Ghép san hô trong điều trị viêm mũi teo

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  146 GHÉP SAN HÔ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI TEO  Nguyễn Thanh Tâm*, Trần Anh Tuấn**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Viêm mũi teo là một bệnh tương đối ít gặp trên thế giới nhưng cũng xuất hiện ở Việt Nam.  Điều trị nội khoa có kết quả tạm thời, khi ngưng thì bệnh phát lại. qua nhiều năm nghiên cứu đã cho thấy rõ điều  trị phẫu thuật góp phần làm giảm triệu chứng bệnh.  Phương pháp: 4 bệnh nhân chẩn đoán viêm mũi teo điều trị nội khoa không khỏi bệnh, được nhập viện điều  trị phẫu thuật làm hẹp khoang mũi. Dùng San hô ghép vào hốc mũi hai bên của người bệnh dựa theo khí áp mũi.  San hô được ghép vào dưới niêm mạc vách ngăn và sàn mũi làm giảm thể tích cửa mũi trước và sau 2 bên mũi.  Kết quả: phẫu thuật điều trị 4 bệnh nhân: ba bệnh nhân cải thiện rõ triệu chứng: không hôi, hết vảy, nhức  đầu, chảy máu mũi, một bệnh nhân giảm triệu chứng rõ nhưng không hết hẳn. Không có trường hợp nào xảy  ra biến chứng: viêm nhiễm, thải ghép hay tái hấp thu của vật liệu.  Kết luận: chúng tôi thực hiện ghép san hô dưới niêm mạc vách ngăn và sàn mũi qua nội soi dưới gây mê  nội khí quản là phẫu thuật khá đơn giản. Vật liệu San hô có tính tương hơp sinh học cao. Phẫu thuật giúp bệnh  nhân cải thiện triệu chứng rõ đồng thời giảm hoặc mất cảm giác trống, rỗng trong hốc mũi.   Từ khoá: viêm mũi teo, trĩ mũi  ABSTRACT  CORAL IMPLANTS IN THE TREATMENT OF ATROPHIC RHINITIS  Nguyen Thanh Tam, Tran Anh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 146 ‐ 149  Background:  The Atrophic  rhinitis  is  a  relative  uncommon  disease  in  the world,  but  has  appeared  in  Vietnam. Medical  treatment prevents  it  temporarily, but  if  the  treatment  is not continued,  the disease recurs.  Over years of research, it is clearly that surgical treatment can help reduce the disease symptoms.  Methods: 4 patients who were diagnosed as the victims of the atrophic rhinitis and not cured by medical  treatments, are hospitalized to operate for narrow noses. Corals are firstly transplanted on both sides of the nasal  cavity of patients based on noses barometric. Next, corals are transplanted into the sub mucosal septum and floor  of noses to reduce the volume of front and 2 sides of noses.  Results: Surgical treatment  for 4 patients: three patients whose symptoms are  improved significantly: no  smell, no  scales, no headaches, no nose bleeds...,  and  one patient whose  symptoms  are  reduce  clearly but not  completely. No cases have occurred complications such as infection, transplant rejection or re‐absorption of the  materials.  Conclusions: we  transplant corals  into  the sub mucosal septum and  floor of noses under  the endoscopic  anesthesia tracheal is quite simple. The corals have high biological compatibility. Surgery helps patients improve  their symptoms clearly and reduce or prevent the feeling of emptiness at the nasal cavity.  Keywords: Atrophic rhinitis.  * Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thanh Tâm – Điện thoại: 0988 869 275, Email: tamyduoc@yahoo.