Đối chiếu lâm sàng và tổn thương bệnh học của hội chứng thận hư nguyên phát

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  58 ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC   CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT  Huỳnh Ngọc Phương Thảo**, Nguyễn Thị Thu Thảo*, Nguyễn Xuân Thắng*, Nguyễn Hữu Nguyên*,   Trần Hiệp Đức Thắng*  TÓM TẮT:  Đặt vấn  đề: Chưa có nhiều dữ  liệu về  tỉ  lệ các sang  thương giải phẫu bệnh của hội chứng  thận hư  nguyên phát. Đây là báo cáo đầu tiên về mối liên quan lâm sàng và tổn thương bệnh học của HCTH nguyên  phát tại Việt nam.  Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các loại sang thương giải phẫu bệnh, và mối liên quan lâm sàng, cận lâm sàng  với các sang thương giải phẫu bệnh của HCTH nguyên phát.  Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu.  Kết quả: Trong thời gian 2 năm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 48 trường hợp HCTH nguyên phát,  trong  đó  có HCTH  lần  đầu  25/48  (52,1%), HCTH  tái  phát  7/48  (14,6%), HCTH  kháng  thuốc  (12/48)  (25%), suy thận cấp trên nền HCTH 4/48 (8,3%). Tất cả lấy được mẫu thận nhưng có 47/48 (98,6%) có đủ  cầu thận để kết luận. Trung bình số cầu thận là 19 cầu thận. Kết quả giải phẫu bệnh: Xơ chai cầu thận khu  trú  từng vùng  (FSGS) chiếm  tỉ  lệ  cao nhất 10/47  (21,2%),  sang  thương  tối  thiểu  (MCD) 8/47  (17,1%),  bệnh thận IgM 7/47 (14,9%), bệnh thận màng (MN) 6/47 (12,7%), tăng sinh màng (MPGN) 6/47 (12,7%),  bệnh thận IgA 5/47 (10,9%). Biểu hiện lâm sàng của FSGS thường là tăng huyết áp, tiểu máu và suy thận;  trong khi MCD thường có phù nhiều, tiểu đạm ngưỡng thận hư đơn thuần. MPGN thường có HCTH kết  hợp hội chứng viêm thận cấp.  Kết  luận: Sang thương gặp nhiều nhất trong HCTH nguyên phát ở người lớn là FSGS với biểu hiện  thường gặp: tăng huyết áp, tiểu máu và suy thận.  Từ khóa: Hội chứng thận hư nguyên phát, mối liên hệ lâm sàng giải phẫu bệnh  ABSTRACT  CLINICOPATHOLOGICAL CORRELATION OF PRIMARY NEPHROTIC SYNDROME  Huynh Ngoc Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Thao, Nguyen Xuan Thang, Nguyen Huu Nguyen,   Tran Hiep Duc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 58 ‐ 64  Introduction: There  is not enough epidemiologic data of biopsy proven primary nephrotic syndrome.  This is the first report of clinicopathological correlation of primary nephrotic syndrome (NS) in Viet nam.  Objective:  To  present  the  prevalence  of  the  different  lesions  of  primary NS  and  clinicopathological  correlation of primary NS.  Method: A prospective, cross sectional study  Results: Within 2 years, we proceeded to study in 48 patients with primary NS in which 25 De novo  primary NS  (52.1%), 7  relapse primary NS  (14.6%), 12  refractory primary NS, and 4 primary NS with  acute  renal  failure  (8.3%). We  got  the  kidney  specimen  each  biopsy,  however,  only  47/48  (98.6%)  had  enough  glomeruli  to  make  the  diagnosis.  