Giá trị của khoảng trống anion trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  119 GIÁ TRỊ CỦA KHOẢNG TRỐNG ANION TRONG TIÊN LƯỢNG   TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NẶNG  Lê Bảo Huy*, Nguyễn Thị Thảo Sương**, Trương Văn Cương*, Hoàng Văn Quang**  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định mối  liên quan giữa giá trị khoảng trống  anion (AG) ghi nhận được ngay lúc vào khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực chống độc với tử vong ở các bệnh  nhân nặng.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả.  Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có AG tăng là 11,3% (31/274 ca), thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi, hôn mê do  đái tháo đường, suy thận mạn, sốc tim, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện là  67,7% so với 6,2% giữa nhóm có AG ban đầu tăng với nhóm AG bình thường (P<0,001). Phân tích đa biến cho  thấy sự hiện diện của nhiễm toan axít kèm tăng AG  là yếu tố  tiên  lượng tử vong (OR 3,6; 95% CI 2,3‐7,5;  P<0,001).  Kết luận: Khoảng trống anion cao ngay tại thời điểm vào khoa Cấp cứu hay Khoa Hồi sức tích cực là giá trị  quan trọng giúp phân tầng nguy cơ trong ở các bệnh nhân nặng. Tăng khoảng trống anion là yếu tố đơn giản  trong đánh giá ban đầu giúp tiên lượng tử vong cũng như chuyển khoa hợp lý.  Từ khóa: khoảng trống anion, nhiễm toan axít, tiên lượng.  ABSTRACT  THE INITIAL ANION GAP IS A PREDICTOR OF MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS  Le Bao Huy, Nguyen Thi Thao Suong, Truong Van Cuong, Hoang Van Quang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 119 ‐ 124  Objective: To determine the relationship between the anion gap and outcomes in critically ill patients.  Methods: We  prospectively  conducted  274  patients  at  the  time  of  the  emergency  department  (ED)  or  intensive care unit (ICU) admission and recorded their mortality. The patients were divided into 4 stages based  on severity of AG. Outcomes based on severity of AG were measured, and comparisons that adjusted for baseline  characteristics were performed.   Results: Anion gap acidosis on admission was found in 31 patients (11,3%), and was more common among  older patients, and coma patients with diabetes, chronic renal  failure, and cardiogenic shock.  In‐hospital death  occurred in 67.7% of patients with initial anion gap acidosis compared with 6.2% in those with a normal anion  gap (P<0.001). On multivariate analysis, the presence of an initial anion gap acidosis was associated with the risk  of death  (odds ratio 3.6, 95% confidence  interval 2.3‐7.5, P<0.001),  independent of other data available at  the  time of admission.   Conclusions: The admission high anion gap provides important information for initial risk stratification in  critical ill patients. A high AG at the time of admission to the ED or ICU was associated with higher mortality.  Initial risk stratification based on AG and metabolic acidosis may help guide appropriate patient disposition and  assist with prognosis.  