Giá trị tiên lượng của các cytokine tnf‐α, IL‐6, IL 10 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 7 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC CYTOKINE TNF‐α, IL‐6, IL 10   Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG  Phạm Thị Ngọc Thảo*  TÓM TẮT  Mở đầu: Một số cytokine như TNF‐α, IL‐6, IL‐10 là các chất trung gian điều hòa quan trọng trong sinh lý  bệnh của nhiễm khuẩn huyết (NKH). Một số nghiên cứu về cytokine đã được công bố trên thế giới cho thấy giá  trị của cytokine trong vai trò tiên lượng đối với những bệnh nhân NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn (7). Ở nước ta  việc định lượng và nghiên cứu giá trị tiên lượng các cytokine TNF‐α, IL‐6, IL‐10 trên bệnh nhân NKH nặng  chưa được nghiên cứu sâu và có hệ thống. Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.  Đối  tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân ≥18 tuổi, được chẩn đoán  NKH nặng dựa theo tiêu chuẩn của Hội nghị thống nhất các Hội hồi sức thế giới năm 2001(11) nhập khoa HSCC‐ BV Chợ Rẫy từ 12/2008 đến 12/ 2010.  Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 97 bệnh nhân.  Bệnh nhân vào nghiên cứu được thu thập dữ liệu vào mẫu bệnh án nghiên cứu và lấy máu định lượng TNF‐α,  IL‐6, IL‐10 ngay khi nhập HSCC, sau 2 giờ, sau 4 giờ và sau 24 giờ. Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 16.0.  Kết quả: Có 123 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Điểm APACHE II: 23,3 ± 8,3 và SOFA: 10,6 ± 3,6.  Tại tất cả thời điểm nghiên cứu, ở bệnh nhân NKH nặng, trung vị nồng độ của các cytokin TNF‐α, IL‐6, và IL‐ 10 tăng cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung vị  nồng độ một số cytokin của hai nhóm bệnh nhân NKH nặng sống và tử vong tại các thời điểm: IL‐6 ở thời điểm  T24; IL‐10 ở thời điểm T24. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thay đổi của nồng độ cytokin IL‐6 tại  thời điểm T24 so với T0 giữa hai nhóm bệnh nhân NKH nặng sống và tử vong. Ngoài ra, tỷ lệ IL‐10/TNF‐α tại  thời điểm T24 cũng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân NKH nặng sống và tử vong. Diện  tích dưới đường cong (AUC) của nồng độ IL‐6, IL‐10, tỷ lệ IL‐10/TNF‐α huyết thanh giờ thứ 24 và tỷ lệ sai biệt  của nồng độ IL‐6 huyết thanh giờ thứ 24 so với giờ T0 trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn  huyết nặng đều ở mức > 0,70. Hầu hết chúng đều có độ nhạy cao, trên 80% và độ đặc hiệu khoảng 60%, giá trị  tiên đoán dương và tiên đoán âm trong khoảng 70 – 80%.  Kết  luận: Nồng độ IL‐6 huyết tương ở thời điểm T24 ≥ 97,6 pg/ml có khả năng tiên lượng tử vong trên  bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 82,1% và độ đặc hiệu 68%, diện tích dưới đường cong 0,746.  Tương tự, nồng độ IL‐10 huyết tương ở thời điểm T24 ≥ 7,1 pg/ml có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh  nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 88,1% và độ đặc hiệu 58,6%, diện tích dưới đường cong là 0,723. Tỷ  lệ trung vị nồng độ IL‐10/TNF‐α giờ thứ 24 > 2,33 có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn  huyết nặng với độ nhạy 54,5% và độ đặc hiệu 79,3%, diện tích dưới đường cong 0,710. Nồng độ IL‐6 huyết  thanh giờ thứ 24 giảm 0,81 lần so với thời điểm T0 có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn  huyết nặng với độ nhạy 86,4% và độ đặc hiệu 62,9%, diện tích dưới đường cong 0,775.  Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, cytokines  * Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS.BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo   ĐT: 0903628016   Email: thaocrh10@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 8 ABSTRACT  PROGNOSTIC VALUE OF SERUM CONCENTRATIONS OF CYTOKINES TNF‐α, IL‐6, IL‐10 IN  PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS  Pham Thi Ngoc Thao* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 7 ‐ 14  Introduction: Serum concentration of cytokines and balance of these inflammatory and anti‐inflammatory  cytokines play an  important role  in pathophysiology of sepsis. This  issue has been reported  for recent years  in  developed countries. However, that yet studied  in Vietnam. Therefore, we applied Biochip Array Technology –  EVIDENCE analyzer of Randox Laboratories Ltd, in measuring serum TNF‐α, IL‐6, and IL‐10 concentrations  in  patient  with  severe  sepsis  and  revealed  the  relationship  between  those  concentrations  with  clinical  characteristics, severity and outcome of patient with sepsis and septic shock.  Patient and Method: Patient: From December 2008 to December 2010, adult patients with severe sepsis,  admitted to ICU of Cho Ray Hospital, met the diagnosis criteria of ACCP/SCCM 2001 and had microbiological  evidence will be recruited. Method: prospective, cross‐sectional observation study. Serum TNF‐α, IL‐6, and IL‐10  will be quantified within the first 24 hours of admission.  Result: Of 123 patients were diagnosed severe sepsis had been included, mean APACHE II score was: 21,75  ± 8,89; and SOFA score:12,67 ± 3,56. Serum concentrations of cytokines elevated in patient with severe sepsis.  There was a significantly differences between serum cytokine concentrations of TNF‐α, IL‐6, IL‐10, and IL‐6/IL‐ 10 and IL‐10/TNF‐α ratios in groups: patient with vs without septic shock, with vs without MODS and non‐ survivors vs survivors (p< 0.01; 0.01; 0.01 respectively). The ratio of IL‐10/TNF‐α ≥ 5 was related with mortality  of patient with sepsis, OR = 1.40 (1.01 – 1.53), p= 0.004. Furthermore, the ratio of IL‐6/IL‐10 in non‐survivors  (IL‐6/IL‐10 = 3.26) was 1.31 folds higher than that of survivors (IL‐6/IL‐10 = 2.48).  Conclusion: Serum IL‐6 concentration at 24th hour (T24) ≥ 97.6 pg/ml could predict mortality in patients  with severe sepsis with a sensitivity of 82.1% and specificity 68%, AUC‐ROC was 0.746. Similarly, serum IL‐10  concentration  at  24th  hour  (T24)  ≥  7.1  pg/ml  could  predict mortality  in  patients with  severe  sepsis with  a  sensitivity 88.1% and specificity 58.6%, AUC‐ROC 0.723. Median ratio of IL‐10/TNF‐α (T24) > 2.33 abled to  predict mortality in patients with severe sepsis with a sensitivity of 54.5% and a specificity of 79.3%, area under  the curve 0.710. The serum concentration of IL‐6 at T24 decreased as much as 0.81 times compared to that of T0  had the ability to predict mortality in patients with severe sepsis with a sensitivity of 86.4% and a specificity of  62.9%, area under the curve 0.775.  