Dẫn nhập: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (TSH-TM) là một phương pháp điều trị duy nhất
hiện nay được chấp nhận trong các hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp (TMNC) trên thế giới. Tuy nhiên,
kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị này còn hạn chế tại Việt Nam.
Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp điều trị TSH-TM trên BN thiếu máu não
cấp (TMNC) trong 3 giờ.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu quan sát, mở, đa trung tâm, không ngẫu nhiên,
tiến hành từ 6/2006-6/2009. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ tuân theo hướng dẫn của thử nghiệm NINDS. Tất cả
BN TMNC nhận điều trị < 3 giờ kể từ khi khởi bệnh. Điểm NIHSS và / mRS được ghi nhận trước và sau điều
trị TSH-TM, 24 giờ, khi ra viện /7 ngày và 3 tháng. Kết cục chính là mức độ hồi phục thần kinh (mRS≤1)/3
tháng. Tiêu chí phụ là tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (XHMTC) trong 36 giờ và tỉ lệ tử vong/ 3 tháng.
Kết quả: Sau 3 năm tiến hành nghiên cứu, có 121 BN trên 6171 BN TMNC (2%) được điều trị TSH-TM.
Tuổi trung bình: 57±13, NIHSS trung bình trước điều trị 12±4. Cửa sổ điều trị trung bình 143±33 phút. Hồi
phục thần kinh tốt được xác định khi NIHSS cải thiện ≥ 4 điểm / 0 vào thời điểm 24 giờ thấy ở 65/121 BN
(54%). Tỷ lệ độc lập về mặt chức năng (mRS≤1)/3 tháng là 43%(51/121). Trong số 121 BN được điều trị TSH,
có 71 BN (60,3%) dùng liều chuẩn: 0,9mg/kg và 48 BN (39,7%) dùng liều thấp. Mức độ hồi phục thần kinh tốt
(mRS≤1) tốt hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm điều trị liều thấp (56,5% và 34,2%;P=
0,001; 2,1% và 12,5%; P=0,049).
Kết luận: Điều trị TSH-TM trong 3 giờ trên BN TMNC tại thành phố Hồ chí Minh là hiệu quả và an toàn,
xu hướng hồi phục tốt và an toàn hơn ở nhóm BN sử dụng TSH liều thấp.
13 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 11/06/2022 | Lượt xem: 229 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí Minh, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 69
ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN 121 BỆNH
NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ TẠI TP HỒ CHÍ MINH
Lê Văn Thành*
TÓM TẮT
Dẫn nhập: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (TSH-TM) là một phương pháp điều trị duy nhất
hiện nay được chấp nhận trong các hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp (TMNC) trên thế giới. Tuy nhiên,
kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị này còn hạn chế tại Việt Nam.
Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp điều trị TSH-TM trên BN thiếu máu não
cấp (TMNC) trong 3 giờ.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu quan sát, mở, đa trung tâm, không ngẫu nhiên,
tiến hành từ 6/2006-6/2009. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ tuân theo hướng dẫn của thử nghiệm NINDS. Tất cả
BN TMNC nhận điều trị < 3 giờ kể từ khi khởi bệnh. Điểm NIHSS và / mRS được ghi nhận trước và sau điều
trị TSH-TM, 24 giờ, khi ra viện /7 ngày và 3 tháng. Kết cục chính là mức độ hồi phục thần kinh (mRS≤1)/3
tháng. Tiêu chí phụ là tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (XHMTC) trong 36 giờ và tỉ lệ tử vong/ 3 tháng.
Kết quả: Sau 3 năm tiến hành nghiên cứu, có 121 BN trên 6171 BN TMNC (2%) được điều trị TSH-TM.
Tuổi trung bình: 57±13, NIHSS trung bình trước điều trị 12±4. Cửa sổ điều trị trung bình 143±33 phút. Hồi
phục thần kinh tốt được xác định khi NIHSS cải thiện ≥ 4 điểm / 0 vào thời điểm 24 giờ thấy ở 65/121 BN
(54%). Tỷ lệ độc lập về mặt chức năng (mRS≤1)/3 tháng là 43%(51/121). Trong số 121 BN được điều trị TSH,
có 71 BN (60,3%) dùng liều chuẩn: 0,9mg/kg và 48 BN (39,7%) dùng liều thấp. Mức độ hồi phục thần kinh tốt
(mRS≤1) tốt hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm điều trị liều thấp (56,5% và 34,2%;P=
0,001; 2,1% và 12,5%; P=0,049).
