Đề tài Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NHỮNG THAI PHỤ NGUY CƠ CAO TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ của đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao đái tháo đường trong thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ (BVTD) Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM). Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2007 đến 5/2008. Các thai phụ thuộc nhóm nguy cơ ĐTĐTTK có tuổi thai từ 24-28 tuần, khám thai BVTD được mời tham gia nghiên cứu: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc 2 bước 50g- 1giờ và 75g- 2giờ, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO. Kết quả: 720 thai phụ tham gia sàng lọc, có 77 trường hợp được chẩn đoán ĐTĐTTK chiếm tỷ lệ 10,69%. Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐTTK là: yếu tố tuổi với p=0,003. OR= 1,49, KTC 95% = 1,15- 1,19; yếu tố tiền sử gia đình có người ĐTĐ với p= 0,000, OR= 3,45, KTC 95% = 1,97- 6,04; yếu tố thai lưu không rõ lý do với p= 0,017, OR= 2,68, KTC 95% = 1,19- 6,04. Kết luận: Cần sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTTK đối với thai phụ có yếu tố nguy cơ cao. ABSTRACT THE PREVALENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND RELATED FACTORS OF THE PREGNANT WOMEN AT TU DU HOSPITAL To Thi Minh Nguyet, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 66 – 70 Objectives: To estimate the prevalence of GDM and the related factors of the pregnant women at Tu Du hospital. Method: cross-sectional study is carried out at Tu Du hospital from December 2007 to May 2008. The high-risk 24 -28 weeks of gestational pregnant women who seeking the prenatal care at Tu Du hospital were recruited to the trial. They were screened with the screening test 50g oral glucose-1 hour and diagnosed with the OGTT 75g oral glucose-2 hour with WHO criteria. Results: 720 pregnant women were screened; 77 cases (10.69%) were diagnosed GDM. Some significant related factors of GDM were age (OR = 1.49, 95% CI: 1.15-1.19, p value < 0.05), family history (OR=3.45; 95% CI: 1.97-6.04; p value < 0.05), fetal death in utero with unknown reason (OR = 2.68, 95% CI: 1.19-6.04; p value = 0.017). Conclusion: We need to screen and diagnose GDM in the high-risk pregnant women. ĐẶT VẤN ĐỀ Vào những năm cuối thế kỷ 20 đầu thế kỷ 21, đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển(Error! Reference source not found.). Sự gia tăng của đái tháo đường típ 2 trong dân số chung bao gồm cả những người trẻ tuổi đã kéo theo sự gia tăng số lượng thai phụ đái tháo đường(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đái tháo đường trong thai kỳ đã tăng 40% từ năm 1989 đến 2002(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tỷ lệ ĐTĐTTK chiếm 1% - 14% thai phụ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng(Error! Reference source not found.). Một số công trình nghiên cứu tại Việt Nam công bố tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm mang thai chiếm khoảng 2,1% của tác giả Đoàn Hữu Hậu – 1997(Error! Reference source not found.) và 3,9% của tác giả Ngô Thị Kim Phụng – 2004(Error! Reference source not found.). ĐTĐTTK gây ra một số biến chứng quan trọng cho mẹ và con. Những biến chứng này đã được chứng minh có thể giảm thiểu đáng kể nếu thai phụ được phát hiện và điều trị sớm ĐTĐ trong thai kỳ. Hầu hết đái tháo đường trong thai kỳ không có triệu chứng, chỉ chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose; nhóm thai phụ này chiếm tỷ lệ rất cao so với nhóm thai phụ đã có ĐTĐ biết trước khi có thai, nhóm này chiếm khoảng 90% đái tháo đường trong thai kỳ (Error! Reference source not found.). Do đó, cần phải tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ ở các thai phụ để có phương pháp chăm sóc, theo dõi và điều trị thích hợp. Tại các nước phương Tây, việc tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ đã được tiến hành từ lâu. Tại Việt Nam, đái tháo đường