Dò động – tĩnh mạch trong màng tủy có triệu chứng như thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 278 DÒ ĐỘNG –TĨNH MẠCH TRONG MÀNG TỦY CÓ TRIỆU CHỨNG NHƯ THÓAT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG Huỳnh Hồng Châu* * Trưởng TÓM TắT Giới thiệu: Dò động –tĩnh mạch trong màng tủy vùng thắt lưng hiếm khi được chẩn đoán và điều trị sớm. Tác giả giới thiệu ba trường hợp dò động- tĩnh mạch trong màng cứng, vùng thắt lưng. Khởi phát bệnh nhân bị đau & tê buốt dọc mông và lan dọc xuống chân như chèn ép rễ của một thóat vị đĩa đệm vùng thắt lưng. Chẩn đóan với Cộng hưởng từ (MRI) & chụp mạch máu tủy (DSA) và được phẫu thuật (có thu hình đĩa DVD từ kính vi phẫu) bởi chính tác giả. Kết quả: Anson&Spetzler(1992),Phân loại dị dạng mạch máu tủy sống. Thông nối động-tĩnh mạch màng cứng. Type 1: Dị dạng động-tĩnh mạch dạng búi nằm trong nhu mô tủy.Type 2: Dị dạng động-tĩnh mạch trong tủy/ngoài tủy ởngười trẻ (JuvenileAVM). Type 3: Thông nối động-tĩnh mạch nằm dưới màng cứng, cạnh tủy. Type 4: Sinh lý bệnh: tăng cao lưu lượng máu vào tĩnh mạch, dãn tĩnh mạch, chèn ép, thiếu máu nuôi, xuất huyết là nguyên nhân chính của bệnh lý tủy và rễ thần kinh tiến triển. Kết luận: Những bệnh nhân có biểu hiện đau và tê lan dọc xuống chân, cần chẩn đóan phân biệt với dò động- tĩnh mạch trong màng tủy. Chẩn đoán với MRI &Chụp mạch máu tủy. Điều trị can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật tùy trường hợp Từ khóa: Dò động tĩnh mạch trong màng tủy, thóat vị đĩa đệm thắt lưng. ABSTRACT THE INTRADURAL ARTERIOVENOUS FISTULA SIMILAR TO THE LUMBAR DISC HERNIATION FOR SYMPTOMS Huynh Hong Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 278 - 283 Introduction: The intradural arteriovenous fistula is not often in early diagnosis. The author introduces three cases of lumbar intradural arteriovenous fistula which has the onset with symptoms of pain and numbness over the length of the legs similar symptoms of lumbar disc herniation. These cases are recognized by MRI & DSA and be operated (with intraoperative videomicrography) by author. Results: There are 4 type of arteriovenous malformation (AVM) (Anson-Spetzler (1992) (1, 7, 9): The dural arteriovenuos fistula (Type I), The Intramedulary AVM (Type II), The juvenille AVM (Type III), The Intradural arteriovenous fistula (Type IV). The type of three cases in this report is type IV. Pathophysiology: nerves and spinal cord are progressively damaged by high flow of veins, compression, steal syndrome or hemorrhage. MRI (sensitivity 85-90%, specificity 90%) and DSA are specific imaging for diagnosis. Indication for treament: surgery / endovacular therapy depend on type. Conclusion: Patients has pain and numbness over the length of the legs, beside the often diagnosis as lumbar disc herniation, different diagnosis as the intradural arteiovenous fistula has to be made. MRI and DSA are very important for diagnosis. Irreversive damage