Điều trị viêm ruột thừa thủng ở trẻ em: So sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 43 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA THỦNG Ở TRẺ EM: SO SÁNH GIỮA PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ MỔ MỞ Trần Ngọc Sơn*, Vũ Mạnh Hoàn*, Nguyễn Thanh Liêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Mặc dù phẫu thuật nội soi được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp viêm ruột thừa đơn thuần, ứng dụng của kỹ thuật này trong điều trị ruột thừa viêm thủng ở trẻ em vẫn còn nhiều bàn luận. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi so với mổ mở trong điều trị ruột thừa viêm thủng ở trẻ em. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật điều trị ruột thừa viêm thủng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 6/2007 tới tháng 12/2010. Lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi hay mổ mở tùy thuộc vào chủ quan phẫu thuật viên. Các dữ liệu được tập hợp phân tích bao gồm biểu hiện lâm sàng, mô tả trong mổ, kỹ thuật mổ (phẫu thuật nội soi hay mổ mở) và kết quả điều trị (thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ). Kết quả: Có 483 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 6,2 tuổi (dao động 1-15 tuổi), thời gian trung bình từ khi bắt đầu triệu chứng đến khi phẫu thuật là 3,1 ngày (dao động 1-14 ngày). 260 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi và 223 bệnh nhân được chỉ định mổ mở. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm phẫu thuật nội soi và mổ mở về tuổi, giới nhưng thời gian bị bệnh ở nhóm phẫu thuật nội soi là ngắn hơn đáng kể so với nhóm mổ mở (2,4 so với 4 ngày, p < 0,001). Trong nhóm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi, có 43 trường hợp phải chuyển mổ mở (16,5%). Các yếu tố có liên quan đến chuyển mổ mở bao gồm vị trí ruột thừa ở sau manh tràng hay dưới gan phải (p = 0,01), kinh nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên (p = 0,05) nhưng không phải là thời gian bị bệnh (p = 0,13). Không có bệnh nhân nào tử vong. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nội soi và mổ mở là gần như nhau (6,1 so với 6,2 ngày, p = 0,2). Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phúc mạc khu trú kéo dài, tắc ruột dính sau mổ) ở nhóm phẫu thuật nội soi là thấp hơn có ý nghĩa thống kê (2,3% so với 6,7%, p = 0,02). Kết luận: Phẫu thuật nội soi là khả thi, an toàn và ít nhất là cho kết quả tốt tương đương với mổ mở trong điều trị ruột thừa viêm thủng ở trẻ em. Biến chứng sau mổ phẫu thuật nội soi là ít hơn so với mổ mở. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở hiện tại còn tương đối cao. Với tích lũy kinh nghiệm và hoàn thiện kỹ thuật mổ nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở có thể được giảm xuống thấp hơn. Từ khóa: Ruột thừa viêm thủng, phẫu thuật nội soi, mổ mở, nghiên cứu so sánh. ABSTRACT TREATMENT OF PERFORATED APPENDICITIS IN CHILDREN: A COMPARATIVE STUDY BETWEEN LAPAROSCOPIC AND OPEN SURGERY Tran Ngoc Son, Vu Manh Hoan, Nguyen Thanh Liem Y Hoc * TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 43 - 47 Objective: While laparoscopic surgery (LS) has been widely used for treatment of simple appendicitis, it’s application for treatment of perforated appendicitis (PA) in children is still controversial. The aim of this study is to investigate the feasibility and effectiveness of LS in treatment of PA in comparison to open surgery (OS). * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn ĐT: 0904138502 Email: drtranson@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 44 Methods: Medical records of all patients treated for PA in National Children’s Hospital, Hanoi, Vietnam from June 2007 to December 2010 were reviewed. The choice of surgical method was subjective to the surgeon’s preference. Clinical presentations, intra-operative findings, surgical methods (laparoscopic or open surgery) and results were analyzed. Results: There were 483 patients treated for PA with mean age of 6.2 years (range 1 to 15 years), mean duration from the onset of symptoms to the surgery was 3.1 days (range 1 to 14 days). 