Điều trị rò bàng quang ‐ âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng tại Bệnh viên Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  365 ĐIỀU TRỊ RÒ BÀNG QUANG ‐ ÂM ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT   NỘI SOI QUA Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIÊN CHỢ RẪY.  Trần Trọng Trí*, Trần Ngọc Sinh*, Dương Quang Vũ*, Châu Quí Thuận*, Hoàng Khắc Chuẩn*,   Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Nguyễn Đức Huy*, Thái Kinh Luân**  TÓM TẮT  Mở đầu và mục tiêu: Rò bàng quang – âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh  ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chúng tôi đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của  phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng.  Đối tượng  ‐ phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu  thuật nôi soi qua ổ bụng cho 39 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 12/2011. Tuổi  trung bình là 45± 11 tuổi, thời gian mang bệnh trung bình là 31 ± 74 tháng, kích thước lỗ rò trung bình là 1,5 ±  0,6 cm.  Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 204 ± 105 phút, 4 trường hợp phải truyền máu lúc mổ, lượng  máu mất trung bình là 182 ± 142 ml, thời gian hậu phẫu trung bình là 11 ±4 ngày. Tỷ lệ thành công là 87,2%.  Kết  luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị  ít xâm hại, hiệu  quả,an toàn.Phương pháp này mang những ưu điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị dạng bệnh lý này.Phẫu  thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về tâm lý và sớm chữa lành bệnh.  Từ khóa: rò bàng quang âm đạo, điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL TRANSVESICAL VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR AT  CHO RAY HOSPITAL  Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh, Duong Quang Vu, Chau Qui Thuan, Hoang Khac Chuan,   Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Duc Huy, Thai Kinh Luan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 365 ‐ 371  Background and purpose: A vesicovaginal fistula is a common complication of obstetric and gynecologic  surgery.  It  impact  on  the  physical  and  psychological  quality  of  life. We  studied  the  efficiency  and  safety  of  laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair.  Patients and methods: We performed 39 cases of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal  fistula repair at Cho Ray hospital between October 2005 and December 2011. The mean age is 45 ± 11, the time  of surgery is 31 ± 74 months, and the mean size of vesicovaginal fistula is 1.5 ± 0.6 cm.  Results: The mean operative time is 204 ± 105 minutes, 4 cases had to have a blood transfusion, the mean  blood loss is 182 ± 142 ml, there is no postoperative complication, and the mean postoperative hospital stay is 11  ±4 days. The successful rate is 87.2%.  Conclusions: Laparoscopic  transabdominal  transvesical vesicovaginal  fistula repair  is minimum  invasive  surgery,  safe  and  efficient.  Laparoscopic  transabdominal  transvesical  vesicovaginal  fistula  repair  has  the  laparoscopic advantages. Repair of vesicovaginal  fistulae  should be as  expeditious  as possible  to minimize  the  * Khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy    ** Bộ môn Tiết Niệu, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.  