Đề tài Nghiên cứu thực trạng nhiễm virus viêm gan B và nhận thức của các đối tượng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng năm 2008

MỤC LỤC Đặt vấn đề: Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1. Bệnh viêm gan virus B:........................................................................... 1.1.1. Hình thái và xếp loại của virus viêm gan B:......................................... 1.1.2. Cấu trúc phân tử của virus viêm gan B:............................................... 1.1.2.1.Cấu trúc và genom của virus viêm gan B:.......................................... 1.1.2.2. Các protein cấu trúc của virus viêm gan B:....................................... 1.1.3. Các kháng thể trong huyết thành sau khi nhiễm HBV:...................... 1.1.4. Chẩn đoán phòng thí nghiệm viêm gan virus B:................................ 1.2. Tình hình viêm gan virus B trên thế giới và Việt Nam:........................ 1.2.1. Tình hình viêm gan virus B trên thế giới:.......................................... 1.2.2. Tình hình viêm gan virus B tại Việt Nam.......................................... Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:............................................................................ 2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu:....................................................... 2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu:......................................................... 2.4. Phương pháp sử lý số liệu:.................................................................... 2.5. Phương pháp hạn chế sai số:.................................................................. 2.6. Các biến số trong nghiên cứu:................................................................ 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu: .................................................................... Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở các đối tượng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng trong năm 2008........................................... Bảng 3.1. Một số thông tin về nhóm đối tượng nghiên cứu:........................ Bảng 3.2. Tỷ lệ HBsAg (+) trên tổng số đối tượng:..................................... Bảng 3.3. Tỷ lệ nhiễm HBsAg theo nhóm tuổi:......................................... Bảng 3.4. Tỷ lệ nhiễm HBsAg theo giới:................................................... Bảng 3.5. Tỷ lệ nhiễm HBsAg theo địa dư:................................................ Bảng 3.6. Tỷ lệ nhiễm HBsAg theo trình độ văn hoá:............................... Bảng 3.7. Tỷ lệ nhiễm HBsAg theo nghề nghiệp:..................................... 3.2. Nhận thức về phòng chống lây nhiễm virus viêm gan B và xác định mối liên quan với tình hình nhiễm virus viêm gan B của các đối tượng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng trong năm 2008........................ 25 Bảng 3.8. Kiến thức của các đối tượng về các dấu hiệu của bệnh viêm gan virus B:................................................................................................................... 3.8.1. Theo tuổi:........................................................................................... 3.8.2.Theo giới tính:..................................................................................... 3.8.3. Theo địa dư:....................................................................................... 3.8.4. Theo trình độ học vấn:……………………………………………… 3.8.5. Theo nghề nghiệp:............................................................................... Bảng 3.9. Kiến thức của các đối tượng về đường lây truyền của bệnh viêm gan virus B:....................................................................................................... 3.9.1. Theo tuổi:......................................................................................... 3.9.2.Theo giới tính:................................................................................... 3.9.3. Theo địa dư:..................................................................................... 