Điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng kiểu Denis loại II B bằng cố định cột sống qua cuống ghép xương liên thân đốt lối sau

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 370 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG KIỂU DENIS LOẠI II B BẰNG CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG QUA CUỐNG GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LỐI SAU Phan Trọng Hậu*, Phạm Hòa Bình**, Nguyễn Văn Ngạn** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị bước đầu nhóm bệnh nhân (BN) chấn thương cột sống ngực thắt lưng Denis loại II B bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép lối sau bên và ghép xương liên thân đốt sống Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu kết quả điều trị 15 BN (10 nam, 5 nữ) chấn thương cột sống ngực thắt lưng từ tháng 8 năm 2005 tới tháng 4 năm 2008. BN được phẫu thuật ghép xương thân đốt lối vào sau, cố định cột sống qua cuống cấu hình ngắn.. Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 20,6 tháng. Tổn thương thần kinh phục hồi sau mổ khá tốt. Cột sống được nắn chỉnh và cố định chắc chắn Kết luận: Phẫu thuật giải phóng chèn ép sau bên an toàn, không có tai biến, biến chứng. Từ khoá: chấn thương cột sống ngực thắt lưng Denis loại II B; cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép lối sau bên và ghép xương liên thân đốt sống. ABSTRACT TREATMENT OF DENIS II B THORACOLUMBAR INJURIES BY POSTERIOR INTERBODY FUSION WITH PEDICLE SCREW FIXATION Phan Trong Hau, Pham Hoa Binh, Nguyen Van Ngan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 370 - 375 Aims: The authors report the surgical results of patients with thoracolumbar injuries, Denis II B, with posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation were used. Subjects and method: prospective, follow up 15 patients (10 male, 5 female) with thoracolumbar injuries, Denis II B, from August 2005 to April 2008. Posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation were used. Results: The means of follow-up was 20.6 months. The neurologic deficits have recovered well. Spinal deformity correction and rigid fixation were achieved via a posterior approach. Conclusions: The posterolateral decompression technique was safe. Keyword: thoracolumbar injuries Denis II B, posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation ĐẶT VẤN ĐỀ Cột sống ngực thắt lưng được tính từ đốt sống ngực 11 (T11) tới đốt sống thắt lưng 2 (L2)(2). Đây là vùng chuyển tiếp có đặc điểm giải phẫu khá tương phản. Cột sống ngực tương đối bất động và gù trong khi cột sống thắt lưng vận động linh hoạt và ưỡn. Do đặc điểm giải phẫu trên nên trong chấn thương cột sống, chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng là vị trí thường gặp nhất. Chấn thương gây vỡ vụn thân đốt loại II B theo Denis là nhóm chấn thương có * Khoa phẫu thuật cột sống BV TƯQĐ 108 Tác giả liên lạc: ThS BS Phan Trọng Hậu Email: haupttk@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 371 tỷ lệ cao nhất và có thể để lại tổn thương thần kinh nặng nề khó hồi phục(4). Phẫu thuật chấn thương cột sống hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ. Tuy nhiên, lựa chọn đường tiếp cận tổn thương tối ưu để giải quyết tốt chèn ép thần kinh, nắn chỉnh biến dạng, ghép xương và cố định cột sống vẫn còn là vấn đề chưa hoàn toàn thống nhất. Nghiên cứu này có mục đích đánh giá kết quả điều trị bước đầu nhóm bệnh nhân (BN) chấn thương Denis loại II B bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép lối sau bên và ghép xương liên thân đốt sống. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 15 BN (10 nam, 5 nữ) vỡ thân đốt sống loại II B theo Denis do chấn thương. Tuổi trung bình của nhón nghiên cứu là 42,2 (từ 26 tới 63 tuổi). 9 BN bị chấn thương L1 (60%), 4 BN bị chấn thương T12 (26,7%), 2 BN bị chấn thương L2 (13,3%). Tổn thương thần kinh được phân loại, theo dõi và đánh giá sự phục hồi theo bảng phân loại của Frankel. Mức độ chèn ép ống sống được đo trên phim chụp cắt lớp cột sống. Độ hẹp của ống sống được tính theo tỷ lệ phần trăm đường kính ống sống theo chiều dọc của đốt sống bị vỡ so với đốt sống lân cận. Vị trí đo trên đường giữa các lớp cắt ngang đốt sống(1). Biến dạng của cột sống được đánh giá trước mổ và theo dõi sau mổ trên các phim X quang chụp cột sống ngực thắt lưng tư thế nghiêng. Các chỉ số chính đánh giá mức độ biến dạng của cột sống bao gồm: góc gù vùng (góc Cobb), góc gù đốt sống, tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thân đốt sống. Các BN được phẫu thuật tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 8 năm 2005 tới tháng 4 năm 2008. Áp dụng một phương pháp mổ thống nhất: cố định cột sống qua cuống cung trên và dưới tổn thương một đốt sống, ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép. Đối với mảnh xương thành sau thân đốt sống vỡ di lệch chèn ép tủy, áp dụng phối hợp cả hai phương pháp giải phóng chèn ép. Giải phóng chèn ép gián tiếp bằng cách nắn chỉnh các biến dạng cột sống qua các vít. Giải phóng chèn ép trực tiếp bằng cách đẩy mảnh xương di lệch về phía trước. Cắt một phần xương vùng eo cung sau và mấu khớp trên, mấu khớp dưới mở rộng lỗ ghép thần kinh bằng Kerison. Bộc lộ rõ rễ thần kinh ở phía trên và màng cứng ở phía trong. Sau khi bộc lộ đủ rộng, đục dồn mảnh xương vỡ về phía trước. Ghép xương được thực hiện sau giải phóng chèn ép thần kinh. Rạch bao xơ đĩa đệm tổn thương, nạo sạch mô mềm và sụn của đĩa đệm trước khi ghép xương vào khe đĩa đệm. Xương ghép được lấy tại chỗ và xương mào chậu. Hình 1: Cách đo góc gù vùng (a) và góc gù thân đốt (b) Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng (từ 6 đến 37 tháng). Can xương và tình trạng cũng chắc của phương tiện cố định cột sống được theo dõi và đánh giá bằng phim X quang thường qui chụp cột sống ngực thắt lưng. KẾT QUẢNGHIÊN CỨU Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm BN và các biến dạng cột sống trên X quang Điểm Frankel Trước mổ STT Tuổi, giới Vị trí Trước mổ Sau mổ HOS CCTTTĐS GGTĐ GGV GGVsau mổ 1 63/nữ L1 C D 45% 42% 190 90 120 2 57/nam L2 D E 50% 60% 300 250 130 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 372 Điểm Frankel Trước mổ STT Tuổi, giới Vị trí Trước mổ Sau mổ HOS CCTTTĐS GGTĐ GGV GGVsau mổ 3 54/nam L1 D D 65% 40% 290 210 180 4 56/nam T12 D E 50% 75% 100 220 100 5 26/nữ L2 E E 75% 35% 300 100 30 6 52/nam L1 E E 65% 55% 100 120 160 7 44/nam L1 B C 65% 34% 280 200 190 8 31/nam L1 D D 45% 47% 300 210 200 9 45/nam L1 E E 40% 37% 300 250 80 10 27/nam T12 E E 50% 45% 320 420 150 11 34/nam L1 E E 50% 40% 350 300 180 12 46/nữ L1 D E 60% 48% 300 310 130 13 24/nữ L1 E E 65% 44% 300 250 110 14 40/nữ T12 E E 75% 52% 280 230 140 15 34/nam T12 E E 45% 47% 300 220 120 HOS: hẹp ống sống; GGV: góc gù vùng; GGTĐ: góc gù thân đốt; CCTTTĐS: chiều cao thành trước thân đốt sống. Thời gian mổ tung bình là 200 phút, thời gian mổ ngắn nhất là 150 phút, thời gian mổ dài nhất là 240 phút. Lượng máu phải truyền bù trung bình là 330 ml, BN phải truyền bù nhiều