6 tháng thì không có sự khác biệt. Do đó, độ loạn thị ổn định ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Bảng 6. Phân bố độ loạn thị sau mổ 6 tháng. Mức độ loạn thị sau mổ [tần số(tỷ lệ)] Thời điểm ≤ 0,25D ≤ 0.50D ≤ 0,75D ≤ 1,00D Sau phẫu thuật 6 tháng 16(40) 33(83) 36(90) 40(100) Theo bảng 6: Sự phân bố tỷ lệ độ loạn thị toàn phần sau phẫu thuật 6 tháng: mức độ loạn thị ≤ 0,25D chiếm 40%, ≤ 0,50D chiếm 83%, ≤ 0,75D chiếm 90%, ≤ 1,00D chiếm 100%. Không có trường hợp nào sau mổ có loạn thị > 1,00D. Bảng 1. Mối liên quan giữa mức độ xoay kính và độ loạn thị sau mổ 6 tháng. Hệ số tương quan Hệ số góc Đểm chặn Phương trình hồi quy p 0,68 0,103 0,262 Độ loạn thị sau mổ= 0,262+ 0,103 X mức độ xoay kính sau <0,001 Theo bảng 7, có sự tương quan ở mức độ trung bình (r=0,68) giữa mức độ xoay trục kính và độ loạn thị sau mổ ở thời điểm 6 tháng. Mức độ xoay trục kính ảnh hưởng đến 46% (0,68X0,68) độ loạn thị sau mổ. Bảng 2. Mối liên quan giữa loại kính acrysoftoric và độ loạn thị sau mổ. Trung bình (độ lệch chuẩn) Loại kính toric (n) Độ loạn thị sau mổ SA60T3 SA60T4 SA60T5 p Sau mổ 6 tháng 0,38(0,15) 0,42(0,28) 0,66(0,28) <0,001 Theo bảng 8, mức độ loạn thị ở thời điểm sau mổ 6 tháng được đặt từ loại kính SA60T3 (0,38 ± 0,15D) thấp hơn SA60T4 (0,42 ± 0,28D) và SA60T4 (0,42 ± 0,28D) thấp hơn SA60T5 (0,66 ± 0,28D) với phép kiểm T-Test (p<0,05). Mức độ giảm loạn thị Bảng 9. So sánh mức độ giảm loạn thị trước và sau mổ. Thời điểm Hiệu quả giảm loạn thị(D) trung bình(độ lệch chuẩn) P Trước mổ – 1 tuần 0(0) 1,056(0,447) <0,001 Sau mổ 1 tuần -1 1,056(0,447) 1,1(0,422) 0,006 tháng Sau mổ 1 tháng- 3 tháng 1,1(0,422) 1,181(0,476) <0,001 Sau mổ 3 tháng – 6 tháng 1,181(0,476) 1,188(0,479) 0,32 Theo bảng 9, mức độ giảm loạn thị trước và sau mổ 1 tuần, 1 tuần và 1 tháng, 1 tháng và 3 tháng khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với phép kiểm T-Test (p<0,01). Mức độ giảm loạn thị sau mổ giữa 3 tháng và 6 tháng thì không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm T-Test (p=0,32). Đo dó, mức độ giảm loạn thị ổn định ở thời điểm 3 tháng là khoảng 1,20D. Loại loạn thị Bảng 10. So sánh sự thay đổi loại loạn thị trước và sau mổ 6 tháng. Sau mổ 6 tháng Thời điểm Thuận Nghịch Chéo McNemar's chi P Thuận 16 0 0 Nghịch 0 18 1 Trước mổ Chéo 1 0 4 <0,01 1,0 Theo bảng 10, không có sự thay đổi loại loạn thị ở các thời điểm trước và sau mổ 6 tháng với phép kiểm McNemar's chi (p=1,0). Mức độ xoay trục kính Bảng 11. So sánh mức độ xoay trục kính giữa 2 thời điểm sau mổ. Thời điểm Mức độ xoay trục kính ( 0 ) Trung bình (độ lệch chuẩn) P Trong mổ - 1 tuần 0(0) 1,075(1,24) <0,001 Sau mổ 1 tuần – 1 tháng 1,075(1,24) 1,625(1,47) <0,001 Sau mổ 1 tháng – 3 tháng 1,625(1,47) 1,8(1,65) 0,007 Sau mổ 3 tháng – 6 tháng 1,8(1,65) 1,875(1,65) 0,083 Theo bảng 11, mức độ xoay trục kính ở thời điểm trong lúc mổ so với 1 tuần, 1 tháng so với 1 tuần, 3 tháng so với 1 tháng sau mổ là khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê với phép kiểm T-Test (p<0,01). Mức độ xoay trục kính sau mổ 3 tháng và 6 tháng thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,08). Mức độ xoay trục kính ở thời điểm 3 và 6 tháng trung bình là 1,90. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 253 Bảng 12. Phân bố tỷ lệ các mức độ xoay trục kính sau mổ 6 tháng. Mức độ xoay kính (độ)[Tần số (tỷ lệ)] Thời gian sau phẫu thuật ≥10 0 5 0 <trong khoảng <10 0 ≤ 5 0 Sau phẫu thuật 6 tháng 0(0) 3(7) 37(93) Tất cả các thời điểm xoay kính ≥100 là 0%, ≤ 50 là 93%. KẾT LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật Độ loạn thị: ở mức độ trung bình 1,64D. Hiệu quả điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric Phẫu thuật Phaco đặt kính nội nhãn loạn thị có hiệu quả cao với độ loạn thị trung bình sau mổ là 0.46D và ổn định sau 3 tháng. Trong đó, độ loạn thị ≤ 0,50D chiếm 83% và ổn định sau 3 tháng. Thị lực không chỉnh kính sau mổ ở mức độ cao, trung bình khoảng 0,08 đơn vị logMAR và ổn định ở thời điểm 1 tuần sau mổ. Sự ổn định của trục kính nội nhãn loạn thị Sau phẫu thuật trục kính nội nhãn xoay ở mức độ thấp, trung bình 1,90. Trong đó, xoay ≤ 50 chiếm 93% và ổn định vào thời điểm 3 tháng sau mổ. Do đó, phương pháp nghiên cứu này rất an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed K, Rocha G, Slomovic AR, Climenhaga H, Gohill J, Gregoire A, Ma J (2010) "Visual function and patient experience after bilateral implantation of toric intraocular lenses". J Cataract Refract Surg, 36, (4), 609-16. 2. Alió JL, Agdeppa MC, Pongo VC, El-Kady B (2010) "Microincision cataract surgery with toric intraocular lens implantation for correcting moderate and high astigmatism: pilot study". J Cataract Refract Surg, 36(1):44-52. 3. Dardzhikova A, Shah CR, Gimbel HV (2009) "Early experience with the AcrySof toric IOL for the correction of astigmatism in cataract surgery". Can J Ophthalmol, 44:269–273. 4. Felipe A, Artigas JM, Díez-Ajenjo A, García-Domene C, Alcocer P (2011) "Residual astigmatism produced by toric intraocular lens rotation". J Cataract Refract Surg, 37(10):1895-901. 5. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-Méijome JM, Cerviño A (2009) "Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery". J Cataract Refract Surg, 35(1):70-5. 6. Holland E, Lane S, Horn JD, Ernest P, Arleo R, Miller KM (2010) "The AcrySof Toric intraocular lens in subjects with cataracts and corneal astigmatism: a randomized, subject- masked, parallel-group, 1-year study". Ophthalmology 117(11):2104-11. 7. Li J, Zhao YE, Li JH, Huang F, Huang HH, Zheng JW (2010) "Short-term observation of Acrysof Toric intraocular lens for correction of preoperative astigmatism in patients having cataract surgery". Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 46(6):513-7. 8. Myung-Hun K, Tae-Young C, Eui-Sang C (2010) "Long-Term Efficacy and Rotational Stability of AcrySof Toric Intraocular Lens Implantation in Cataract Surgery". Korean J Ophthalmol, 24(4): 207–212. 9. Pouyeh B, Galor A, Junk AK, Pelletier J, Wellik SR, Gregori NZ, Trentacoste J (2011) "Surgical and refractive outcomes of cataract surgery with toric intraocular lens implantation at a resident-teaching institution". J Cataract Refract Surg, 37(9): 1623-8.