Key words: anion gap, metabolic acidosis, prognosis  * Khoa Cấp cứu   ** Khoa Hồi sức tích cực chống độc,Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Ths Bs Lê Bảo Huy   ĐT: 0903886555   Email: huylebao2005@gmail.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  120 ĐẶT VẤN ĐỀ  Toan chuyển hóa thường xảy ra ở các bệnh  nhân nặng vào khoa Cấp cứu hay khoa Hồi sức  tích  cực. Sự hiện diện  của khoảng  trống  anion  rất có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân gây  toan  chuyển  hóa.  Toan  chuyển  hóa  kèm  theo  tăng khoảng trống ion thường đi kèm với những  rối loạn do tích tụ các a xít hữu cơ nội bào (toan  lactate,  toan  ceton,  suy  thận)  hay  axít  hữu  cơ  ngoại  bào  (methanol,  ethylen  glycol,  salicylate)(1,2). Hầu hết các bệnh nhân có khoảng  trống anion  trên  25 mmol/L bị nhiễm  toan  các  chất a xít hữu cơ. Để đánh giá  tiên  lượng bệnh  nhân nặng có nhiều chỉ số như APACHE, SOFA.  Tuy nhiên, phần lớn các chỉ số này phức tạp, các  xét nghiệm cần có nhiều  thời gian không  thích  hợp  sử  dụng  tại  cấp  cứu  với  áp  lực  số  lượng  bệnh nhân ngày càng tăng. Việc đánh giá nhanh  chóng mức độ nặng của bệnh để xử trí cũng như  liên hệ khoa tiếp nhận thích hợp giúp nhân viên  y tế tiên lượng đúng, có hướng xử trí và theo dõi  hợp l ý, giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân, góp  phần nâng cao hiệu quả điều trị. Khoảng trống  anion  dường  như  đáp  ứng  được  yêu  cầu  đó.  Trên  thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá  trị  của anion gap, delta anion gap trong thực hành  lâm sàng. Tại Viêt Nam, các  tác giả  thường  đề  cập đến vai trò của anion gap trong điều trị bệnh  nhân tại khoa hồi sức tích cực, chưa có báo cáo  nào  đánh giá áp dụng phân  loại mức  độ nặng  cũng  như  tiên  lượng  trong  thực  hành  tại  cấp  cứu. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này  nhằm  mục  tiêu  đánh  giá  giá  trị  của  khoảng  trống  anion  trong  tiên  lượng  ở  các  bệnh  nặng  vào  khoa Cấp  cứu  và Hồi  sức  tích  cực  chống  độc.  ÐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Tất cả bệnh nhân vào điều  trị  tại khoa Cấp  cứu và khoa Hồi sức  tích cực bệnh viện Thống  Nhất  trong  khoảng  thời  gian  từ  tháng  1/2013  đến 5/2013.  Bệnh  nhân  có  tình  trạng  bệnh  lý  tại  thời  điểm  nhập  viện  như:  nhồi  máu  cơ  tim  cấp,  choáng tim, choáng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn  huyết,  suy  đa  tạng,  bệnh  thận mạn,  đái  tháo  đường kèm tăng áp  lực  thẩm  thấu, nhiễm  toan  ceton,  bệnh  gan mạn,  suy  tim,  tai  biến mạch  máu não, suy hô hấp, ngộ độc cấp.  Phương pháp  ‐ Thiết kế: tiến cứu, mô tả  ‐ Ghi  nhận  các  giá  trị:  tuổi,  giới,  các  bệnh  phối hợp,  các  trị  số: hồng  cầu, bạch  cầu, dung  tích  hồng  cầu  (Hct),  ion  đồ  (Na+,  K+,  Cl‐),  Albumin máu, khí máu động mạch, Anion gap,  AG điều chỉnh với Albumin.   ‐  Giá  trị  AG  điều  chỉnh  =  AG  +  ((4,4‐  Albumin)*2,5)   ‐  Số  liệu  được  xử  lý  theo phân mềm  SPSS  12.0.  KẾT QUẢ  Từ  tháng  1/2013‐5/2013  có  274  bệnh  nhân  vào điều  trị  tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức  tích  cực  chống  độc  thỏa  các  tiêu  chuẩn  chọn  bệnh.Tỷ  lệ  bệnh  nhân  có  tăng  khoảng  trống  anion (AG) là 31/274 ca chiếm tỷ lệ 11,3%.  Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nhóm  nghiên cứu:  Đặc điểm Chung n (%) Tuổi trung bình, (TB +/- ĐLC) 70,82 ±11,12 Giới Nam 181 (66) Nữ 93 (34) Chẩn đoán vào viện Nhiễm khuẩn huyết +/- choáng 44 (16,1) Tai biến mạch máu não 71 (25,9) Nhồi máu cơ tim cấp +/- choáng 50 (18,2) Suy tim cấp 60 (24,1) Ngộ độc cấp 14 (5,1) Suy thận cấp 64 (23,4) Xơ gan mất bù 32 (11,7) Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 22 (8,0) Hôn mê nhiễm ceton Đái tháo đường 4 (1,5) 63 (23) Suy hô hấp 98 (35,8) Suy đa tạng 12 (4,4) Đợt cấp COPD 14 (5,1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  121 Đặc điểm Chung n (%) Bệnh nền COPD 29 (10,6) Bệnh mạch vành 82 (29,9) Tăng huyết áp 120 (4,5) Đái tháo đường típ 2 59 (21,5) Suy thận mạn giai đoạn 4-5 20 (7,3) Di chứng tai biến mạch máu não 16 (5,8) Suy tim 44 (16,1) Đặc điểm Chung n (%) Xơ gan 63 (23) Tử vong chung 36 (13,1) Nhận  xét:  Đa  số  bệnh  nhân  nhập  viện  tại  khoa  do  suy  hô  hấp  35,8%,  suy  tim  trái  cấp  (24,1%) và suy thận cấp (23,4%). Tử vong chung  36 ca chiếm 13,1%  Bảng 2: Đặc điểm chung của bệnh nhân theo anion gap  Đặc điểm Tăng AG Không tăng AG P Tuổi trung bình, (TB +/- ĐLC) 72,3 ± 16,6 70,2 ± 12,4 >0,05† Giới, n (%) Nam 15 (48,4) 146 (60,1) >0,05 Nữ 6 (51,6) 97 (39,9) Chẩn đoán vào viện, n (%) Nhiễm khuẩn huyết +/- choáng 11 (34,4) 33 (13,6) <0,001** Tai biến mạch máu não 2 (6,3) 69 (28,4) <0,05 Nhồi máu cơ tim cấp +/- choáng 2 (6,3) 48 (19,8) <0,05 Suy tim cấp 10 (31,3) 50 (20,6) <0,05** Ngộ độc cấp 0 (0) 14 (5,1) <0,05 Suy thận cấp 12 (37,5) 52 (21,4) <0,05** Xơ gan mất bù 4 (12,6) 28 (11,5) >0,05 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 6 (18,8) 16 (6,6) <0,001** Hôn mê nhiễm ceton 4 (100) 0 (0) <0,001** Đái tháo đường 9 (28,1) 51 (21) >0,05 Suy hô hấp 13 (40,6) 85 (34,9) >0,05 Suy đa tạng 6 (18,8) 6 (2,7) <0,001** Đợt cấp COPD 2 (6,45) 12 (4,94) >0,05 Tử vong, n (%) 21 (67,7) 15 (6,2) <0,05** †kiểm T‐ test, kiểm χ2  Nhận  xét: Khoảng  trống  anion  cao  thường  gặp  ở  các  bệnh  nhân  nhiễm  khuẩn  huyết,  sốc  nhiễm khuẩn, suy thận cấp, hôn mê tăng đường  huyết  (nhiễm ceton và  tăng áp  lực  thẩm  thấu),  suy  tim  cấp,  suy  đa  tạng. Tử vong  ở nhóm  có  AG tăng là 67,7% cao hơn nhóm không tăng AG  (6,2%), khác biệt có ý nghĩa với p <0,05.  Bảng 3. Đặc điểm các nhóm bệnh nhân theo phân nhóm giá trị anion gap  Đặc tính Giá trị anion gap, mEq/L 30 P* Tuổi (TB±ĐLC) 72,3 ± 16,6 72,86 ± 15,5 75,7 ± 12,2 67,2 ± 22,2 0,13 Giới n (%) Nam 146 (60,1) 3 (42,9) 6 (42,9) 6 (60) 0,12** Nữ 97 (39,9) 4 (57,1) 8 (57,1) 4 (40) Na (mmol/L) 134,3 ± 7,9 131,1 ± 5,0 135,9 ± 9,9 137,0 ± 6,4 0,486 Ka (mmol/L) 3,95 ± 1,14 3,70 ± 0.30 4,20 ± 1,38 3,64 ± 1,09 0,363 Cl (mmol/L) 99,6 ± 7,56 99,7 ± 3,1 101,7 ± 9,18 98,5 ± 6,67 0,247 Glucose (mmol/L) 12,7 ± 11,6 6,1 ± 1,5 10,70 ± 6,8 20,14 ± 16,7 0,029 Ure (mmol/L) 12,4 ± 13,4 9,7 ± 1,6 16,30 ± 17,7 8,87 ± 10,33 0,354 Creatinin (µmol/L 163,8 ± 132,6 140,6 ± 93 190,7 ± 132,5 142,4 ± 159,3 0,606 Albumin (g/L) 2,7 ± 0,7 2,5 ± 0,06 2,30 ± 0,37 3,30 ± 0,75 0,01 Hồng