Đề tài Cập nhật về chẩn đoán và thuốc điều trị doạ đẻ non

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON Ts Trần Danh Cường Khoa Sản bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Hà Nội 12 - 2010 Tình hình dọa đẻ non tại khoa Sản bệnh lý-BVPSTW Tổng số giường: 65 Tổng số bệnh nhân: 140 Tổng số bệnh nhân vào khoa vì dọa đẻ non: 17 Hiện tại trong khoa còn 52/140 (37,14%) trường hợp được chẩn đoán và đang điều trị dọa đẻ non. Đẻ non Định nghĩa: đẻ trong khoảng từ 22-37 tuần Tần suất: 10% trong tất cả các ca đẻ 70% nguyên nhân của tử vong chu sinh Khoảng một nửa sẽ có di chứng lâu dài về hệ thần kinh. Chẩn đoán dọa đẻ non Chủ yếu dựa vào hỏi và thăm khám lâm sàng. Chỉ có 40% là dọa đẻ non thật còn 60% là đẻ non giả. Thăm khám lâm sàng: Có cơn co tử cung đều đặn, gây đau: chỉ có 17% trường hợp là có triệu chứng này và nhận ra được bằng Monitoring sản khoa Vỡ ối non Thay đổi cổ tử cung: cổ tử cung ngắn lại hoặc mở Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán chính xác 71% trường hợp đẻ non. Chẩn đoán dọa đẻ non Cận lâm sàng: Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (siêu âm đầu dò âm đạo hoặc qua tầng sinh môn): Bình thường cổ tử cung có chiều dài 30-50mm ở tuổi thai 24 tuần và 26-40mm sau 24 tuần Hình ảnh siêu âm CTC trong dọa đẻ non: cổ tử cung ngắn dưới 26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống cổ tử cung, lỗ trong mở khi ấn tay vào đáy tử cung trong lúc làm siêu âm. Phương pháp siêu âm đo CTC có giá trị tiên đoán dương tính 40,4% và giá trị tiên đoán âm tính 91,8%. Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân sản khoa: Đa thai: chiếm 10-20% Rau tiền đạo: Đa ối Dị dạng bẩm sinh của tử cung: tử cung đôi U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC Nguyên nhân về nhiễm trùng: Nhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng CTC, âm đạo Nguyên nhân về KT-XH Nghèo đói Lao động nặng Tuổi quá trẻ (40t) Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 40%. Đánh giá nguy cơ dọa đẻ non Dựa vào 2 chỉ số: Chỉ số Gruber: Dưới 5 điểm được coi là dọa đẻ non nhẹ Trên 5 điểm: dọa đẻ non nặng Đánh giá nguy cơ dọa đẻ non Dựa vào 2 chỉ số: Chỉ số Bishop: Trên 6 điểm: nguy cơ đẻ non cao Trên 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ Tại sao phải sử dụng thuốc giảm co? Vì đẻ non có nhiều biến chứng cho trẻ sơ sinh. Mắt: bệnh lý võng mạc đẻ non Phổi: Hội chứng suy hô hấp Thần kinh trung ương: thiếu máu não, xuất huyết não, liệt não, chậm phát triển trí não Tim mạch: không đóng ống động mạch, suy tim V.v. Nguy cơ trẻ non tháng Nguy cơ chết sau khi đẻ: 70-80% tử vong trẻ sơ sinh là do non tháng Trong đó 20-30% trẻ đẻ non bị chết Nếu đẻ ở 26 tuần thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 24% 27 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh 14%. 