Giá trị của sinh thiết cắt lạnh trong phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  101 GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT CẮT LẠNH TRONG PHẪU THUẬT  Ngô Thị Minh Hạnh*, Trịnh Tuấn Dũng*, Nguyễn Đức Vinh* Lê Thị Thanh Xuân*, Đào Anh Tuấn*   TÓM TẮT  Mục tiêu: (1) Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả của sinh  thiết cắt lạnh (STCL) trong phẫu thuât; (2) Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang 970 trường hợp được gửi bệnh phẩm để  chẩn đoán bằng STCL và sau đó đối chiếu kết quả chẩn đoán với xét nghiệm mô bệnh học (MBH) thường quy.  Kết quả và kết luận: STCL được thực hiện trong khi phẫu thuật cho kết quả chẩn đoán nhanh, trung bình  là 19,40 ± 6,30 phút, với độ chính xác 99,14%; độ nhạy 98,39%; độ đặc hiệu 99,51% và giá trị dự báo dương  tính 99,03%. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán của STCL: (1) do lấy mẫu không đúng tổn thương  hoặc không đại diện cho tổn thương, (2) thiếu các thông tin về đại thể, (3) chất lượng tiêu bản không tốt bằng  phương pháp làm tiêu bản thường quy, (4) do áp lực về thời gian nên không thể thực hiện các kỹ thuật nhuộm  đặc biệt và không có điều kiện để hội chẩn với các chuyên gia.  Từ khóa: sinh thiết cắt lạnh, phẫu thuật  ABSTRACT  THE VALUE OF FROZEN SECTION EXAMINATION IN SURGERY  Ngo Thi Minh Hanh, Trinh Tuan Dung, Nguyen Duc Vinh  Lee Thi Than Xian, Dao Anh Tuan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 101 ‐ 107  Objectives: (1) To determine the sensitivity, specificity, accuracy, false negative and positive rates of frozen  section examination in thyroid diseases; (2) To define some factors influencing to diagnostic results.  Material  and Methods: A  cross‐sectional  study was  carried  out  in  970  samples  diagnosed  by  frozen  section in surgery and compared with that of routinely histopathological examination.  Results and Conclusions: The result of thyroid frozen section can be obtained in a short of time (mean =  17.17±5.45 min per patient); accuracy, sensitivity, specificity and positive predictive value were 98.99%; 97.3%;  99.5%  and  98.63%,  respectively.  Factors  affected  to  the  result  of  frozen  section were:  (i) wrong  in  samples  collection; (ii) lacking information of generation; (iii) quality of specimen for frozen section were poorer than those  made  in  conventional  process;  (iv)  since  in  a  short  time  then  specific  technics  could  not  be  performed,  and  pathologists could not discuss with the senior experts.  Key words: frozen section, surgery  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ngày  càng  có  nhiều  biện  pháp  tối  ưu  hóa  việc chẩn đoán bệnh. Trong đó Giải phẫu bệnh  (GPB) cũng có những bước tiến quan trọng như  sự  phát  triển  hóa  mô  miễn  dịch,  lai  tại  chỗ  nhiễm  sắc  thể,  GPB  phân  tử  giúp  cho  việc  chẩn đoán bệnh được chính xác và rõ bản chất.  