of spinal cord or nerves can be progressive. Early diagnosis is important for pronostic. ∗ Phân Khoa Ngoại Thần Kinh BV. ĐHYD, TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Huỳnh Hồng Châu ĐT: 0913908808 Email: chauhhg@yahoo.fr Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 279 Keywords: Intradural arteriovenous fistula, lumbar disc herniation. GIỚI THIỆU TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp 1 Bệnh sử: Người bệnh nam, 45 t, bệnh hơn 1 năm. Khởi phát bệnh với đau thắt lưng, tê buốt hai mông lan xuống mặt sau hai chân, kèm tê bàn chân. Khi đi bệnh nhân cảm thấy bàn chân lâng lâng như không chạm đất. Diễn tiến từng đợt, khối cơ bắp đùi trái nhỏ dần. Người bệnh đi khám nhiều bệnh viện, một nơi cho là hẹp ống sống và đã mổ cắt hết các bản sống L2,L3, L4, L5, để giải ép rễ & bắt nẹp vis từ L2 đến S1 để cố định. Nhưng sau đó tình trạng bệnh vẫn tiến triễn, người bệnh ngoài đau và tê buốt dọc chân, hai chân đi chỉ vài bước là phải ngồi vì đứng không vững. Khám lâm sàng: Sức cơ chi dưới 4/5, phản xạ gân xương gót mất hai bên, phản xạ gối giảm. Tê buốt mông lan dọc xuống chân, mặt sau ngoài. Cận Lâm Sàng: MRI phát hiện hình ảnh bất thường mạch máu trong ống sống (Hình 1). Sau đó bệnh nhân được chụp mạch máu tủy kỹ thuật số xóa nền (DSA), (Hình 2) và được chẩn đoán là thông nối động mạch-tĩnh mạch trong màng cứng ngang mức L4-L5. Phân lọai type IV, nhóm 1. Hình 1: MRI, T2, hình mạch máu dãn lớn bất thường trong ống sống vùng thắt lưng(mũi tên trắng). Hình 2: Hình chụp mạch máu tủy DSA cho thấy vị trí dò khoảng L4-L5 (mũi tên trắng). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 280 Xử trí: do động mạch thông nối xuất phát từ động mạch gai sống với khẫu kính nhỏ, lộ trình uốn lượn khó luồn microcatheter, hội chẩn ngoại thần kinh và điều trị vi phẫu thuật cột thắt tĩnh mạch nơi thông nối (Hình 3). Hình 3: Hình chụp lúc phẫu thuật: bó mạch máu thông động-tĩnh mạch (mũi tên trắng) đẩy chóp tủy và chùm rễ thần kinh đuôi ngựa sang bên. Trường hợp 2 Bệnh sử Bệnh nhân nam, 51 t, bệnh sử hơn hai năm với khởi phát hai tháng đầu bn tê từ mông lan dọc hai chân, lan tới ngón 5, mặt sau chân, vẫn đi lại được, dần dần tê lan đến quanh hậu môn thì xuất hiện tiểu không kiểm soát. Được chẩn đoán là dị dạng mạch máu tủy (BV BM), có can thiệp mạch nhưng thất bại, có xạ trị Gamma knife, nhưng không bớt. Bệnh nhân được cho về nhà trong tình trạng tê hai chân & hậu môn sinh dục, rối loạn cơ vòng, yếu hai chân; bn trị thuốc đông y 20 tháng tại nhà, hai chân từ yếu diễn tiến liệt dần dần: nhập BV ĐHYD TP.HCM Lâm sàng Với sức cơ hai chân chỉ còn 2/5, teo cơ cẳng chân, mất phản xạ gân xương gót hai bên, giảm cảm giác từ bẹn xuống hai chân, mất cảm giác vùng hội âm, rối loạn cơ vòng. Cận lâm sàng MRI hình ảnh phù tũy từ D7 đến chóp tũy, mất tín hiệu dòng chảy (flow void) dọc chiều dài ống sống đoạn ngực- thắt lưng. Chụp mạch máu tủy, thấy hình ảnh thông động-tĩnh mạch trong màng