260 patients were operated by LS and 223 – by OS. There were no significant difference between the LS group and OS group regarding age, sex but the mean duration of symptoms (2.4 days versus 4 days, respectively, p < 0.001). In LS group, conversion to laparotomy was required in 43 cases (16.5%). Factors related to the conversion were retrocecal or subhepatic location of the appendix (p = 0.01), laparoscopic experience of the surgeon (p = 0.05), but not the duration of symptoms (p = 0.64). There was no death in both groups. The mean hospital stay after LS and OS was similar (6.1 days and 6.2 days respectively, p = 0.2). However, the rate of postoperative complications (wound infection, persistent local peritonitis, adhesive bowel obstruction) was significantly lower in the LS group (2.4% versus 7.2%, respectively, p = 0.01). Conclusions: Laparoscopic surgery is feasible, safe and at least as effective as open technique in treatment for perforated appendicitis. Complications after LS seem to be less than OS. The current rate of conversion is still high. With more experience and improvement of the laparoscopic skills, the rate of conversion could be decreased. Key words: Laparoscopic, open surgery, perforated appendicitis, comparative study. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi (PTNS) hiện nay đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị viêm ruột thừa đơn thuần ở trẻ em. Tuy nhiên sử dụng PTNS trong điều trị ruột thừa viêm thủng (RTVT) với viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể vẫn còn nhiều vấn đề tranh luận. Một số tác giả báo cáo tỷ lệ biến chứng trên bệnh nhân (BN) bị RTVT sau PTNS, đặc biệt là áp xe tồn dư ổ bụng, là cao hơn so với mổ mở và khuyến cáo không nên ứng dụng PTNS cho RTVT. Nhiều nghiên cứu khác lại cho thấy PTNS trong điều trị RTVT lại có những ưu điểm như giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, rút ngắn thời gian điều trịTuy vậy kết quả từ những nghiên cứu khác nhau trong y văn vẫn còn tương đối khác biệt và chưa cho những kết luận thống nhất. Ở Việt Nam cho đến nay cũng chưa có nghiên cứu so sánh giữa PTNS và mổ mở (MM) trong điều trị RTVT ở trẻ em. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của PTNS so với MM trong điều trị RTVT ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu lại tất cả các BN được phẫu thuật điều trị RTVT tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (BVNTW) từ tháng 6/2007 tới tháng 12/2010. Phẫu thuật viên là các bác sĩ ngoại trực cấp cứu, với trình độ và kinh nghiệm về PTNS khác nhau. Lựa chọn chỉ định PTNS hay MM tùy thuộc vào chủ quan phẫu thuật viên. Trong PTNS, 3 trocar được sử dụng thường qui (1 đặt ở rốn, 1 đặt ở trên xương mu và 1 đặt ở phía HSP). Trong MM, đường trắng bên là đường mổ được sử dụng nhiều nhất. Ở cả 2 kỹ thuật mổ, các BN đều được cắt ruột thừa, rửa và dẫn lưu ổ bụng. Sau mổ các BN được điều trị cùng phác đồ, không phân biệt PTNS hay MM. Sau khi ra viện các BN được theo dõi từ 6 đến 36 tháng bằng tái khám hoặc qua điện thoại. Các dữ liệu được tập hợp phân tích bao gồm biểu hiện lâm sàng, mô tả trong mổ, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ), so sánh giữa 2 kỹ thuật mổ PTNS hay MM. Các phương pháp so sánh thống kê được sử dụng là Chi square và T-test. KẾT QUẢ Có 483 BN thuộc đối tượng nghiên cứu, trong đó có 284 trẻ trai và 199 trẻ gái, với tuổi trung bình 6,3 tuổi (dao động 1-15 tuổi). Thời gian trung bình từ khi bắt đầu triệu chứng đến khi phẫu thuật là 3,1 ngày (dao động 1-14 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 45 ngày). 