Kết luận: Điều trị TSH-TM trong 3 giờ trên BN TMNC tại thành phố Hồ chí Minh là hiệu quả và an toàn,
xu hướng hồi phục tốt và an toàn hơn ở nhóm BN sử dụng TSH liều thấp.
ABSTRACT
THROMBOLYSIS WITH IV- RT-PA OF ACUTE ISCHEMIC STROKE
IN THE FIRST 3 HOURS: INITIAL COMMENT ON 121 PATIENTS AT TERTIARY REFERRAL
CENTERS IN A DEVELOPING COUNTRY
Le Van Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 68 - 80
Background: Intravenous (IV) tissue-type plasminogen activator (rT-PA) is the only medical therapy
approved for treatment of acute stroke in many clinical practised guidelines.The experience of using this medicine,
however, is still limited in Vietnam.
Aim: To evaluate the safety and efficacy of IV- rT-PA as thrombolytic therapy within the first 3 hour of onset
of ischemic stroke
Materials and methods: This is an open, nonrandomized, multies center and observational study
conducted from June 2006 to June 2009. Inclusive and exclusive criteria used NINDS protocol. The requested
time to reach emergency room was within 3 hours. The NIHSS and/or mRS were assessed before ans after 24 after
* Bộ môn Thần Kinh - ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả lạc: GS.TS. Lê Văn Thành ĐT: 0903955155
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 70
applying IV- rT-PA, 7 day or discharged day and 3 month after treated with IV- rT-PA. We simultaneously
recorded proportion of symptomatic intracranial hemorrahge (sICH) within 36 hour and of fatality at the end of 3
month as primary outcomes.
Results: A total 121 of 6171 (2%) ischemic stroke patients within 3 hour received IV- rtPA over 3 years.
Mean age and initial NIHSS score was 57±13 and 12±4, respectively. The mean door to treatment was 143 ± 33
minute (45 - 180 min). Neurological function recovery was good when NIHSS was ameliorated≥ 4 points/ zero at
24 hours recorded at 65/121 patients (54%) and functional independence (mRS ≤1) at 3 month was 51/121
(43%). There were five patients with symtomatic intracranial hemorrhage (4%), and the mortality at the end of 3
month was ten patients (8%). Among 121 patients, seventy-three(60.3%) patients received the standard dose
with remaining 48 patients(39.7%) treated with a lower dose. There was statistically a relation between low-dose
and standard dose patients achieved mRS ≤1 at 3 months (56.3% and 34.2%, respectively; P=0.001)
Conclusions: Intravenous thrombolysis is safe and efficacious in the treatment of acute ischemic stroke
Vietnamese, especially in low dose.
Key words: rt-PA, stroke, thrombolysis, Vietnamese.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1995, điều trị TMNC bằng yếu tố hoạt
hoá Plasminogen mô đường tĩnh mạch (THS-
TM) trong 3 giờ đã cho thấy có nhiều lợi ích, bất
chấp 6,4% BN có biến chứng xuất huyết não có
triệu chứng(XHNTC). Ngay sau đó, phương
pháp điều trị này được nhanh chóng triển khai
tại các quốc gia tiên tiến. Đến nay, điều trị THS-
TM đã được dùng như một phương pháp điều
trị chuẩn mực cho thiếu máu não cấp và đã
được đề cập trong rất nhiều hướng dẫn điều trị
của các nước tiên tiến, các nước đang phát triển.
Tuy nhiên, phương pháp điều trị này chưa được
áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Vì thế chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh
giá tính hiệu quả và độ an toàn của TSH-TM
trên BN TMN cấp nhập viện < 3 giờ.