tủy ngang mức D11-D12, được nuôi từ động mạch gai trước. Phân lọai Type IV, nhóm 1. Điều trị Dưới kính vi phẫu, tìm thấy một tĩnh mạch dãn lớn thông nối với một động mạch từ động mạch gai sống trước; cột thắt tĩnh mạch ngay sau nơi thông nối. Diễn tiến sau mổ có hồi phục vận động, sức cơ hồi phục 3/5, hiện bệnh nhân tự chống nạng đi lại được nhưng chưa hồi phục cơ vòng. Trường hợp 3 Bn nam, 71t, bệnh sử khởi phát với tê hai chân nhiều năm, một buổi sáng, BN tập thể dục nhiều hơn ngày thường, lúc cố gắng hít đất, đột nhiên cảm thấy rất đau ở ngực và lưng. Chỉ hơn một giờ sau xuất hiện bí tiểu, liệt chi dưới và tay bên phải. Lâm sàng Liệt chi dưới, liệt tay bên phải, sức cơ 0/5, rối loạn cơ vòng, giảm cảm giác từ vú xuống. Cận lâm sàng MRI hình ảnh chảy máu trong ống nội tũy & flow void trong ống sống suốt đoạn ngực. DSA hình ảnh thông động- tĩnh mạch trong màng cứng với 3 nhánh động mạch từ dộng mạch gai sống sau & động mạch gai sống trước đổ về nơi thông nối ngang mức L1-2, lưu lượng cao, tĩnh mạch sau nơi thông nối dãn rất to. Phân lọai Type IV, nhóm 3. Điều trị Vi phẫu thuật (sau khoảng thời gian liệt # 1 tháng), tìm thấy một nơi thông nối dạng túi có 3 nhánh động mạch đổ về, ngang mức L1-2, tĩnh mạch ngay sau nơi thông nối dãn rất lớn. Có một túi phình mạch nơi một động mạch đổ vào túi thông nối, túi phình này cũng được kẹp clip. Kẹp clip thấy tĩnh mạch sau nơi thông nối xẹp lập tức. Chẩn đoán phẫu thuật “dò động tĩnh mạch type 4, phân nhóm 3, có một túi phình động mạch đi kèm”. Không hồi phục vận động lẫn cơ vòng sau mổ ! BÀN LUẬN Trong khoãng 1860-1912, các dị dạng mạch máu tủy chỉ phát hiện qua tử thiết. 1912-1960 chỉ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 281 phát hiện vài ca lẻ được phẫu thuật, nhưng không kết quả. Từ thập niên 1960, y văn đã có báo cáo điều trị dị dạng động –tĩnh mạch bằng can thiệp mạch và phẫu thuật. Leonard Malis (NY, USA) được ghi nhận là người đầu tiên phẫu thuật loại bệnh này. Gazi Yasargil (Zurich, Thụy Sĩ) là người có công áp dụng vi phẫu thuật điều trị dị dạng mạch máu tủy. Phân Loại: Anson&Spertzler, dị dạng mạch máu tủy được phân thành 4 type: Type I: thông nối động-tĩnh mạch màng cứng Type II: dị dạng động-tĩnh mạch thật sự với động mạch nuôi, búi dị dạng (Nidus) trong nhu mô tủy và tĩnh mạch dẫn lưu. Vị trí thường gặp ở nửa trước của tủy, nhận máu tư động mạch gai trước. Type III: chỉ chiếm 6% tổng số các dị dạng mạch máu tủy, búi dị dạng trong mô tủy như type II nhưng có mô tủy xen vào giữa, còn có thêm dị dạng ngoài mô tủy(hội chứng Cobb: dị dạng ở tủy + đốt sống + cơ, da cùng đốt phôi). Cấp máu từ động mạch gai trước, gai sau. Động mạch nuôi dãn do lưu lượng cao. Còn gọi là Juvenile AVMs (dị dạng động tĩnh mạch người trẻ). Type IV: các thông nối động-tĩnh mạch nằm dưới màng cứng, cạnh tủy. Động mạch nuôi từ gai trước hay gai sau. Tĩnh mạch sau nơi thông nối là tĩnh mạch gai hay lưới tĩnh mạch màng mềm. Tùy động mạch nuôi, lỗ thông lớn hay nhỏ mà lưu lượng máu qua cao hay thấp. Ở Type IV, Merland chia ra 3 nhóm: - nhóm 1 (chỉ một nơi thông nối nhỏ), - nhóm 2 (nhiều động mạch nuôi,vị trí những lỗ thông nối khác nhau), - nhóm 3 (lỗ thông lớn, lưu lượng cao, mạch máu dãn rất to, động mạch hóa tĩnh mạch sau nơi thông nối) 2002, Spetzler, dựa trên 4 type này phân loại cải tiến: 1) thương tổn dạng u, 2) túi phình mạch máu tủy, 3) bất thường mạch máu tủy. Dị dạng động tĩnh mạch chóp tủy được tách thành một nhóm riêng. Ba trường hợp trình bày đều là type 4. Theo y văn, đặc điểm type này chiếm10-20% tổng số dị dạng mạch máu tủy, nam # nữ, độ tuổi 30-40, vị trí hay gặp ở vùng cột sống ngực thấp-cột sống bụng. Do đã sàng lọc, tần suất giới và tuổi cả ba không nằm trong nhóm ngẫu nhiên nữa. Sinh lý bệnh Type 1: thông nối trực tiếp động mạch nằm trong lá màng cứng đến tĩnh mạch trong màng cứng bao quanh rễ. Do hệ tĩnh mạch trong ống sống không có vale, áp lực máu động mạch qua chỗ dò truyền trực tiếp lên hệ tĩnh mạch màng mềm gây tăng áp lực tĩnh mạch, gây dãn, xoắn các tĩnh mạch bề mặt tủy (Hassler đo thấy áp lực này # 74 % áp lực động mạch trung bình, suy ra áp lực tưới máu tủy chỉ còn # 30% áp lực tưới máu bình thường cho nên tủy thiếu máu nuôi, biểu hiện bệnh lý tủy với yếu chi, giảm cảm giác, rối loạn cơ vòng). Đặc điểm của type I: theo Gilbertson JR và cộng sự, hồi cứu 66 ca dò động-tĩnh mạch màng cứng, thấy nam > nữ (3,4: 1), tuổi trung bình là 62 (từ 37-81), vị trí nơi dò: 61%. T6-T12, 9% ở xương cùng, 8% ở trong sọ. Lâm sàng 100% diễn tiến nặng dần. Bệnh lý tủy 84%, yếu chi 55%. Tăng triệu chứng khi gắng sức hay thay đổi tư thế. MRI có tăng tín hiệu tủy ở T2 là 100%, bắt tương phản từ 88%, tác dụng đẩy khối 45% và flow void (T1, 35%, T2, 45%). Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân chụp mạch máu tủy không tìm ra bệnh thì 92% thấy được mạch máu bất thường ở tủy sống đồ (myelography). Các đợt cấp tính do ứ máu tĩnh mạch nặng cần lập tức điều trị nếu không dẫn tới huyết khối tĩnh mạch, gây thương tổn không hồi phục. Gây tắt lỗ dò động mạch-tĩnh mạch màng cứng cho kết quả khả quan. Nhưng theo Kendal&Logue, 1977, phẫu thuật loại bỏ nơi thông nối là cách điều trị an toàn, hiệu quả. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 282 Do type này phải điều trị, không có nghiên cứu tiền cứu về diễn biến tự nhiên của bệnh này. Type 2 & 3 Chảy máu nội tủy do vở một phình mạch trong dị dạng hay động mạch nuôi đi kèm. Hơn phân nưã có khởi phát cấp tính hay bán cấp do chảy máu vào mô tủy hay dưới nhện. Tăng cao lưu lượng máu là nguyên nhân chính. Các diễn tiến nặng dần do hội chứng cướp máu, ứ máu do tăng áp tĩnh mạch, ép tủy do mạch máu dãn to. (Theo nghiên cứu của Riche, 38 ca ở trẻ em <15 tuổi, 84% khởi phát cấp tính, ½ trường hợp có liệt chi. Khoãng 71% chảy máu tái phát, 55% xuất huyết dưới nhện, chỉ 17% cải thiện lâm sàng: như vậy nên mổ sớm ở trẻ em). Chảy máu tái phát sau 1 tháng là 