Keywords: Sepsis, cytokines.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân  gây  tử vong hàng đầu ở bệnh nhân bệnh nặng  dù được điều trị với các kháng sinh và các  liệu  pháp hồi sức hiện đại. Những hiểu biết mới về  sinh học phân tử cytokin làm sáng tỏ hơn cơ chế  bệnh  sinh  của NKH,  trong  đó  có  vai  trò  của  TNF‐α,  IL‐6,  IL‐10  là  các  chất  trung  gian  điều  hòa  quan  trọng  trong  sinh  lý  bệnh  của NKH.  Một số nghiên cứu về cytokin đã được công bố  trên  thế giới  cho  thấy giá  trị  của  cytokin  trong  vai  trò  tiên  lượng  đối  với  những  bệnh  nhân  NKH  nặng  và  sốc  nhiễm  khuẩn  (7).  Ở  nước  ta  việc định lượng và nghiên cứu giá trị tiên lượng  các  cytokin  TNF‐α,  IL‐6,  IL‐10  trên  bệnh  nhân  NKH nặng chưa được nghiên cứu sâu và có hệ  thống. Vì  thế  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân ≥18 tuổi, được chẩn đoán nhiễm  khuẩn huyết nặng dựa theo tiêu chuẩn của Hội  nghị  thống nhất  các Hội Hồi  sức  thế giới năm  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 9 2001(11)  và  có  bằng  chứng  vi  sinh,  nhập  khoa  HSCC‐BVCR  từ  tháng  12/2008  đến  tháng  12/2010.  Tiêu chuẩn loại trừ  Phụ nữ có thai, có ngưng tim trước khi vào  khoa HSCC, ung  thư,  suy  thận mạn giai  đoạn  cuối,  xơ  gan Child C.  Bệnh  nhân  không  được  thực hiện xét nghiệm đo (cytokin) máu liên tiếp  trên 2 thời điểm nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Tiến  cứu,  cắt  ngang,  phân  tích.  Cỡ  mẫu  nghiên  cứu  cần  tối  thiểu  97  bệnh  nhân.  Bệnh  nhân vào nghiên cứu được thu thập dữ liệu vào  mẫu bệnh án nghiên cứu và lấy máu định lượng  TNF‐α,  IL‐6,  IL‐10 ngay khi nhập HSCC, sau 2  giờ, sau 4 giờ và sau 24 giờ. Xử  lý số  liệu bằng  phần mềm Stata 16.0.  Các  tiêu  chuẩn  áp  dụng  trong  lô  nghiên  cứu  Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH, NKH nặng đã  được Hội Hồi  sức và Hội Thầy  thuốc Hoa Kỳ  đưa  ra  từ năm  1992 và  được  sử dụng  trong y  văn cho đến nay (11).    KẾT QUẢ  Đặc  điểm  chung  của  bệnh  nhân  vào  nghiên cứu  Bảng 1.  Số bệnh nhân 123 Tuổi (năm) 58,2 ± 18,8 Nam / nữ 62 / 61 Thời gian nằm viện (ngày) 11 (5 ; 20) Điểm APACHE II trung bình 23,3 ± 8,3 Điểm SOFA trung bình 10,6 ± 3,6 Tỷ lệ tử vong 75/123 (61%) Tỉ  lệ mắc và  tử vong  theo ngõ vào nhiễm  khuẩn huyết  Bảng 2.  Đường vào Tỉ lệ mắc Tỉ lệ tử vong Tiêu hóa 56,1% 66,7% Hô hấp 21,1% 61,5% Niệu dục 7,3% 44,4% Da 6,5% 25,0% Cơ xương 1,6% 50,0% Không rõ 7,3% 66,7% Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết  Biểu đồ 1  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 10 Tỉ  lệ RLCN và  tỉ  lệ  tử vong  theo  từng  cơ  quan  Bảng 3  Cơ quan Tỉ lệ RLCN chức năng Tỉ lệ tử vong Tuần hoàn 88,6% 62,4% Hô hấp 83,7% 69,9% Thận 69,9% 65,1% Tiêu hóa 49,6% 60,7% Thần kinh 41,5% 78,4% Huyết học 33,3% 61,0% Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong  Bảng 4.  