PHƯƠNG PHÁP
Tất cả các BN TMN cấp nhập bệnh viện:
Nhân dân 115, Nhân dân Gia Định, An Bình
trong thời gian 3 năm(6/06-6/09) đủ tiêu chuẩn
đều được tham gia nghiên cứu tiến cứu mở, đa
trung tâm: Ứng dụng điều trị TSH-TM cho
TMNC nhập viện <3 giờ đầu. Nhóm thực hiện
gồm: Bs và Ytá khoa cấp cứu, Bs hình ảnh học,
khoa xét nghiện và Bs khoa ĐQ / ĐVĐQ của ba
bệnh viện. Nhóm các nhân viên Y tế này được
huấn luyện về phương pháp điều trị TSH-TM và
tầm quan trọng của các phản ứng nhanh với BN
TMN cấp. Khi BS của Khoa cấp cứu thông báo
có BN TMN cấp nhập viện, đội điều trị TSH
hoạt hóa nhanh chóng: BN được khám, đánh giá
nhanh các thiếu sót thần kinh, mức độ nặng
bằng thang điểm NIHSS, mức độ tàn phế trứớc
ĐQ bằng mRS, làm các xét nghiệm máu thường
quy, đo điện tim và chụp CT sọ não không cản
quang/ MRI-DWI khẩn, sau đó tổ chức hội chẩn
trên CT, MRI giữa các Bs TK và các Bs khoa
chẩn đóan hình ảnh. BN/ thân nhân BN và BS
thảo luận về các điều kiện TSH-TM tại ngay
phòng cấp cứu, và nếu không có chống chỉ định
và thân nhân BN/ BN đồng ý kí cam kết, chúng
tôi tiến hành điều trị TSH-TM trong 3 giờ đầu kể
từ khi các triệu chứng khởi phát. Các tiêu chuẩn
nhận và loại trừ tuân thủ theo protocol của
NINDS.
Tiến hành điều trị TSH-TM(Actilyse, do
công ty dược phẩm Boehringer Ingelheim sản
xuất và đóng gói theo tiêu chuẩn châu Âu): BN
được chia thành 2 nhóm điều trị với liều TSH
khác nhau dựa vào cân nặng thực của BN: BN
có cân nặng từ ≤54 kg: sẽ đưa vào nhóm dùng
liều chuẩn: 0,9mg/kg trong đó 10% bolus, 90%
còn lại truyền TM trong 1 giờ. Nhóm BN có cân
nặng > 54 kg sẽ đưa vào nhóm dùng TSH liều
thấp: 0,6-0,85 mg/kg. Đồng thời với điều trị TSH,
tất cả BN đều được theo dõi sát, điều chỉnh HA,
mức đường huyết, thân nhiệt, theo dõi tình
trạng tim mạch và dự phòng các biến chứng nội
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 71
khoa như hướng dẫn điều trị hiện hành. Không
dùng kháng đông, chống kết tập tiểu cầu trong
24 giờ sau điều trị TSH. Sau điều trị TSH 24 giờ,
BN được chụp CT-CTA/ MRI-MRA lần 2 để loại
trừ xuất huyết não và đánh giá tình trạng tắc
hẹp các ĐM lớn. Bs điều trị sẽ lựa chọn những
kỹ thuật hình ảnh học mạch máu não phù hợp
để tìm cơ chế sinh bệnh học của từng nhóm ĐQ
và tùy theo cơ chế ĐQ, BN sẽ được dùng chống
kết tập tiểu cầu hay kháng đông đề điều trị dự
phòng thứ phát ĐQ. Chúng tôi tiến hành đánh
giá NIHSS vào các thời điểm 24 giờ, 7 ngày /
xuất viện hay bất cứ khi nào có diễn tiến thần
kinh xấu đi/ tử vong. Đánh giá mức tàn phế
chức năng bằng Rankin đã hiệu chỉnh tại thời
điểm 3 tháng. BN được xác định hồi phục tốt
khi NIHSS giảm ≥ 4/ 0 vào thời điểm 24 giờ và
mRS ≤ 1/ 3 tháng. Tiến hành chụp CT scan sọ
não kiểm tra ngay khi BN có tình trạng thần
kinh xấu đi. Phân loại XHN theo tiêu chuẩn của
NINDS(8). Điểm kết cục chính thực hiện vào thời
điểm 3 tháng: Đánh giá mức độ hồi phục thần
kinh bằng thang điểm mRS: hồi phục tốt khi
mRS≤1/3 tháng(11). Kết cục phụ: Tỷ lệ XHNTC/ 36
giờ. Tỷ lệ XH hệ thống nghiêm trọng, tỷ lệ tử
vong do tất cả các nguyên nhân / 3 tháng.
Số liệu thống kê được xử lí trên phần mềm
thống kê SPSS phiên bản 11.5. Trình bày kết quả
bằng bảng biểu trên phần mềm Exel và
Winword 2000. Kết quả dân số học, lâm sàng,
hình ảnh học và các yếu tố nguy cơ được biểu
thị bằng các biến khác nhau. Các biến định tính
được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm, các biến
định lượng biêu thị bằng số trung bình±độ lệch
chuẩn. So sánh với kết quả của nghiên cứu với
kết quả của thử nghiệm NIHSS, so sánh hiệu
quả và độ toàn giữa hai nhóm dùng liều chuẩn
và liều thấp bằng phép kiểm Chi bình phương,
test kiểm định chính xác Fisher... Có ý nghĩa
thống kê khi P<0,05. Tìm mối liên quan giữa
nhiều biến nghiên cứu với độ hồi phục hay biến
chứng bằng phân tích hồi quy đa biến(các yếu tố
được chọn khi P<0,02, sau đó dùng phương
pháp loại trừ dần).
KẾT QUẢ
Trong thời gian 36 tháng thực hiện nghiên
cứu, chúng tôi tiếp nhận 6171 BN TMNC. Có
121 BN TMNC nhập viện < 3 giờ được điều trị
TSH, chiếm tỷ lệ 2%.
Bảng 1: Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu
HCM
(n=121)
NINDS
(n=168)
Tuổi trung bình 57 ±13 68±11
Giới nam % 54 42
Tiền sử, số lượng
Tăng huyết áp 61 67
Đái tháo đường 17 20
Hút thuốc lá (đang hút) 46 27
Rung nhĩ 11 20
Cơn thoáng thiếu máu não 13 13
Nhồi máu não cũ 12 12
Rối loạn chuyển hóa mỡ 37 -
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ 11 22
Bệnh van tim 8 6
Suy tim 7 16
Đã can thiệp tim mạch > 6 tháng 3 -
Chuyển bệnh= xe cấp cứu, số
lương (%)
12
Đột quỵ khi đang nằm viện (%) 8
Bảng 2: Đặc điểm nền và phân nhóm ĐQ
HCM
(n=121)
NINDS
(n=168)
Lâm sàng
Trọng lượng(kg) 57±9 76±16
NIHSS(trung vị) 12 14
HATT trung bình trước điều
trị(mmHg)
122±18
Đường huyết trung bình (mg/dL) 127±53 149±71
Phân loại nguyên nhân (TOAST)
Tắc mạch do tim 27 43
Xơ vữa mạch máu lớn 21 37
Tắc mạch máu nhỏ
Không xác định nguyên nhân/khác
19
33
16
4
Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD)
Bảng 3: Thời gian điều trị
HCM
(n=121)
NINDS
(n=168)
Thời gian khởi phát đến điều trị
(phút)
143±33
Thời gian khởi bệnh đến nhập viện 68±35
Thời gian chẩn đoán(phút) 75±32
Thời gian chờ chụp CT + kết quả 36±23
Thời gian chờ xét nghiệm
Ngày điều trị trung bình
50±24
12±6
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 72
Bảng 4: Hình ảnh học trước điều trị Số lượng(%)
CT: 125(95)
Bình thường 59 (49)
Dấu hiệu bất thường trên CT 48 (48)
Vi phạm protocol 9 (7)
MRI thực hiện trước khi rt-PA 6 (5)
Bảng 5: Liều điều trị TSH
mg/kg
Liều điều trị trung bình, mg 0,85±0,7
BN dùng liều thấp (39,7%) 0,6-0,7
BN dùng liều chuẩn (60,3%) 0,9
Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD)
Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ %
Bảng 6: Thay đổi chức năng thần kinh trước và sau
điều trị TSH (NIHSS)
Nhập
viện
Sau 1
giờ
Sau 24
giờ