10%, sau 1 năm là 40%, chết 17,6%. Type IV: được chia thành 3 nhóm Ở nhóm 1, chỗ dò nhỏ, lưu lượng máu thấp, triệu chứng là do tắng áp lực tĩnh mạch(như type I). Ở nhóm 3, chỗ dò lớn, lưu lượng máu cao, triệu chứng là do chảy máu, do tĩnh mạch dãn, do hội chứng cướp máu gây thiếu máu nuôi. Ở nhóm 2, triệu chứng trung gian giữa nhóm 1&3. Về lâm sàng, 80% diễn tiến dần dần, đau và tê dọc chân, hơn phân nữa có giảm cương dương vật, hầu hết có rối loạn cơ vòng, liệt chân 5-7 năm sau; 20 % có biến chứng chảy máu dưới nhện (đau dữ dội vùng lưng lan lên trên gáy và xuống dưới hai chân; nếu ở cổ cao, lan vào hộp sọ gây đau đầu, cứng gáy, nôn, giảm tri giác làm chẩn đoán lầm với xuất huyết dưới nhện do vở túi phình động mạch não). Theo Dam–Hieu P(3), có thể có Type I cùng hiện diện với type IV trên cùng một bệnh nhân: nếu bn diễn tiến không tốt hơn hoặc xấu hơn sau điều trị một type dị dạng, cần tầm soát một type dị dạng khác. Chẩn đoán Huffmann BC, Gilsbach JM, Thron A(6), báo cáo 21 ca type I, có nhận xét type I là type thường gặp ở đàn ông tuổi trung niên, có triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý tủy tiến triển, chẩn đoán với MRI & DSA, điều trị vi phẫu thuật cho kết quả hồi phục nhưng không hoàn toàn 20 ca. Thắt tĩnh mạch sau nơi thông nối được kiểm tra lúc mổ với siêu âm Doppler. Hồi phục sau mổ không hoàn tòan là do chẩn đoán muộn, thương tổn đã lâu: vậy vấn đề là chẩn đoán sớm chứ không phải chỉ điều trị vi phẫu thuật. Lee TT(8), gợi ý MRA(cộng hưởng từ mạch máu) là cách ít xâm lấn để tầm soát chẩn đóan và kiễm tra sau phẫu thuật Type I. Bowen BC(1), cho rằng kỹ thuật chụp mạch máu cộng hưởng từ ba chiều sau tiêm chất tương phản (postgadolinium three- dimenson time- of- flight MR Angiography) cho hình ảnh tĩnh mạch trong màng cứng và dò động –tĩnh mạch màng cứng tốt hơn là MRI thông thường. Kỹ thuật này dùng tầm soát chẩn đoán và phản ảnh mức thành công sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp mạch. Chụp mạch máu tủy kỹ thuật số xóa nền giúp chẩn đoán xác định nơi thông nối. Điều trị Mục tiêu điều trị là loại lỗ dò thông nối, duy trì máu nuôi tủy. Về chỉ định điều trị thông nối động-tĩnh mạch type IV, thì nhóm 1& 2 của type này nên phẫu thuật, nhóm 3 nên can thiệp mạch. Rodesch (2005) và cộng sự báo cáo 32 ca thông động-tĩnh mạch tủy Type IV, có 25 ca thuộc phân nhóm 1, 10 ca can thiệp nội mạch, 15 ca được điều trị vi phẫu thuật. Hồi phục tùy cách khởi phát, không tùy tuổi. Nhóm liệt, hồi phục 60 %, nhóm rối loạn cơ vòng chỉ hồi phục 30%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 283 Trường hợp 1, sau phẫu thuật, hồi phục vận động, bn đi lại dược, giảm tê và đau dọc theo chân. Trường hợp 2, sức cơ hồi phục từ 1/5 lên 3/5, bệnh nhân tự chống nạn và tự đi lại được sau 4 tháng phẫu thuật, không còn đau và tê dọc chân, nhưng cơ vòng chưa hồi phục, chẩn đóan & điều trị muộn. Theo Mark S. Greenberg(5), các rối loạn cơ vòng do nguyên nhân chèn ép