28 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh là 5%. Nguy cơ bị bệnh của trẻ sơ sinh non tháng: Di chứng về thần kinh 1/3 có di chứng về thần kinh đẻ trước 31 tuần, 1/5 trong vòng từ 31-34 tuần 1/10 trong vòng sau 35 tuần. Tại sao phải sử dụng thuốc giảm co? Tỉ lệ sống ở tuần 22 - 36 thai kỳ Xác suất sống còn (%) Tuổi thai (tuần) RL Goldenberg, 2002 Tăng 3% cho mỗi ngày Đánh giá về mức độ tàn phế sau 30 tháng trên 314 trẻ đẻ non ở tuần thứ 22 - 25 thai kỳ The New England Journal of Medicine – August 10, 2000 – Vol.343, No.6 Neurologic and Developmental Disability after Extremebly Preterm Birth Nicholes S. Wood et. al. Không tàn phế (49%) Các tàn phế khác (25%) Tàn phế nghiêm trọng (23%) Tử vong (2%) Không dữ liệu (1%) Cơ chế co bóp của tử cung Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợi actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi cơ ngắn lại gây ra sự co bóp. Sự trượt của các sợi này nhờ 2 cơ chế: Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế bào thông qua các kênh canxi trên màng tế bào. Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng lượng thông qua phân tử ATP và IP3 (Inositol triphosphate). Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm mất cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự hoạt hóa hay ức chế 2 cơ chế này. Các thuốc giảm và mất cơn co TC Có nhiều thuốc được sử dụng như thuốc để làm giảm và mất cơn co tử cung: Papaverin Spasfon Nospa Spasmaverin Salbutamol Thuốc giảm đau không steroid Thuốc chẹn calci Thuốc tranh chấp với oxitocin ở cơ tử cung Lựa chọn các thuốc giảm co Các thuốc làm giảm và mất cơn co TC được phép sử dụng hiện nay: Thuốc kích thích beta (Ritodrine, Terbutaline, Salbutamol, Fenoterol) Thuốc chẹn kênh calci Magnesium sulphate Đối kháng Oxytocin (Atosiban) 1) Βmimetics (thuốc kích thích beta) Được sử dụng lần đầu vào năm 1961. Có tác dụng kích thích các thụ cảm quan beta-adrenergic ở cơ TC (qua vỉệc ức chế men điều hòa myosin) và làm giảm canxi tự do trong tế bào làm cho cơ không co bóp. Tác dụng thông qua AMP vòng. Được sử dụng làm mất cơn co TC trong dọa đẻ non. Chống chỉ định: Tuyệt đối: bệnh tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim và dị ứng với thuốc. Tương đối: HA cao nặng, đái đường, cường giáp. 1) βmimetics (thuốc kích thích beta) Lợi ích: Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước khi đẻ khoảng 48-72 giờ Hạn chế: Có nhiều tác dụng phụ và có thể có tai biến cho người mẹ: Người mẹ: nhịp tim nhanh, thiếu máu cơ tim, phù phổi (1:400) Thai nhi: nhịp tim nhanh, nhược cơ sau đẻ, tăng insuline máu 2) Thuốc chẹn kênh canxi/ Nifedipine Được sử dụng từ những năm 1980. Cơ chế: Gắn kết vào những kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế hoạt động của kênh này một cách chậm rãi từ đó làm giảm lượng canxi trong tế bào làm cơ không co bóp. Lợi ích: Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước đẻ từ 48 - 72 giờ, có ưu thế hơn so với ß-mimetics vì ít tác dụng phụ tuy nhiên vẫn có một số hạn chế. Hạn chế: Phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não. Liều