Tác giả liên lạc: BS CK2 Trần Trọng Trí    ĐT: 0918086162    Email: trantrongtricr70@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  366 patientʹs suffering.  Key words: vesicovaginal fistula, laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair  MỞ ĐẦU  Rò bàng quang‐âm đạo (rò BQ‐ÂĐ) thường  do  tai biến phẫu  thuật  (sau đây được gọi  là  rò  BQ‐ÂĐ do phẫu thuật), ngoài ra còn có nguyên  nhân khác như do sanh khó, vết  thương do  tai  nạn, các bất thường bẩm sinh, vật lạ, bệnh lý ác  tính, xạ trị(4,12) . Trong đó nguyên nhân thường  gặp nhất là do tai biến trong can thiệp sản phụ  khoa(2).  Đây  là  một  trong  những  biến  chứng  đáng lo ngại nhất của phẫu thuật sản phụ khoa.  Rò BQ‐ÂĐ gây ra những ảnh hưởng  lớn về  tinh thần và sức khoẻ của người bệnh nói chung,  gây  ra những  ảnh hưởng  tâm  lý khó  chịu  làm  giảm chất  lượng cuộc sống(1,12). Bệnh nhân (BN)  thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước  tiểu  rỉ  liên  tục  ra  quần  và mùi  hôi  khó  chịu.  Chính  vì mặc  cảm  này mà  nhiều  BN  đến  với  thầy thuốc hàng chục năm sau khi khởi bệnh.  Bệnh  thường phải  can  thiệp  phẫu  thuật  vì  điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành  công  như mong  đợi. Nhưng  thành  công  phẫu  thuật không phải  lúc nào cũng mỹ mãn. Ngoài  ra,  theo  cổ  điển,  phẫu  thuật  viên  không  can  thiệp khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến  nhiều  tháng khi vết  thương  đã  “ổn  định” mới  tiến hành mổ  khâu  rò  (38). Việc  điều  trị phẫu  thuật rò BQ‐ÂĐ là một trong những thách thức  qua  nhiều  thập  niên.  Có  nhiều  phương  pháp  được đặt ra gồm mổ mở kinh điển, phẫu  thuật  nội soi và ngày nay là phẫu thuật nội soi dưới sự  hỗ trợ của robot(7,8). Có nhiều cách tiếp cận: qua  ngã bụng, ngã âm đạo, xuyên bàng quang, hoặc  kết hợp, chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào  tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của từng  phẫu thuật viên.  Trong điều kiện nước ta hiện nay, số trường  hợp tai biến này dường như có giảm đáng kể do  những  tiến  bộ  đạt  được  trong  chuyên  ngành.  Nhưng  cũng  do  phát  triển  chuyên  ngành  về  phẫu  thuật nội  soi mà  có  thêm dạng  lâm  sàng  mới là rò BQ‐ÂĐ do phẫu thuật nội soi.  Giá trị của phẫu thuật khâu rò rất to lớn vì  kết  quả  thành  công  không  những  giúp  BN  chữa lành bệnh mà còn xua đi mặc cảm tâm lý  nặng nề.  Cũng  trong  điều  kiện  phát  triển  của  phẫu  thuật nội soi, với ưu thế ít xâm hại, không phải  mở  lại  vết mổ  cũ,  và  cũng  nhờ  ưu  điểm  này  chúng tôi không phải phá vết mổ chưa ổn định  mà vẫn có  thể can  thiệp khâu  lỗ  rò bằng phẫu  thuật nội soi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Từ  tháng  10  năm  2005  đến  tháng  12  năm  2011, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành  phẫu  thuật nội  soi  ổ bụng vá  rò BQ‐ÂĐ ở  các  trường  hợp  rò  thể  cao,  rò  không  phức  tạp.  Chúng tôi có 39 BN với các đặc điểm trước mổ  được liệt kê chi tiết ở Bảng 1.  Bảng 1. Đặc điểm BN trước mổ.  