Xuất viện
Trung bình 11,94,2 9,35,2 7,45,9 5,55,4
Giảm 4 điểm - 45 (37,2) 65 (54,2) 83 (71,6)
Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD)
Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ %
Biểu đồ 1: Phân bố điểm mRS sau 3 tháng
9 .2
3 3 .3
2 3.3
1 0 1 0 .8
5
8 .3
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
0 1 2 3 4 5 6
43%
57%
mRS 1
Bảng7: Mức hồi phục thần kinh theo phân loại TOAST
mRS % Xơ vữa MM lớn
Tắc
mạch
nhỏ
Tắc
mạch
do tim
Không xác
định / nguyên
nhân khác
0-1 43 29 48 24 63
2-3 33 50 35 33 22
4-5 16 21 8 24 10
6 8 0 8 19 5
Bảng 8: Hồi phục thần kinh với mức độ nặng của
ĐQ (NIHSS)/ nhập viện
NIHSS mRS 1 mRS > 1
7 14 (63,6) 8 (36,4)
8-14 30 (46,9) 34 (53,1)
15 7 (20,6) 27 (19,4)
Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ
% * p=0.004
Bảng 9: Hồi phục thần kinh giữn có/ không tắc/hẹp
MM trên MRA* (n=95)
MRA mRS 1 mRS > 1
Hẹp 50% hay tắc mạch 9 (21,9) 32 (78,1)
Không tắc/hẹp 28 (51,8) 26 (48,2)
* p=0.003
Bảng 10: Tỷ lệ Tử vong và NN tử vong (n=10: tỷ lệ
8,3%)
n %
NMN tái phát 2 20
OAP < 24 giờ 1 10
Viêm phổi: 3 30
Xuất huyết não < 6 ngày 1 10
Xuất huyết hệ thống <24 giờ 1 10
Có 11 BN bị XHN (9,2%), trong đó (4,1%) BN
bị XHNTC.
Số BN phạm protocol điều trị có mức hồi
phục thần kinh tốt/ 3 tháng tương tự như nhóm
thực hiện đúng protocol chuẩn (5/9 với 46/65;
p= 0,41), tỷ lệ tử vong nhóm vi phạm protocol
(1/9) so với nhóm đúng protocol (8/102) cũng
không có khác biệt (p=0,754), tỷ lệ XHNTC ở
nhóm này cũng tương tự nhóm chuẩn (1/9 và
4/108;P= 0,274).
Bảng 12: Đặc điểm nhóm TSH liều chuẩn và liều
thấp
Liều chuẩn
n=73
Liều thấp
n=48
P
Tuổi, trung bình 58 ±14 57 ±13 0,699
Giới Nam, % 56 31 0,007
Tăng huyết áp, % 62 60 0,892
Đái tháo đường, % 21 13 0,253
Cửa sổ thời gian 145 ±33 141 ±33 0,520
Tổng liều tiêm thuốc 48,6± 6,3 47,8 ± 7,5 0,503
HATT trước điều trị 146 ± 29 139 ± 23 0,162
HA TTr trước điều trị 86 ± 6 83 ± 12 0,321
Đường huyết trước điều trị 129 ± 52 124 ± 54 0,582
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 73
Bảng 13: Hồi phục thần kinh / 90 ngày giữa 2 nhóm
dùng liều chuẩn và thấp*
Bảng 14: Xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm
dùng liều chuẩn và liều thấp
Xuất huyết Không XH
Liều chuẩn 4 (5,5) 69 (94,5)
Liều thấp 1 (2,1) 47 (97,9)
* Fisher’s test p=0.65
Bảng15: Tỷ lệ tử vong / liều chuẩn và liều thấp
Tử vong Còn sống
Liều chuẩn 9 (12,5) 63 (87,5)
Liều thấp 1 (2,1) 47 (97,9)
* Fisher’s test
p=0.049
Bảng 16: Phân tích đa biến: Tương quan hồi phục
thần kinh tốt/ 3 tháng (mRS 1)
Yếu tố OR CI 95% P
Tuổi 0,769 0,626-0,945 0,013
Đường huyết lúc nhập viện 0,967 0,946-0,989 0,004
NIHSS lúc nhập viện 0,312 0,127-0,764 0,013
NIHSS-Tuổi 1,017 1,002-1,032 0,023
Thời gian điều trị 0,974 0,953-0,995 0,017
MRA tắc/hẹp nặng mạch
máu lớn