lượng và cách sử dụng của nifedipine? Liều và cách sử dụng Dưới lưỡi/ viên uống/ viên nhai Viên nén/ Viên nhộng Phóng thích chậm/ Tác dụng kéo dài Liều tấn công: Adalat 10mg, 1 viên uống, 15p/1lần trong vòng 1 giờ. Liều duy trì: Adalat 20mg, 1-2 viên uống, 3-4 lần/ 1 ngày. Theo dõi cơn co TC, nhịp tim thai và tình trạng toàn thân người mẹ. Đẻ dưới 7 ngày Weight RR CI Koks 1998 16.4 1.14 (0.7, 1.8) Larmon 1999 6.3 0.38 (0.1, 1.8) Papatsonis 1997 60.2 0.66 (0.5, 0.9) Weerakul 2002 17.1 0.91 (0.5, 1.7) Total 100.0 0.76 (0.6, 0.97) 1.0 Nifedipine tốt hơn Thuốc giảm co khác tốt hơn King et al, Cochrane, 2003 3) MgSO4 Cơ chế: Tăng tính khử cực của màng bào tương và ức chế hoạt động của men myosin kinase bằng cách cạnh tranh với canxi ở trong tế bào Lợi ích: Chưa được chứng minh, chưa được sử dụng rộng rãi nhất là ở VN. Hạn chế: Có các tác dụng phụ như: Bốc hỏa, vã mồ hôi, buồn nôn, mất phản xạ trương lực sâu 4) Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin (Indomethacin) Đây là nhóm thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid. Cơ chế: Làm giảm tổng hợp prostaglandin qua việc ưc chế men COX tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX-2 Lợi ích: Giảm đẻ non trước 37 tuần thai đã được chứng minh trong 3 thử nghiệm trên 168 sản phụ Hạn chế: có một số tác dụng phụ Người mẹ: buồn nôn, chứng trào ngược thực quản, viêm loét dạ dày, rối loạn chức năng tiểu cầu Thai nhi: Đóng ống động mạch, thiểu ối 5) Thuốc tranh chấp oxitocin ở cơ TC(Atosiban hay Tractocile) Atosiban là thuốc tranh chấp với thụ cảm quan của oxitocin ở trên cơ TC bằng cách ức chế hoạt động của oxitocin lên cơ TC. Về bản chất, nó có tính chất hóa học giống với oxitocin và vasopressine. Cơ chế tác dụng của oxitocin lên cơ TC bằng 2 con đường: Gắn vào các thụ cảm quan của nó trên màng tế bào làm tăng nồng độ canxi trong tế bào. Tăng quá trình bài tiết ra Prostaglandin ở màng rụng và các màng của thai. Cấu trúc của atosiban (Tractocile®) –Thuốc đặc hiệu đối kháng oxytocin đầu tiên Ca2+ Chất dẫn truyền bậc hai Dự trữ ion Ca2+ Giãn cơ trơn Thụ thể oxytocin Atosiban Cơ chế tác dụng Cơ chế tác dụng của Tractocile Tractocile gắn vào các thụ cảm quan của oxitocin ở cơ tử cung. Nó ngăn cản việc tăng nồng độ canxi ở trong tế bào cơ TC. Ngăn cản quá trình tổng hợp IP3 (inositol triphosphate). Qua đó làm giảm khử cực của màng và làm mất cơn co TC. Mật độ của thụ cảm quan với oxytocin theo tuổi thai Tractocile vs Oxytocin TRACTOCILE® (Atociban) Tractocile được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 80 của thế kỷ trước. Atociban – chất đối kháng oxytocin Ức chế các cơn co tử cung Tác dụng đặc hiệu lên tử cung Không bị tích lũy trong máu thai nhi Không ảnh hưởng đến sự chuyển hóa lipid và glucose Được duyệt chính thức để điều trị sinh non TRACTOCILE® (Atociban) Chống chỉ định: Tuổi thai dưới 24 tuần hoặc trên 34 tuần. Vỡ ối trên 30 giờ. Thai chậm phát triển trong tử cung, nhịp tim