cầu (M/uL) 3,75 ± 0,99 3,2 ± 0,48 3,80 ± 1,29 4,02 ± 0,67 0,295 Hct (%) 33,4 ± 7,4 29,8 ± 5,08 32,52 ± 7,69 37,19 ± 7,24 0,105 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  122 Đặc tính Giá trị anion gap, mEq/L 30 P* Bạch cầu (K/uL) 11,6 ± 6,0 9,17 ± 2,85 13,2 ± 7,22 11,02 ± 5,55 0,34 CRP-hs (mg/L) 32,1 ± 8,2 85,85 ± 18,07 75,63 ± 55,79 64,5 ± 71,36 0,868 HCO3 15,4 ± 5,2 19,9 ± 5,3 15,3 ± 1,84 9,48 ± 6,29 0,001 SBE -2.27 ± 6,55 - 5,18 ± 4,37 -7,76 ± 2,43 -17,14 ± 10,32 0,002 AG trung bình (mEq/L) 25,7 ± 8,8 15,52 ± 1,91 23,12 ± 2,07 36,4 ± 5,36 0,000 AG điều chỉnh với Albumin (mEq/L) 32,1 ± 8,2 21,13 ± 1,47 30,83 ± 2,36 41,64 ± 4,66 0,000 Anova, kiểm χ2  Nhận xét: Giữa các nhóm bệnh nhân có sự  khác biệt về đường huyết (glucose), bicacbonat,  albumin, khoảng trống anion với p<0,05.  Bảng 4. Tỷ lệ tử vong theo nhóm anion gap  Kết quả Giá trị anion gap, mEq/L 30 P** Sống n (%) 228 (93,8) 5 (71,4) 4 (28,6) 1 (10) <0,001 Tử vong n (%) 15 (6,2) 2 (28,6) 10 (71,4) 9 (90) kiểm χ2  Nhận xét: Giá trị anion gap càng tăng tỷ lệ tử  vong  càng  cao,  ở  nhóm AG  >30  có  90%  bệnh  nhân tử vong, p<0,001.  Bảng 5. Giá trị delta anion gap trong tiên lượng tử vong tại bệnh viện  Yếu tố Chưa hiệu chỉnh Đã hiệu chỉnh OR (95% CI) P OR (95% CI) P ∆AG<0 mEq/L 0,3 (0.86-1,82) 0,1 0,4 (0,88- 1,85) 0,3 ∆AG 0-10 mEq/L 1,8 (1,3-2,72) <0,001 1,2 (1,32-1,56) 0,06 ∆AG >10 mEq/L 1,72 (1,56-1,92) <0,001 1,68 (1,34-1,79) <0,001 Nhận xét: Sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố  như  tuổi, giới, bạch cầu, nồng độ creatinin, ure  máu, bệnh l ý được chẩn đoán, tình trạng nhiễm  khuẩn huyết, nhóm bệnh nhân  tăng anion gap  vởi khoảng chênh  lệch >10  so với bình  thường  làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 1,68 lần với p<0,001.  Bảng 6. Các yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện  của bệnh nhân có tăng anion gap  Yếu tố OR (95% CI) P Anion gap 1,33 (1,60-2,82) <0,01 Anion gap đã điều chỉnh với Albumin 2,80 (1,13-1,72) <0,001 ∆AG 1,68 (1,34-1,79) <0,001 HCO3 0,52 (0,56-0,72) <0,01 SBE 0,78 (0,50-0,69) <0,01 Albumin máu thấp 1,78 (0,92-2,40) 0,06 Nhiễm toan axít kèm tăng anion gap 3,63 (2,30 -7,50) <0,001 Nhận  xét:  Nhiễm  toan  axít  kèm  với  tăng  anion gap ngay từ khi nhập viện làm tăng tỷ lệ  tử  vong  gấp  3,6  lần  (OR  3,6;  95%CI  2,3‐7,5;  p<0,001).Trong khi đó nồng độ bicarbonate, SBE  ban đầu có ảnh hưởng ít hơn, albumin máu thấp  không ảnh hưởng đến vấn đề này.  BÀN LUẬN  Đặc điểm chung  Ở  nghiên  cứu  này,  trong  274  bệnh  nhân  nặng  vào  khoa  Cấp  cứu  và Hồi  sức  tích  cực  chống độc có 31 trường hợp có sự tăng khoảng  trống anion (anion gap‐ AG) chiếm tỷ  lệ 11,3%.  Tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu của tác  giả Lipnick (15,4%)(3).  Bệnh nhân nam  chiếm  181  ca  (66%)  so với  nữ  93  ca  (34%).  Tuổi  trung  bình  trong  nghiên  cứu là 72, cao nhất là 93 tuổi, nhỏ nhất là 27 tuổi,  không  có  sự  khác  biệt  về  tuổi  giữa  các  nhóm  bệnh nhân. (bảng 3.1, 3.2). Đây là đặc thù riêng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  123 của bệnh viện Thống Nhất, phục vụ chủ yếu cho  người bệnh hưu trí, cao tuổi.  