Tuy nhiên, thời gian có kết quả GPB thường mất  vài ngày. Có thể nói, kỹ thuật STCL là một bước  tiến quan trọng, cho phép chẩn đoán nhanh, qua  đó giúp phẫu thuật viên  lựa chọn kịp thời biện  pháp điều  trị, giảm biến chứng, giảm  thời gian  và  chi  phí  điều  trị  cho  bệnh  nhân  (BN).  Tuy  *Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ‐ Hà Nội  Tác giả liên lạc: ThS. BS Ngô Thị Minh Hạnh   ĐT: 0983341004   Email: ngominhhanh108@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  102 nhiên, do thời gian tiến hành kỹ thuật rất ngắn  và không thể thực hiện các kỹ thuật nhuộm đặc  biệt nên việc chẩn đoán khó hơn rất nhiều so với  xét nghiệm mô bệnh học (MBH) thường quy. Để  có thêm kinh nghiệm, hoàn thiện kỹ thuật và rút  ngắn thời gian xét nghiệm với độ chính xác của  chẩn  đoán ngày  càng  cao,  chúng  tôi  tiến hành  nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu chính sau:  Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác,  tỷ lệ âm tính giả và dươg tính giả của sinh thiết  cắt lạnh.  Tìm hiểu một số yếu  tố ảnh hưởng đến kết  quả chẩn đoán.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Nghiên  cứu  được  thực  hiện  ở  970  trường  hợp gửi STCL tại khoa GPB ‐ Bệnh viện TƯQĐ  108 từ 7/2011 đến 12/2012.  Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu  Tất  cả  những  trường  hợp  được  làm  xét  nghiệm  STCL  tại  khoa  GPB  từ  7/2011  đến  12/2012, bệnh phẩm đủ để chẩn đoán và có đầy  đủ các thông tin về BN.  Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu  Những  trường hợp không  có  đủ  các  thông  tin về BN hoặc bệnh phẩm quá nhỏ không đủ để  chẩn đoán.  Phương pháp nghiên cứu  Phương pháp tiến cứu mô tả, cắt ngang.  Cách thức tiến hành  Thu  thập  các  thông  tin  về  lâm  sàng,  chẩn  đoán hình ảnh, chẩn đoán trước mổ...  Quan sát, phẫu tích, mô tả chi tiết các thông  tin về bệnh phẩm: vị trí lấy, kích thước, màu sắc,  tính chất  (chắc, đặc, mềm, mủn, nang, có chứa  dịch: trong, nhầy, lẫn máu).  Bệnh phẩm có kích thước <1cm: cắt toàn bộ,  kích thước >1cm cắt lát 1cm x1cmx 0,2cm, chọn  vùng nghi ngờ  tổn  thương nhất để cắt nhuộm,  phân tích.  Mảnh bệnh phẩm được cho vào khuôn đúc  lạnh,  phủ  gel  cắt  lạnh  Tissue‐tek,  đặt  trên  giá  làm lạnh nhanh trong buồng máy cắt lạnh, chỉnh  hạ nhanh nhiệt độ xuống  ‐550C trong khoảng 5  phút. Cắt mảnh với độ dày từ 3‐4μm, dàn lát cắt  lên lam kính. Cố định ngay bằng cồn tuyệt đối.  Nhuộm  Diff‐Quick  và/hoặc  Hematoxylin‐ Eosin (HE). Đọc, phân tích kết quả và chẩn đoán  bằng kính hiển vi quang học. Trả lời kết quả về  phòng mổ.  