Giá trị của siêu âm 2D trong chẩn đoán viêm ruột thừa tại Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 203 GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM 2D TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT, TP. HỒ CHÍ MINH Mai Thế Khải*, Bùi Diệu Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của ruột thừa viêm trên siêu âm 2D và đánh giá giá trị của siêu âm 2D trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 72 bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp, được làm siêu âm bụng 2D. Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả phẫu thuật. Kết quả: Đường kính ruột thừa ≥6mm chiếm 96,27%. Ruột thừa 100% đè ép không xẹp, finger’s sign và target’s sign lần lượt chiếm 93,36% và 85,45%. Tỷ lệ Sono Mac Burney’s sign là 47,27%; sỏi phân chỉ chiếm 12,73%. Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa 32,39%; dịch giữa các quai ruột 25,35%; hạch mạc treo 7,04% và dày phù nề vách manh tràng 4,23%. Siêu âm có độ nhạy 77,46%; độ chuyên biệt 98,61%; giá trị tiên đoán dương 98,21%. 76,78% chẩn đoán phân loại viêm ruột thừa trên siêu âm trùng khớp với kết quả phẫu thuật. Vị trí ruột thừa gây ảnh hưởng đến chẩn đoán siêu âm: ruột thừa quặt ngược sau hồi/manh tràng trong nhóm âm tính giả cao hơn khoảng 26% (p< 0,05). Kết luận: Siêu âm có độ chuyên biệt và giá trị tiên đoán dương rất cao, hữu ích cho việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Từ khóa: siêu âm, viêm ruột thừa cấp. ABSTRACT THE VALUE OF 2D ULTRASOUND OF APPENDICITIS AT THONG NHAT HOSPITAL, HCM CITY. Mai The Khai, Bui Dieu Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 203 - 207 Objectives: To describe the image of appendicitis of 2D ultrasound and to evalue the prevalence of 2D ultrasound to diagnose appendicitis. Methods: 72 patients are expected appendicitis, made a diagnosis by 2D ultrasound. After operating, comparing the results of ultrasound with those of operation. Results: Diameter of appendix over 6mm: 96.27%. 100% cases was showed that appendix was not deflated when compressing. The rates of finger’s sign, target’s sign and sono Mac Burney’s sign are 93.36%; 85.45% and 47.27% by turn. Appendicolith: 12.73%. Edunatous fat arrounds appendix: 32.39%. Abdominal fluid: 25.35%; lymph nodes: 7.04% and thickening of cecum wall: 4.23%. The sensitivity of ultrasond is 77.46%; the specificity is 98.61%; the positive value is 98.21%. About the accurracy of diagnosis appendicitis classification: 76.78% of the results of ultrasoud are same to those of operation. The position of appendix affects to the ultrasound result: the rate of unnormal possition appendix in false negative group is 26% higher than the one in true positive group (p< 0.05). Conclusions: The ultrasound with high specificity and positive value is very helpful for doctors to confirm the diagnosis of appendicitis. * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Bùi Diệu Minh. ĐT: 0908410079 Email: wendy.khuong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 204 Key words: ultrasound, appendicitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng nhưng do các biểu hiện rất đa dạng nên khó tránh khỏi chẩn đoán trễ dẫn đến tỉ lệ tử vong cao do biến chứng. Tỉ lệ tử vong chung là 1% chủ yếu do thủng ruột thừa gây viêm phúc mạc(5). Vì hậu quả nặng nề của biến chứng nên