Tuổi trung bình 45 ± 11 Thời gian mang bệnh trung bình 31 ± 74 tháng Mùi khai 39 Ra nước tiểu âm đạo 39 Triệu chứng nhiễm trùng 9 Thăm âm đạo phát hiện bất thường 31/36 Soi bàng quang phát hiện lỗ rò 39/39 Test xanh methylen dương tính 36/36 Soi âm đạo phát hiện lỗ rò 9 Siêu âm phát hiện lỗ rò 1/39 Giãn niệu quản và đài bể thận trên siêu âm 1/39 Dãn niệu quản trên UIV 2/39 Thuốc cản quang vào âm đạo trên hình ảnh chụp bàng quang có cản quang 1/1 Soi bàng quang phát hiện lỗ rò 39/39 Kích thước lỗ rò trung bình 1,5 ± 0,6 cm Tất  cả  các  BN  nghiên  cứu  đều  được  khai  thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ  trước  mổ.  Chúng  tôi  thực  hiện  các  test  xanh  methylene  và  soi  bàng  quang  để  xác  định  rò,  chẩn  đoán  phân  biệt,  đánh  giá  vi  trí  và  kích  thước lỗ rò. BN được giải thích rõ về bệnh lý và  phương pháp phẫu  thuật  kể  cả  khả  năng  thất  bại sau mổ. Tất cả các trường hợp đều được gây  mê nội khí quản, được theo rõi với máy gây mê  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  367 có monitor  theo  dõi.  BN  nằm  tư  thế  sản  phụ  khoa hoặc nằm đầu thấp 30o. Máy gây mê ở phía  đầu  BN.  Phẫu  thuật  viên  đứng  bên  trái  BN,  người phụ đứng  đối diện, dụng  cụ viên  đứng  cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn hình điều  khiển (monitor) đặt ở phía, dưới 2 chân BN.  Đưa thông niệu quản ngược dòng lên đến bể  thận, thường chọn thông nòng niệu quản số 6‐7  Fr, đặt lên cao 20 – 25cm, sau đặt kiểm tra xem  nước  tiểu  có  ra  tốt  hay  không,  khi  cần  thiết  chúng  tôi  di  chuyển  nòng  niệu  quản  sao  cho  thông  nòng  hoạt  động  tốt.  Thông  niệu  quản  được đặt trong suốt quá trình phẫu thuật và tiếp  tục  lưu  thêm 24 – 48 giờ  sau mổ hoặc  lâu hơn  tùy trường hợp.  Soi bàng quang đưa dây hướng dẫn qua  lỗ  rò xuống âm đạo, qua đó  từ âm đạo đặt  thông  Foley 10Fr hoặc to hơn tùy kích thước lỗ rò vào  bàng quang, bơm bóng cố định Foley kéo xuống  âm đạo. Một số trường hợp đầu chúng tôi tự chế  một cuộn gạc tròn đặt trong bao cao su đưa vào  âm đạo chèn vào lỗ rò để tránh xẹp bàng quang.  Thường  chúng  tôi  cần  3  hoặc  4  trocar  tùy  trường hợp. Vào trocar 10mm đầu tiên ở rốn, 1  trocar 10 mm  ở hố  chậu phải – 1  trocar 5 mm  bên  đối diện, vị  trí  đặt  trung  điểm  của  đường  giữa mào chậu và rốn. Nếu cần thiết đặt thêm 1  trocar 5m trên xương mu.  Thám  sát  ổ bụng, nếu  có mạc nối bám vết  mổ  chúng  tôi  cắt mạc  nối  dính.  Đưa  ruột  lên  phía  trên  ổ  bụng,  tạo  khoang  trống  vùng  tiểu  khung.  Treo  bàng  quang  lên  thành  bụng.  Bóc  tách mặt sau bàng quang và âm đạo. Mở phúc  mạc túi cùng bàng quang âm đạo.  Cắt mở bàng quang đi thẳng vào đường rò,  sau khi vào bàng quang nhìn  rõ  2 miệng niệu  quản vì  đã  có 2 nòng niệu quản  được  đặt vào  bàng quang trước đó. Khi bóc tách vào đường rò  ta dễ dàng nhận  thấy  đường  rò nhờ  có  thông  Foley đã được đặt trước đó. Tiến hành tách mặt  sau bàng quang và âm đạo thành hai  lớp riêng  biệt. Cắt lọc mô xơ chai hoặc hoại tử nếu có.  Sau  khi  bóc  tách  2  lớp  âm  đạo  và  bàng  quang rõ ràng, tiến hành khâu âm đạo và bàng  quang 2 lớp riêng biệt bằng chỉ Vicryl 2.0, khâu  mũi rời hoặc mũi liên tục.  Đặt  thông  niệu  đạo  –  bàng  quang  bằng  thông Foley 20 – 24 Fr, bơm rửa kiểm tra. Kiểm  tra  lại ổ bụng, dẫn  lưu cùng đồ Douglas, khâu  lại lỗ trocar.  Chúng  tôi  ghi nhận  các  thông  số như  thời  gian mổ,  lượng máu mất,  các  tai  biến  và  biến  chứng có thể xãy ra, tỷ lệ thành công được đánh  giá  3  tháng  sau mổ. Xử  trí  số  liệu  bằng  phần  mềm Epi Info 3.5.1.  