Bệnh  phẩm  còn  lại  sau  khi  đã  cắt  lạnh  được  rã  đông  rồi  cố  định  trong  dung  dịch  formol trung tính 10%, sau đó được xử lý theo  phương pháp thông thường, nhuộm HE để đối  chiếu với kết quả STCL. Ngoài ra, còn lấy thêm  một số mảnh từ bệnh phẩm còn lại sau khi đã  lấy  bệnh  phẩm  cắt  lạnh  để  khẳng  định  chẩn  đoán (tùy từng trường hợp và kích thước bệnh  phẩm nhận được).  Các chỉ tiêu đánh giá  Chẩn  đoán  lâm  sàng,  loại  bệnh  phẩm,  các  đặc điểm về bệnh phẩm.  Đối  chiếu  kết  quả  STCL  với  kết  quả  xét  nghiệm MBH thường quy sau cắt lạnh.  Âm tính thật (ATT): STCL là lành tính và kết  quả MBH cũng là lành tính.  Dương  tính  thật  (DTT): STCL  là ác  tính và  kết quả MBH cũng là ác tính.  Dương  tính  giả  (DTG):  STCL  là  ác  tính  nhưng kết quả MBH là lành tính.  Âm tính giả (ATG): STCL là lành tính nhưng  kết quả MBH là ác tính.  Độ chính xác: (DTT + ATT) / (DTG + ATG +  DTG + ATG) x 100%.  Độ nhạy: DTT / (DTT + ATG) x 100%.  Độ đặc hiệu: ATT / (ATT + DTG) x 100%.  Giá  trị  dự  báo  dương  tính:(DTT+DTG)  /  (DTG + ATG + DTG + ATG) x 100%.  Địa điểm thực hiện nghiên cứu  Khoa GPB ‐ Bệnh viện TWQĐ 108.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  103 Xử lý số liệu  Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê  y học SPSS 11.5.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tuổi,  vị  trí  sinh  thiết,  thời  gian  và  kích  thước bệnh phẩm STCL  Bảng 1. Tỷ lệ STCL theo lứa tuổi.  Tuổi 70 Cộng Số BN 32 88 147 246 272 144 41 970 Tỷ lệ % 3,30 9,07 15,15 25,36 28,04 14,84 4,24 100 Nhận xét: Trong 970 trường hợp được STCL  thấy tuổi được STCL nhiều nhất là từ 40‐59 tuổi;  tuổi trung bình của BN là: 47,29 ± 14,32.  Bảng 2. Tỷ lệ STCL theo vị trí sinh thiết.  Vị trí sinh thiết Số BN (N) Tỷ lệ (%) Tuyến giáp 577 57,42 Phổi - trung thất 107 11,03 Hạch 72 7,42 Đầu mặt cổ 17 1,75 Đường tiêu hóa 58 5,98 Vú 36 3,71 Tử cung - buồng trứng 25 2,58 Thận - Tiết niệu - Sinh dục 32 3,3 Phần mềm/ xương 29 2,99 Sau phúc mạc 15 1,55 Thần kinh trung ương 12 1,24 Da 8 0,82 Khác (dây chằng vị lách) 2 0,21 Tổng 970 100 Nhận xét: Vị trí u tuyến giáp được sinh thiết  nhiều nhất  (57,42%),  tiếp đến  là u phổi  ‐  trung  thất (11,03%).  Bảng 3. Liên quan giữa kết quả chẩn đoán STCL với  kích thước bệnh phẩm.  Kết quả chẩn đoán ≤ 0,5 cm 0,5 < đến < 1cm ≥ 1cm Tổng Số mẫu (n) Tỉ lệ % Số mẫu (n) Tỉ lệ % Số mẫu (n) Tỉ lệ % Lành tính 21 91,3 122 69,30 475 61,61 618 Ác tính 2 8,7 51 28,97 255 33,07 308 Không rõ 0 0 3 1,73 41 5,32 44 Tổng 23 176 771 970 Nhận xét: 91,3% mẫu bệnh phẩm kích thước  <0,5cm có kết quả STTT  là  lành  tính. Tuy  tỷ  lệ  chẩn  đoán  STCL  là  ác  tính  có  xu  hướng  tăng  theo kích thước bệnh phẩm, nhưng sự khác biệt  giữa các nhóm bệnh phẩm với kích  thước khác  nhau không có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.  