đối với các trường hợp triệu chứng không rõ ràng các nhà ngoại khoa thường có xu hướng phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa hơn là chờ đến khi xác định chẩn đoán chắc chắn. Tỉ lệ cắt bỏ ruột thừa bình thường chiếm 20% đến 30% và được chấp nhận để giảm thiểu nguy cơ thủng ruột thừa- nguy cơ này có thể cao hơn 35%(1,2). Để chẩn đoán viêm ruột thừa sớm và chính xác cần áp dụng thêm nhiều phương pháp cận lâm sàng trong đó siêu âm là phương pháp phổ biến nhất. Độ chính xác đạt được nhờ siêu âm có thể giữ cho tần suất phẫu thuật bụng âm tính khoảng 10%, bước cải thiện rõ rệt so với tần suất đạt được khi chỉ dựa trên lâm sàng. Siêu âm đã trở thành xét nghiệm thường quy đối với các bệnh nhân có nghi ngờ viêm ruột thừa vì nó nhanh, dễ làm, không xâm lấn, kinh tế, có thể làm nhiều lần trong suốt quá trình theo dõi bệnh và có giá trị chẩn đoán cao. Để làm rõ thêm vai trò của siêu âm trong thực hành, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh của ruột thừa viêm trên siêu âm 2D và đánh giá giá trị của siêu âm 2D trong chẩn đoán viêm ruột thừa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 72 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh nghi ngờ viêm ruột thừa, được làm siêu âm bụng 2D và được phẫu thuật tại bệnh viện trong thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 11/2011. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang. Sử dụng máy siêu âm 2D Siemens Sonoline G20. Trình tự tiến hành Thu thập dữ liệu bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa trên siêu âm hoặc trên các xét nghiệm cận lâm sàng khác, được phẫu thuật cắt ruột thừa. Đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới tính Bảng 1: Phân bố giới tính Đặc điểm Nam Nữ Số lượng (người) 33 39 Tỷ lệ nam:nữ 0,84 Nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ cao hơn nam gần 10%. Bảng 2: Phân bố lớp tuổi Đặc điểm Dưới 21 tuổi 21-40 tuổi 41-60 tuổi Trên 60 tuổi Số lượng (người) 7 33 21 11 Tỷ lệ (%) 10 46 29 15 Lứa tuổi 21-40 mắc viêm ruột thừa nhiều nhất. Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp Bảng 3: Đường kính ruột thừa Đường kính Dưới 6mm 6- 10mm Trên 10mm Tổng Tần suất 2 44 9 55 Tỷ lệ (%) 3,64 80 16,36 100 Phần lớn các ca viêm ruột thừa có đường kính dao động trong khoảng 6-10 mm, số ca viêm ruột thừa có đường kính dưới 6 mm chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Hình 1: Viêm ruột thừa sung huyết: đk 6mm (NTC, nữ, 1957). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 205 Bảng 4: Các dấu hiệu tại ruột thừa Dấu hiệu Tần suất (n=55) Tỷ lệ (%) Finger’s sign 53 93,36 Target’s sign 47 85,45 Ruột thừa đè ép không xẹp 55 100 Sono Mac Burney’s sign 26 47,27 Thành ruột thừa mất cấu trúc lớp 55 100 Thành ruột thừa mất liên tục 4 7,37 Sỏi phân 7 12,73 Ba dấu hiệu trực tiếp tại ruột thừa xuất hiện ở hầu hết các trường hợp là dấu ngón tay, dấu hình bia và đè ép không xẹp. Hình 2: Viêm ruột thừa hoại tử: thành mất liên tục (PTTN, nữ, 1989) Hình 3: Viêm ruột thừa nung mủ: sỏi phân trong lòng ruột thừa (NĐH, nam, 1961) Bảng 5: Các dấu hiệu ngoài ruột thừa: Dấu hiệu Tần suất (n=71) Tỷ lệ (%) Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa(*) 23 32,39 Hạch mạc treo phì đại (d>10mm) 5 7,04 Dày vách manh tràng (d>6mm) 3 4,23 Dịch tự do giữa các quai ruột 18 25,35 Dịch khu trú vùng hố chậu phải 2 2,82 (**) Các dấu ngoài ruột thừa báo hiệu tình trang viêm thường thấy nhất là thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa và dịch tự do giữa các quai ruột. (*): lớp mỡ mạc treo đến bao bọc quanh ruột thừa bị viêm và có hình ảnh hồi âm dày. (**): dịch bị mạc nối bao bọc, không di chuyển đến vùng thấp khi BN thay đổi tư thế. Kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa Bảng 6: So sánh kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm và sau phẫu thuật: Tần suất (ca) Tỷ lệ (%) Kết quả Chẩn đoán Siêu âm Phẫu thuật Siêu âm Phẫu thuật Ruột thừa bình thường 16 1 22,22 1,4 Viêm ruột thừa 56 71 77,78 98,6 Tổng cộng 72 100 Độ nhạy: 77,46%. Độ chuyên biệt: 98,61% Giá trị tiên đoán dương: 98,21%. Hầu hết chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm trùng khớp với kết quả phẫu thuật nhưng tỷ lệ âm tính giả cũng còn cao. Điều này cho thấy dù siêu âm có độ chuyên biệt và giá trị tiên đoán dương rất cao, hữu ích cho việc xác định chẩn đoán nhưng độ nhạy chưa cao gây hạn chế trong việc sàng lọc loại trừ bệnh. Bảng 7: Kết quả chẩn đoán giai đoạn viêm ruột thừa trên siêu âm và sau phẫu thuậ Tần suất (ca) Tỷ lệ (%) Siêu âm Phẫu thuật Siêu âm Phẫu thuật Mức độ phù hợp (%) RT bình thường 16 1 22,22 1,4 0% Viêm RT cấp 47 51 65,28 70,83 74,50% (38/51) Viêm RT hoại tử, vỡ 4 13 5,55 18,05 23,07% (3/13) Áp-xe RT 4 3 5,55 4,17 75% (3/4) Viêm phúc mạc RT 0 4 0 5,55 0% Đám quánh RT 1 0 1,4 0 0% Tổng cộng 72 100 Tỷ lệ các ca viêm ruột thừa có biến chứng qua khảo sát bằng phẫu thuật cao hơn so với khảo sát bằng siêu âm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 206 10.71% 89.29% 31.25% 68.75% Nhóm dương tính thật Nhóm âm tính giả Ruột thừa ở vị trí bình thường Ruột thừa quặt ngược sau hồi/manh tràng Biểu đồ 1: Ảnh hưởng của vị trí ruột thừa lên kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm. Dùng test X 2 để so sánh tỷ lệ ruột thừa ở vị trí bình thường và không bình thường ở 2 nhóm dương tính thật và âm tính giả trên siêu âm: X 2= 4,05. Tỷ suất chênh OR= 26,4% Tỷ lệ ruột thừa nằm sau manh tràng chung ở cả 2 nhóm: 15,27% (11/72). Trong nhóm các ca âm tính giả trên siêu âm, tỷ lệ ruột thừa quặt ngược sau hồi- manh tràng chiếm gần 1/3 số trường hợp, cao hơn so với tỷ lệ trong nhóm dương tính thật khoảng 26% (p< 0,05). Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Kết quả của chúng tôi phù hợp với thống kê của WHO với tỷ lệ nam: nữ là 0,82 - 0,83(7).Lứa tuổi từ 21-40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (45%). Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác. Cơ chế gây viêm ruột thừa hầu hết do tắc nghẽn lòng ruột thừa trong đó nguyên nhân của sự tắc nghẽn hay gặp nhất là sự phì đại mô bạch huyết thành ruột thừa do viêm nhiễm. Ở lứa tuổi này, lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết nhất, do đó tỷ lệ viêm ruột thừa cũng thường gặp hơn các độ tuổi khác. Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp Đường kính ruột thừa: Theo hầu hết các tài liệu nghiên cứu và giảng dạy, đường kính của ruột thừa viêm lớn hơn hoặc bằng 6mm. Kết quả chúng tôi thu nhận được phần lớn các ca viêm ruột thừa có đường kính dao động trong khoảng 6-10 mm. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với tiêu chuẩn trên. Các dấu hiệu tại ruột thừa: 93,36% số ca có finger’s sign và 85,45% số ca có target’s sign thấp hơn không đáng kể so với nghiên cứu của Quang Huy và cộng sự(3). 