Mean  of  glomeruli  per  specimen  was  19.  The  spectrum  of  pathological  lesions  comprised  focal  segmental glomerulosclerosis  (FSGS) 10/47  (21.2%), minimal  change  disease  (MCD)  8/47  (17.1%),  IgM Nephropathy  7/47  (14.9%),  IgA Nephropathy  5/47  (10.9%).Clinical  * Khoa Nội Tiết Thận ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP HCM  Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Ngọc Phương Thảo  ĐT 0918.196.969 Email : huynhngocphuongthao@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   59 manifestations of FSGS were often hypertention, hematuria and renal  failure; otherwise, the ones of MCD  were edema, isolated nephrotic proteinuria. The MPGN often presented NS with acute nephritis.  Conclusion:  The  most  frequent  lesion  of  adult  primary  NS  was  FSGS,  presenting  hypertension,  hematuria and renal failure.  Keywords: Primary nephrotic syndrome, clinicopathological correlation.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội  chứng  thận hư  (HCTH)  là bệnh  cảnh  lâm sàng thường gặp của bệnh cầu thận. Theo  các  nghiên  cứu  nước  ngoài, HCTH  chiếm  từ  50‐90% các mẫu  sinh  thiết  thận(15,17). HCTH  là  tập  họp  các  triệu  chứng  của  bệnh  cầu  thận  mạn tính được đặc trưng bằng  tình  trạng  tiểu  đạm  lượng  nhiều  lớn  hơn  hoặc  bằng  3,5g/1,73m2  da/24  giờ,  giảm  albumin  máu  dưới 30g/L, phù, tăng  lipid máu và những rối  loạn  chuyển  hóa  khác(5).  HCTH  là  nguyên  nhân hàng đầu dẫn đến suy  thận,  làm  tăng  tỉ  lệ bệnh phối hợp và tỉ lệ tử vong(14).  HCTH do nhiều bệnh lý gây nên và bao gồm  nhiều sang thương giải phẫu bệnh khác nhau. Ở  trẻ  em,  tổn  thương giải phẫu bệnh  chủ yếu  là  sang  thương  tối  thiểu với  tỷ  lệ 80‐90%. Ngược  lại, ở người lớn, sang thương tối thiểu chỉ chiếm  20‐30% các  trường hợp(14). Do đó, chỉ định sinh  thiết  thận  đối  với HCTH  ở  người  lớn  là  biện  pháp cần thiết để hướng dẫn điều trị, tiên lượng.  Trước đây, sinh thiết thận đã được tiến hành tại  Bệnh viện Nhân dân Gia định nhưng số ca còn  ít,  chưa  được  tiến hành  rộng  rãi với mọi bệnh  nhân HCTH(16). Đặc biệt, với sự phát triển mạnh  mẽ  của  kỹ  thuật miễn  dịch  huỳnh  quang  tại  Bệnh viện Nhân dân Gia định, giúp chẩn đoán  chính  xác một  số nguyên nhân  của HCTH. Vì  vậy, chúng tôi mạnh dạn tiến hành đề tài nghiên  cứu này nhằm các mục tiêu như sau:  Mục tiêu nghiên cứu   Xác định  tỉ  lệ các  loại sang  thương giải  phẫu bệnh của HCTH nguyên phát.    Khảo  sát  các  đặc  điểm  lâm  sàng  của  HCTH nguyên phát và mối  liên quan với các  sang thương giải phẫu bệnh.   Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của  HCTH nguyên phát và mối  liên quan với các  sang thương giải phẫu bệnh  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân  được chẩn  đoán HCTH  lần  đầu hoặc  tái phát được  theo dõi và điều  trị  tại  phòng  khám  hoặc  khoa Nội  tiết  –  Thận  Bệnh  viện Nhân dân Gia  định  từ  tháng  3 năm  2011  đến tháng 3 năm 2013, đồng ý tham gia nghiên  cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên  cứu  được  thiết  kế  cắt  ngang,  tiền  cứu,  mô  tả,  phân  tích  loạt  ca.  Cách  lấy mẫu  thuận  lợi,  liên  tục  từ  tháng  3  năm  2011  đến  tháng 3 năm 2013.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  rõ HCTH  thứ  phát,  Bệnh  nhân  có  chống  chỉ  định  sinh  thiết  thận (Thận độc nhất, thai kỳ, đang nhiễm trùng,  rối  loạn  đông máu,  tăng  huyết  áp  chưa  kiểm  soát).  Các bước tiến hành  Chúng  tôi  thu  thập  số  liệu  theo  tiêu  chuẩn  chọn bệnh và  tiêu chuẩn  loại  trừ được mô  tả ở  trên.  Tất  cả  bệnh  nhân  được  thăm  khám  lâm  sàng, ghi nhận các triệu chứng: phù, tăng huyết  áp,  tiểu máu,  tổn  thương các cơ quan khác; và  các  xét  nghiệm  cận  lâm  sàng  bao  gồm:  Tổng  phân  tích  nước  tiểu,  cặn  lắng  nước  tiểu,  đạm  niệu  24  giờ, Ure,  creatinin máu,  đường  huyết,  C3, C4 máu, ANA, HBsAg, Anti HCV, anti HIV,  Công  thức  máu,  TQ,  TCK,  ANCA.  Các  bệnh  nhân được sinh thiết thận qua da bằng súng tự  động dưới hướng dẫn  trực  tiếp  siêu  âm,  lấy  2  mẫu  bệnh  phẩm  cố  định  trong  dung  dich  Formol 10% đệm trung tính, sau đó gửi trực tiếp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  60 đến khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhân dân  Gia  định.  Các  mẫu  sinh  thiết  được  ngấm  paraffin  và  cắt mỏng  thành  các  tiêu  bản  2  –  3  microns và xem dưới kính hiển vi quang học sau  khi  nhuộm  hematoxylin‐eosin,  periodic  acid‐ Schiff (PAS), trichrome và nhuộm bạc, đồng thời  xem  dưới  kính  hiển  vi  huỳnh  quang  sau  khi  nhuộm  hóa mô miễn  dịch  với  các  kháng  thể  kháng  IgG,  IgA,  IgM,  C3,  C1q,  Fibrinogen,  Kappa, Lambda và albumin làm chứng nền. Kết  quả giải phẫu bệnh được xem là có ý nghĩa nếu  có ít nhất 5 cầu thận trên mẫu sinh thiết.  Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu  Hội chứng thận hư nếu có tiểu đạm lớn hơn  hoặc bằng 3,5g/24 giờ/1,73m2 da, giảm albumin  máu  dưới  30g/l,  phù  và  tăng  lipid máu(5).Tiểu  máu nếu  có  trên 5 hồng  cầu  /quang  trường 40  hoặc trên 5000 hồng cầu/phút. Suy  thận nếu có  độ  lọc  cầu  thận  ước  đoán  nhỏ  hơn  60mL/phút/1,73 m2 da.  Công thức ước đoán độ lọc cầu thận của EPI:  eGFR  (mL/phút/1,73m2  da)  =141  x  min  (SCr/K, 1)α max  (SCr/K, 1)‐1.209 x 0.993tuổi x 1.018  (nếu là nữ) x 1.159 (nếu là nam)  Trong đó: K = 0.7 đối với nữ, K=0.9 đối với  nam,  α  =  ‐0.329  đối  với  nữ,  α  =  0.411  đối  với   nam   Xử lý thống kê  Các biến liên tục được trình bày giá trị trung  bình,  độ  lệch  chuẩn  nếu  có  phân  phối  chuẩn,  nếu không sẽ  trình bày  trung vị và  tứ phân vị.  Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, p  có ý nghĩa thống kê nếu nhỏ hơn 0,05.  KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  từ  tháng  3  năm  2011  đến  tháng  3  năm  2013,  chúng  tôi  theo dõi  và  sinh  thiết được tất cả 48 trường hợp được nghĩ là hội  chứng thận hư nguyên phát trên lâm sàng. Tuổi  trung bình trong nhóm nghiên cứu là 37 ±15 [14‐ 73], trong đó có 5 (10,4%) bệnh nhân trên 60 tuổi.  Tỉ lệ nam/nữ là 1/1. Các bệnh nhân này hoặc là  bị hội chứng thận hư lần đầu, hoặc tái phát, hoặc  đã  được  điều  trị và kháng  corticoides với  thời  gian  khởi  bệnh  trung  bình  là  9,8  ±  14,7  tháng  [0,5‐84  tháng].  Chỉ  định  sinh  thiết  gồm  hội  chứng thận hư lần đầu chiếm tỉ lệ cao nhất 25/48  (52,1%),  tái  phát  7/48  (14,6%),  HCTH  kháng  thuốc 12/48 (25%), suy thận cấp trên nền HCTH  4/48 (8,3%). Trong nhóm nghiên cứu, có 4 bệnh  nhân mặc dù mắc bệnh Đái tháo đường đi kèm  nhưng  có  những  dấu  hiệu  nghi  ngờ  bệnh  nguyên phát như tiểu máu, tiểu đạm nhiều diễn  tiến nhanh không phù hợp với diễn tiến thường  gặp  của  bệnh  thận  Đái  tháo  đường,  không  có  tổn  thương  đáy mắt  đi  kèm;  1  bệnh  nhân  bị  viêm gan siêu vi C nhưng tổn thương gan không  hoạt động cũng được đưa vào nhóm chọn mẫu.  Về  đặc  điểm  lâm  sàng,  có  39  trên  48  bệnh  nhân  (81,2%) còn phù vào  thời điểm sinh  thiết.  Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 50% (24/48), không có  bệnh nhân nào bị tiểu máu đại thể.  Về đặc điểm cận lâm sàng, tất cả bệnh nhân  đều  tiểu  đạm  ngưỡng  thận  hư  với  nồng  độ  trung bình 7 ± 4 g/24 giờ [3‐23g]. Tiểu máu vi thể  chiếm  số  lượng  lớn  32/48  bệnh  nhân  (66,7%).  Nồng độ creatinine máu  trung bình  là 1,44 ± 1  mg/dL  [0,57‐5,4mg/dL],  tương  ứng  với  độ  lọc  cầu  thận  ước  đoán  là  77,03  ±  38,1  mL/phút/1,73m2  da  [9,6‐147  mL/phút/1,73m2da]. Tỉ lệ bệnh nhân bị suy thận  tại thời điểm sinh thiết là 16/48 (33,3%).  Tất cả 48 bệnh nhân đều được sinh thiết thận  với số cầu thận sinh thiết được trung bình là 19,3  ± 7,4, tối đa 41 cầu thận, tối thiểu là 4 cầu thận.  Chỉ có 1 trường hợp cho số cầu thận nhỏ hơn 5  nên không cho được kết quả giải phẫu bệnh. Có  47/48  (98,6%)  cho kết quả giải phẫu bệnh  cuối  cùng được ghi nhận như Bảng 1.  