Đường cong học tập trong thực hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép với 3 trocar

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 365 ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP TRONG THỰC HÀNH PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP VỚI 3 TROCAR Châu Quý Thuận*, Trần ngọc Sinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đường cong học tập dựa trên thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng đối với phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống với 3 trocar tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả. 100 trường hợp cho thận được lấy thận để ghép với kỹ thuật nội soi sau phúc mạc bởi nhóm phẫu thuật viên Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2005 đến 2/2011. Thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng được xử lý với phần mềm Exel và SPSS phiên bản 16.0. Kết quả: Sau 30 trường hợp thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng trung bình khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thời gian mổ trung bình: 167,54 ± 44,42 phút (90-245): + 30 trường hợp đầu tiên: 194,16 ± 49,52 phút; Từ trường hợp 31đến 60: 155,67 ± 41,32 phút; Từ trường hợp 61 đến 90: 167,00 ± 36,07 phút; Từ trường hợp 91 trở đi: 140,94 ± 28,36 phút. Thời gian thiếu máu nóng trung bình: 273,90 ± 84,81 giây (150-540): 30 trường hợp đầu tiên: 309,17 ± 108,20 giây; Từ trường hợp 31đến 60: 262,57 ± 71,54 giây; Từ trường hợp 61 đến 90: 263,57 ± 80,81 giây; Từ trường hợp 91 trở đi: 248,43 ± 39,32 giây. Kết luận: Đường cong học tập trong thực hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống đạt được sau trường hợp thứ 30. Từ khóa: nội soi sau phúc mạc, cắt thận ghép ABSTRACT LEARNING CURVE FOR THREE TROCARS RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 365- 369 Keywords: retroperitoneal laparoscopy, living donor nephrectomy Objective: The aim of this study was to define the learning curve for operation time (OT) and warm ischemic time (WIT) for three trocars retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy (RLLDN) at Cho Ray hospital. Patients and methods: We performed a prospective description study of 100 cases who underwent RLLDN between Aug 2005 and Feb 2011 by the Urologic team at Cho Ray hospital. Mean OT and WIT were analysed by Exel and SPSS version 16.0 Result: Mean OT and WIT plateaued after 30 cases. Mean operation time: 167.54 ± 44.42 minutes (90-245): The first group (the initial 30 cases): 194.16 ± 49.52 minutes; The second group (from 31 to 60): 155.67 ± 41.32 minutes; The third group (from 61 to 90): 167.00 ± 36.07 minutes; The last group: 140.94 ± 28.36 minutes. Mean warm ischemic time: 274.69 ± 87.00 seconds (150-540): The first group (the initial 30 cases): 309.17 ± 108.20 seconds; The second group (from 31to 60): 262.57 ± 71.54 seconds; The third group (from 61 to 90): 263.57 ± 80.81 seconds; The last one (from 91): 248.43 ± 39.32 seconds. *Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy **Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Sinh, ĐT: 0989047088. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 366 Conclusion: The learning curve for RLLDN was archived after 30 cases ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép từ người cho sống được báo cáo đầu tiên vào năm 1995 do Ratner thực hiện(6) và đã trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn tại các trung tâm ghép. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép phát triển sau thành công của Gaur cắt thận bệnh lý với phát minh tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay gant(2,3). Kỹ thuật này nhanh chóng được triển khai mạnh mẽ ở các nước Châu Á và loạt 19 trường hợp (TH) được tác giả Sulser T báo cáo đầu tiên vào năm 2004(7). Tại Việt Nam TH lấy thận đầu tiên qua nội soi ổ bụng (NSOB) thực hiện tại BVCR vào ngày 28/5/2004 với sự hỗ trợ từ đồng nghiệp đến từ Pháp. Những TH tiếp theo do nhóm phẫu thuật viên Tiết niệu thực hiện độc lập và nhanh chóng chuyển sang nội soi sau phúc mạc (NSSPM) với 3 trocar tất cả các TH từ tháng 8/2005 đến nay(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo sát đường cong học tập trong thực hành lâm sàng ứng dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc với 3 trocar cắt thận trên người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả. Tất cả những trường hợp cho thận được tiến hành mổ theo kỹ thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận với 3 trocar. Lấy thận trực tiếp qua đường rạch hông lưng giữa 2 chân trocar cách nhau 8cm, chuyển ngay cho nhóm rửa- bảo quản chờ ghép. Êkip mổ là nhóm phẫu thuật viên Tiết niệu độc lập. Thời gian thực hiện từ tháng 8/2005 đến tháng 2/2011. Đối tượng nghiên cứu Là những người cho thận cùng huyết thống với người nhận hoặc cho thận với mục đích nhân đạo, được lựa chọn theo tiêu chuẩn quốc gia và thông qua Hội đồng ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy. Nội dung nghiên cứu Khảo sát đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả đối với người cho thận Đánh giá chất lượng quả thận được lấy về hình thái (nguyên vẹn giải phẫu học) và chức năng (sự hồi phục sau ghép) Khảo sát đường cong học tập khi thực hiện kỹ thuật nội soi sau phúc mạc dựa vào 2 thông số: thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng trung bình Kỹ thuật tiến hành Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Nằm nghiêng tư thế mổ sỏi thận. Gấp bàn để mở rộng vùng hông lưng tối đa (hình 1) Thực hiện kỹ thuật nội soi chỉ với 3 trocar: nối liền 2 trocar thành đường lấy thận ra khỏi cơ thể, trocar thứ 3 dùng đặt ống dẫn lưu hốc thận (hình 2, hình 3) Hình 1: Tư thế bệnh nhân, vị trí trocar và kỹ thuật NSSPM với 3 trocar Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 367 Hình 2: Đường rạch da nối liền 2 trocar đến lớp cân trong cùng Hình 3: Kẹp bờm mỡ lấy thận ra và dẫn lưu hốc thận qua trocar thứ 3 Trình tự về kỹ thuật được mô tả trong bảng 1 Bảng 1: Các bước tiến hành trong kỹ thuật nội soi sau phúc mạc Tạo khoang sau phúc mạc kín bằng ngón tay gant kiểu Gaur Bơm hơi CO2 áp lực thấp từ 8- 10cmH2O Đặt 3 trocar hình tam giác, ước lượng khoảng cách giữa 2 trocar 8cm Bóc tách nhận dạng cơ thắt lưng- chậu Bóc tách nhận dạng niệu quản và tĩnh mạch sinh dục Bóc tách giải phóng các mặt và 2 cực thận Nhận dạng và bóc tách mạch máu cuống thận Kẹp cắt niệu quản (Đảm bảo cung lượng tuần hoàn đầy đủ: CVP, Mannitol) Rạch da nối liền giữa 2 trocar đến lớp cân trong cùng Kẹp cắt động- tĩnh mạch thận Rạch lớp cân cơ, kẹp bờm mỡ cực dưới lấy thận ra Nội soi kiểm tra hốc thận qua vết mổ lấy thận Đặt ống dẫn lưu qua lổ trocar thứ 3 và khâu lại vết mổ KẾT QUẢ Đối với người cho thận Thành công của cuộc mổ về khía cạnh phẫu thuật là 100% Không có TH nào cần truyền máu, không chuyển mổ mở Không can thiệp lại sau mổ, không có biến chứng trong và sau mổ Thời gian nằm viện: 4,80 ± 1,18 ngày Thời gian trở lại làm việc: 2,49 ± 1,12 tuần Đối với quả thận lấy để ghép Tất cả những quả thận lấy nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu Chức năng thận ghép hồi phục nhanh: 5,30 ± 6,52 ngày Thời gian thiếu máu nóng Thời gian thiếu máu nóng trung bình của cả dân số là: 274,69 ± 87,00 giây (150-540). Khảo sát WIT theo từng nhóm TH mổ chúng tôi có đồ thị mô tả đường biểu diễn trong biểu đồ 1. Nhóm 30 TH đầu và những TH sau khác biệt có ý nghĩa (p<0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 368 thời gian thiếu máu nóng 309.17 248.43263.57262.57 0 50 100 150 200 250 300 350 1-30 31-30 61-90 >90 thời gian thiếu máu nóng Biểu đồ 1: Đồ thị biến thiên thời gian thiếu máu nóng trung bình Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình của 100TH là: 167,54 ± 44,42 phút (90-245) Nếu khảo sát thời gian mổ (OT) trung bình theo nhóm các TH, chúng tôi có đường biểu diễn bình nguyên sau 30 TH (biểu đồ 2). thời gian mổ trung bình 0 50 100 150 200 250 từ 1-30 từ31-60 từ 60-90 từ 90 trở đi thời gian mổ trung bình Biểu đồ 2: Đồ thị biến thiên thời gian mổ trung bình BÀN LUẬN Tính an toàn, hiệu quả và khả thi đối với người cho thận Với kết quả đạt được trong nghiên cứu cho thấy rằng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép với 3 trocar là an toàn, khả thi cũng như mang lại hiệu quả về kinh tế cho người bệnh trong điều kiện nước ta(Error! Reference source not found.). Chất lượng quả thận lấy để ghép Chúng tôi có được 100 quả thận bảo đảm chất lượng để tiến hành ghép: sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu giúp kỹ thuật ghép thuận lợi và sau đó là chức năng thận ghép hồi phục nhanh chóng. Điều này chứng tỏ rằng kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc vẫn đảm bảo thận được lấy an toàn về hình thái và chức năng(Error! Reference source not found.). Đường cong học tập Trong thực hành lâm sàng khi nghiên cứu áp dụng kỹ thuật mới đạt được đường cong học tập cho thấy rằng: Có sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật Qui trình mổ đã được chuẩn hóa Phẫu thuật viên tích lũy được về kinh nghiệm và kỹ năng Nghiên cứu đạt được y học chứng cứ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 369 Có thể ứng dụng trong huấn luyện và đào tạo Kết quả nghiên cứu khảo sát của chúng tôi thời gian thiếu máu nóng và thời gian mổ có đường cong học tập sau 30 TH Theo tác giã Bergman S(1) va Martin GL(5): khi thực hiện NSOB lấy thận giảm tỷ lệ trì hoãn chức năng thận ghép (DGF) và rút ngắn thời gian mỗ được quan sát sau 30 TH. Trong khi với kỹ thuật NSOB có bàn tay hỗ trợ, Hollenbeck lại cho rằng những phẫu thuật viên có kỹ năng nội soi thể thực hiện an toàn sau 6 TH(4). Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Bergman. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc với 3 trocar cắt thận để ghép là an toàn, khả thi và mang lại hiệu quả đối với người cho thận trong điều kiện nước ta. Đường cong học tập khi khảo sát thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng đạt được sau trường hợp thứ 30. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bergman S, Feldman LS, Anidjar M. (2008), “ First, do no harm: monitoring outcomes during transition from open to laparoscopic live donor nephrectomy in a Canadian center “ Can J Surg; 52: 103-10. 2. Gaur DD. (1992), “Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of the new device”, J. Urol, Vol. 148, pp. 1137-1139. 3. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit JC. (1993), “Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report”, J. Urol, 148: 103- 110. 4. Hollenbeck BK, Seifman BD, Wolf JS. (2004), “ Clinical skills acquisition for hand-assised laparoscopic donor nephrectomy” J Urol; 171: 35-9. 5. Martin GL, Guise AI, Bernie JE, et al (2007), “ Laparoscopic donor nephrectomy: effects of learning curve on surgical outcomes “ Transplant Proc; 39: 27-9. 6. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS, Kavoussi LR. (1995), “Laparoscopic live donor nephrectomy” Transplantation; 60: 1047-1049. 7. Sulser T, et al (2004), “Retroperitoneoscopic living- donor nephrectomy: first clinical experiences in 19 operations” J Endourol; 18(3): 257-262.