nhất là 750 ml. Bốn BN không phải truyền máu do lượng máu mất trong mổ không nhiều. Thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày (từ 7 đến 19 ngày). Trong nghiên cứu, 8/15 BN không có tổn thương thần kinh, 7/15 BN có tổn thương thần kinh không hoàn toàn. Mảnh xương vỡ di lệch vào ống sống được phát hiện bằng chụp cắt lớp cột sống. Mức độ hẹp ống sống trung bình do mảnh xương vỡ di lệch là 56%. Mức độ di lệch làm hẹp ống sống nhỏ nhất là 40%. Mức độ hẹp ống sống lớn nhất là 75%. Trên số lượng BN nghiên cứu chưa lớn không thấy sự liên quan giữa mức độ hẹp ống sống và tình trạng tổn thương thần kinh. Chiều cao thành trước thân đốt sống của BN trong nhóm nghiên cứu giảm mạnh. Tỷ lệ chiều cao trung bình chỉ bằng 47% so với chiều cao thành trước thân đốt sống lân cận, mức độ giảm nhiều nhất là 75%, mức độ giảm ít nhất là 34%. Góc gù thân đốt sống trung bình là 26,70. Góc gù thân đốt lớn nhất là 350, góc gù thân đốt sống nhỏ nhất là 100. Góc gù vùng trung bình của nhóm nghiên cứu là 22,50 (biên độ thay đổi từ 90 đến 420). Do BN được ghép xương liên thân đốt sống nên khi liền xương các chỉ tiêu góc gù thân đốt và góc gù thân đốt và chiều cao thành trước thân đốt sống khó đánh giá chính xác. Chính vì vậy, góc gù vùng được theo dõi để đánh giá sự ổn định cột sống. Sau mổ, giá trị trung bình của góc gù vùng là 13,50. Mức độ nắn chỉnh trung bình của góc gù vùng sau mổ giảm 90 (40%). Phần lớn BN có góc gù vùng sau mổ nhỏ hơn so với trước mổ, mức độ nắn chỉnh lớn nhất là 270 (nắn chỉnh được 88% biến dạng gù trước mổ - BN số 10 trong bảng 1). Có 2 BN, góc gù vùng ở thời điểm kiểm tra cuối cùng lớn hơn góc gù vùng trước mổ 30 và 40 (BN số 1 và BN số 6 trong bảng 1). Toàn bộ BN sau mổ có can xương tốt giữa các thân đốt sống. Không có hiện tượng cong, gẫy vít và thanh dọc trên các phim chụp theo dõi sau mổ. Ảnh minh họa BN Phạm Thị Liên, 26 tuổi, chấn thương L2 loại II B theo Denis. Biến dạng cột sống đo được sau chấn thương: góc gù thân đốt sống 300, góc gù vùng 100 (ảnh 1). Chụp cắt lớp cột sống thấy mảnh xương vỡ di lệch làm hẹp 75% ống sống (ảnh 2) nhưng không có tổn thương thần kinh. BN được mổ cố định cột sống qua cuống cung từ L1 tới L3, ghép xương liên thân đốt sống L1-L2 (ảnh 3). Sau 1 năm theo dõi, can xương tốt, dụng cụ cố định cột sống vững, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 373 góc gù vùng sau mổ 30 (ảnh 4 và 5). Sau mổ tất cả BN có tổn thương thần kinh đều phục hồi sức cơ hai chi dưới. 5/7 BN phục hồi một bậc trên thang điểm Frankel. 2 BN tổn thương thần kinh nhẹ (mức D) sự phục hồi gần như hoàn toàn, BN có thể làm việc và hoạt động thể lực gần bằng trước khi bị chấn thương. Những BN không có tổn thương thần kinh, phẫu thuật không gây tai biến và biến chứng làm tổn thương tủy và rễ trong và sau khi mổ. BÀN LUẬN Như đã biết, tổn thương thân đốt sống loại II B theo Denis bao gồm: vỡ vụn phần thân đốt sống và tổn thương đĩa đệm phía trên. Mảnh xương vỡ của thành sau trên thân đốt sống có thể di lệch vào ống sống và gây chèn ép thần kinh. Nếu cột trước bị tổn thương làm chiều cao thành trước thân đốt sống giảm từ 50% trở lên, góc gù lớn hơn 300 sẽ gây biến dạng gập góc rất rõ. Trong trường hợp chấn thương cột sống có tổn thương thần kinh, nhiều tác giả lựa chọn đường mổ phía trước để lấy bỏ thân đốt sống bị vỡ giải phóng chèn ép thần kinh (2). Cột sống được ghép xương và cố định phía trước bằng dụng cụ Kaneda, nẹp vít Zdeblick (Z-plate) Lấy bỏ đốt sống vỡ giải quyết trực tiếp, triệt để các yếu