KẾT QUẢ  Thời gian mổ  trung bình  là 204 ± 105 phút,  Tất cả các  trường hợp đều được  thực hiện qua  nội soi ổ bụng, một trường hợp phải chuyển mổ  mở  do  dính.  Có  3  trường  hợp mất máu  phải  truyền  trong  lúc mổ, chiếm  tỷ  lệ 12,1%,  các  tai  biến khác như thủng trực tràng, tổn thương niệu  quản  và  các  cơ  quan  lân  cận  không  ghi  nhận  trong  các  trường hợp nghiên  cứu. Tỷ  lệ  thành  công là 34/39 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,2%.  Bảng 2. Kết quả phẫu thuật vá rò bàng quang âm đạo  qua nội soi ổ bụng.  Thời gian phẫu thuật trung bình 204 ± 105 phút Lượng máu mất trung bình 182 ± 142 ml Số ngày hậu phẫu trung bình 11 ± 4 ngày Số ngày rút nòng NQ trung bình 7 ± 5 ngày Số ngày rút dẫn lưu cùng đồ Douglas trung bình 5 ± 2 ngày Số ngày rút thông NĐ trung bình 15 ± 6 ngày Số trường hợp biến chứng 0 Tỷ lệ thành công 87,2% BÀN LUẬN  Về nguyên nhân sinh bệnh  Nguyên nhân sinh bệnh của rò BQ‐ÂĐ khác  nhau ở từng vùng trên thế giới. Ở các nước phát  triển, hơn 75% trường hợp rò BQ‐ÂĐ  là do tổn  thương bàng quang  trong phẫu  thuật  sản phụ  khoa, phẫu thuật niệu khoa và phẫu thuật vùng  chậu. Tổn thương do phẫu thuật đối với đường  niệu dưới thường gặp nhất là sau cắt tử cung, ở  các nước phát triển nguyên nhân gây rò BQ‐ÂĐ  còn do các bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, sang  chấn  sản  khoa.  Tỷ  lệ  tổn  thương  bàng  quang  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  368 trong quá trình cắt tử cung ngã bụng là 0,5 đến  1%. Trong đó tỷ lệ rò xuất hiện sau cắt tử cung là  0,1  –  0,2%. Rò  bàng  quang  âm  đạo  sau  cắt  tử  cung  thường  do  vô  tình  cắt  bàng  quang  gần  mỏm  cụt  âm  đạo. Nếu  không  nhận  biết  trong  mổ, nang nước tiểu vùng chậu sẽ hình thành và  sẽ được dẫn lưu một cách tự nhiên qua mỏm cụt  và đường rò sẽ hình thành.  Ở các nước đang phát triển, rò bàng quang–  âm đạo  thường do cuộc chuyển dạ kéo dài do  bất  xứng  giữa  đầu  thai  nhi  và  khung  chậu.  Thành âm đạo, bàng quang, cổ bàng quang và  đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang bị chèn ép bởi  thai nhi kéo dài gây thiếu máu nuôi và hoại tử.  Những nguyên nhân khác gây rò BQ‐ÂĐ là  do dụng  cụ niệu khoa hoặc  sản phụ khoa,  các  phẫu thuật sau phúc mạc, mạch máu hoặc phẫu  thuật  vùng  chậu,  các  bệnh  nhiễm  trùng  hoặc  viêm, vật lạ, do bẩm sinh, sang chấn trong sinh  hoạt tình dục(12)  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nguyên  nhân  sinh  bệnh  chủ  yếu  là  sau  cắt  tử  cung,  chiếm 29/39 TH (74,4%), đứng thứ nhì là do mổ  lấy thai chiếm 8/39 TH (20,5%), các nguyên nhân  khác như dị vật bàng quang chiếm số  lượng  nhỏ.  Bệnh  viện  chúng  tôi  là  bệnh  viện  tuyến  trên,  nguồn  bệnh  chủ  yếu  từ  2  bệnh  viện  sản  khoa  lớn  của  khu  vực miền Nam  (bệnh  viện  Hùng  Vương,  bệnh  viện  Từ Dũ  và một  bệnh  viện phía nam) nên nguyên nhân do phẫu thuật  chiếm tỷ lệ tương đối lớn. Trường hợp dị vật là  một BN nữ chưa có gia đình, 24 tuổi được bệnh  viện  tỉnh phẫu  thuật với chẩn đoán ban đầu  là  sỏi bàng quang, chẩn đoán sau mổ là dị vật âm  đạo – bàng quang do BN thủ dâm, dị vật là một  ống nhựa  được  để  lâu  trong  âm  đạo  gần một  năm.  