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 147 ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm mũi  teo  là bệnh được biết  trước công  nguyên  khoảng  4000  năm(7),  đến  năm  1876  Bernhard Fraenkel mô tả bệnh với tam chứng(9) :  mùi  thối,  vảy mũi,  teo  cấu  trúc  bên  trong  hốc  mũi. Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ.  Về vi  trùng người nhận  thấy có  tồn  tại  thường  xuyên của vi khuẩn Klebsiella ozaene hay độc  tố  của Corynebacterum diphtheria hoặc là Perez‐ Hofer  bacillus(1) . Các nghiên cứu khác cho rằng thể do  thiếu vitamin A,  thiếu Fe hay mất cân bằng về  nội tiết. Các tác giả khác cho rằng có thể do rối  loạn về miễn dịch hay di truyền.  Về  điều  trị  nội  khoa  có  tính  chất  tạm  thời  gồm:  điều  trị  tại  chỗ  kết  hợp  với  toàn  thân.  Trong  thời gian  đang  điều  trị  thì bệnh khá  ổn  nhưng khi ngưng thì bệnh phát trở  lại. Điều trị  phẫu  thuật  đối  với  bệnh  này,  có  2  loại  phẫu  thuật  đã  được  xác  định  làm  giảm  triệu  chứng  của bệnh: phẫu  thuật  đóng mũi và phẫu  thuật  làm  hẹp  hốc mũi(2). Vấn  đề  tái  phát  sau  phẫu  thuật ở nhiều nghiên cứu cho thấy do kỹ  thuật  ghép  chưa  phù  hợp  hoặc  vật  liệu  ghép  chưa  tương  thích  với  cơ  thể  hay  do  bị  hấp  thu. Từ  năm 1977, San hô  được dùng  trong khoa  chấn  thương chỉnh hình ở Garches ‐ pháp cho kết quả  tốt(5). Tại Việt Nam, San hô đã được dùng trong  y học  ở nhiều  chuyên ngành  trong nhiều năm  qua(3). Do vậy, chúng tôi quyết định dùng san hô  ghép vào hốc mũi nhằm  làm hẹp mũi để giảm  triệu chứng đối với bệnh viêm mũi teo này.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm 4 bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm  mũi teo nguyên phát: 3 nữ và 1 nam. Bệnh nhân  đều  không  có  tiền  sử  phẫu  thuật mũi  xoang,  được cấy tìm vi khuẩn từ dịch và vảy mũi, thử  giang mai, lao, chụp CT sanner mũi xoang, sinh  thiết niêm mạc mũi và thử estrogen đối với bệnh  nhân nữ. Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực  thể ở từng người bệnh. Bệnh nhân được điều trị  nội khoa từ 1,5 đến 2  tháng với điều  trị  tại chỗ  và  toàn  thân  điều  trị về: estrogen,  sắt, Vitamin  A.   Vật liệu nghiên cứu  San hô sinh học  ‐ Bioporites, được sản xuất  tại Phòng Nghiên Cứu vật liệu sinh học, Bộ môn  Mô phôi  – Di  truyền  thuộc Trường  Đại học Y  Phạm Ngọc  Thạch  ‐  dạng miếng,  đường  kính  500μm đóng gói được bao trong hai túi Nylon.  Phương pháp phẫu thuật   Phẫu  thuật  được  thực  hiện  dưới  gây mê  nội khí quản. Rạch niêm mạc vách ngăn một  bên mũi, bóc tách niêm mạc vách ngăn đến sàn  mũi  và  gần  đến  đuôi  vách  ngăn  hai  bên  tạo  nên đường hầm. Đặt miếng San hô ở hai vị trí  hốc mũi hẹp nhất theo khí áp mũi đã đo trước  khi phẫu thuật.  A  B  Hình 1: Phẫu thuật đặt san hô cửa mũi trước (sàn mũi) (A) Trước phẫu thuật (B) Sau phẫu thuật  Miếng  san  hô  chiều  rộng  0,5cm  dài  2cm,  một  được  đặt  song  song  theo  đường  góc  vuông  của vách ngăn và  sàn mũi. Môt mảnh  đối  bên  theo  đường  thẳng  góc  từ  trên  vách  ngăn  xuống  sàn mũi. Cả hai bên  được  ép  lại  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  148 bằng spongostan. Khâu đường rạch niêm mạc  tiền  đình  mũi  chỉ  tan.  