0,117 0,030-0,452 0,002
BÀN LUẬN
Phương pháp điều trị TSH đã thực sự mở ra
một kỉ nguyên mới cho BN TMNC(2). Phương
pháp điều trị này đã triển khai nhanh và rộng
sau công bố kết quả thành công về nghiên cứu
dùng TSH cho BN NMN cấp của NINDS (1996)
và châu Âu năm 2002 (EMEA)(3). Gần đây, các
quốc gia Châu Á cũng công bố kết quả nghiên
cứu về điều trị TSH-TM như Nhật Bản, Trung
Quốc, Singapore, Thái Lan Ở Việt Nam, đây
là nghiên cứu đầu tiên áp dụng phương pháp
điều trị này cho BN TMNC. Sau 3 năm tiến hành
nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả điều trị
TSH từ 121 BN TMNC đầu tiên tại Thành phố
Hồ Chí Minh. Tất cả BN đều phải trả tiền tư vì
bảo hiểm Việt nam chưa thanh tóan khỏan điều
trị này. Mặc dù điều trị TSH-TM trên BN TMNC
đã được chứng minh có hiệu quả tốt hơn 14 năm
qua và là phương pháp điều trị chuẩn mực có
mặt trên hầu hết các hướng dẫn điều trị TMNC
hiện hành nhưng đến nay chỉ có 121/6171 BN
TMNC được điều trị TSH, chiếm tỷ lệ 2%. Đây
là một tỷ lệ rất khiêm tốn, tương tự như nuớc
láng giềng là Thái lan, theo tác giả Suwanwela
và Cs, tỷ lệ BN được điều trị TSH-TM/2 năm
cũng chỉ là 2,1%(29), tỷ lệ điều trị TSH trên toàn
nước Nhật cũng khoảng 2,1%(23), trong một
nghiên cứu Singapore, tỷ lệ điều trị TSH tại đảo
quốc này cũng chỉ ở mức 2,7%(26), từ một nghiên
cứu của miền nam Ấn Độ, tỷ lệ này là 2,5%(26),
trong khi đó ở các quốc gia tiên tiến, tỷ lệ BN
NMN được điều trị TSH cao hơn hẳn: theo kết
quả nghiên cứu của Dick và Cs(7) tại Mĩ, tỷ lệ bn
được điều trị IV-tPA tăng dần theo từng năm:
2001: 4,7%, năm 2002: 9,2% và năm 2003: 10,3%,
dao động từ 3- 8,5%(8). Theo tác giả Silver và Cs,
tỷ lệ BN được điều trị TSH tại Canada là
8,9%(9,10). Tuy nhiên, cũng có quốc gia như ở Ba
Lan, dù có tới 17% BN nhập viện < 3 giờ nhưng
chỉ có 0,7% BN được điều trị TSH mà thôi(5).
Như vậy, ta có thể thấy tỷ lệ BN được điều trị
TSH tại Việt Nam còn ở mức rất khiêm tốn.
Tỷ lệ BN được điều trị TSH thấp có ảnh
hưởng xấu đến khả năng hồi phục sau ĐQ
của BN TMNC, lí do quan trọng nhất và cũng
là rào cản lớn nhất ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ
lệ này là phần đông người dân chưa ý thức
được ĐQ là cấp cứu và có thể điều trị hiệu
quả nếu BN được nhập viện sớm(16), ngòai ra
cũng phải nói đến tổ chức hệ thống dịch vụ
cấp cứu khẩn cấp ngoại viện còn thiếu hoàn
chỉnh, số BN được nhập viện bằng xe cấp cứu
ngoại viện còn ít, chỉ có 12% được chuyển
bằng xe cấp cứu mà thôi, khi nhập viện bằng
xe cấp cứu thì ngay trước khi đến tới bệnh
viện, BN đã được xử trí cấp cứu HA, tim
mạch, xét nghiệm đường huyết và khởi động
khoa cấp cứu hoạt hoá nhóm nhân viên điều
trị TSH, điều này rõ ràng sẽ tiết kiệm được
thời gian cho người bệnh và khả năng hồi
phục sau điều trị chắc chắn sẽ khả quan hơn.