thai trên Monitoring bất thường. Thai chết lưu, nghi ngờ nhiễm trùng tử cung, rau tiền đạo, tụ máu sau rau. Tất cả những sản phụ có các yếu tố nguy cơ đến tính mạng của mẹ và của thai nếu như kéo dài thai nghén. Dị ứng với các thành phần của thuốc. TRACTOCILE® (Atociban) Liều lượng: sử dụng đường tĩnh mạch Ống 6,75mg pha trong 9ml nước muối sinh lý, tiêm tĩnh mạch. Duy trì dịch truyền tốc độ 300mg/phút kéo dài trong vòng 3 giờ. Sau đó truyền 100mg/phút trong vòng 15-45 giờ. Tác động của atosiban lên sự co cơ tử cung Đẻ non, sử dụng thuốc giảm co và điều trị bằng corticosteroid Trước khi sử dụng atosiban Sau khi sử dụng atosiban Nghiên cứu thử nghiệm so sánh tác dụng của Atosiban và beta-mimetic (BJOG 108:133-142) Nghiên cứu CAP Nghiên cứu đa quốc gia so sánh atosiban và đồng vậnβ (BJOG 108:133-142) Canada (6) Pháp (31) UK (12) Đan mạch (2) Thụy điển (7) Tiệp khắc (6) Ixraen (7) Úc (6) Atosiban được so sánh với 3 thuốc đồng vận β Ritodrine: Canada, Israel (15) Terbutaline: UK, Sweden, Denmark, Czech Republic (27) Salbutamol: France, Australia (37) Tất cả trung tâm sử dụng: Protocol giống nhau Báo cáo nghiên cứu giống nhau Dữ liệu được gộp lại để làm báo cáo chung cho nghiên cứu CAP Nghiên cứu CAP 742 bệnh nhân Atosiban: n=363, đồng vậnβ: n=379 75 trung tâm ở 8 quốc gia Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có kiểm chứng, tiến hành song song Liều chuẩn Atosiban so với liều Ritodrine, Salbutamol hoặc Terbutaline được điều chỉnh Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tiêu chuẩn loại trừ Phác đồ điều trị Tiêu chí nghiên cứu Kết quả: Hiệu quả (7 ngày) Atosiban Đồng vậnβ % sản phụ không bị sinh non mà không dùng thêm thêm thuốc giảm co nào khác % bệnh nhân p 7 ngµy chiÕm 45,1% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU C©n nÆng cña thai C©n nÆng cña thai nhi chñ yÕu tõ 1500 – 1900g, chiÕm 31,2% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ®èi t­îng sö dông thuèc §èi t­îng BN hiÕm muén ( thai IUI hoÆc IVF) chiÕm tû lÖ 48,4% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BN gi÷ thai ®­îc ®Õn 37 tuÇn vµ mæ ®­îc 2 bÐ g¸i 2300g vµ 2400g BÀN LUẬN Tuæi thai: Tuæi thai 30 - 34 tuÇn chiÕm 70,9% Sè ngµy gi÷ thai: Cã kÕt qu¶ khi gi÷ thai ®­îc trªn 24h ®Ó liÖu ph¸p Corticoids cã t¸c dông lµm tr­ëng thµnh phæi cña s¬ sinh TØ lÖ thÊt b¹i: 9,8%; thµnh c«ng 90,2% C©n nÆng: 29,2% d­íi 1500g, chñ yÕu do non th¸ng. §Æc biÖt cã 2 ch¸u 800g (28 tuÇn) vµ 1100g(30 tuÇn) ®· ®­îc trªn 1 tuæi kháe m¹nh Sè liÒu sö dông: Sau 1 tuÇn nÕu cßn triÖu chøng th× dïng l¹i liÒu 2 (tèi ®a lµ 5 liÒu). Trong nghiªn cøu cã 4BN dïng liÒu 2, kÕt qu¶ ®Òu tèt. KHUYẾN NGHỊ Lîi Ých cña viÖc dïng thuèc gi¶m co Tractocile: KÐo dµi thêi gian ®Ó sö dông ®ñ liÒu Corticoids Gi¶m c¸c bÖnh chu sinh liªn quan ®Õn ®Î non Gióp thai nhi ph¸t triÓn ®Çy ®ñ h¬n Gi¶m chi phÝ sö dông Surfactant Gi¶m chi phÝ n»m ë phßng ch¨m sãc tÝch cùc trÎ s¬ sinh Xin tr©n träng c¸m ¬n ! Xin trân trọng cảm ơn!