trong thai kỳ chưa được tầm soát một cách thường quy. Bệnh viện Từ Dũ (BVTD) là một trong những bệnh viện chuyên khoa đầu ngành sản phụ khoa, do luôn phải đối mặt với tình trạng quá tải bệnh nhân, nên từ trước đến nay chưa có chương trình tầm soát nào được thực hiện nhằm phát hiện sớm bệnh lý này trên thai phụ. Nhận thấy tầm quan trọng của việc phát hiện và quản lý tốt các thai kỳ có nguy cơ, trong đó có bệnh lý đái tháo đường trong thai kỳ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh”.với 2 mục tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ ở những thai phụ nguy cơ tại BVTD, và (2) Khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố tiền sử như tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử sản khoa bất thường và các yếu tố thuộc về thai kỳ hiện tại như tuổi, chỉ số khối cơ thể trước khi có thai. Những kết quả thu được từ nghiên cứu, hy vọng sẽ hữu ích cho việc đánh giá thực trạng bệnh lý đái tháo đường trong thai kỳ, tìm ra những yếu tố nguy cơ nhằm tránh bỏ sót việc chẩn đoán, từ đó có hướng quản lý và điều trị thích hợp, góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PH ÁP NGHI ÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại khoa khám bệnh và khoa xét nghiệm BVTD trong thời gian từ tháng 12/2007 đến tháng 5/2008. Cỡ mẫu tính được là 707 thai phụ. Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ khám thai tại BVTD có tuổi thai từ 24-28 tuần, thuộc đối tượng nguy cơ cao đái tháo đường trong thai kỳ (tuổi ≥ 25, BMI trước khi mang thai > 25, đường trong nước tiểu dương tính, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất (cha mẹ, anh chị em ruột), tiền sử đẻ con ≥ 4.000g, tiền sử ĐTĐTTK ở những thai kỳ trước, tiền sử sản khoa bất thường: thai chết lưu, sanh non, dị tật bẩm sinh, đồng ý tham gia nghiên cứu và không có các tiêu chuẩn loại trừ: không đồng ý tham gia nghiên cứu, đường huyết lúc đói ≥ 126mg/dl hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl. Các thai phụ tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose theo 2 bước: nghiệm pháp sàng lọc uống 50g glucose, sau 1giờ đo đường huyết. Những thai phụ có đường huyết ≥ 200mg/dl được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ dương tính, những thai phụ có mức đường huyết 140mg/dl - < 200 mg/dl được hẹn tiếp làm nghiệm pháp chẩn đoán với uống 75g glucose, thử đường huyết lúc đói trước khi uống đường và thử đường huyết 1giờ, 2 giờ sau uống đường. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo WHO. Kết quả chẩn đoán dương tính đái tháo đường trong kỳ khi ít nhất có 2 giá trị ≥ các giá trị trình bày: Giờ Đường huyết (mg%) 0 95 1 180 2 155 Các thông tin tuổi, nghề nghiệp, chiều cao, cân nặng trước khi có thai, tiền căn sản khoa: sanh con ≥ 4.000g, thai chết lưu, thai dị tật được ghi nhận trong thời gian ngồi chờ xét nghiệm. Tuổi thai được tính theo kinh chót và siêu âm 3 tháng đầu. Tất cả các thao tác đâm kim, thao tác trên máy đều do 1 người làm để tránh sai số do thao tác. Phần mềm EPI STATA 3.2 được dùng để quản lý số liệu và phần mềm STATA version 9.0 được dùng để phân tích số liệu. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 7/2007 đến 5/2008 chúng tôi thu nhận được 742 trường hợp hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu. Tuy nhiên sau khi thực hiện nghiệm pháp sàng lọc có 22 thai phụ không tham gia nghiệm pháp chẩn đoán đã bị loại khỏi nghiên cứu; do đó số thai phụ còn lại của nghiên cứu là 720 so với cỡ mẫu tính được thì cũng đủ để tiến hành phân tích. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm n = 720 % < 25 65 9,6 25-29 286 39,63 30-34 220 30,6 Tuổi (năm) ≥ 35 145 20,17 Tỉnh 259 35,97 Nơi cư trú TPHCM 461 64,03 CNV 367 50,97 Buôn bán 105 14,58 Nội trợ 233 32,36 Nghề nghiệp Nông dân 15 2,09 Con so 233 32,36 Tiền thai Con rạ 487 67,04 Cấp 1 26 3,61 Cấp 2 229 31,80 Cấp 3 254 35,28 Học vấn ĐH và trên ĐH 211 29,31 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30,04, nhỏ nhất 17 lớn nhất là 45, thai phụ ≥ 25 tuổi chiếm 90,42%. Tiền sử gia đình đái tháo đường chiếm 12,92% và tiền sử con to ≥ 4.000g chiếm 7,78%. Tỷ lệ ĐTĐTTK Có 720 thai phụ tham gia nghiên cứu. 415 thai phụ có nghiệm pháp tầm soát dương tính (57,6%) trong đó có 380 trường hợp ( 52,77%) có đường huyết 1 giờ từ 140-200 mg/dl và 35 trường hợp (4,86%) ≥ 200 mg/dl được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ dương tính. Trong 380 trường hợp tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán, có 42 trường hợp dương tính. Như vậy, tổng số các thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ là 77 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10,69%. Khảo sát mối liên quan của ĐTĐTTK và các yếu tố nguy cơ (bảng 2) Bảng 2: Khảo sát các yếu tố nguy cơ ĐTĐTTK Có Không Yếu tố n=77 % n=643 % P ≥ 25 7 3 94,81 578 89,89 0,011*Tuổi < 25 4 5,19 6 5 10,11 Có thai 6 2 80,52 425 66,10 0,011 Tiền thai Chưa có thai 1 5 19,48 218 33,90 * > 25 7 9,09 3 7 5,75 0,248 Chỉ số khối cơ thể ≤ 25 7 0 90,91 606 94,25 Tiền sử Có 2 3 29,87 7 0 10,89 0,000 gia đình ĐTĐ Không 5 4 70,13 573 89,11 * Có 9 11,69 4 7 7,31 0,175 Tiền sử con to ≥ 4000g Không 6 8 88,31 596 92,69 Có 9 11,69 3 0 4,67 0,010* Tiền sử thai lưu Không 6 8 88,31 613 95,33 Có 1 1,30 4 0,62 0,499 Tiền sử thai dị dạng Không 7 6 98,70 639 99,38 Có 5 6,49 3 2 4,98 0,569 Tiền sử sanh non Không 7 2 93,51 611 95,02 Có 4 5,19 9 1,40 0,0181* Tiền căn cao huyết áp thai kỳ Không 7 3 94,81 634 98,60 * có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 BÀN LUẬN Trong những năm gần đây, sự gia tăng của ĐTĐ típ 2 trong dân số chung bao gồm cả những người trẻ tuổi đã kéo theo sự gia tăng số lượng thai phụ ĐTĐ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). ĐTĐTTK đã tăng 40% từ 1989-2002(Error! Reference source not found.).Tỷ lệ ĐTĐTTK chiếm 1%-14%, tuỳ thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng(10). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành sàng lọc và chẩn đoán trên đối tượng có yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTTK. Theo Naylor (Error! Reference source not found.) khi nghiên cứu trên 3.131 thai phụ cũng ủng hộ việc sàng lọc chọn lọc dựa vào các yếu tố nguy cơ như tiền sử thai to, tiền căn gia đình có ĐTĐ, cân nặng, huyết áp, đường niệu dương tính. Một nghiên cứu ở Mayo (Error! Reference source not found.) cũng nhận thấy nếu sàng lọc ở thai phụ ≥ 25 tuổi thì phát hiện được 90,4% các trường hợp ĐTĐTTK và nhận định tuổi trẻ là yếu tố bảo vệ có ý nghĩa đối với ĐTĐTTK. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ 1986 chỉ sàng lọc cho thai phụ ≥ 25 tuổi hoặc các thai phụ trẻ hơn có các yếu tố nguy cơ. Thời điểm sàng lọc từ 24-28 tuần tuổi thai được nhiều chuyên gia khuyến cáo, thời điểm tốt nhất cho phát triển bất thường chuyển hoá hydratcarbon trong thai kỳ; trong 3 tháng giữa có hiện tượng giảm dần khả năng dung nạp glucose sau ăn (Error! Reference source not found.). Một số tác giả đề nghị nên sàng lọc sớm hơn đối với đối tượng nguy cơ cao từ đầu thai kỳ, nếu kết quả sàng lọc âm tính sẽ làm lại khi thai được 24-28 tuần. Sàng lọc sớm giúp phát hiện được những trường hợp ĐTĐ típ 2 chưa được biết. Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù thực hiện trên đối tượng nguy cơ cao nhưng do tất cả thai phụ đã được làm đường huyết lúc đói hoặc đường huyết bất kỳ trong lần khám thai đầu tiên và những thai phụ có đường huyết đói ≥ 126mg/dL hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL đã được xem như là ĐTĐ và thai và loại ra khỏi nghiên cứu. Mặt khác trong 3 tháng đầu thai kỳ, do thai hành, ói nhiều nên nếu tiến hành nghiệm pháp phải uống một lượng nước đường nhiều như vậy sẽ dễ ói cho kết quả không chính xác và khó đươc chấp nhận. Một lý do nữa khiến chúng tôi chọn thời điểm sàng lọc này cho cả đối tượng nguy cơ cao vì nếu sang lọc ở lần khám thai đầu tiên trong 3 tháng đầu khi kết quả âm tính sẽ khó thuyết phục bệnh nhân làm thêm một lần nữa trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam. Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ ở những thai phụ nguy cơ cao trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,69%. Tỷ lệ ĐTĐTTK (Nghiệm pháp 75 g-2 giờ) theo một số tác giả Tác giả Năm n/N Tỷ lệ (%) Ngô.T.K.Phụng 1997- 1999 32/808 3,9 Tạ.V.Bình 2002- 2004 92/1611 5,7 Hoffman 2002- 2004 8,8 Dương.M.T.Hà 2006- 2007 31/669 4,6 Tô.T.M.Nguyệt 2008 77/720 10,69 So với các tác giả cùng thực hiện nghiệm pháp sàng lọc và cùng dựa theo 1 tiêu chuẩn chẩn đoán, kết quả của chúng tôi có sự khác biệt có thể lý giải do sự khác biệt về dân số nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện với đối tượng nguy cơ, còn nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Kim Phụng thực hiện ở cộng đồng và sàng lọc đại trà, tác giả Tạ Văn Bình(Error! Reference source not found.) cũng thực hiện nghiên cứu tại 2 trung tâm sản khoa lớn của Hà Nội nhưng lại được thực hiện trên tất cả các thai phụ đi khám thai, tác giả Dương Mộng Thu Hà(Error! Reference source not found.) khảo sát đại trà tại bệnh viện. 380/720 (52,77%) trường hợp có nghiệm pháp sàng lọc dương tính cao hơn so với tác giả Ngô Thị Kim Phụng (22,3%) mặc dù cùng chung nghiệm pháp và phương pháp đo đường huyết. Ngoài yếu tố dân số, có thể còn do thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi không phải nhịn đói trước khi làm nghiệm pháp sàng lọc (141/720 thai phụ đã ăn sáng trước khi làm nghiệm pháp). Giá trị trung bình đường huyết của nghiệm pháp 50g glucose – 1 giờ của chúng tôi là 88,37 ± 10,36mg /dl ( NTKPhụng: 82 ± 15,9mg/dL). Với kết quả 52,77% xét nghiệm sàng lọc dương tính nghĩa là hơn một nữa các thai phụ có nguy cơ cao phải làm thêm một xét nghiệm chẩn đoán để chẩn đoán ĐTĐTTK; có nên chăng khi sàng lọc đối tượng nguy cơ cao chỉ cần tiến hành một bước nghiệm pháp dung nạp 75g glucose – 2 giờ sẽ rất thuận lợi cho thai phụ, tiết kiệm thời gian, tiền bạc, giảm số lần lấy máu và giảm khả năng mất dấu nhất là khi áp dụng cho việc sàng lọc thường quy ở bệnh viện. Khi khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường trong thai kỳ và tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ĐTĐTTK ở nhóm tuổi< 25 là 5,8%, nhóm 25- 29 là 8,39%, nhóm 30-40 là 10,45% và ở nhóm ≥ 35 là 17,93%. Tỷ lệ ĐTĐTTK tăng theo tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,011. Nhận định này của chúng tôi cũng được thống nhất ở hầu hết các nghiên cứu khác. Tiền sử gia đình đái tháo đường và đái tháo đường trong thai kỳ: tiền sử gia đình có người đái tháo đường được xem như là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường trong thai kỳ. Vấn đề này đã được rất nhiều tác giả chú ý đến. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,000, OR= 3,48, KTC 95%: 1,91-6,18. Nhận định trên cũng phù hợp với tác giả N.T.K.Phụng, Maryam. Tiền sử sản khoa cũng được ghi nhận. Thai chết lưu là một bệnh lý sản khoa có rất nhiều nguyên nhân trong đó đái tháo đường cũng góp phần, là một trong những yếu tố nguy cơ cao đã được các tác giả chú ý và gần đây nhất là khuyến cáo của Hiệp Hội đái tháo đường Hoa Kỳ. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có và không có tiền sử thai chết lưu với đái tháo đường trong thai kỳ ( p= 0,01; OR= 2,7; KTC 95% là 1,08-6,14). Các tiền căn sản khoa khác cũng được khảo sát như thai dị dạng, con to ≥ 4.000g, sanh non nhưng không có mối liên quan. KẾT LUẬN Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ chiếm 10,69% các thai phụ có nguy cơ đến khám thai tại BVTD là một con số đáng được quan tâm, nó đặt ra vấn đề cần thiết phải tầm soát và chẩn đoán sớm bệnh lý đái tháo đường trong thai kỳ trong chương trình chăm sóc tiền sản nhất là những thai phụ lớn tuổi, tiền căn thai chết lưu, tiền căn gia đình đái tháo đường để hạn chế các tai biến cho mẹ và con nhằm góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản.