Đề tài Hình ảnh rách sụn viền trên cộng hưởng từ có tiêm tương phản nội khớp trong trật khớp vai tái hồi

HÌNH ẢNH RÁCH SỤN VIỀN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CÓ TIÊM TƯƠNG PHẢN NỘI KHỚP TRONG TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Trật khớp tái hồi là tổn thương khớp vai thường gặp với bản chất bất thường sụn viền, dây chằng, bao khớp và những tổn thương khác kèm theo như gân cơ chóp xoay, gân cơ nhị đầu, sụn khớp ổ chảo xương bả vai. Chụp CHT kinh điển là một phương tiện hữu ích trong chẩn đoán các cấu trúc vùng vai nhưng hạn chế khi khảo sát sụn viền, mặt khớp các gân cơ chóp xoay và các dây chằng ổ chảo - cánh tay. Những cấu trúc nội tại khớp vai sẽ không được khảo sát tốt nếu không có một lượng dịch vừa đủ bên trong bao quanh chúng. Vì thế chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả những dấu hiệu nhận biết hình ảnh rách sụn viền được trên cộng hưởng từ có tiêm tương phản nội khớp trong trật khớp vai tái hồi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 29 bệnh nhân trật khớp vai tái hồi được chụp CHT có tiêm tương phản nội khớp và điều trị bằng nội soi khớp vai. Chúng tôi đã hồi cứu hồ sơ bệnh án và hình ảnh CHT cuả những bệnh nhân trên từ 01-07-2006 đến 30-12-2007. Chụp hình CHT được thực hiện trên máy SIEMENS 1.5T tại Bệnh viện Đaị học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân đã được mổ nội soi tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình. Những triệu chứng tìm thấy được trên phim CHT và qua nội soi đã được đối chiếu. Kết quả: Những dấu hiệu tìm thấy trên hình CHT và qua phẫu thuật tương thích trong 73% trường hợp có rách sụn viền. Hầu hết các trường hợp rách sụn viền có tăng tín hiệu bên trong sụn liên quan đến mặt khớp. Tổn thương BANKART là nguyên nhân thường gặp nhất gây trật khớp vai tái hồi (55,2%) và được chẩn đoán dễ dàng trên hình CHT. Tổn thương ALPSA hiếm khi gây trật khớp tái hồi (0,6%) và nửa số ca được thể hiện rõ trên hình CHT. Tổn thương SLAP thường đi kèm với tình trạng trật khớp tái hồi (13,8%) và cũng biểu hiện rõ ràng trên hình CHT. Kết luận: Chụp CHT có tiêm tương phản nội khớp là phương pháp hữu dụng trong chẩn đoán trật khớp vai tái hồi. Tuy nhiên cũng nên chụp thêm hình khớp vai sau tiêm CTP nội khớp với tay bệnh nhân để ở tư thế ABER nhằm làm tăng tính chính xác khi chẩn đoán rách sụn viền. ABSTRACT IMAGE OF LABRAL TEARS PERFORMED BY MRA IN RECURRENT DISLOCATIONS OF THE SHOULDER Pham Ngoc Hoa, Ho Ngoc Tu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 265 - 270 Introduction and Objectives: The recurrent dislocations of the shoulder present not only by labral, ligament, capsular abnormalities but also by rotator cuff, biceps tendon, hyaline cartilage. Conventional MRI is becoming useful as an examination for diagnosic of glenohumeral structure but its evaluation of labrum, undersurface of the rotator cuff and ligaments is often limited. Intraarticular structures of the shoulder joint are not well depicted when insufficient fluid is present to outline their contour. So this study was undertaken to describe the findings on MR arthrography in recurrent dislocations of the shoulder. Subjects and Methods: 29 patients with recurrent dislocations of the shoulder underwent MR arthrography after intraarticular