Bảng 1: Kết quả chẩn đoán mô học  Loại sang thương Kết quả Tỉ lệ Xơ chai khu trú từng vùng 10 21,2% Sang thương tối thiểu 8 17,1% Bệnh thận IgM 7 14,9% Bệnh thận màng 6 12,7% Tăng sinh màng 6 12,7% Bệnh thận IgA 5 10,9% Viêm thận do Luppus 1 2,1% Xơ hóa cầu thận 1 2,1% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   61 Loại sang thương Kết quả Tỉ lệ Hoại tử ít lắng đọng miễn dịch 1 2,1% Sang thương liềm 1 2,8% Đái tháo đường 1 2,1% Khi phân  tích mối  liên quan giữa  các  triệu  chứng  lâm sàng và cận  lâm sàng, chúng tôi chỉ  phân  tích các  loại  sang  thương có nhiều hơn 5  trường hợp bao gồm: sang thương tối thiểu, xơ  chai cầu  thận khu  trú  từng vùng,  sang  thương  màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh thận  IgA, bệnh thận IgM.  Bảng 2: Mối liên quan giữa các sang thương giải  phẫu bệnh và các triệu chứng lâm sàng  MCD FSGS MN MPGN IgA IgM Phù 6/8 75% 7/10 70% 4/6 66,7% 5/6 83,3% 5/5 100% 6/7 85,7% Tăng huyết áp 1/8 12,5% 8/10 80% 5/6 83,3% 2/6 33,3% 3/5 60% 0/7 0% Ghi chú: MCD (Minimal Change Disease): sang thương  tối thiểu, FSGS (Focal and Segmental Glomerulosclerosis):  Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, MN (Membranous  Nephropathy)  sang  thương  màng,  MPGN  (Membranoproliferative Glomerulonephritis) sang  thương  tăng sinh màng.  Bảng 3: Mối liên quan giữa các sang thương giải  phẫu bệnh và các triệu chứng cận lâm sàng  MCD FSGS MN MPGN IgA IgM Tiểu máu 2/8 25% 9/10 90% 5/6 83,3% 6/6 100% 5/5 100% 1/7 14,3% Suy thận 0/8 0% 6/10 60% 2/6 33,3% 3/6 50% 1/5 20% 0/7 0% Viêm thận 2/8 25% 9/!0 90% 5/6 83,3% 6/6 100% 5/5 100% 1/7 14,3% BÀN LUẬN  Trong 2 năm 2011‐2013, chúng tôi sinh thiết  được 48 trường hợp HCTH nguyên phát, với số  cầu thận trung bình đạt 19 cầu thận là một số rất  có ý nghĩa để đánh giá kết quả giải phẫu bệnh,  đặc biệt  là những sang  thương khu  trú như xơ  chai cầu  thận khu  trú  từng vùng. Trong nhóm  nghiên  cứu,  chỉ  có  52%  các  trường  hợp  hội  chứng  thận  hư  nguyên  phát  được  sinh  thiết  trước  khi  điều  trị  giống  như  phác  đồ  của  thế  giới. Các bệnh nhân còn lại được sinh thiết trong  hoàn  cảnh  tái  phát  hoặc  đã  được  điều  trị  lâu,  kháng  thuốc.  Điều  này  là  một  thực  tại  đáng  buồn tại Việt nam, khi sự phát triển về cơ sở vật  chất cũng như nhân  lực chưa được đồng bộ và  rộng  khắp. Có  bệnh  nhân  phải  trải  qua  gần  7  năm  điều  trị mà  chưa  có  chẩn  đoán giải phẫu  bệnh.  Về giải phẫu bệnh, nghiên cứu của chúng tôi  có  sang  thương xơ  chai  cầu  thận khu  trú  từng  vùng chiếm tỉ lệ cao nhất (21,2%), sau đó là sang  thương tối thiểu (17,1%). Kết quả này gần giống  với  các nghiên  cứu  trong khu vực như nghiên  cứu của Kazi JI ở Pakistan(6)(2), Kanjanabuch T. ở  Thái  lan(7). Trong khi các nghiên cứu ở phương  tây  lại  cho  thấy  sang  thương màng  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  ở  bệnh  nhân HCTH  nguyên  phát  ở  người  lớn như Nghiên cứu của Rivera F. ở Tây  Ban  nha(18),  nghiên  cứu  của  Naumovic  R.  