260 BN được chỉ định PTNS và 223 BN được chỉ định MM. Trong khi năm 2008 chỉ định PTNS chỉ là 21% trong tổng số các ca RTVT, năm 2009 con số này là 43% và năm 2010 là 78% (Biểu đồ 1). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2008 2009 2010 Mổ mở Mổ nội soi Biểu đồ 1: Tỷ lệ phần trăm BN bị RTVT được mổ mở và mổ nội soi theo các năm Trong nhóm BN được chỉ định PTNS, có 43 trường hợp (16,5%) phải chuyển mổ mở. Phân tích các yếu tố liên quan đến PTNS phải chuyển MM được trình bày ở bảng 1. Bảng 1: So sánh giữa nhóm BN được PTNS hoàn toàn và nhóm PTNS phải chuyển mổ mở Yếu tố nghiên cứu PTNS hoàn toàn (n= 217) PTNS phải chuyển MM (n = 43) P Tuổi (năm) 6,3 ± 2,7 5,4 ± 2,6 0,66 Giới (nam/nữ) 136/81 23/20 0,25 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi mổ (ngày) 2,3 ± 1,7 2,7 ± 1,9 0,129 Viêm phúc mạc khu trú 83,9% 76,7% 0,259 Viêm phúc mạc toàn thể 13,5% 3,8% 0,259 Vị trí ruột thừa sau manh tràng hoặc dưới gan phải 21,2% 60,5% <0,001 Được mổ bởi bác sĩ có kinh nghiệm về PTNS ổ bụng 56,2% 27,9% 0,001 Có thể thấy các yếu tố như đặc điểm BN (tuổi, giới), thời gian từ khi bị bệnh đến khi mổ, viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể, đều không ảnh hưởng có ý nghĩa đến việc PTNS phải chuyển MM. Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa đến chuyển MM bao gồm vị trí ruột thừa ở sau manh tràng hay dưới gan phải (p = 0,001), kinh nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên (p = 0,001). Như vậy các ca ruột thừa ở vị trí khó và phẫu thuật viên ít kinh nghiệm trong PTNS có tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn đáng kể so với các ca còn lại. So sánh 2 nhóm BN được điều trị bằng MM và PTNS được trình bày ở bảng 2. Bảng 2: So sánh giữa mổ mở và PTNS trong điều trị RTVT Yểu tố nghiên cứu Mổ mở (n = 223) PTNS hoàn toàn (n = 217) P Tuổi (năm) 6,3 ± 3 6,3 ± 2,7 0,973 Giới (nam/nữ) 125/98 136/87 0,158 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi mổ (ngày) 4,0 ± 2,5 2,3 ± 1,7 <0,001 Viêm phúc mạc khu trú 77,6% 83,9% 0,095 Viêm phúc mạc toàn thể 22,4% 16,1% 0,095 Thời gian mổ (phút) 58,1 ± 16 74 ± 22,6 <0,001 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 6,2 ± 1,9 6 ± 2,0 0,316 Biến chứng sớm sau mổ: Nhiễm trùng vết mổ Viêm phúc mạc khu trú kéo dài/áp xe tồn dư Tắc ruột sau mổ 6,7% 5,8% 0,9% 0% 2,3% 1,4% 0,46% 0,46% 0,026 0,019 1,0 0,49 Biến chứng sau khi ra viện*: Áp xe tồn dư (phải nhập viện lại) Tắc ruột sau mổ 19,2% 2,3% 17,7% 8,1% 3,3% 5,4% 0,004 0,74 <0,001 * Theo dõi trên 314 BN (130 BN ở nhóm MM, 184 BN ở nhóm PTNS Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm PTNS và MM về đặc điểm BN (tuổi, giới) nhưng thời gian bị bệnh ở nhóm PTNS là ngắn hơn đáng kể so với nhóm MM (2,4 so với 4 ngày, p < 0,001). Thời gian mổ trong PTNS là dài hơn đáng kể so với MM (p < 0,001). Không có BN nào tử vong. Thời gian nằm viện trung bình sau PTNS và MM là gần như nhau (6,0 so với 6,2 ngày, p = 0,316). Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ (nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc khu trú kéo dài, tắc ruột dính sau mổ) ở nhóm PTNS là thấp hơn có ý nghĩa thống kê (2,3% so với 6,7%, p = 0,026). Trong các biến chứng sớm này thì nhiễm trùng vết mổ ở PTNS là thấp hơn đáng kể so với MM Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 46 (1,4% so với 5,8%, p = 0,019), các biến chứng còn lại khác biệt không có ý nghĩa. Theo dõi sau khi ra viện có kết quả trên 314 BN, 130 BN nhóm MM và 184 BN nhóm PTNS. Tỷ lệ biến chứng sau ra viện ở BN được PTNS là 8,1% thấp hơn có ý nghĩa so với% ở nhóm MM, đặc