Bảng 4. Thời gian chẩn đoán STCL.  Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian chẩn đoán (phút) 10 49 19,40 6,33 Nhận xét: Thời gian chẩn đoán STCL  trung  bình là 19,40 ± 6,33 phút.  Kết quả chẩn đoán của STCL  Bảng 5. So sánh kết quả chẩn đoán STCL với MBH  thường quy.  STTT MBH thường quy sau phẫu thuật Tổng Dương tính Âm tính Dương tính 307 3 310 Âm tính 5 620 625 Tổng 312 623 935 Nhận xét: 970 trường hợp STCL có 35 trường  hợp phải trì hoãn đợi kết quả MBH thường quy.  Sự phù hợp chẩn đoán STCL và MBH có ý nghĩa  thống  kê  với p  <  0,0001.  Độ  nhạy:  98,39%;  Độ  đặc hiệu: 99,51%; Độ chính xác: 99,14%; Giá  trị  dự báo dương tính: 99,03%.  Bảng 6. Kết quả chẩn đoán STCL theo vị trí tổn thương.  Kết quả chẩn đoán DTT DTG ATT ATG Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Giá trị dự báo (+) Trì hoãn Tuyến giáp 135 (25,19) 1 (0,19) 397 (74,06) 3 (0,55) 97,82 99,74 99,25 99,26 22 3,95 Phổi - Trung thất 55 (53,40) 0 (0,00) 48 (46,6) 0 (0,00) 100 100 100 100 3 2,08 Hạch 29 (41,42) 1 (1,43) 39 (55,71) 1 (1,43) 100 100 100 100 2 2,77 Đầu mặt cổ 3 (17,64) 0 (0,00) 14 (82,35) 0 (0,00) 100 100 100 100 0 0,00 Đường tiêu hóa 16 (28,07) 0 (0,00) 41 (71,92) 0 (0,00) 100 100 100 100 1 1,72 Vú 33 (91,67) 0 (0,00) 3 (8,33) 0 (0,00) 100 100 100 100 0 0,00 Tử cung-Buồng trứng 8 (33,33) 0 (0,00) 16 (66,77) 0 (0,00) 100 100 100 100 1 4,00 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  104 Kết quả chẩn đoán DTT DTG ATT ATG Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Giá trị dự báo (+) Trì hoãn Thận - tiết niệu - sinh dục 12 (40,00) 1 (3,33) 16 (53,34) 1 (3,33) 92,31 94,12 93,33 92,31 2 6,25 Phần mềm / xương 8 (30,76) 0 (0,00) 18 (69,23) 0,00 100 100 100 100 3 11,5 Phúc mạc / sau phúc mạc 1 (7,14) 0 (0,00) 13 (92,86) 0 (0,00) 100 100 100 100 1 6,67 Thần kinh trung ương 6 (50,00) 0 (0,00) 6 (50,50) 0,00 100 100 100 100 0 0,00 Da 1 (1,25) 0 (0,00) 7 (87,5) 0 (0,00) 100 100 100 100 0 0,00 Khác 0 (0,00) 0 (0,00) 2 (100) 0 (0,00) 100 100 100 100 0 0,00 Nhận xét: Kết quả chẩn đoán STCL ở các vị  trí có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao.  Các  tổn  thương ở hạch và  thận có độ nhạy, độ  đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính thấp hơn  cả. Tỉ  lệ dương  tính giả gặp cao nhất  ở u  thận  (3,33%),  tiếp  đến  gặp  ở  hạch  và  tuyến  giáp  tương ứng là 1,43% và 0,19%.  Một  số  trường  hợp  chẩn  đoán  sai  và  các  yếu tố ảnh hưởng  970  trường  hợp  STCL  có  3(0,32%)  trường  hợp DTG và 5(0,53%) ÂTG.  35/970  (3,61%)  trường  hợp  không  khẳng  định được bằng STCL, mà phải trì hoãn, chờ xét  nghiệm MBH thường quy hoặc xét nghiệm hóa  mô miễn dịch.  