administration of Gadolinium solution treated by arthroscopic surgery. We retrospectively reviewed the MR images, MR arthrographic studies, and arthroscopy reports and pictures of these 29 patients who were prospectively diagnosed after MR imaging as having recurrent dislocation of the shoulder from July-01-2006 to Dec-30- 2007. Imaging was performed with a SIEMENS 1.5T Signal MR imager at University Medical Center, Ho Chi Minh city. The patients were had arthroscopies at Orthopeadic Hospital. The MR findings were then correlated with findings from arthroscopy. Results: The MRA and surgery were in agreement in 73% cases having labral tears. Most of cases having labral tears showed hypersignal intensity intralabrum relating articular surface. The BANKART lesions were the most frequent cause of recurrent dislocations (55.2%) and were detected easily by MRA. The ALPSA lesions were rare causing the recurrent dislocations (0.6%) and half of cases were determined in MRA. The SLAP lesions usually accompanied with recurrent dislocations (13.8%) and were revealed easily by MRA. Conclusion: MRA should be considered the useful test of choice for patients with recurrent dislocations of the shoulder. However, they should additionally apply the MRA in ABER position and 3D reformation software to improve the assessment of labral lesions. ĐẶT VẤN ĐỀ - MỤC TIÊU Trật khớp tái hồi là tổn thương khớp vai thường gặp với bản chất bất thường sụn viền, dây chằng, bao khớp và những tổn thương khác kèm theo như gân cơ chóp xoay, gân cơ nhị đầu, sụn khớp ổ chảo xương bả vai. Theo y văn thế giới, chụp CHT kinh điển là một phương tiện hữu ích trong chẩn đoán các cấu trúc vùng vai nhưng hạn chế khi khảo sát sụn viền, mặt khớp các gân cơ chóp xoay và các dây chằng ổ chảo - cánh tay(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Sau khi phát minh ra CTP, chụp CHT có tiêm tương phản được sử dụng lần đầu trên xác chết vào năm 1986, sau đó ứng dụng trên người(Error! Reference source not found.. Chụp CHT khớp vai có tiêm tương phản (trực tiếp hay gián tiếp) dần dần cho thấy khả năng khắc phục những hạn chế của phương pháp chụp kinh điển do thuốc tương phản góp phần tạo hình ảnh rõ ràng hơn. Tại Việt Nam, chụp CHT có tiêm CTP trong chẩn đoán bệnh lý khớp vai chưa được sử dụng rộng rãi. Chúng tôi tiến hành ứng dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh này vào chẩn đoán tổn thương rách sụn viền khớp vai trong trật khớp tái hồi từ năm 2006 nhằm đánh giá kỹ thuật tiêm CTP trực tiếp nội khớp. Mục tiêu của chúng tôi là khảo sát hình ảnh rách sụn viền trên CHT có tiêm tương phản nội khớp trong trật khớp vai tái hồi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ 01/07/2006 đến 31/12/2007. Chúng tôi chọn các BN đã được nội soi chẩn đoán hay điều trị trật khớp vai tái hồi tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh và đã được chụp CHT khớp vai có tiêm CTP nội khớp trước đó tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu để thu thập số liệu. Dựa vào hồ sơ bệnh án những BN trong nghiên cứu đã lưu trữ tại Phòng hồ sơ – BVCTCH, chúng tôi đã xem lại những hình chụp CHT khớp vai có tiêm CTP và kết luận của các bác sĩ khoa CHT – BVĐHYD dành cho những bệnh nhân này. Khi chụp hình CHT, các BN này đã được tiêm dung dịch Gadolinium với nồng độ là 