biệt là tắc ruột sau mổ (5,4% so với 17,7%, p < 0,001). Tỷ lệ áp xe tồn dư giữa 2 nhóm không có khác biệt có ý nghĩa. BÀN LUẬN Nghiên cứu này đã cho thấy xu hướng ứng dụng PTNS điều trị RTVT ngày càng nhiều tại BVNTW, tương tự như chiến lược của nhiều trung tâm khác(1-5, 7-16). Tuy nhiên, tỷ lệ chỉ định PTNS trong điều trị RTVT của chúng tôi vẫn còn có thể nâng lên mức cao hơn. Báo cáo này đã cho thấy các bác sĩ ngoại BVNTW còn khá e dè chỉ định PTNS khi ruột thừa viêm quá 4 ngày. Thêm nữa, phân tích các ca bệnh so sánh giữa các phẫu thuật viên khác nhau cho thấy các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm mổ nội soi ổ bụng có xu hướng chỉ định PTNS nhiều hơn và có tỷ lệ các ca PTNS phải chuyển mổ mở thấp hơn so với các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm (p < 0,05). Có những phẫu thuật viên có tỷ lệ chỉ định PTNS điều trị RTVT là 100% và có tỷ lệ phải chuyển mổ mở là gần 0%. Một số tác giả khác cũng cho rằng PTNS cho các trường hợp RTVT cần phải được thực hiện bởi các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm về PTNS(1). Tỷ lệ PTNS phải chuyển mổ mở trong loạt BN của chúng tôi 16,5% là tương đối cao so với các báo cáo khác(1,5,11,13). Điều này có thể được giải thích bởi yếu tố một số phẫu thuật viên của BVNTW còn chưa có nhiều kinh nghiệm về PTNS. Phân tích thống kê cho thấy các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến việc chuyển mổ mở trong nghiên cứu này là vị trí ruột thừa không thuận lợi (sau manh tràng hoặc dưới gan phải) và kinh nghiệm của phẫu thuật viên về mổ nội soi. Đáng chú ý là yếu tố thời gian từ khi bắt đầu bị bệnh đến khi mổ không có liên quan có ý nghĩa tới việc chuyển mổ mở. Như vậy về mặt kỹ thuật có thể thấy PTNS là khả thi tốt trên các BN bị bệnh quá 4 ngày. Một số nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ biến chứng sau PTNS cho RTVT là cao hơn đáng kể so với mổ mở, đặc biệt là áp xe tồn dư ổ bụng, và đi đến kết luận không nên sử dụng PTNS trong điều trị RTVT(6). Tuy nhiên các nghiên cứu về sau đã cho thấy tỷ lệ biến chứng sớm sau PTNS cho RTVT là không khác biệt so với mổ mở(7), hoặc thậm chí còn thấp hơn(2,3,15,16). Nghiên cứu này một lần nữa đưa thêm bằng chứng thực tế về hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị RTVT. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ của PTNS thấp hơn có ý nghĩa so với MM chủ yếu là do giảm nhiễm khuẩn vết mổ. Một điều đáng lưu ý khác là tỷ lệ biến chứng sau mổ không có liên quan có ý nghĩa tới thời gian từ khi bắt đầu bị bệnh đến khi BN được phẫu thuật (p < 0,05). Như vậy có thể chỉ định PTNS cho RTVT muộn mà không làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ. Một nhược điểm của PTNS so với MM trong báo cáo này là thời gian mổ dài hơn, tương tự như thông báo của các tác giả khác(3,4,15). Điểm mới trong nghiên cứu này so với các báo cáo khác là chúng tôi đã tổng kết được cả biến chứng sau ra viện từ 6 - 36 tháng. Kết quả theo dõi sau khi ra viện cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng muộn của PTNS là thấp hơn có ý nghĩa, chủ yếu là do giảm tỷ lệ tắc ruột sau mổ. Tỷ lệ áp xe tồn dư sau PTNS là không có khác biệt đáng kể so với MM. Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu này là tỷ lệ theo dõi BN sau khi ra viện chỉ đạt được 65%. Chỉ định của PTNS trong điều trị RTVT có áp xe vẫn còn nhiều vấn đề đang được bàn luận. Nhiều trung tâm điều trị kháng sinh trước kết hợp với dẫn lưu qua da, sau đó khoảng 10 tuần mới mổ cắt ruột thừa. Một số trung tâm khác ứng dụng PTNS cắt ruột thừa ngay. Nghiên cứu so sánh giữa 2 chiến lược điều trị này chưa cho thấy lợi thế vượt trội của chiến lược nào(14). Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng RTVT có áp xe trong điều kiện Việt Nam nên điều trị bằng PTNS ngay, có thể rút ngắn tổng thời gian điều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 47 trị và số lần nhập viện so với điều trị kháng sinh trước và cắt ruột thừa sau. Trong nghiên cứu này, thời gian nằm viện sau PTNS và MM không có sự khác biệt. Phác đồ của BVNTW điều trị sau mổ RTVT là dùng kháng sinh tĩnh mạch 5 - 7 ngày cho cả PTNS và MM. Tuy nhiên nhiều báo cáo khác đã cho thấy PTNS có thể rút ngắn đáng kể thời gian điều trị so với MM(3,4,8,15). Đây có thể là một trong các vấn đề có thể nghiên phát triển tiếp theo của BVNTW. Tóm lại, PTNS là khả thi, an toàn và ít nhất là cho kết quả tốt tương đương với MM trong điều trị RTVT ở trẻ em. Tỷ lệ biến chứng sau mổ PTNS, đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ và tắc ruột sau mổ, là thấp hơn so với MM. Tỷ lệ PTNS chuyển MM hiện tại còn tương đối cao. Với tích lũy kinh nghiệm và hoàn thiện kỹ thuật mổ nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở có thể được giảm xuống thấp hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Bassam AA (2005). Laparoscopic appendectomy in children. Saudi Med J; 26(4):556-9. 2. Deepak J, Agarwal P, et al (2008). Laparoscopic appendicectomy is a favorable alternative for complicated appendicitis in children. J Indian Assoc Pediatr Surg; 13(3):97- 100. 3. Faruquzzaman, Mazumder SK (2010). Complicated appendectomy in children in relation to laparoscopic vs open procedures. Bratisl Lek Listy 111(11):610-5. 4. Garg CP, Vaidya BB, Chengalath MM (2009). Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis. Int J Surg. 7(3):250-2. 5. Goh BK, Chui CH, et al (2005). Is early laparoscopic appendectomy feasible in children with acute appendicitis presenting with an appendiceal mass? A prospective study. J Pediatr Surg; 40(7):1134-7. 6. Horwitz JR, Custer MD, et al (1997). Should laparoscopic appendectomy be avoided for complicated appendicitis in children? J Pediatr Surg;32(11):1601-3. 7. Ikeda H, Ishimaru Y, et al (2004). Laparoscopic versus open appendectomy in children with uncomplicated and complicated appendicitis. J Pediatr Surg;39(11):1680-5. 8. Kapischke M, Bley K, et al (2007). Open versus laparoscopic operation for perforated appendicitis--a comparative study. Zentralbl Chir;130(2):137-41. 9. Khan MN, Fayyad T, Cecil TD, et al (2007). Laparoscopic versus open appendectomy: the risk of postoperative infectious complications. JSLS;11(3):363-7. 10. Korlacki W, Dzielicki J (2008). Laparoscopic appendectomy for simple and complicated appendicitis in children--safe or risky procedure. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 18(1):29-32. 11. Mallick MS, Al-Qahtani A, et al (2007). Laparoscopic appendectomy is a favorable alternative for complicated appendicitis in children. Pediatr Surg Int;23(3):257-9. 12. Menezes M, Das L, Alagtal M, et al (2008). Laparoscopic appendectomy is recommended for the treatment of complicated appendicitis in children. Pediatr Surg Int;24(3):303-5. 13. Pham VA, Pham HN, et al (2009). Laparoscopic appendectomy: an efficacious alternative for complicated appendicitis in children. Eur J Pediatr Surg; 19(3):157-9. 14. St Peter SD, Aguayo P, Fraser JD, et al (2010). Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative management and interval appendectomy for perforated appendicitis with abscess: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg;45(1):236-40. 15. Thambidorai CR, Aman Fuad Y (2008). Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in children. Singapore Med J;49(12):994-7. 16. Wang X, Zhang W, et al (2009). Complicated appendicitis in children: is laparoscopic appendectomy appropriate? A comparative study with the open appendectomy--our experience. J Pediatr Surg. 44(10):1924-7.