ở  Serbia(15). Các nghiên cứu bao gồm cả người lớn  và trẻ em có tỉ lệ sang thương tối thiểu cao nhất  như nghiên cứu của Golav V. ở Ấn độ. Như vậy,  các nghiên cứu đều thống nhất nhau ở đặc điểm  là sang thương tối thiểu thường gặp ở trẻ em, và  các  sang  thương  không  phải  sang  thương  tối  thiểu thường gặp ở người lớn. Như chúng ta đã  biết sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng  vùng  thường kém  đáp  ứng  corticoides và 50%  bệnh nhân  sẽ diễn  tiến  đến  suy  thận mạn giai  đoạn cuối trong vòng 3‐8 năm(10). Thời gian điều  trị corticoides liều tấn công có thể kéo dài đến 16  tuần,  đối  với  các  trường  hợp  đề  kháng  hoặc  không  dung  nạp  corticoides  có  thể  sử  dụng  cyclosporin như một lựa chọn thay thế hàng đầu  hoặc  một  số  trường  hợp  xem  xét  dùng  tacrolimus hoặc mycophenolate mofetil(8)(3). Năm  2005,  tác  giả  Huỳnh  Ngọc  Phương  Thảo(3)  đã  thực hiện nghiên cứu trên 72 bệnh nhân HCTH  nguyên phát tái phát ở người  lớn tại bệnh viện  Chợ Rẫy cho  thấy sang  thương  tối  thiểu chiếm  75%. Điều này có thể giải thích là do dân số chọn  mẫu  là  bệnh  nhân  tái  phát HCTH  sau  khi  đã  đáp  ứng,  hiện  tượng  này  thường  gặp  ở  sang  thương  tối  thiểu. HCTH  sang  thương  tối  thiểu  có tỉ lệ đáp ứng điều trị trên 80% và thường hay  tái  phát(14). Hơn  nữa,  vào  thời  điểm  này  chưa  thực hiện được miễn dịch huỳnh quang nên có  thể đã bỏ sót sang thương màng giai đoạn sớm,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  62 bệnh  thận  IgA,  bệnh  thận  IgM.  Tóm  lại,  việc  sinh  thiết  thận  thường  quy  trước mọi  trường  hợp HCTH  nguyên  phát  là  vô  cùng  cần  thiết,  giúp  lựa chọn phác đồ điều  trị  thích hợp, hiệu  quả, tránh tác dụng phụ của  thuốc do sử dụng  không cần thiết và hạn chế được tình trạng vào  suy thận giai đoạn cuối.  Nghiên cứu của chúng  tôi cũng  tìm được 5  bệnh  nhân  (10,9%) mắc  bệnh  thận  IgA.  Bệnh  thận IgA thường gặp bệnh cảnh viêm thận, tiểu  máu  hơn  là HCTH.  Tuy  nhiên,  trong một  số  trường hợp IgA có tiểu đạm ngưỡng thận hư có  thể đáp ứng với Corticoides(9).  Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi có  7 bệnh nhân  (14,9%) bị bệnh  thận  IgM. Dưới  kính hiển vi quang học, 7 bệnh nhân này bao  gồm  3  trường  hợp  sang  thương  tối  thiểu,  3  trường hợp  tăng  sinh gian mạch và  1  trường  hợp xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Bệnh  thận  IgM(12)  là một khái niệm  tương  đối mới,  còn  nhiều  bàn  cãi,  hay  gặp  ở HCTH  nguyên  phát cả ở người lớn và trẻ em. Bệnh thận IgM  được  chẩn  đoán dựa  trên hóa mô miễn dịch:  lắng  đọng  kháng  thể  IgM duy  nhất  hoặc  nổi  trội trên vùng gian mạch của toàn bộ cầu thận  (global) và  trên hầu hết  (diffuse) các cầu  thận  trong mẫu sinh thiết. Dưới kính hiển vi quang  học, có thể gặp bệnh cảnh nhẹ nhàng như sang  thương tối thiểu, cho đến tăng sinh gian mạch  và  thậm  chí  xơ  chai  cầu  thận  khu  trú  từng  vùng. Diễn  tiến và  tiên  lượng bệnh  thận  IgM  khác  biệt  lớn  giữa  các  nghiên  cứu.  