2mmol/l vào phía sau vai tổn thương – là điểm dưới góc sau ngoài mỏm cùng vai 1,5-2cm, vào trong 1,5 – 2cm. Sau khi tiêm, bệnh nhân cử động khớp vai 1 phút để phân phối đều CTP trong khớp và được chụp sau tiêm trong vòng 30 phút trên máy Siemens Avanto 1.5 Tesla. Khi chụp, bệnh nhân nằm ngửa, tay để dọc theo người tư thế trung tính. Cách chuỗi xung trước tiêm là T1W, T2FS; sau tiêm là T1FS, T2FS, T2W. Bề dày các lát cắt là 3mm. Bác sĩ CHT của BVĐHYD đã so sánh hình ảnh trước và sau tiêm để đưa ra chẩn đoán. Chúng tôi đã xác định tình trạng rách sụn viền trên hình CHT khi có tăng tín hiệu bên trong sụn viền có liên quan mặt khớp trên các chuỗi xung T1W, T2W. Bong sụn viền khi sụn viền có hình thái, tính hiệu bình thường nhưng không tiếp xúc vành ổ chảo xương bả vai. Khuyết sụn viền khi mất đi một phần sụn viền bình thường. Chúng tôi đã xác định tình trạng đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay trên và giữa khi chúng không liên tục; đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới khi chúng cũng không liên tục và nếu không liên tục về phía gắn vào đầu xương cánh tay có thể kèm theo sự phân bố bất thường CTP dọc theo thân xương cánh tay Chúng tôi đã xác định tình trạng rách một phần mặt khớp gân cơ chóp xoay khi có tăng tín hiệu khu trú bề mặt gân cơ phía khớp trên các xung T2W, bất thường diện nông kèm không mất liên tục toàn bộ bề dày gân cơ trên các xung T1W và T2W. Rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay khi có bất thường hình dạng hoặc tăng tín hiệu hoặc mất liên tục toàn bộ bề dày gân cơ từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch, có thể có kèm co rút chỗ nối gân cơ, hoặc không thấy những dấu hiệu trên mà có tăng tín hiệu dịch trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng – cơ Delta sau tiêm CTP trên các xung T2W. Dựa vào tường trình phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận tình trạng sụn viền bị rách hay không rách; gân cơ chóp xoay không rách hay bị rách một phần mặt khớp hay rách hoàn toàn; dây chằng ổ chảo – cánh tay bị đứt hay không. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,5 tuổi, nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi. Như vậy số lượng bệnh nhân nhỏ hơn 40 tuổi chiếm ưu thế hơn. Có 56,7% nam và 43,3% nữ trong mẫu nghiên cứu này. Trong khi vai trái hiếm bị tổn thương (13,3%) thì tổn thương vai phải chiếm đa số, 86,7%, do lượng người thận tay phải chiếm số đông và những sinh hoạt thể thao, lao động xã hội đều sử dụng tay phải là chính. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, hình CHT chẩn đoán đúng tình trạng sụn viền (có rách hay không rách) trong 73% trường hợp trật khớp vai tái hồi. 10% các trường hợp có chẩn đoán hình ảnh trước mổ và kết luận sau phẫu thuật khác nhau. Trong đó có 1 trường hợp không thấy sụn viền trước dưới và 1 trường hợp nhận thấy tăng tín hiệu dạng đường bên trong sụn viền trên hình CHT có tiêm CTP nên được chẩn đoán tổn thương bong và rách sụn viền. 1 trường hợp rách sụn viền nhưng có hình ảnh CHT bình thường về tín hiệu, vị trí, hình dạng. Như vậy khi diễn giải hình ảnh CHT, có những ảnh giả có thể gây khó khăn cho chẩn đoán rách sụn viền mà các tác giả đã nêu sau(Error! Reference source not found.: Hình ảnh nơi tiếp giáp giữa sụn khớp ổ chảo xương bả vai và sụn viền gây chẩn đoán nhầm là rách sụn. Tín hiệu của dịch khớp trong khoảng trống chóp xoay gây nhầm lẫn với tổn thương sụn viền dạng BANKART. Nếu dung dịch Gadolinium tiêm nội khớp không đạt được nồng độ nhất định sẽ tạo tín hiệu thấp lan tỏa tại những nơi CTP hiện diện trong khớp, làm che lấp các cấu trúc trong khớp, hạn chế khảo sát(Error! Reference source not found.. Dung dịch Gadolinium đưa vào trong khớp có thể làm lõm thêm phần trung tâm mặt khớp của sụn viền trên gây nhầm lẫn với rách sụn. Trong trường hợp này hình thái, vị trí của đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay vẫn bình thường. Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng cần phải xem xét hình thái, vị trí và tín hiệu của tổn thương nghi ngờ trên nhiều lát cắt để loại trừ ảnh giả, khẳng định chẩn đoán. Chúng tôi tìm thấy 17% các trường hợp được chẩn đoán khoảng cách tổn thương của sụn viền trên CHT lớn hơn bản chất tổn thường trên 1 giờ. Theo tác giả Thomas(Error! Reference source not found. là chỉ nên mô tả hình thái và sự lan rộng của tổn thương sụn viền hơn là sử dụng bất kỳ hệ thống phân loại tổn thương nào để nhận định kết quả. Tuy nhiên nếu hoàn toàn không đưa ra một sự phân loại tổn thương cụ thể qua hình CHT thì không giúp ích gì cho các bác sĩ lâm sàng tiên lượng hướng điều trị. Một nhóm nghiên cứu người Mỹ đã từng ứng dụng phần mềm xử lý số liệu để tạo hình không gian 3 chiều khớp vai sau chụp CHT có tiêm CTP nội khớp giúp định hướng trong phẫu thuật nội soi(Error! Reference source not found.. Phương pháp này hiện nay được coi là chính xác nhất trong đánh giá tổn thương sụn viền. Tuy nhiên đây là phương pháp làm tăng tốn kém cho bệnh nhân, nhất là tại những nước đang phát triển như Việt Nam. Qua phẫu thuật, chúng tôi tìm thấy rách sụn viền trong 76% trường hợp, đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay giữa và dưới được tìm thấy trong 10% trường hợp, rách gân cơ chóp xoay (rách gân cơ trên gai) trong 14% trường hợp. Theo Antonio(Error! Reference source not found., rách sụn viền gây trật khớp vai tái hồi chiếm tỷ lệ 73%, thường gặp ở bệnh nhân tuổi trung niên. Ngoài ra tổn thương SLAP độ II thường đi kèm với trật khớp vai ở nhóm bệnh nhân này. Trật khớp vai tái hồi do rách gân cơ chóp xoay thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn(Error! Reference source not found.. Mặt khác nghiên cứu của Rowan KR và cộng sự cho thấy trên 39% (95/243) rách sụn viền so với 2,1%(5/243) rách toàn phần gân cơ chóp xoay(Error! Reference source not found.. Tần suất trật khớp vai tái hồi ra trước nhiều nhất, thường do tổn thương dạng BANKART(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Chúng tôi nhận thấy có 87,5% trường hợp phát hiện sụn viền rách nhờ dấu hiệu tăng tín hiệu dạng đường bên trong sụn viền liên quan mặt khớp. Qua nghiên cứu được thực hiện tại Ấn Độ, dấu hiệu này hiện diện trong 60% trường hợp(Error! Reference source not found.. Đây là dấu hiệu thường gặp nhất để phát hiện rách sụn. Nhiều tác giả khác nhau nhận thấy rằng dấu hiệu tăng tín hiệu dạng nét của rách sụn viền trên lan từ diện khớp phía sau đến nơi bám tận đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay có độ nhạy thay đổi từ 48% đến 61%, độ chuyên biệt thay đổi từ 81% đến 94%, và độ chính xác từ 72% đến 74%. Trong khi đó tăng tín hiệu