tố chèn ép tủy. Tuy nhiên, phẫu thuật lối trước được cho là có mức độ tàn phá lớn và có thể gây rách màng cứng ở trung tâm (5). Phẫu thuật phải can thiệp qua lồng ngực hoặc vào khoang sau phúc mạc. Phương pháp can thiệp lối trước gây mất máu, nhất là khi phẫu thuật được thực hiện ngay sau chấn thương. Khi áp dụng các kỹ thuật lối sau, cột sống thường được cố định dài trên và dưới tổn thương hai mức đốt sống. Cố định cột sống nhiều mức làm giảm chức năng vận động, làm tăng đáng kể chi phí điều trị. Khi áp dụng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt sống lối trước, cột sống được cố định ngắn trên và dưới đốt sống tổn thương một mức. Trong khi đó, cố định cột sống qua cuống cung với cấu hình ngắn được chứng minh là không đủ vững. Wang X.Y và cộng sự theo dõi kết quả nắn 1 2 5 4 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 374 chỉnh các biến dạng thấy cột sống có biến dạng thứ phát khi cố định ngắn và ghép xương phía sau. So sánh với mức độ biến dạng cột sống trước mổ không thấy có sự thay đổi. Tác giả kết luận: cố định cột sống ngắn trên và dưới tổn thương một đốt sống, ghép xương phía sau không đủ vững trong chấn thương cột sống(7). Trong khi đó, các nghiên cứu trên thực nghiệm (8) và lâm sàng(4,6,9) cho thấy kết hợp ghép xương liên thân đốt sống với cố định cột sống qua cuống làm tăng đáng kể mức độ vững chắc của cột sống nhờ tác dụng hỗ trợ lực của xương ghép đối với cột sống. Như vậy, khi thực hiện ghép xương liên thân đốt sống có thể áp dụng cố định cột sống ngắn trên và dưới tổn thương một mức đốt sống. Theo dõi sự thay đổi giá trị góc gù vùng trong nghiên cứu, chúng tôi thấy góc này giảm và ổn định ở 13/15 BN (86,7%) tại các thời điểm kiểm tra so với trước mổ. 2/15 BN, góc gù vùng tăng lên tại thời điểm kiểm tra cuối cùng. Tuy nhiên, mức độ tăng không lớn, 30 và 40. Thăm khám lâm sàng, toàn bộ BN không đau cột sống, vận động cột sống không hạn chế. Không BN nào quan sát thấy cong, gẫy vít và thanh dọc trên phim chụp theo dõi sau mổ. Điều đó chứng tỏ rằng nhờ có được sự hỗ trợ lực ở phía trước, cấu hình cố định cột sống qua cuống ngắn trong nghiên cứu đã đạt được sự vững chắc cần thiết. Năm 1989, Flesch và cộng sự mô tả phương pháp giải chèn ép từ phía sau bên bằng cách cắt bỏ khối sườn cột sống (costotransversectomy). Kết quả sau mổ, tổn thương thần kinh phục hồi ở 77% BN. Kỹ thuật của Flesch nhằm mục đích bảo tồn tối đa các cấu trúc phía sau của cột sống (cung sau, mấu khớp, các dây chằng, cơ) có thể không bị tổn thương hoặc bị tổn thương mức độ nhẹ trong chấn thương. Nhược điểm của kỹ thuật này là quan sát trong mổ không rõ ràng nếu chảy máu. Quan sát kém, đánh giá không tốt có thể dẫn tới sự giải phóng chèn ép không thỏa đáng (3). Wang M.Y (9) áp dụng kỹ thuật trên phẫu thuật cho 28 BN chấn thương cột sống có biến dạng cột sống đến muộn. Từ kết quả thu được trong nghiên cứu, tác giả cho rằng đây là phẫu thuật an toàn, có thể nắn chỉnh được các biến dạng cột sống. Kỹ thuật có thể thực hiện được ở cả vùng ngực cao, nơi rất khó tiếp cận nếu đi lối trước do đặc điểm giải phẫu. Nguy cơ gây tổn thương thần kinh là nhược điểm khác của phuông pháp can thiệp từ phía sau. Nhược điểm này có thể là nguyên nhân để kỹ thuật không trở nên phổ biến. Flesch khuyên chỉ nên áp dụng kỹ thuật này khi phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm về giải phóng chèn ép thần kinh và nắm vững giải phẫu. Khi mảnh vỡ ở thành sau thân đốt sống di lệch làm hẹp ống sống từ 35% trở lên, cắt cung sau không có