Sau  48  giờ  lấy  spongostan hai bên hốc mũi, bệnh nhân được  theo dõi sau mỗi 6 tháng. Vị trí đặt được thực  hiện như hình 1.   A  Hình 2: Phẫu thuật đặt san hô ngang phần đầu cuốn mũi giữa bên vách ngăn phía dưới. (A) Trước phẫu thuật  (B) Sau phẫu thuật   KẾT QUẢ  Bốn bệnh nhân (BN) được phẫu thuật ghép  san hô gồm  3 nữ và  1 nam. Ba bệnh nhân nữ  ghép san hô cả 2 bên hốc mũi và sàn mũi. Một  bệnh nhân nam chỉ ghép 1 bên vách ngăn và sàn  mũi do bên mũi đối diện đã có mào vách ngăn  giúp làm hẹp hốc mũi tự nhiên.  Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân   BN Giới Tuổi Cư ngụ Nghề 1 nữ 47 Tp.HCM Buôn bán 2 nữ 30 Đồng nai Công nhân 3 nữ 60 Gia Lai Nội trợ 4 nam 42 Long An Đi biển Bảng 2: triệu chứng lâm sàng trước mổ  BN Viêm mũi Nghẹt mũi Mùi thối Vảy Chảy máu Mất mùi Nhức đầu 1 2 bên x x x x Giảm x 2 2 bên x x x x Mất x 3 2 bên x x x x Mất x 4 1 bên(t) x x x không Giảm x Bảng 3: triệu chứng lâm sàng sau mổ  BN Nghẹt mũi Mùi thối Vảy Chảy máu Mất mùi Nhức đầu 1 ± ± ± - + ± 2 ± - - - ± - 3 - - - - mất - 4 - - - - ± - (± : lúc có lúc không, ‐: không )  BÀN LUẬN  Điều  trị phẫu  thuật  được  đặt  ra  trên  bệnh  nhân viêm mũi teo điều trị nội tái diễn kéo dài.  Tuy  nguyên  nhân  bệnh  thực  sự  chưa  rõ  ràng  nhưng hai phẫu thuật cơ bản để điều trị các triệu  chứng  của bệnh  được  chấp nhận  thực hiện  từ  trước đến nay là phẫu thuật đóng mũi tạm thời  và phẫu  thuật  làm hẹp hốc mũi(10). Phẫu  thuật  đóng mũi  tạm  thời  nhiều  tác  giả  đã  cho  thấy  bệnh  hầu  như  khỏi  hẳn  trong  thời  gian  đóng  mũi nhưng sau đó bệnh phát lại nhanh khi mở  mũi thông thoáng.   Phẫu  thuật  làm hẹp hốc mũi  đã  được  thực  hiện với nhiều phương pháp kể cả cấy ghép làm  hẹp hốc mũi. Trước đây các tác giả đã dùng vật  liệu  tự  thân:  xương mào  chậu. Xương  tự  thân  không bị thải ghép nhưng bị tái hấp thu. Trong  những  năm  qua,  nhiều  vật  liệu  khác  nhau  đã  được cấy ghép như acrylic, sụn, Ivalin miếng bọt  biển và Triosite với fibrin glue(1). Hầu hết các vật  liệu ghép đều có kết quả tốt. Tuy nhiên sau một  thời gian ngắn vật  liệu bị  thải ghép, biểu hiện  viêm mạn tính hay nhiễm trùng cấy ghép. Năm  2000,  Goldenberg  dùng  Plastipore(2)  (bọt  biển  polyethylene)  có  tính  trơ  cao, phản  ứng với  cơ  thể  rất  thấp. Plastipore dùng ghép  cho  8 bệnh  nhân  theo  dõi  trong  18  tháng  chỉ  có  1  trường  hợp bị thải ghép. Từ năm 1999 đếm nay San hô  được sử dụng thành công nhiều trong lĩnh vực y  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 149 học  ở nhiều  chuyên  khoa: Chấn  thương  chỉnh  hình(6), Mắt, Răng  hàm mặt(4)  ,  Tai Mũi Họng.  San hô có  tính  trơ cao, cấu  tạo  tự nhiên  tương  hợp sinh học cao. Đặc biệt, san hô có  tính dẫn  tạo xương, khi san hô  thoái biến  thì có sự hình  thành  xương mới  thay  thế(8)  . Chúng  tôi  nhận  thấy  san  hô  tự  nhiên  có  điểm  vượt  trội  hơn  Plastipore chế tạo. Ở nghiên cứu này, chúng tôi  ghép san hô làm hẹp hốc mũi đối với bệnh viêm  mũi teo nhằm làm giảm hay hết các triệu chứng  của bệnh. Mục  tiêu  của  chúng  tôi  là giống với  các nghiên cứu  trước  đây nhưng vật  liệu ghép  và kỹ thuật thì khác. Các nghiên cứu trước dùng  vật  liệu ghép dọc  theo chiều hai bên vách mũi.  