3.9.4. Theo trình độ học vấn:..................................................................... 3.9. Theo nghề nghiệp:............................................................................... Bảng 3.10. Kiến thức của các đối tượng về biến chứng của bệnh viêm gan virus B:................................................................................................................. 3.10.1. Theo tuổi:........................................................................................ 3.10.2.Theo giới tính:.................................................................................. 3.10.3. Theo địa dư:.................................................................................... 3.10.4. Theo trình độ học vấn:.................................................................... 3.10.5.Theo nghề nghiệp:.............................................................................. Bảng 3.11. Thực hành của các đối tượng về xử trí vết thương để phòng bệnh viêm gan B:.............................................................................................................. 3.11.1. Theo tuổi:..................................................................................... 3.11.2.Theo giới tính:............................................................................... 3.11.3. Theo địa dư:................................................................................. 3.11.4. Theo trình độ học vấn:................................................................. 3.11.5. Theo nghề nghiệp:........................................................................ Chương 4: Bàn luận kết quả 1. Tình hình nhiễm virus viêm gan B ở các đối tượng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng trong năm 2008............................................... 2. Nhận thức, thực hành về phòng chống lây nhiễm virus viêm gan B của những đối tượng trên................................................................................................. KIẾN NGHỊ Đặt vấn đề Viêm gan virus là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy hiểm. Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, có khoảng 2 tỷ người nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus – HBV). Trong đó 350 triệu người mang virus mạn tính. Những người mang virus viêm gan B mạn tính là nguồn lây nhiễm quan trọng trong cộng đồng và có nguy cơ cao mắc các bệnh gan nguy hiểm liên quan đến nhiễm virus viêm gan B. Hàng năm ước tính có khoảng 2 triệu người mang virus viêm gan B mạn tính chết vì xơ gan và ung thư gan trên thế giới. Có đến 90% trẻ sơ sinh, 25 – 50% trẻ từ 1 – 5 tuổi và chỉ 5 – 10% người lớn bị nhiễm virus viêm gan B trở thành người mang virus mạn tính. Việt Nam nằm trong khu vực có nguy cơ cao về nhiễm HBV với là một trong những nước có tỷ lệ bệnh lưu hành cao nhất thế giới, tỷ lệ người mang HBV trung bình là 15 – 25%. Tỷ lệ người mang HBsAg thay đổi tuỳ theo từng đối tượng và khu vực. Đối tượng khám tuyển đi lao động nước ngoài là 24,74%, nhân viên y tế 17,3 – 26,3%%, sinh viên Đại học Y Hà Nội 25%. thống kê số liệu về tỷ lệ nhiễm HBV theo khu vực cho thấy tại Thành phố Hồ Chí Minh là 11,3%; Khánh Hoà: 15,48%, Vĩnh Phú: 23,2%, Hà Bắc: 25,5%, Lâm đồng: 16,74%. ải phòng là một thành phố cảng liên thông với thủ đô Hà Nội, có nền kinh tế phát triển. Nơi đây tập trung nhiều nhóm đối tượng khác nhau từ dân bản địa đến dân nhập cư. Các nghiên cứu tại Hải Phòng cho thấy: tỷ lệ nhiễm HBsAg ở phụ nữ có thai là 12,59% ,ngư dân đánh bắt cá xa bờ của Hải Phòng là 19,16%.... Tuy vậy, chưa có nhiều những nghiên cứu đầy đủ về tình hình nhiễm HBV của các đối tượng khác tại Hải Phòng. Để giúp cho Thành phố nói chung và sở Y tế thành phố nói riêng có những biện pháp tích cực và hiệu quả hơn trong công tác phòng chống lây nhiễm virus viêm gan B, đề tài “Nghiên cứu thực trạng nhiễm virus viêm gan B và nhận thức của các đối tượng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng năm 2008”được tiến hành với 2 mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở các đối tượng trong nhân dân thành phố Hải Phòng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải Phòng trong năm 2008. Đánh giá nhận thức, thực hành về phòng chống lây nhiễm virus viêm gan B của những đối tượng trên. Từ đó đề xuất một số biện pháp can thiệp nhằm góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B của nhân dân thành phố trong những năm tới. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Virus viêm gan B: 1.1.1. Vài nét về lịch sử bệnh virus viêm gan B Viờm gan virus là một bệnh cũ đó được mô tả lần đầu tiên từ thế kỷ thứ 5.BC. Năm 1947, MacCallum và Bauer phân biệt viêm gan A là “Viêm gan truyền nhiễm” và viêm gan B là “Viêm gan huyết thanh” do hai bệnh khác nhau về phương diện dịch tễ học. Năm 1973: WHO phân biệt các tác nhân gây viêm gan khác nhau và sau phát minh của Blumberg và công sự về kháng nguyên Australia, năm 1965 virus HBV được xác định và định rừ đặc điểm. Kháng nguyên Australia ngày nay được gọi tên là kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và liên quan với nhiễm HBV cấp và món. Những thử nghiệm huyết thanh học có độ nhạy và đặc hiệu cao đó sẵn sàng cho HBV và đưa đến những hiểu biết sâu sắc hơn về lịch sử tự nhiên của bệnh. Các nghiên cứu về sinh bệnh học và dịch tễ học đó đưa đến sự phát triển một cách an toàn và hiệu quả của Vaccin phũng chống nhiễm HBV cũng như các thuốc chống virus trong điều trị viêm gan B món và cỏc nghiờn cứu này cũng đó chứng minh rằng khụng phải tất cả cỏc viờm gan do truyền mỏu đều liên quan đến viêm gan B mà cũn do tỏc nhõn khỏc (HCV) chịu trỏch nhiệm. Việt Nam nằm trong vùng có nguy cơ rất cao về nhiễm HBV với tỷ lệ người mang HBsAg trong cộng đồng từ 15-26%. Virus viêm gan B là DNA virus, sợi đôi, có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae. Hạt virus hoàn chỉnh (Dane particle) cú lớp vỏ ngoài bao gồm HBsAg bao quanh lỏi Nucleocapsid. Bờn trong lừi của HBV chứa sợi đôi DNA, protein lừi (HBcAg), khỏng nguyờn HBe (HBeAg) và Polymerase phụ thuộc DNA (DNA-dependent polymerase). HBcAg (AntiHBc) và HBeAg (Anti-HBe) được tạo thành trong đáp ứng đối với nhiễm trùng HBV và được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm HBV. 1.1.2. Cấu trúc phân tử: 1.1.2.1. Cấu trúc và genom của virus viêm gan B: * Cấu trúc: có 3 thành phần: - Lõi: là ADN hình tròn và có một phần sợi kép. Một sợi dài (L) gần như khép kín có 3.200 nucleotit và một phần sợi ngắn (S) thay đổi từ 50 – 100% độ dài so với sợi dài. Trọng lượng phân tử gần 2.106.000 dalton. ADN của HBV chịu trách nhiệm đối với một số phân týp kháng nguyên đã được phân lập và xác định trình tự axit amin. - Capsit: Có cấu trúc đối xứng hình hộp, bao quanh lõi, thành phần chính là protein chứa 2 kháng nguyên quan trọng là HBcAg và HBeAg, có các enzym ADN-polymerase, proteinkinase. - Vỏ ngoài: chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg, dày 7nm. * Genom: có 4 gen được biết rõ: - Gen S (kể cả tiền S1 và tiền S2): mã hoá protein chính là HBsAg - Gen C: mã hoá protein chính của lõi. - Gen P: mã hoá cho protein lớn giàu histidin (Đây là một polymerase có hoạt tính enzim phiên mã ngược). - Gen X: có lẽ mã hoá protein xuất hiện trong tế bào gan bị nhiễm HBV và liên quan tới cơ chế gây ung thư. 1.1.2.2. Các protein cấu trúc của virus viêm gan B: * Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg): HBsAg là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B. Nó là dấu ấn miễn dịch quan trọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đường lây truyền, yếu tố nguy cơ và phân vùng HBV. Các thử nghiệm phát hiện HBsAg có vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính. Kháng nguyên HbsAg là thành phần của vỏ bọc lipoprotein của HBV, ở dạng hạt có đường kính 22nm và dạng ống rộng 22nm, dài 200nm. Trình tự các axit amin của ADN được xác định ngay sau khi genom của HBV được tạo dòng. Bốn khung đọc mở (ORF – Open reading frame) mã hoá các phần protein lớn hơn 50 axit amin đã được xác định. Để giải thích đầy đủ các chức năng của protein S, M, L người ta sử dụng các danh từ là protein bề mặt của