Các  yếu  tố  ảnh  hưởng  đến  quá  trình  chẩn  đoán thường gặp  Do  lấy mẫu bệnh phẩm không  đúng vị  trí  tổn thương hoặc không đại diện cho tổn thương  (1  trường  hợp  STCL  là  viêm  tuyến  giáp  Hashimoto  nhưng  bệnh  phẩm  gửi  sau  phẫu  thuật là ung thư tuyến giáp trên nền viêm tuyến  giáp và 1 trường hợp nhân tuyến giáp gửi STCL  kết quả  là  lành  tính nhưng khi nhuộm  thường  quy  sau phẫu  thuật  là ung  thư  tuyến giáp  thể  nhú.  Đa  phần  các  bệnh  phẩm  gửi  STCL  kích  thước  bệnh  phẩm  ≤  0,5cm  thường  có  kết  quả  lành tính, nhưng khi bệnh phẩm chuyển thường  quy sau phẫu thuật cho kết quả ác tính.  915/970  (4,32%)  thiếu  thông  tin  về  đại  thể.  Đây  vốn  là một  trong  những  yếu  tố  rất  quan  trọng của chẩn đoán.  Chất  lượng  tiêu  bản  kém do  tính  chất  đặc  biệt của mô tổn thương.  Do áp  lực về  thời gian nên không  thể  thực  hiện các kỹ  thuật nhuộm đặc biệt và không có  điều kiện để hội chẩn với các chuyên gia.  Nhận  xét  về  các  trường  hợp  âm  tính  giả  và  dương tính giả  3 trường hợp DTG có 1 gặp ở tuyến giáp, 1  gặp ở hạch và 1 gặp u thận. 5 trường hợp ÂTG  có 3  trường hợp u  tuyến giáp, 1 gặp  ở  thận, 1  gặp ở hạch.  Các  trường hợp  trì hoãn: Phần  lớn gặp ở u  tuyến giáp (22 trường hợp).  BÀN LUẬN  Về tuổi, vị trí sinh thiết, thời gian và kích  thước bệnh phẩm STCL  STCL  được  áp  dụng  chủ  yếu  với  những  trường hợp BN có khối u không rõ lành tính hay  ác tính và lứa tuổi dễ phát sinh khối u thường ở  người  trưởng  thành và  trung niên  (cao nhất  ở  lứa  tuổi 40‐59  tuổi,  chiếm 53,4%)  (Bảng  1);  tuy  nhiên độ tuổi của BN còn khác nhau  tùy  thuộc  vào từng loại khối u.  Bảng 2 cho thấy STCL có thể áp dụng cho tất  cả các vị trí, các mô cơ quan. Tuy nhiên, trong số  970 trường hợp được STCL tại Bệnh viện TƯQĐ  108  u  tuyến  giáp  được  sinh  thiết  nhiều  nhất  (57,42%),  tiếp  đến  là  u  của  phổi  và  trung  thất  (11,03%). Mặc dù những khối u ở vùng đầu mặt  cổ  thường có  liên quan nhiều  tới việc  tạo hình  cho  BN  nhưng  tỉ  lệ  áp  dụng  STCL  chỉ  chiếm  1,75%. Kết quả của chúng tôi có khác so với kết  quả nghiên cứu của Bệnh viện K, vị trí được sinh  thiết nhiều nhất là u vú, chiếm hơn một nửa số  sinh thiết cắt lạnh (1029/1917)(6).  Tìm hiểu về ảnh hưởng của kích thước bệnh  phẩm  sinh  thiết gửi  tới với kết quả  chẩn  đoán  STCL,  các  số  liệu  ở  bảng  3.3  cho  thấy:  có  tới  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  105 91,3% mẫu bệnh phẩm gửi xét nghiệm với kích  thước <0,5cm có kết quả STCL là lành tính. Lấy  mẫu bệnh phẩm là một trong những bước quan  trọng nhất để có kết quả chẩn đoán MBH chính  xác. Lấy mẫu phải đúng, đủ và đại diện cho tổn  thương. Với  những  bệnh  phẩm  có  kích  thước  quá  nhỏ  sẽ  không  đạt  được  yêu  cầu(2,9).  