dạng đường cong ra phía ngoài cho thấy độ nhạy thay đổi từ 56% đến 65%, độ chuyên biệt là 84% và độ chính xác từ 72% đến 76%(Error! Reference source not found.. Chúng tôi cũng đã tìm thấy hình ảnh bong sụn viền chiếm tỷ lệ 37,5%, hiện diện trong tổn thương BANKART và ALPSA. Chandnani và cộng sự đã tìm thấy dấu hiệu bong sụn viền trong 96% trường hợp chụp CHT có tiêm CTP(Error! Reference source not found.. Tuy nhiên số trường hợp tổn thương dạng ALPSA trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều so với của tác giả trên nên tỷ lệ khảo sát được cũng ít hơn. Khuyết sụn viền thấy ở 68,7% các trường hợp. Như vậy mảnh sụn viền bị bong có thể đã được mô sẹo bao quanh trong các trường hợp trật khớp mãn tính, và do hiệu ứng thể tích bán phần làm tín hiệu của mảnh sụn viền này bị biến đổi(Error! Reference source not found.. Sụn viền trước là vị trí thường gặp đứng hàng thứ hai của rách sụn viền, từ nơi bám tận của đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay đến nơi bám tận của dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới, bao gồm cả nơi bám tận của dây chằng ổ chảo – cánh tay trên và giữa. Palmer đã nghiên cứu trên 45 bệnh nhân và đã tìm thấy rằng có 9 trong 27 bệnh nhân có rách sụn xảy ra tại vị trí này(Error! Reference source not found.. Chúng tôi đã tìm thấy 81,1% các trường hợp có rách sụn viền trước. Sở dĩ điều khác biệt xảy ra là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp trật khớp ra sau so với tác giả trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 55% tổn thương BANKART, 7% tổn thương ALPSA, và 14% tổn thương SLAP. Tổn thương BANKART xảy ra từ vị trí 3 đến 6 giờ theo chiều kim đồng hồ. Sự lan rộng của tổn thương này có thể nhận thấy trên hình ảnh CHT. Chúng tôi tìm thấy 12 người chiếm tỷ lệ 75% trường hợp được chẩn đoán đúng tổn thương BANKART trên hình CHT và 3 trường hợp là tổn thương BANKART lan rộng nhưng được chẩn đoán có tổn thương SLAP kèm theo. Rách sụn viền trước dưới kéo dài lên trên (ngược chiều kim đồng hồ) xa nhất đến vị trí 11 giờ 30 phút, xuống dưới (theo chiều kim đồng hồ) xa nhất đến vị trí 6 giờ 30 phút. Như vậy tính chất lan rộng của tổn thương BANKART đặt ra khó khăn khi chẩn đoán vì dễ gây nhầm lẫn với tổn thương SLAP đi kèm trong kèm trong trật khớp. Nếu không có dịch trong khớp, bao khớp trước chùng lại làm không đánh giá được nơi nối tiếp bao khớp – sụn viền trước dưới. Với tay bệnh nhân để tư thế ABER làm căng dải trước dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới sẽ giúp phân biệt được tình trạng bình thường tại vị trí này với rách nhỏ sụn viền, tổn thương BANKART, thể loose trong khớp(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Choi JA(Error! Reference source not found. cũng đã nghiên cứu ứng dụng tay để tư thế ABER khi chụp CHT khớp vai và nhận thấy rằng tư thế này làm giúp phân độ tổn thương trên sụn viền trước dưới. Ngoài ra đứt dây chằng ổ chảo – cánh tay ít gặp hơn tình trạng rách sụn viền làm mất chức năng của các dây chằng gây trật khớp. Tư thế ABER cũng rất hiệu quả giúp phân biệt những tổn thương vừa nêu(Error! Reference source not found.. Có 2 trường hợp là tổn thương dạng ALPSA trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 1 trường hợp được chẩn đoán đúng tổn thương ALPSA, 1 trường hợp chỉ nhận định được