Còn ở nghiên cứu chúng tôi chỉ đặt mãnh ghép  rộng 0,5cm ở nơi hẹp nhất của mũi làm cho mũi  hẹp thêm dựa theo khí áp mũi. Kết quả 4 trường  hợp ghép: 3 bệnh nhân biến mất mùi hôi, vảy và  các  cảm giác: nhức  đầu,  trống hay  rỗng mũi....  Và 1 bệnh nhân còn ít vảy mũi, nhức đầu. Theo  dõi gần 10 tháng nay kết quả giảm triệu chứng  của  bệnh  nhân  sau mổ  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi cũng tương tự như ở nghiên cứu khác  đồng thời chưa nhận thấy dấu hiệu viêm nhiễm  hay thải ghép của vật liệu.  KẾT LUẬN  Chúng  tôi  dựa  theo  khí  áp  mũi,  đặt  các  mãnh ghép nơi hẹp nhất  làm  cho mũi  trở nên  hẹp  hơn  khác  với  nghiên  cứu  trước  đây  đặt  mảnh ghép theo cả chiều dài hốc mũi nhưng kết  quả làm giảm triệu chứng của bệnh cũng tương  tự như nhau. Vật liệu sinh học, San hô ghép vào  vách ngăn và sàn mũi có khả năng dung nạp tốt  đối với cơ thể chưa nhận thấy biến chứng viêm  hay thải ghép. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng  tôi còn hạn chế về số  lượng bệnh nhân và  thời  gian theo dõi thêm để khẳng định về giá trị.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. De  Souza  FM,  Goodman  WS  (1997).  Atrophic  rhinitis.In:  English GM,editor. Otolaryngology. Philadelphia: Lippincott‐ Raven, p.1‐10.  2. Goldenberg  D,  Danino  J,  Netzer  A,  Joachims  HZ  (2000).  Plastipore  implants  in  the  surgical  treatment  of  atrophic  rhinitis: technique and results. Otolaryngol Head Neck Surg  122:794–797.  3. Lê Hoàng Phong (2011) “ Lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh  học Việt Nam” Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược  Tp. HCM, tr 5‐45.  4. Lê Thị Xuân Nga (2003) “ Thử nghiệm lâm sàng ghép Porites  vào  ổ  răng ngay sau mổ. Luận án  thạc  sĩ y học. Đại học Y  Dược Tp.HCM, tr 10‐30.  5. Malard  O,  Espitalier  F;  Bordure  P,  Daculsi  G  (2007).  “Biomaterials for tissue reconstruction and bone substitution  of the ear, nose and throat, face and neck”, Expert Review of  Medical Devices, vol. 4, number 5, pp 729 – 739 (11).  6. Phan Quang Sơn (2003) “Nghiên cứu tạo hình bản sống trong  điều trị bệnh tủy do hẹp ống sống cổ. Luận án thạc sĩ y học.  Đại học Y Dược Tp.HCM.  7. Shehata M. (1996) Atrophic rhinitis. Am J Otolaryngol; 17: 81  – 6.  8. Tô Vũ Phương, Trần Bắc Hải, Trần Công Toại,  Đoàn Bình  (1995) “Khảo sát đặc tính đặc tính lý hóa của các thoải san ho  vùng biển Việt Nam làm vật liệu sinh học ghép thay xương”  Tài  liệu nghiên cứu, Bộ môn Mô phôi – Di  truyền học, Đại  học Y Phạm Ngọc Thạch.  9. Weir  N  (1990).  Otology  and  laryngology  departments,  societies and journals. In: Weir N, editor. Otolaryngology—an  illustrated history.Cambridge: Butterworth;p 151.  10. Young  A  (1971).  Closure  of  nostrils  in  atrophic  rhinitis.  J  Laryngol Otol; 85: 715‐8.  Ngày nhận bài       22/08/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   03/09/2013.  Ngày bài báo được đăng:    18/10/2013