Trên  thực tế, các phẫu thuật viên thường mở nhanh,  nhỏ để  lấy bệnh phẩm nhanh, gửi  tức  thì. Mặt  khác, do khối u chảy máu không cho phép phẫu  thuật viên mở rộng và chờ kết quả GPB. Do đó,  đôi khi các mẫu gửi tới mới chỉ thấy vỏ xơ của  khối u hay  lấy vào  tổn  thương hoại  tử. Vì vậy,  dẫn đến kết quả không đồng nhất giữa STCL và  xét nghiệm MBH thường quy sau phẫu thuật.  Thời gian chẩn đoán STCL được tính từ lúc  bệnh phẩm được chuyển  tới khoa GPB cho  tới  lúc  có kết quả  trả  lời qua  điện  thoại về phòng  mổ, nơi bác sỹ phẫu thuật đang đợi kết quả. Kết  quả này phụ  thuộc vào  thời gian  thực hiện kỹ  thuật cắt lạnh và thời gian phân tích kết quả. Kết  quả  từ bảng 3.4 cho  thấy  thời gian xét nghiệm  STCL tại khoa chúng tôi trung bình là 19,4 ± 6,33  phút. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu  của hầu hết các  tác giả khác, cả  trong và ngoài  nước(5,6,7). Đối với những người  thực hiện STCL  luôn  bị  áp  lực  về  thời  gian  để  có  kết  quả  rất  nhanh nhưng đòi hỏi độ chính xác cao, đặc biệt  là chẩn đoán xác định là u lành hay ung thư để  giúp phẫu  thuật viên  lựa chọn biện pháp phẫu  thuật  cho  phù  hợp. Một  kỹ  thuật  viên  thành  thạo  thực hiện cắt nhuộm mất  từ vài phút đến  khoảng  10  phút,  thậm  chí  lâu  hơn  nếu  phải  nhuộm nhiều phương pháp. Bác sỹ GPB đọc kết  quả  từ vài giây  đến khoảng  10 phút, hoặc  lâu  hơn nếu  là những  tổn  thương khó  chẩn  đoán.  Trong những trường hợp khó khăn, bác sĩ GPB  phải trao đổi với phẫu thuật viên về mẫu bệnh  phẩm gửi tới, có thể lấy thêm và cùng phân tích  để đưa  ra một phương án  tốt nhất, giảm  thiểu  phẫu thuật lại hay tránh đưa ra một quyết định  sai  lầm.  Vì  thế,  các  nhà  phẫu  thuật  nên  kiên  nhẫn và cùng hợp tác với bác sĩ GPB...  Về kết quả chẩn đoán và một số yếu tố ảnh  hưởng đến kết quả chẩn đoán STCL  Cùng  với  sự  phát  triển  nhiều mặt  của  Y  học,  ngày  càng  có  thêm  nhiều  trang  thiết  bị  hiện đại được sử dụng để nâng cao chất lượng  chẩn  đoán  và  điều  trị.  Đứng  trước  yêu  cầu  chẩn đoán và điều trị ung thư có tính chất tàn  phá rộng thì yêu cầu đặt ra với chuyên ngành  GPB  là  phải  chẩn  đoán  chính  xác  và  nhanh  chóng.  Những  tiến  bộ  trong  nghiên  cứu  và  điều trị ung thư gần đây đã làm thay đổi chiến  lược  điều  trị ung  thư.  Đối  với những  trường  hợp  ung  thư  sớm,  kích  thước  u  nhỏ,  phẫu  thuật bảo tồn còn đặt ra vấn đề cần đánh chính  xác giá diện cắt không còn mô ung thư. STCL  không  chỉ  là phương pháp  chẩn  đoán  có hay  không có ung thư mà còn trả lời được câu hỏi  còn mô ung  thư ở diện cắt hay không  để  các  nhà  phẫu  thuật  có  kế  hoạch  điều  trị.  Tuy  nhiên,  độ nhạy,  độ  đặc hiệu và  độ  chính  xác  với từng cơ quan và ứng dụng trong các cơ sở  y tế khác nhau còn chưa hoàn toàn đồng nhất.  Độ  nhạy,  độ  đặc  hiệu  và  độ  chính  xác  của  STCL càng cao đồng nghĩa với độ  tin cậy của  chẩn đoán STCL càng cao so với phương pháp  GPB thường quy. Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy  độ  chính  xác  của  xét  nghiệm  STCL  tại  Bệnh  viện TƯQĐ 108 đạt tỷ lệ cao (99,14%). Kết quả  này cũng tương tự như các tác giả khác  trong  và ngoài nước, đạt  từ 95‐99,5%(3,4,5,6,7). Kết quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy STCL nói  chung và giá trị STCL của  từng vị  trí cơ quan  có độ chính xác cao nhưng vẫn còn tỉ lệ nhỏ sai  so  với  chẩn  đoán  MBH  thường  quy.  Có  3  trường  hợp  DTG,  chiếm  0,32%,  thấp  hơn  so  với nghiên cứu của Bệnh viện K (0,9%)(1). Tuy  nhiên, chúng tôi có 35/970 (3,61%) trường hợp  không  chẩn  đoán khẳng  định  được  trên mẫu  bệnh phẩm STCL. Có nhiều  lý giải  cho  sự  trì  hoãn và những  ảnh hưởng  đến kết quả DTG  và ÂTG. Những  ngày  đầu mới  triển  khai  kỹ  thuật,  kỹ  thuật  xử  lý  mẫu  mô,  cắt,  nhuộm  bệnh  phẩm  chưa  tốt  nên  gây  khó  khăn  cho  việc  phân  tích  kết  quả.  Do  chưa  có  kinh  nghiệm  nên  thời  gian  đưa  ra  kết  luận  cuối  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  106 cùng còn kéo dài, thậm chí có trường hợp phải  trì  hoãn  chờ  làm  theo  phương  pháp  thường  quy, với một số kỹ  thuật nhuộm đặc biệt mới  khẳng định được chẩn đoán.  Các yếu tố ảnh hưởng đến quá  trình chẩn  đoán thường gặp  Chất  lượng  tiêu bản kém do  đặc  điểm  đặc  biệt của mô tổn thương làm cho.  Việc chẩn đoán gặp khó khăn. Do quá trình  kỹ thuật làm đông lạnh mô để cố định mẫu mô  nên các tinh thể đá có thể chèn ép các tế bào và  mô xung quanh làm biến dạng cấu trúc thực tế  của chúng. Hơn nữa, các tinh thể đá được hình  thành trong nhân tạo ra các nhân hình túi hoặc  rỗng, cũng như đậm độ chất nhiễm sắc của nhân  rất khác nhau do lát cắt dày hoặc phụ thuộc vào  thời gian cố định mảnh cắt (hạn chế để mẫu cắt  lạnh khô)  đã khiến  các nhà GPB giải  thích kết  quả không chính xác(2,9).  Lấy mẫu không đúng vị trí tổn thương.  Bỏ qua phần đánh giá đại  thể  là một  trong  những yêu cầu của chẩn đoán.  Giải thích sai lầm về cấu trúc mô và tính chất  tế bào.  Các  tổn  thương  đặc  biệt  cần  phải  có  chất  lượng  tốt và  các kỹ  thuật nhuộm  đặc biệt như  lymphôm và sarcôm...  Thiếu sự tham khảo, tư vấn của các chuyên  gia.  Một  số nhận  xét về  các  trường hợp âm  tính  giả và dương tính giả  Quyết định được đưa ra sau khi xét nghiệm  STCL bằng cắt  lạnh  rất quan  trọng, có khi  làm  thay đổi hẳn chiến lược điều trị. Nếu chẩn đoán  sai  sẽ  dẫn  đến  những  sai  lầm  khó  có  thể  sửa  chữa  được. Do vậy,  các nhà GPB  thường phải  tập trung cao khi phân tích kết quả và rất  thận  trọng khi đưa ra kết quả cuối cùng. Với những  trường  hợp  khó  chẩn  đoán,  chúng  tôi  chọn  phương  án  trì  hoãn  hơn  là  đưa  ra một  chẩn  đoá