tác dụng giải phóng chèn ép thần kinh (3). Hơn nữa, cắt cung sau làm tăng sự mất vững của cột sống. Do vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng kỹ thuật giải phóng chèn ép từ phía sau bên và ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép thần kinh. Các cấu trúc phía sau không bị tổn thương được bảo tồn tối đa. Căng dãn để nắn chỉnh các biến dạng góc có tác dụng giải phóng chèn ép thần kinh gián tiếp. Dây chằng dọc sau và các đặc biệt là các thớ sợi ngoài của bao xơ đĩa đệm khi căng dãn sẽ đẩy mảnh xương vỡ lồi vào ống sống về phía trước làm ống sống rộng hơn (3). Để loại trừ những sang chấn cấu trúc thần kinh có thể có trong khi mổ, cần hạn chế tối đa thao tác vén tủy và rễ thần kinh. Xương ghép nên được cắt thành những mẩu nhỏ trước khi nhồi vào trong khe đĩa đệm. Tôn trọng tối đa nguyên tắc trên, không BN nào trong nghiên cứu bị tổn thương thần kinh nặng hơn sau phẫu thuật. Tất cả BN có tổn thương thần kinh hồi phục nhanh chóng ngay sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau. Kết quả đạt được trong nghiên cứu cho thấy kỹ thuật giải phóng chèn ép lối sau bên, ghép xương liên thân đốt sống có thể thực hiện an toàn, đạt được các mục đích của phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống. Tuy nhiên, do số lượng BN trong nghiên cứu còn nhỏ nên chưa đạt được những kết quả có ý nghĩa thuyết phục. Nghiên cứu cần được tiếp tục tiến hành trên tập hợp bệnh nhân lớn hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 375 KẾT LUẬN Kỹ thuật giải phóng chèn ép sau bên, ghép xương liên thân đốt qua lỗ ghép được thực hiện an toàn đối với BN chấn thương vỡ thân đốt sống loại II B theo Denis. Kết hợp với ghép xương liên thân đốt, cấu hình ngắn cố định cột sống qua cuống cung đảm bảo sự vững chắc cột sống TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dai LY, Wang XY, Jiang LS (2008), Evaluation of traumatic spinal canal stenosis in thoracolumbar burst fractures: a comparison of three methods for measuring the percent canalocclusion, European Journal of radiology, 67, 526-530. 2. Mariotti AJ, Diwan AD (2002), Current concepts in anterior surgery for thoracolumbar trauma, Orthopedic clinics of North America, vol 33 (2), April, 403-412. 3. McCullen G, Vaccaro AR, Garfin ST, Thoracic and lumbar trauma (2008): rational for selecting the appropriate fusion technique, Orthopedic clinics of North America, vol 29 (4), October, 813-828. 4. McLain RF, Burkus JK, Benson DR (2001), Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures: prospective analysis of construct survival and five-year follow-up, The Spine Journal, 1, 310-323. 5. Nockels RP, York J (2004), Diagnosis and management of thoracolumbar and lumbar spine injuries, Youman, 4987-5009. 6. Payer M, Sottas C (2008), Mini-open anterior approach for corpectomy in thoracolumbar spine, Surgical neurology, 69, 25- 32. 7. Wang XY, Dai LY, Xu HZ, Chi YL (2008), Kyphosis recurence after short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures, J neurosurg spine, vol 8, March, 246-254. 8. Wang XY, Dai LY., Xu HZ., Chi YL (2008), Biomechanical effect of the extent of vertebral body fracture on the thoracolumbar spine with pedicle screw fixation: An vitro study, Journal of clinical neuroscience, 15, 286-290. 9. Wang MY., Kim DH., Kim KA (2008), Correction of late traumatic thoracic and thoracolumbar kyphotic spinal deformities using posteriorly placed intervertebral distraction cages, Operative neurosurgery, 62, March 20, 162-172.