chùm rễ thần kinh đuôi ngựa, nếu được phẫu thuật giải ép trong 24 giờ, cơ may hồi phục cơ vòng là 52%. Trường hợp 3, khởi phát liệt cấp tính, đau lưng và liệt chỉ hơn một giờ, nhưng chẩn đóan muộn, điều trị quá muộn, không hồi phục. Trước đó bệnh nhân có tê dọc chân trong khoãng thời gian dài, nhưng không được lưu ý tìm nguyên nhân. 2006, John Sinclair, báo cáo lần đầu tiên xạ phẫu dị dạng mạch máu tủy vơi Cyber Knife cho 15 ca, kết quả 1 khỏi bệnh, 6 giảm kích thước theo dỏi trên MRI sau 3 năm. KẾT LUẬN Khởi phát của bệnh dò động mạch-tĩnh mạch trong màng tủy, với tê và đau lan dọc chân, cần được chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân thường gặp như thoát vị đĩa đệm, u, nhiễm trùng. Cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ mạch máu (MRA) 100% có tăng tín hiệu tủy, có hình ảnh dãn mạch máu bất thường với tín hiệu trống của dòng chảy (flow void) có giá trị tầm soát để chẩn đoán xác định với chụp mạch máu tủy (DSA). Cộng Hưởng Từ còn là phương tiện ít xâm lấn dùng để kiểm tra, theo dõi kết quả sau phẫu thuật/sau can thiệp mạch. Đối với dò động-tĩnh mạch màng cứng (Type I) hoặc dò động -tĩnh mạch trong màng tủy (Type IV): điều trị vi phẫu thuật nhất thiết được chỉ định sớm. Chẩn đoán sớm là vấn đề hiện nay chứ không đơn thuần cách điều trị. Gợi ý: cần tiếp tục nghiên cứu sâu, cỡ mẫu lớn và cần có sự kết hợp nhiều chuyên khoa để chẩn đoán sớm dò động-tĩnh mạch trong ống sống. Phát triển can thiệp mạch máu thần kinh cần thiết cho chẫn đóan, điều trị sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bowen BC, Fraser K, Kochan JB, Pattany PM, Green BA, Quencer RM, (1995) Spinaldural arteriovenuos fistulas: evaluation with MR Angiography, AJNR Am, J Neuroradiol. 1995 Nov-Dec: 2029-43 2. Bradley (2003) Pocket Radiologist Vascular Top 100 Diagnoses, 1rst Ed.Amirsys Inc, 171-179. 3. Dam –Hieu P, Mineo JF, Bostan A, Nonen M, Besson G (2001) Concurrent spinal dural and intradural arteriovenous fistulas. Case report, J Neurosurg. 2001 Jul; 95(1 Suppl): 96-9 4. Gilbertson JR, Miler GM, Goldman MS, Marsh WR, (1995) Spinal dural arteriovenuos fistulas: MR and myelographic findings, AJNR Am, J Neuroradiol. 1995 Nov-Dec; 16(10): 2049-57 5. Greenberg MS (2010) Handbook of Neursurgery, 7th Ed. Thiem Publishers, 507-509 6. Harrop JS (2006) Vascular Malformations of spinal cord, 7. Huffmann BC, Gilsbach JM, Thron A (1995) Spinal dural arteriovenuos fistulas: a Plea for neurosurgical treatment. Acta Neurochir (Wien). 1995;135(1-2):44-5 8. Lee TT, Gromelski EB, Bowen BC, Green BA, (1998) Diagnotic and surgical management of spinal dural arteriovenuos fistulas, Neurosurgery. 1998 Aug; 43(2):242-6; discussion 246- 7 9. Marichal DA, Hise J, Barnett D (2006) Unusual presentation of myelopathy in a previously heathy man, Proc(Bayl Univ Med Cent)2006;19:274- 10. Trần Quốc Tuấn (2010) Dị dạng mạch máu tũy, Luận văn Tốt nghiệp Nội Trú Ngọai Thần Kinh, Đại Học Y Dược, TP.HCM.