virus viêm gan B loại nhỏ (SHBs), trung bình (MHBs) và lớn (LHBs). Đoạn tiền S1 có mặt một phần trong protein LHBs, đoạn tiền S2 có mặt một phần tiếp theo trong protein LHBs và hình thành đầu kết thúc amino của protein MHBs. Đoạn S có mặt trong cả 3 loại protein. Ngoài 3 loại protein HBs trên, các hạt virion còn chứa protein lõi P22, genom ADN của nó, một ADN polymerase mà đó cũng là một ARN – ase phiên mã ngược, và một protein kết thúc nối với đầu 5’ của sợi ADN được mã hoá cho protein. Ngoài ra còn có một protein – kinase có mặt cùng với capsit sẽ phosphoryl hoá protein lõi. HBsAg mang quyết định kháng nguyên a là quyết định kháng nguyên quan trọng nhất về phương diện sinh miễn dịch. Quyết định kháng nguyên a được tạo thành bởi các aa 124 đến 127, nó giữ vai trò sinh kháng thể anti – HBs và có tính đặc hiệu nhóm cho HBsAg. Quyết định nguyên a cùng với một số quyết định nguyên phân týp khác nhau như d, y và w, r tạo nên các phân týp chủ yếu của HBsAg như adw, ayw, adr, ayr. Các phân týp này phân bố khác nhau theo vùng địa lý. Ơ Việt Nam theo các nghiên cứu mới đây thì phân týp ayw chiếm tỷ lệ 60%, ayr chiếm 17% và adw chiếm 8%. Điều tra này đã giúp các nhà nghiên cứu sản xuất vacxin theo phân týp lưu hành ở Việt Nam. * Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B (HBcAg: Hepatitis B core antigen): Đây là kháng nguyên chủ yếu của nucleocapsit trong virus viêm gan B. HBcAg hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yếu xuất hiện trong nhân tế bào gan. Sự có mặt của HBcAg với hàm lượng cao chứng tỏ có hoạt động sao chép của HBV trong viêm gan cấp. Việc sinh tổng hợp protein lõi dài 185 axit amin được bắt đầu với một codon AUG có hiệu suất cao ở đầu 5’ của ARN thông tin. Genom HBV – ADN của virion khi xâm nhập vào nhân tế bào bị nhiễm sẽ biến đổi thành một vòng khép kín đồng hoá trị có thể do một enzym sửa chữa ADN của tế bào; ADN này là khuôn cho mARN tiền genom và sẽ được phiên dịch cho protein lõi và protein polymerase. Với hạt lõi, quá trình phiên mã ngược của ARN tiền genom sản sinh ra ADN sợi (-), nối với protein primase. * Kháng nguyên e của virus viêm gan B (HBeAg): Đây là kháng nguyên không thuộc hệ HBsAg có mối liên quan với nhiễm HBV mạn tính. HBeAg là kháng nguyên hoà tan, có mặt trong huyết tương ở các hình thái vật lý khác nhau và xuất hiện trong quá trình phân tách nucleocapsit của HBV invitro. HBeAg được xem như là dấu ấn biểu thị sự nhân lên của HBV và liên quan đến tình trạng nhiễm và mức độ nặng của bệnh. 1.1.3. Các kháng thể trong huyết thành sau khi nhiễm HBV: * Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti – HBs): xuất hiện sau 1 – 3 tháng kể từ khi HBV xâm nhập cơ thể, lúc đó HBsAg thường đã hết trong huyết thanh, anti- HBs giảm dần theo thời gian. Điều quan trọng có ứng dụng bậc nhất là anti- HBs có vai trò bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV. Vì vậy nguyên lý làm vacxin viêm gan B là lấy HBsAg làm kháng nguyên. Một miễn dịch có hiệu lực được biểu thị bằng sự có mặt của anti-HBs. * Kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti – HBc): anti-HBc được sản sinh trong thời gian đầu của nhiễm trùng cấp tính và tiếp tục tồn tại trong nhiều năm, có thể là suốt đời. Khi HBsAg đã hết, nếu anti-HBc có hàm lượng cao thì chứng tỏ HBV đang phát triển, đang hoạt động và đang ở dạng viêm gan B cấp. Anti-HBc không có giá trị bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV, không có vai trò điều hoà miễn dịch cũng như miễn dịch bệnh sinh. Nó có tác dụng như một chỉ điểm chứng tỏ sự có mặt của HBcAg. Thử nghiệm tìm anti-HBc có thể có giá trị trong các chương trình nghiên cứu ở trẻ lớn và người lớn, vì nó là thử nghiệm đơn giản nhất để phát hiện người nhiễm HBV mà không được tiêm chủng. Tiêm chủng bằng vacxin viêm gan không tạo ra đáp ứng anti-HBc. Vì vậy sự có mặt của anti-HBc ở người đã được tiêm chủng có thể là do họ đã bị nhiễm HBV hoạt động trước đó. * Kháng thể kháng kháng nguyên HBeAg (anti – HBe): Sự xuât hiện của anti-HBe cho thấy đây là dấu hiệu của sự lui bệnh và hàm lượng HBsAg (+) sẽ giảm dần xuống. Những người HBsAg (+) mà có anti-HBe (+) thì ít có khả năng lây truyền hơn những người có đồng thời HBsAg (+) và HBeAg (+). 