tổn thương BANKART nhưng bản chất là ALPSA, lành sai chỗ. Như vậy hình CHT chẩn đoán đúng 50% trường hợp bệnh này. Tổn thương ALPSA có thể cấp hay mãn tính(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Trường hợp cấp tính, CTP len vào giữa sụn viền bong và ổ chảo hay vào chỗ rách sụn viền. Trong trường hợp mãn tính, mô sẹo sợi mọc chung quanh sụn viền bong và chèn đẩy sụn viền và nơi chuyển tiếp bao khớp - sụn viền vào trong - xuống dưới. Điều này cho thấy chẩn đoán các biến thể của BANKART rất khó trong trường hợp mãn tính. Theo một nhóm nghiên cứu, phải quen nhìn những dấu hiệu tổn thương này như phức hợp sụn viền - dây chằng ổ chảo – cánh tay biến dạng lệch hơi vào trong và xuống dưới, CTP bao quanh phức hợp này, mô sẹo sợi dạng hạt quanh cổ ổ chảo xương vai, bờ trước dưới ổ chảo không thấy sụn viền sẽ làm giảm sai lầm khi chẩn đoán(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có tổn thương PERTHES. PERTHES gây nhiều khó khăn nhất trong chẩn đoán tổn thương tại sụn viền trước dưới trên hình CHT. Diễn tiến mãn tính của tổn thương này cũng tương tự tổn thương ALPSA mãn tính. Tuy nhiên để chẩn đoán tổn thương này cần làm căng dải trước dây chằng ổ chảo - cánh tay giúp dễ thấy hơn. Điều này chỉ đạt được khi tay bệnh nhân để ở tư thế ABER. Nếu chụp CHT với tay tư thế trung tính thì tổn thương PERTHES thường là một chẩn đoán loại trừ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Có nhiều nghiên cứu khảo sát khả năng của chụp CHT trong đánh giá bệnh lý sụn viền –dây chằng ổ chảo – cánh tay đều cùng nhận định về hiệu quả thể hiện hình ảnh của chụp CHT có tiêm CTP hơn hẳn chụp CHT thường qui. Tuy nhiên phương pháp này cũng gặp không ít khó khăn khi chẩn đoán do nhiều biến thể giải phẫu về hình thái tại sụn viền trước. Để khắc phục hạn chế này, vài tác giả đã đề xuất ứng dụng chụp CHT khớp vai có tiêm CTP nội khớp với tay bệnh nhân để tư thế ABER, đặc biệt khi có nghi ngờ tổn thương dạng PERTHES(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.. Theo Antonio(Error! Reference source not found., tổn thương dạng SLAP hiện diện trong 14% trường hợp trật khớp vai tái hồi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương SLAP chiếm 14%. Tuy nhiên SLAP không là nguyên nhân gây trật khớp vai tái hồi, nó có thể là tổn thương sụn viền trên đơn độc trong trật khớp tái hồi do rách gân cơ chóp xoay hay do tổn thương bao khớp, hoặc nó cũng có thể đi kèm với tổn thương sụn viền gây trật khớp như BANKART, ALPSA, PERTHES(Error! Reference source not found.. Chúng tôi nhận thấy có 3 trường hợp được chẩn đoán đúng trên hình CHT là tổn thương SLAP, 1 trường hợp là tổn thương SLAP độ II được chẩn đoán trên hình ảnh là tổn thương BANKART kèm SLAP độ I. Tổn thương SLAP độ II thường đi kèm với tổn thương BANKART ở bệnh nhân dưới 40 tuổi(Error! Reference source not found.. Ngoài ra theo Sandy và các cộng sự(Error! Reference source not found., diện tích sụn viền từ vị trí 11 giờ đến 3 giờ theo chiều kim đồng hồ là nơi có nhiều biến thể giải phẫu bình thường nhất, do đó rất khó khăn khi phân biệt với tổn thương bệnh lý sụn viền trước trên hay sụn viền trên. Đó là các dạng khác nhau của phức hợp sụn viền – gân cơ nhị đầu cánh tay, nơi bám tận của dây chằng ổ chảo – cánh tay giữa, lỗ dưới sụn viền và ngách dưới sụn viền. Tổn thương B