Có 98 ca  (35,8%) suy hô hấp, 60 ca suy  tim  cấp  (24,1%),  suy  thận cấp hay  đợt  cấp  của  suy  thận mạn 64 ca  (23,4%), nhiễm khuẩn huyết 44  ca (16,1%), suy đa tạng 12 ca (4,4%), hôn mê do  tăng đường huyết 26 ca (9,5%) (bảng 3.1).  Tỷ lệ tử vong chung là 13,1% (36 ca). Nhóm  bệnh nhân có  tăng anion gap có 21 ca  tử vong  chiếm 67,7% cao hơn nhiều so với nhóm có AG  bình  thường  15  ca  (6,2%)  đồng  thời  anion gap  càng  tăng  tỷ  lệ  tử vong  càng  lớn,  ở nhóm AG  >30 mEq/L  có  90%  bệnh  nhân  tử  vong  so  với  nhóm AG  từ  12‐20 mEq/L  là  28,6%, mức khác  biệt có  ý nghĩa với p<0,001. (bảng 3.2 và 3.4). Tỷ  lệ  này  cũng  tương  tự  nghiên  cứu  của  Hiren,  nhóm bệnh nhân có AG tăng trên 30 có tỷ lệ tử  vong 86% so với 11% ở nhóm AG bình thường.  Theo tác giả Sahu(6), các bệnh nhân nhồi máu cơ  tim cấp có kèm theo tình trạng nhiễm toan tăng  AG tử vong 33% so với 8% ở nhóm bình thường.  Đặc  điểm  bệnh  nhân  theo  khoảng  trống  anion  Trong nghiên cứu này có 31 ca tăng AG, các  bệnh thường gặp  là 11 ca (34,4%) nhiễm khuẩn  huyết, sốc nhiễm khuẩn, 12 ca (27,5%) suy thận  cấp  hay  đợt  cấp  của  suy  thận  mạn,  10  ca  (32,26%) hôn mê tăng đường huyết (nhiễm ceton  và tăng áp lực thẩm thấu), 5 ca (16,1%) suy tim  cấp  choáng  tim,  suy  đa  tạng 6  ca  (18,8%), 2  ca  (6,3%) nhồi máu cơ tim cấp. (bảng 3.3)   Nhóm  bệnh  nhân  có  trị  số  AG  trên  30  thường kèm  theo  tình  trạng  tăng đường huyết,  trung  bình  20,14  ±  16,7 mmol/L,  khác  biệt  với  p<0,01  (bảng  3.3).  Ngược  lại  giá  trị  Albumin  được ghi nhận cao ở các bệnh nhân có AG tăng  so với nhóm AG trung bình hay thấp (3,3 g/L so  với 2,7 g/L), p =0,01. Khi đối chiếu với các giá trị  Natri, hồng cầu, Hct, cũng như xảy  ra ở nhóm  bệnh nhân hôn mê  tăng áp  lực  thẩm  thấu,  sốc  nhiễm khuẩn, suy đa tạng điều này có thể do  tình  trạng  thiếu  dịch  ngay  tại  thời  điểm  nhập  viện thể hiện bởi Natri máu, hồng cầu, Hct cao  hơn  các nhóm  còn  lại  (bảng 3.3). Bên  cạnh  đó,  nhóm  tăng AG  >  30 gặp  ở bệnh nhân  trẻ  tuổi  hơn,  trung bình  là 67, so với các nhóm khác  từ  72 đến 75 tuổi. Bệnh nhân càng cao tuổi, khối cơ  càng giảm,  đồng  thời vấn  đề dinh dưỡng,  tiêu  hóa cũng kém hơn bệnh nhân ít tuổi hơn(4)  Trong  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  không  nhận xét về nhóm nguyên nhân tăng AG do ngộ  độc rượu cấp. 14 ca ngộ độc trong nghiên cứu là  các trường hợp ngộ độc thuốc an thần, thuốc trừ  sâu, thuốc diệt cỏ, chưa ghi nhận ngộ độc rượu,  salicylate, ethylen glycol trong thời gian nghiên  cứu.  Yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện  Bảng  5  và  6  cho  thấy  khoảng  trống  anion,  nồng  độ  bicarbonate,  albumin máu  thấp,  SBE,  tình trạng nhiễm toan axit có kèm tăng AG, mức  độ  tăng AG  là các yếu  tố  tiên  lượng  tử vong ở  các bệnh nhân nặng  có  tăng AG. Sau khi hiệu  chỉnh  với  tuổi,  giới,  giá  trị  bạch  cầu,  nồng  độ  ure, creatinin, bệnh  lý  lúc vào viện qua phân  tích  đa biến, chúng  tôi nhận  thấy khi AG  tăng  cao hơn giá trị bình thường từ 10 mEq/L trở lên  (Δ AG >10), tỷ lệ tử vong tăng gấp 1,68 lần so với  nhóm có Δ AG < 10, với 95% CI là 1,34‐1,79 với  p<0,001.  