Một  số  nghiên  cứu  cho  thấy  không  có  sự  khác  biệt  giữa sang thương tối thiểu và bệnh thận IgM(1).  Ngược  lại, một  nghiên  cứu  lớn  nhất(13)  và  có  thời gian theo dõi  lâu nhất thực hiện tại Phần  lan của Myllimaki  J và cộng sự cho  thấy 35%  bệnh nhân bệnh thận IgM bị suy thận và 23%  bị suy thận giai đoạn cuối trong vòng 15 năm.  Điều  trị  chủ yếu dựa vào  corticoides, một  số  nghiên cứu cho thấy đáp ứng kém hơn so với  sang thương tối thiểu(11,13).  Trong  nhóm  nghiên  cứu,  chúng  tôi  đưa  4  bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type 2 được  nghĩ là bệnh đi kèm, mà không phải  là nguyên  nhân của HCTH do có thời gian diễn tiến nhanh  không phù hợp với diễn tiến bệnh thận Đái tháo  đường, hoặc có tiểu máu không giải thích được,  hoặc  không  kèm  tổn  thương  đáy mắt  do  Đái  tháo đường. Kết quả cho  thấy chỉ có một bệnh  nhân  thực sự bị bệnh  thận Đái  tháo đường với  nốt Kimmelstiel Wilson  điển  hình.  Bệnh  nhân  này khi hỏi kỹ lại bệnh sử do mới phát hiện Đái  tháo đường gần đây khi đã có biến chứng thận  rõ  rệt  với  triệu  chứng  phù  toàn  thân. Còn  lại  gồm 3 bệnh nhân Đái  tháo  đường kèm HCTH  nguyên phát: 2 trường hợp sang thương xơ chai  cầu  thận khu  trú  từng vùng  (HCTH mới phát  trên bệnh nhân kiểm soát đường tốt và không có  tổn thương đáy mắt), 1 trường hợp sang thương  tăng  sinh màng  (biểu  hiện  suy  thận  tiến  triển  nhanh, tiểu máu do nguyên nhân cầu thận trên  bệnh  nhân  kiểm  soát  đường  huyết  tốt).  Như  vậy, việc hỏi kỹ bệnh sử,  thăm khám  tỉ mỉ, soi  đáy mắt hoặc chụp võng mạc huỳnh quang giúp  phát hiện  các  trường hợp HCTH nguyên phát  trên nền Bệnh đái tháo đường giúp điều trị kịp  thời  và  thích  hợp,  tránh  sinh  thiết  tràn  lan,  không cần thiết trên bệnh nhân Đái tháo đường  có biểu hiện HCTH.  Đặc biệt, trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi  phát hiện một bệnh nhân nghĩ là HCTH nguyên  phát,  biểu  hiện  hội  chứng  suy  thận  tiến  triển  nhanh, kháng thể kháng nhân, Anti ds DNA và  các  xét  nghiệm  huyết  thanh  học  khác  đều  âm  tính. Sinh thiết thận cho hình ảnh viêm cầu thận  tăng sinh tạo múi và miễn dịch huỳnh quang có  hình ảnh “full‐house” điển hình một viêm thận  do  Lupus  class  IV  theo  ISN/RPS  2003.  Bệnh  nhân  này  được  điều  trị  Corticoides  liều  0,5g/ngày  trong  3  ngày  kết  hợp  thuốc  cyclophosphamide  và  duy  trì  bằng  corticoides  liều thấp và azathioprine với diễn tiến thuận lợi,  chức  năng  thận  về  bình  thường  và  đạm  niệu  luôn được kiểm soát ở mức dưới 0,3g/ngày(4).   Về  mối  liên  quan  giữa  sang  thương  giải  phẫu bệnh và triệu chứng lâm sàng, do mẫu của  chúng  tôi nhỏ, nên chủ yếu  là những quan  sát  Y Học TP. Hồ Chí Minh