Có một dạng  lâm sàng mới được chúng  tôi  ghi nhận là sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đễ cắt  tử  cung  gây  biến  chứng  rò  BQ  _ ÂĐ  4/39TH  (10,3%). Biến chứng này thường xảy ra ở những  trung tâm mớ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội  soi.Một  số  trường  hợp  chúng  tôi  ghi  nhận  có  những nơ chỉ khâu  trong  lòng bàng quang khi  soi bàng quang chúng tôi phát hiện. Có lẽ, ở lần  mổ  trước  trong khi khâu cầm máu phẫu phuật  viên đã khâu nhằm vào bàng quang mà không  biết. Chưa có trường hợp nào được ghi nhận sỏi  bám nơ chỉ khâu.  Thời điểm phẫu thuật  Thời điềm để phẫu thuật vá rò BQ‐ÂĐ hiện  nay đang còn bàn cãi. Việc vá rò phải được tiến  hành sớm để xua đi những gánh nặng về mặc  tâm  lý mà BN  đang gánh  chịu,  đồng  thời  thời  điểm phẫu thuật phải được xem xét sao cho các  yếu  tố phẫu  thuật  tốt,  thuận  lợi  cho quá  trình  lành sẹo góp phần cho phẫu  thuật  thành công.  Đa số quan điểm đồng  tình nên phẫu  thuật  trì  hoãn 3‐ 6 tháng sau cuộc sinh khó để việc phân  định  giữa mô  lành  và mô  hoại  tử  rõ  rệt,  hiện  tượng phù nề và quá trình viêm ổn định. Đối với  các lỗ rò do xạ trị thời gian trì hoãn nên kéo dài 6  – 12 tháng.  Tuy nhiên, trong những thập niên gần đây,  mặc dù những giả thuyết trì hoãn được đưa ra,  các đường rò đơn giản có  thể được phẫu  thuật  tạo hình sớm ngay khi được chẩn đoán(3),  điều  này có ý nghĩa rất lớn vì nó giải tỏa sớm tâm lý  nặng  nề  của  BN.  Tuy  nhiên  trong  một  vài  trường hợp,  thời  điểm phẫu  thuật  tốt nhất  tùy  vào  từng BN cụ  thể  (Blaivas và cộng sự, 1995).  Raz và cộng sự (1993) khuyến cáo rằng những lỗ  rò không phức tạp sau cắt tử cung ngã bụng có  thể phẫu thuật ngay nếu có khả năng phẫu thuật  qua  ngã  âm  đạo.  Tuy  nhiên  trong  một  vài  trường hợp sau cắt tử cung ngã âm đạo cần phải  chờ đợi 2 – 3  tháng mới phẫu  thuật.Ngược  lại,  nếu phải  tạo hình qua ngã bụng  sau một  cuộc  phẫu  thuật vùng bụng  đặc biệt khó khăn, nên  chờ  đợi một  thời  gian  để  hiện  tượng  viêm  ổn  định. Nên khám âm đạo định kỳ mỗi 1 – 2 tuần  để  kiểm  tra mô  âm  đạo  và  có  kế  hoạch  phẫu  thuật vào thời điểm thích hợp (Carr và Webster,  1996).  Tiếp  cận qua ngã âm  đạo  có  thể  được  tiến  hành  2  –  3  tuần  sau  thương  tổn  ban  đầu  nếu  điều trị bảo tồn thất bại và BN có thể trạng tốt.  Mô  âm  đạo  thường  không  bị  biến  đổi  do  lần  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  369 phẫu thuật trước, đặc biệt là những phẫu thuật  qua ngã bụng.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  13/39  trường hợp  (33,3%)  được phẫu  thuật  sớm  (<  1  tháng), nhìn chung đa số BN (27/39 trường hợp  chiếm  69,2%)  được  phẫu  thuật  trước  3  tháng,  trường hợp  được mổ  sớm nhất  là 10 ngày  sau  mổ.Các trường hợp này đều thành công sau mổ,  điều  này một  lần  nữa  khẳng  định  quan  niệm  những lỗ rò đơn giản có thể phẫu thuật sớm khi  được  phát  hiện  và  vẫn mang  đến  tỷ  lệ  thành  công  cao. Trong  tổng  số  39  trường hợp mổ  rò  bang  quang  âm  đạo  28/39  (71,8%)  trường  hợp  chung tôi mổ trước ba tháng chỉ có một trường  hợp  thất  bại  chiếm  tỷ  lệ  3,6%  còn  lại  27/28  (96,4%) cuộc mổ thành công. Do đó việc mổ sớm  cho bệnh nhân  và  không  cần  chờ  đợi một  lần  nữa được khẳng định.  