Đề tài Kết quả ban đầu điều trị viêm gân mạn tính bằng vi cắt lọc bằng sóng radio

KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN MẠN TÍNH BẰNG VI CẮT LỌC BẰNG SÓNG RADIO TÓM TẮT Mục tiêu: Viêm gân mạn tính là bệnh lý thường gặp và điều trị nội khoa khó khăn. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính hiệu quả của phương pháp vi cắt lọc bằng sóng RF. Phương pháp: Từ 11-2007 đến 10-2008 chúng tôi dùng phương pháp này điều trị cho 19 trường hợp bị viêm gân mạn tính. Kết quả: Qua 18 trường hợp theo dõi được, 94% cho kết quả giảm đau và phục hồi chức năng tốt. Kết luận: Đây là phương pháp điều trị chọn lựa cho bệnh nhân viêm gân mạn tính không đáp ứng với điều trị bảo tồn. ABSTRACT PRELIMINARY RESULTS OF USING RF-BASED MICRODEBRIDEMENT FOR TREATING CHRONIC TENDINOSIS Bui Hong Thien Khanh, Tang Ha Nam Anh , Le Tuong Vien, Duong Đinh Triet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 227 – 232 Purpose: Tendinosis is a common orthropaedic condiction that is often refractory to conservative treatments. The purpose of this study is to evaluate the effectiveness of using RF-based microdebridement for treating chronic tendinosis. Methods: From November 2007 to October 2008, there are 18 cases were treated with RF-based micodebrider device (TOPAZ® ) at Univercity Medical Center. Results: 18 patients were followed up, 94% had marked pain relief and limb function improvement. Conclusions: The RF –based microtenotomy procedure are safe and effective through short term follow up, this is a valuable option method for treating tendinosis who have failed conservative therapy. Level of Evidence: Level IV, Prospective, nonrandomied consecutive case series. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gân mạn tính (Tendinosis) là một bệnh lý thường gặp trong chấn thương chỉnh hình. Tổn thương này là kết quả của những chấn thương vi thể, liên quan đến các động tác lập đi lập lại nhiều lần. Vị trí tổn thương thường gặp ở nơi các gân bám vào lồi cầu trong hay ngoài của khuỷu, gân bánh chè, gân gót và các gân của chóp xoay. Trên vi thể, viêm gân mạn tính không có sự hiện diện của tế bào viêm, các sợi Collagen sắp xếp không có đinh hướng và bị phì đại, các bó sợi gân bị thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến việc tu chỉnh và tái tạo mô gân mới bị trở ngại. Do đó mục tiêu điều trị viêm gân mạn tính là tái lập tuần hoàn đến mô gân bị tổn thương[1,4] Hiện nay các phương pháp điều trị kinh điển như nghỉ ngơi, các bài tập vật lý trị liệu như căn giãn liệu pháp, nẹp bất động, dụng cụ chỉnh hình cũng điều hướng vào điều trị triệu chứng chứ không điều trị nguyên nhân gây bệnh. TOPAZ NHÓMCHỨNG 9NGÀY 28NGÀY 90NGÀY Hình 1: Hình trên mô học ở gân gót khi kích thích với sóng Radio cho thấy có đáp ứng viêm vào ngày thứ 9 (A), hình ảnh phì đại tế bào và mạch máu tân tạo vào ngày thứ 28 (C), hình ảnh mô gân bình thường sau 90 ngày (E). Ở nhóm chứng cho thấy mô gân bình thường, không có đáp ứng ở mọi thời điểm (B, D, F). Dụng cụ đốt lưỡng cực được dùng trong nghiên cứu này có cơ chế tạo các ion dương (cation) và các electron tự do từ năng lượng của sóng radio (RF) tác động trong môi trường dung dịch điện giải (nước muối sinh lý dùng trong nội soi khớp). Các electron này có khả năng phá vỡ các liên kết hóa học, giúp cắt hoặc làm tan mô liên kết. Do đó cơ chế chính của sóng RF là tác động hóa học chứ không phải là thông qua năng lượng trực tiếp của sóng RF. Đầu của dụng cụ TOPAZ có đường kính 0,8 mm, Arthrocare Timer giúp mỗi lần phát sóng chỉ 0,5 giây, khi cắm đầu đốt sâu vào mô 4 mm thì sẽ vi cắt lọc được 2 mm3 mô. Với diện tích đốt như thế đã được nghiên cứu tương đối là an toàn cho mô gân, không bị yếu thêm về mặt cơ học(4). Sóng Radio kích thích lên mô gân có tác dụng kích thích mạch máu tân tạo, biểu hiện bằng những thay đổi đáp ứng trên mô học cũng như sự tăng nồng độ các marker sinh học như yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (fibroblastic growth factor), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor), α integrin.Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng kích thích của sóng radio đối với quá trình liền mô gân viêm mạn tính, biểu hiện là giảm đau và cải thiện chức năng chi trên lâm sàng, cũng như sự an toàn cho bệnh nhân khi điều trị với dụng cụ này. PHƯƠNG PHÁP ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: case series (level IV) Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, bị viêm gân mạn tính kéo dài hơn 6 tháng và không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mắc đái tháo đường, mang thai, có phẫu thuật ở nơi tổn thương trước đó. Dụng cụ: (Hình 2) Hình 2: Hệ thống ATLAS (Arthrocare® ) (C),Đầu đốt TOPAZ XL.(A), Arthrocare Timer.(B) Phương pháp phẫu thuật Bộc lộ vùng gân tổn thương bằng đường mổ rạch da khoảng 3 cm (gân gót, gân duỗi cổ tay quay ngắn), riêng gân trên gai thì được kích thích qua nội soi ở mặt trên sau khi bộc lộ khoang dưới mỏm cùng. Sau này chúng tôi kích thích gân duỗi cổ tay quay ngắn hoàn toàn qua nội soi. Khi kích thích gân qua đường mổ mở thì cần kết nối dây nước của dụng cụ TOPAZ với chai nước muối sinh lý NaCl 0,9%, chỉnh tốc độ chảy khoảng 1-2 giọt mỗi giây để tạo môi trường điện giải cho sự hoạt động của sóng RF. Đầu đốt của dụng cụ TOPAZ XL đặt vuông góc với bề mặt của gân cần kích thích, thời gian kích thích được cài đặt trên Arthrocare Timer là 0,5 giây. Khoảng cách giữa các điểm đốt là 5-8 mm. Tùy vào chu vi gân bị tổn thương, trung bình vùng gân tổn thương được đốt từ 15-20 điểm. Tập phục hồi chức năng: Bắt đầu tập ngay khi bớt đau, bắt đầu với các bài tập thụ động, chủ động có trợ giúp nhằm lấy lại biên độ hoạt động khớp. Sang tuần thứ 3 bắt đầu tập các bài tập chủ động có đề kháng. Hình 3: Kích thích nơi bám gân gót thông qua đường rạch da bên ngoài. Hình 4: Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài sau khi được cắt lọc qua nội soi, tiến hành kích gân duỗi cổ tay quay ngắn thông qua đường rạch da nhỏ bên ngoài. Hình 5: Viêm gân chóp xoay được kích thích bằng sóng RF hoàn toàn qua nội soi. Đánh giá kết quả Bệnh nhân được đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (visual analog scale) trước và các thời điểm lúc thăm khám sau mổ. Kết quả về chức năng khớp vai và khuỷu được đánh giá theo chỉ số DASH (Disability of Arm, Shoulder and Hand), khớp cổ chân đánh giá theo thang điểm AOFAS ( American Orthopedic Foot and Ankle Society). Thời gian thực hiện Từ 09-11-2007 đến 01-10-2008 KẾT QUẢ Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi điều trị và theo dõi được cho 18 bệnh nhân. Trong đó có 9 trường hợp viêm mạn tính-rách bán phần gân trên gai, 2 trường hợp viêm nơi bám gân gót, 7 trường hợp viêm nơi bám gân duỗi cổ tay quay ngắn với 1 trường hợp bị cả hai bên. Thời gian theo dõi trung bình 10 tháng ( từ 8- 12 tháng), tuổi trung bình 48( 35-74). Nữ giới chiếm đa số 72% (13/18). Thời gian dùng thuốc giảm đau trước đó trung bình 11 tháng ( từ 6- 36 tháng). Mức độ giảm đau: 15/18 bệnh nhân đạt hiệu quả giảm đau sau mổ 1 đến 2 tuần và giảm dần từ từ sau đó, những bệnh nhân này không cần sử dụng thuốc giảm đau như trước. Có một bệnh nhân than phiền cơn đau trở nên nặng hơn sau mổ viêm gân gót 1 tháng mặt dù ngay sau mổ có giảm đau. Một trường hợp tình trạng đau không cải thiện sau 5 tháng theo dõi, bệnh nhân bị viêm mỏm trên lồi cầu ngoài hơn 3 năm, có chích corticoid trực tiếp vào gân nhiều lần, sức cơ duỗi cổ tay rất yếu, tuy nhiên đến tháng thứ sáu thì mức độ đau giảm rõ rệt. Một trường hợp viêm gân trên gai, bệnh nhân sau mổ tự ý đi đấp thuốc nam hổ trợ do còn đau, bệnh nhân không theo chương trình tập vật lý trị liệu sau mổ. Trong 18 bệnh nhân theo dõi chỉ có 04 bệnh nhân hết đau hoàn toàn sau mổ ba tháng, 03 bệnh nhân hết đau hoàn toàn sau mổ sáu tháng. Nhận thấy ba trường hợp này đều có thời gian mắc bệnh ngắn (6-9 tháng) hơn so với các trường hợp còn lại. Biểu đồ 1: Thang điểm đau trung bình của bệnh nhân, hiệu quả giảm đau rõ rệt nhưng không hết hẳn và giảm rất chậm sau đó. Phục hồi chức năng Khớp vai và khớp khuỷu Thang điểm DASH có cải thiện từ sau mổ 1-2 tháng, và cải thiện dần. Bệnh nhân đạt được tầm vận động tốt hơn trước mổ nhờ giảm đau, riêng sức cơ của vùng vai và khuỷu phục hồi không đáng kể sau ba tháng theo dõi, các trường hợp theo dõi dài hơn 3 tháng cho thấy sức cơ bắt đầu cải thiện dần. Gân gót Có hai trường hợp mà bệnh nhân không hài lòng trong nhóm nghiên cứu. Trường hợp thứ nhất bệnh nhân không đạt được hiệu giảm đau sau mổ ba tháng, chức năng cổ chân có lẽ từ đó mà không có sự cải thiện, chức năng trước và sau mổ như nhau. Tuy nhiên đến tháng thứ sáu bệnh nhân hết đau hoàn toàn, có thể trở sinh hoạt bình thường. Trường hợp thứ hai bệnh nhân giảm đau ở nơi bám gân gót hoàn toàn nhưng bệnh nhân lại bị viêm cân gan chân bên dưới, do đó chức năng chi vẫn không cải thiện so với trước mổ. Biểu đồ 2: Thang điểm Dash cải thiện dần tương ứng với mức độ giảm đau trên lâm sàng của bệnh nhân BÀN LUẬN Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đã không đáp ứng với điều trị nội khoa. Sau khi được kích thích với sóng RF, hầu hết đều đạt hiệu quả giảm đau 94,4% (17/18 trường hợp). Từ đó chức năng chi cũng dần phục hồi, bệnh nhân hài lòng hơn. Tuy nhiên bệnh nhân không giảm đau hoàn toàn sau ba tháng , phải đến sáu tháng mới thấy rõ đáp ứng với điều trị. 11/18 trường hợp vẫn còn đau âm ỉ sau sáu tháng dù không phải dùng thuốc giảm đau (bệnh nhân chịu đựng được với mức đau này). So sánh với tác giả Tasto(4), bệnh nhân của ông giảm đau từ từ nhưng không hết đau hẳn sau mổ 12 tháng, tỷ lệ còn đau sau 3 tháng là 55% (11/22 bệnh nhân), hiệu quả giảm đau rõ rệt sau mổ ba tháng (p<0,01). So sánh với kỹ thuật cắt lọc điểm bám của gân, tác giả Goldberg(1) báo cáo thực hiện trên 34 bệnh nhân viêm mỏm trên lồi cầu ngoài có kết quả giảm đau đạt 73%, 24% vẫn còn đau dai dẳng sau 4 năm theo dõi, tác giả Rosenberg báo cáo 18/19 trường hợp giảm đau sau mổ 3-4 tháng. Kỹ thuật cắt điểm bám gân mặt dù cho thấy tỷ lệ thành công cao nhưng nguy cơ bị yếu cơ vĩnh viễn, teo cơ, mất vững khớp. Phương pháp kích thích gân bằng sóng RF dễ thực hiện hơn mà gân lại không phá hủy về mặt giải phẫu đồng thời lại cho hiệu quả giảm đau tương đương. KẾT LUẬN Kết quả ban đầu của việc ứng dụng sóng RF vào vi cắt lọc trong điều trị bệnh lý viêm gân mạn tính đã cho thấy đây là dụng cụ an toàn, có hiệu quả. Hiệu quả giảm đau rất nhanh trong tuần đầu sau mổ và giảm tiếp tục sau đó. Chức năng chi từ đó cũng cải thiện. Tuy nhiên cần thời gian nghiên cứu dài hơn với cỡ mẫu lớn hơn để có độ tin cậy cao. Kỹ thuật tương đối đơn giản, tuy nhiên giá thành của dụng cụ còn khá đắt. Bệnh nhân trong lô nghiên cứu cần được theo dõi lâu hơn để đưa ra kết luận về hiệu quả lâu dài của sóng RF.