1.1.4. Phương pháp chẩn đoán HBV: Để chẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính, người ta đã áp dụng các thử nghiệm phát hiện HBsAg và các kỹ thuật miễn dịch học để phát hiện kháng nguyên và kháng thể của virus. Bên cạnh đó kỹ thuật kính hiển vi điện tử có thể được sử dụng để xác định HBV trong máu hoặc trong sinh thiết các tổ chức gan. * Phương pháp trực tiếp: là phát hiện hạt virus (hạt Dane) hoặc các thành phần cấu trúc của virus. Cụ thể là phát hiện: hạt virus, ADN của virus kháng nguyên HBsAg, kháng nguyên HBeAg, kháng nguyên HBHBcAg trong tế bào gan (kết hợp với làm sinh thiết gan). * Phương pháp gián tiếp (phương pháp huyết thanh học): là phát hiện kháng thể, cụ thể là anti – HBs, anti – HBc, anti – HBe Các kỹ thuật được dùng để phát hiện gồm: - Ngưng kết hồng cầu thụ động - Miễn dịch gắn enzym (ELISA – Enzyme linked immunosorbentassay) - Miễn dịch huỳnh quang - Miễn dịch phóng xạ - Miễn dịch phóng xạ - Miễn dịch điện di đối lưu, khuyếch tán - Sinh học phân tử (kỹ thuật PCR phát hiện ADN) - Miễn dịch hiển vi điện tử - Kính hiển vi điện tử (chụp virus) Ngoài các thử nghiệm trên, trong chẩn đoán lâm sàng còn sử dụng các biện pháp kỹ thuật bổ sung thăm dò hình thái trong viêm gan cấp và mạn như soi ổ bụng, sinh thiết gan... Các xét nghiệm sinh hoá thăm dò chức năng gan cũng rất giá trị trong chẩn đoán viêm gan. 1.2. Tình hình bệnh viêm gan virus B trên thế giới và Việt Nam: 1.2.1. Trên thế giới Nhiễm virus viêm gan B là một vấn đề có tính chất toàn cầu bởi HBV xuất hiện ngay cả ở các quần thể dân chúng sống cách biệt và sống trên các hòn đảo. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và cách thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới. Trên cơ sở điều tra huyết thanh học các dấu ấn miễn dịch của virus viêm gan B đặc biệt là HBsAg, mức độ nhiễm virus viêm gan B được chia thành 3 mức độ khác nhau: cao, trung bình, thấp. * Vùng dịch lưu hành cao (chính là tỷ lệ % số người nhiễm virut viêm gan B nằm trong vùng có tỷ lệ lưu hành viêm gan B cao). Gần 45% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm hầu hết các nước thuộc khu vực Châu Á (trừ Nhật Bản, Ấn độ), Châu Phi, hầu hết các nước Trung Đông, vùng lưu vực sông Amazon (Nam Mỹ), hầu hết các đảo thuộc khu vực Thái Bình Dương, và một số dân tộc sống ở Bắc cực như Eskimo, Maoris. Ở những khu vực này nhiễm HBV xảy ra từ rất sớm, ngay từ khi mới sinh và trẻ nhỏ. Phương thức lây truyền chính là từ mẹ sang con (nhiễm trong thời kỳ chu sinh hay còn gọi là lây truyền dọc) hoặc lây truyền ngang trong lứa tuổi nhỏ. Vì nhiễm trùng ở trẻ nhỏ thường là không triệu chứng, do đó tỷ lệ người lành mang trùng và mắc các bệnh liên quan đến nhiễm virus viêm gan B như viêm gan mạn tính, ung thư gan, xơ gan trong cộng đồng này rất cao. Ngoài ra,tiêm chích ma tuý, quan hệ tình dục bừa bãi cũng đóng vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng. * Vùng lưu hành dịch trung bình (chính là tỷ lệ % số người nhiễm virut viêm gan B nằm trong vùng có tỷ lệ lưu hành viêm gan B thấp hơn các nước trong khu vực) 43% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm Ấn Độ, một phần Trung Đông, Tây á, Nhật Bản, Nga, Đông Âu, hầu hết các nước Nam và Trung Mỹ. Phương thức lây truyền tại đây rất đa dạng, xảy ra ở tất cả các lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người lớn. Trường hợp nhiễm cấp virus viêm gan B phần lớn xảy ra ở lứa tuổi thanh niên và người lớn. Đối tượng nhiễm virus viêm gan B trong thời kỳ chu sinh sẽ trở thành người mang virus mạn tính có nguy cơ lây lan cao trong cộng đồng. * Vùng lưu hành thấp: Vùng nay bao gồm các nước như Mỹ, Canada, Tây Âu, úc, NewZealnd, Bắc Mỹ, Nam Mỹ. Phương thức lây truyền chính là lây truyền ngang ở lứa tuổi trưởng thành.đối tượng có nguy cơ cao thường gặp là những người tiêm chích ma tuý, đồng tính luyến ái, nhân viên y tế, người được truyền máu hoặc lây nhiễm trong gia đình người nhiễm virus viêm gan B. 1.2.2. Tạ