100% ruột thừa đè ép không xẹp và mất hình ảnh cấu trúc lớp, phù hợp với y văn và nghiên cứu của các tác giả khác. Có 7 trường hợp nhìn thấy sỏi phân, chiếm 12,73% (theo Nguyễn Phước Bảo Quân là 30%)(6) Birnbaum cho rằng, nếu có sỏi phân trong ruột thừa là dấu hiệu chẩn đoán dương tính cao, 11% đến 52% trong bệnh nhân viêm ruột thừa cấp và thường kết hợp với thủng ruột thừa, áp xe ruột thừa. Các dấu hiệu ngoài ruột thừa: Dấu hiệu thường gặp là thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (32,39%), thấp hơn so với nghiên cứu của Quang Huy và cộng sự(3). Các dấu ít gặp hơn như hạch mạc treo góc hồi manh tràng và phù nề manh tràng cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. Dịch tự do giữa các quai ruột (25,35%) chủ yếu do viêm xuất tiết xung quanh ruột thừa hoặc ở các ngách tự nhiên(ngách đại tràng, túi cùng Douglas). So sánh kết quả viêm ruột thừa trên siêu âm và sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu của M.A.A Mardan(4)độ nhạy là 81,8%; độ chuyên biệt là 95,5% và giá trị tiên đoán dương đạt 90%; kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu này. So với nghiên cứu của Quang Huy và cộng sự(3) (có độ nhạy 97%) độ nhạy ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhưng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 207 độ chuyên biệt tương tự nhau. Tỷ lệ viêm ruột thừa trên siêu âm thấp hơn trên phẫu thuật có thể do ruột thừa nằm ở vị trí bất thường: riêng nhóm âm tính giả trên siêu âm, tỷ lệ ruột thừa quặt ngược sau hồi/manh tràng khá cao chiếm 31,25%. Một số trường hợp viêm ruột thừa giai đoạn đầu chưa có biến đổi nhiều về hình thái nên siêu âm không phát hiện ra. Viêm ruột thừa có biến chứng Có 9 trường hợp biến chứng của ruột thừa được ghi nhận trên siêu âm, còn kết quả sau phẫu thuật là 20 trường hợp. Chẩn đoán áp-xe ruột thừa tương đối chính xác vì hình ảnh trên siêu âm khá điển hình. Những trường hợp ruột thừa hoại tử và viêm phúc mạc ruột thừa tỷ lệ khảo sát thấy trên siêu âm còn thấp có thể do ruột thừa nằm ở vị trí bất thường, khó khảo sát. KẾT LUẬN Siêu âm có độ chuyên biệt và giá trị tiên đoán dương rất cao, hữu ích cho việc xác định chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Vị trí bất thường của ruột thừa ảnh hưởng nhiều đến độ nhạy của siêu âm. Siêu âm 2D khá hạn chế trong phân loại viêm ruột thừa, ngoại trừ áp-xe ruột thừa (do có hình ảnh điển hình). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990), The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the US, Am J Epidemiology, 132: 910- 925. 2. Choyke PL, Hayes WS, Westerhenn IA (1993), Primary extragonadal germ cell tumors of the retroperitoneum, Radiographics North Am, 112: 825- 832. 3. Huỳnh Quang Huy và cộng sự (2010), Nghiên cứu giá trị của siêu âm doppler màu trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, Y học thực hành, 708: 54- 58. 4. Mohammad Akbar Ali Mardan et al (2007), Role of ultrasound in acute appendicitis, J Ayub Med Coll Abbottabad,19: 72- 79. 5. Nguyễn Quý Khoáng (2010), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch và trung tâm MEDIC, Giáo trình siêu âm tổng quát, khóa 20, 36- 41. 6. Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa, Nguyễn Phước Bảo Quân, Siêu âm bụng tổng quát. 7. WHO (1995), World Health Report.