Chúng tôi thiết nghĩ nếu hệ thống dịch vụ cấp
cứu khẩn cấp ngoại viện đầy đủ hơn, số BN
mRS 1 mRS > 1
Liều chuẩn 24 (33,3) 48 (66,7)
Liều thấp 27 (46,6) 21 (53,4)
*p=0.013
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 74
nhập viện sớm nhiều hơn thì khả năng BN
đựơc điều trị TSH chắc sẽ cao hơn. Chúng tôi
tin rằng hệ thống cảnh báo và chăm sóc sức
khỏe ban đầu và việc giáo dục cộng đồng
hiểu biết ĐQ là một cấp cứu và có thể điều trị
hiệu quả là rất cần thiết để có thể làm tăng
lượng BN tiếp cận với phương pháp điều trị
này trong tương lai gần, và nếu như ngành y
tế khắc phục được một vài rào cản khác khiến
tỷ lệ BN tiếp cận với điều trị TSH nhiều hơn
như giảm tình trạng quá tải thường xuyên ở
các bệnh viện trong thành phố cũng như một
số BN còn có khó khăn về kinh tế. Trong quá
trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy vì khoa
cấp cứu luôn trong tình trạng quá tải nên
ngay cả BN TMN cấp khi nhập viện còn trong
cửa sổ có thể điều trị TSH mà cũng phải chờ
đến lượt mới được BS khám để xử trí và cũng
có đôi khi, một số ít BS cấp cứu vì quá bận bịu
cũng quên lãng luôn tiêu chí “với Não- thời
gian là vàng”. Đây cũng chính là nguyên
nhân quan trọng làm hạn chế số lượng BN
NMN cấp được điều trị TSH ở các BV tại
thành phố Hồ Chí Minh.Trong khi xu thế trên
thế giới ngày càng có nhiều BN TMN được
điều trị TSH hơn, theo kết quả nghiên cứu tại
Tây ban nha, tác giả ghi nhận sau khi cải thiện
hệ thống giáo dục cộng đồng và hoàn chỉnh
hướng dẫn điều trị TMN cấp, tình tình điều
trị TSH tại đây tăng rõ từ 4,9% lên đến
10,6%(1), hay như theo kết quả của tác giả
Garnett và CS tại Úc(10), vào năm 2006, tỷ lệ
BN TMN cấp được điều trị TSH <1%, nhưng
sau khi cải thiện hệ thống chuyển BN và đánh
giá trước nhập viện thì số BN được điều trị
TSH đã tăng rất ngoạn mục: từ 4,7 đến 21
%(10).Tại Canada, theo tác giả Mehdiratta và
Cs thì sau khi cải thiện hệ thống cấp cứu, vận
chuyển BN TMN cấp thì tỷ lệ BN được điều
trị TSH tăng lên đến 17,5% so với 5% trước
đó(21),điều này thực sự đồng nghĩa với việc
ngành y tế sẽ tiết kiệm thêm được một khỏan
kinh phí khổng lồ để chăm sóc BN sau ĐQ do
những BN này đã rút ngắn được thời gian
điều trị trung bình, ít phải tốn chi phí cho
điều dưỡng chăm sóc tại nhà cũng như ít phải
chi phí cho điều trị phục hồi chức năng tích
cực(30). Theo kết quả một nghiên cứu của tác
giả Hill và Cs tại Canada(12), tác giả tính toán
nếu 20% BN TMN cấp được điều trị TSH thì
ngân sách nước này sẽ tiết kiệm được từ 05
triệu USD đến 7,5 triệu USD/ năm. Với cách
tính này thì ở các quốc gia tiên tiến có mật độ
dân số cao như Hoa kì, vốn có số