Tình  trạng  nhiễm  toan  axit  kèm  tăng  AG được ghi nhận ngay tại thời điểm nhập viện  làm  tăng  tử  vong  lên  gấp  3,63  lần  (OR  3,63;  95%CI  2,3‐7,5;  p<0,001).  Trong  khi  đó,  yếu  tố  bicarbonate với OR 0,52; 95%CI 0,56‐0,72 và SBE  với OR 0,78;95%CI 0,5‐0,69 ít có ý nghĩa hơn với  p<0,01, nồng  độ albumin máu  thấp không  ảnh  hưởng đến vấn đề này với OR 1,78; 95%CI 0,92‐ 2,4; p=0,06 (bảng 6)   Giá  trị  AG  được  điều  chỉnh  với  nồng  độ  albumin máu, phản ánh chính xác hơn về mức  độ tăng AG theo công thức: AG điều chỉnh = AG  +  ((4,4‐ Albumin)*2,5). Hầu hết  các  trường hợp  sau  điều  chỉnh,  giá  trị AG  đều  tăng  cao  hơn,  mức khác biệt giữa các nhóm đều có ý nghĩa với  p<0,001  (bảng  3).  Tuy  nhiên,  trong  thực  hành  lâm  sàng,  để  tính  được  AG  điều  chỉnh  bởi  albumin cần phải  có  thời gian  chờ đợi kết quả  albumin máu. Do đó, chúng  tôi nhận  thấy việc  áp dụng chỉ số AG đơn thuần và điểm cắt tăng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  124 AG  từ 10 mEq/L đã có  ý nghĩa  thực  tiễn  trong  thực hành lâm sàng tại khoa Cấp cứu, giúp tiên  lượng ban đầu cho bệnh nhân nặng nói chung,  bệnh nhân có tăng AG nói riêng từ đó giúp định  hướng nhanh trong xử trí, giải thích, và theo dõi  bệnh nhân hợp  l ý. Cũng với mục đích này,  tác  giả  P.Reddy  (5)  áp  dụng  tỷ  số  Δ AG:  Δ HCO3  nhằm đánh giá nhanh các loại rối loạn axít –basơ  và có hướng xử trí ban đầu kịp thời.  KẾT LUẬN  Nhiễm  toan  axít  kèm  tăng  khoảng  trống  anion là một tình trạng nặng, thường gặp ở các  bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh lý phối hợp , cao  tuổi.  Khoảng  trống  anion  tăng  cao  ngay  thời  điểm nhập viện ở các bệnh nhân nặng làm tăng  nguy  cơ  tử  vong. Giá  trị  này  giúp  phân  tầng  nguy  cơ,  hướng  dẫn  cách  sắp  xếp  nhập  viện  cũng như  theo dõi bệnh nhân hợp  l ý nhất  là ở  các bệnh nhân  chưa  đủ  tiêu  chuẩn nhập  khoa  hồi sức tích cực.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Domínguez‐Cherit G, Namendys‐Silva SA. (2013). Changes in  the  anion  gap: A  novel marker  of  outcome  in  critically  ill  patients. Critical Care Medicine:Volume 41 ‐ Issue 1 ‐ p 336– 337  2. Fencl V, Jabor A, Kazda A, et al (2000). Diagnosis of metabolic  acid‐base disturbances  in  critically  ill patients. Am  J Respir  Crit Care Med; 162:2246–2251.   3. Lipnick  MS  (2013).  The  Difference  Between  Critical  Care  Initiation Anion Gap and Prehospital Admission Anion Gap  is  Predictive  of  Mortality  in  Critical  Illness,  Critical  Care  Medicine: J Volume 41 ‐ Issue 1 ‐ p 49–59.  4. Nguyễn Văn Trí, Võ Thành Nhân (2010). Hội chứng lão hóa.  Nhà xuất bản Y học .  5. Reddy P, Mooradian AD (2009). Clinical utility of anion gap  in deciphering  acid–base disorders.  International  Journal  of  Clinical Practice. Volume 63, Issue 10, pages 1516–1525.  6. Sahu A, Cooper HA, Panza JA (2006). The initial anion gap is  a predictor of mortality in acute myocardial infarction. Coron  Artery Dis;17:409–412.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐08‐2013