Thời gian mổ  Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu được  tính  từ  lúc  bắt  đầu  soi  bàng  quang  đặt  thông  niệu quản cho đến khi kết  thúc khâu  lại các  lỗ  trocar. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là  204 ± 105 phút, ngắn nhất là 80 phút và dài nhất  là 520 phút. So với các nghiên cứu từ năm 2008  trở về  trước, chúng  tôi nhận  thấy  thời gian mổ  của  chúng  tôi  có  rút  ngắn  lại.  Tuy  nhiên,  hai  nghiên cứu gần đây của Shah (2009)(13) và Syed  Jamal Rizvi  (2010)(11) có  thời gian mổ  tương đối  ngắn là 145 phút.  Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào tay nghề  phẫu  thuật  viên,  kinh  nghiệm  phẫu  thuật  và  mức  độ  khó  của  từng  ca  bệnh.  Trong  những  trường hợp đầu tiên, thời gian mổ của chúng tôi  tương  đối dài,  có  trường hợp kéo dài  đến  520  phút, những ca về sau do rút được kinh nghiệm  của những ca ban đầu chúng  tôi có cải  tiến kỹ  thuật  như  đặt  Foley  vào  đường  rò  ngăn  cản  thoát khí CO2 tránh làm hẹp phẫu trường, giúp  việc bóc tách dễ dàng hơn, thời gian mổ cải thiện  đáng  kể.  Trường  hợp  phẫu  thuật  có  thời  gian  ngắn nhất của chúng tôi là 80 phút.  Biến chứng  Biến chứng là một thử thách của phẫu thuật  mà  phẫu  thuật  viên  nào  cũng  phải  vượt  qua.  Một thủ thuật được gọi là thành công nếu phẫu  thuật đó mang đến kết quả tốt và không có biến  chứng. Qua 39 trường hợp ban đầu, chúng tôi có  1  trường hợp phải chuyển mổ mở như đã nêu  trên. Bốn trường hợp chúng tôi cần phải truyền  máu, lượng máu truyền nhiều nhất là 1000ml và  ít nhất là 350ml. Những trường hợp truyền máu  là những  trường hợp khó, do dính nhiều,  lỗ rò  lớn  phức  tạp  khiến  thời  gian mổ  kéo  dài  và  lượng máu mất nhiều hơn. Các biến chứng như  tổn  thương niệu quản,  tổn  thương cơ quan  lân  cận không ghi nhận. So sánh với các tác giả khác  trên thế giới chúng tôi nhận thấy biến chứng vẫn  có  thể  xảy  ra.  Sotelo  (2005)  có  1  trường  hợp  thủng ruột lúc vào trocar do dính và có 1 trường  hợp  chảy  máu  do  tổn  thương  động  mạch  thượng vị dưới khi vào trocar, trường hợp chảy  máu này phải  cầm máu bằng dụng  cụ Carter‐ Thomason  và  ổn.  Một  số  tác  giả  chủ  động  chuyển mổ mở  tránh kéo dài  thời gian mổ do  cuộc mổ khó,  tránh  các biến  chứng do mổ nội  soi lâu (Otsuka), một số tác giả chuyển sang mổ  hở do dính. Biến  chứng nhiễm  trùng  cũng ghi  nhận trong các nghiên cứu.  Nhìn chung,  tỷ  lệ biến chứng vẫn xảy  ra  ở  các  nghiên  cứu,  để  khắc  phục  các  biến  chứng  này,  cần  chú ý nhận  định khi vào  trocar  tránh  tổn thương động mạch thượng vị, vào trocar hở  nếu nghi ngờ dính ruột, chủ động chuyển mổ hở  nếu bóc  tách khó khăn,  tránh kéo dài  thời gian  mổ,  giảm  thiểu  lượng máu mất  và  tránh  tổn  thương các cơ quan lân cận.  Tỷ lệ thành công  Tỷ  lệ  thành  công  nói  lên mức  độ  thành  công của một phương pháp phẫu thuật, trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  một  trường  hợp  chuyển mổ mở,  còn  lại  38  trường  hợp  được  phẫu  thuật  nội  soi  qua  ổ  bụng  vá  rò,  có  34  trường  hợp  thành  công  sau mổ  chiếm  tỷ  lệ  87,2%. Nhìn chung so với tỷ lệ thành công của  các  tác giả khác  trên  thế giới  là  tương đương.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  370 Eilber  và  cộng  sự  nhấn mạnh  cách  tiếp  cận,  ông khuyến cáo phẫu thuật viên nên chọn cách  ti