Thông số Tử vong Còn sống P Thời gian nằm viện (ngày) 12,7 ± 15,4 21,5 ± 13,8 0,002 Điểm APACHE II (trung bình ± SD) 26, 6 ± 7,9 18,0 ± 5,8 <0,001 Điểm SOFA (trung bình ± SD) 11,6 ± 3,6 9,1 ± 2,9 <0,001 Số cơ quan RLCN 4 ± 1 3 ± 1 <0,001 Các yếu  tố cận  lâm sàng  liên quan đến  tử  vong   Bảng 5.  CLS Tử vong Còn sống P Hb (g/dl) 11,0 ± 2,6 11,3 ± 2,3 0,460 BC (K/mm3) 18,1 ± 13,2 20,6 ± 14,2 0,337 TC (K/mm3) 193 ± 134 164 ± 126 0,249 Đường huyết (mg/dl) 138,6 ± 77,8 129,3 ± 80,8 0,547 BUN (mg/dl) 45,9 ± 25,1 35,7 ± 21,6 0,019 Creatinin (mg/dl) 2,47 ± 1,62 1,97 ± 1,45 0,08 Bilirubin (mg/dl) 3,34 ± 4,62 2,40 ± 2,44 0,168 PT 18,6 ± 10,0 16,9 ± 5,4 0,273 aPTT 42,9 ± 20,8 35,9 ± 9,4 0,018 CLS Tử vong Còn sống P pH 7,28 ± 0,14 7,33 ± 0,11 0,037 PaCO2 (mmHg) 33,5 ± 9,3 35,6 ± 7,8 0,213 PaO2 (mmHg) 129,9 ± 99,6 120,4 ± 79,3 0,581 HCO3 (mmol/L) 16,4 ± 5,8 19,0 ± 4,4 0,008 CRP (mg/l) 122,4 ± 60,8 123,3 ± 45,7 0,931 Procalcitonin (ng/dl) 54,4 ± 91,4 42,5 ± 109,8 0,159 Lactate máu 47,6 ± 38,7 36,2 ± 23,4 0,594 Giá  trị  các yếu  tố  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  trong tiên lượng bn NKH nặng  Diện  tích dưới  đường cong của biến số  trong  tiên lượng tử vong bn NKH nặng  Bảng 6.  AUC Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV APACHE II 0,810 >25 57,3% 97,9% 97,7% 59% SOFA 0,703 >10 64,9% 68,1% 76,2% 55,2% Số cơ quan RLCN 0,668 >3 65,3% 62,5% 73,1% 53,6% AUC CRP 0,528 Procalcitonin 0,604 AUC Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu BUN 0,611 >30 72% 53,2% Creatinin máu 0,562 >1,8 56% 66% pH máu động mạch 0,632 ≤ 7,22 33,8% 90,5% HCO3 0,670 ≤ 16,8 62% 72,3% aPTT 0,592 > 36,8 50,7% 66,7% Giá trị của một số cytokin trợ viêm và kháng viêm  (TNF‐α, IL‐6, IL‐10)  trong  tiên  lượng  bệnh nhân NKH nặng  TNF‐α, IL‐6, IL‐10 các thời điểm nc giữa nhóm bn NKH nặng sống và tử vong  Bảng 7  Cytokin Thời điểm SỐNG TỬ VONG Giá trị p (Mann-Whitney test) N Trung vị N Trung vị TNF-α (bình thường:<11pg/ml ) T0 43 12,035 70 12,600 0,212 T2 39 9,760 68 12,930 0,070 T4 36 7,980 66 13,700 0,054 T24 32 7,575 46 9,595 0,293 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 11 Cytokin Thời điểm SỐNG TỬ VONG Giá trị p (Mann-Whitney test) N Trung vị N Trung vị IL-6 (bìnhthường:<1,23pg/ml) T0 43 413,290 71 530,000 0,339 T2 39 266,780 68 530,000 0,079 T4 36 244,730 66 530,000 0,056 T24 32 65,395 46 286,860 0,002 IL-10 (bình thường:<1,9pg/ml) T0 42 40,190 70 50,800 0,556 T2 39 35,080 68 37,690 0,660 T4 36 19,440 66 33,820 0,159 T24 32 5,700 46 18,385 < 0,001 IL-6 T24 so với T0 27 -5,550 44 -0,220 0,028 IL-10 27 -5,480 44 -0,650 0,101 Tỷ lệ IL-6/IL-10 T24 32 0,740 46 2,665 0,465 Tỷ lệ IL-10/TNF T24 32 16,805 46 9,495 < 0,001 Diện  tích dưới  đường  cong  của  các nồng  độ  cytokin  trong  tiên  lượng  tử  vong  trên  bệnh nhân NKH nặng  Bảng 8.  AUC 95% CI Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV IL-6_T24 0,7 21 0,602 - 0,821 > 97,6 84,8 % 59,4 % 75,0 % 73,1 % IL-10_T24 0,7 66 0,651 - 0,859 > 7,1 89,1 % 59,4 % 75,9 % 79,2 % IL-10 /TNF (T24) 0,7 19 0,606 - 0,815 > 0,73 82,6 % 53% 71,7 % 68,0 % IL-6 T24 so với T0 0,7 75 0,661 - 0,866 > - 0,81 86,4 % 62,9 % 79,2 % 73,9 % BÀN LUẬN  Đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  của  bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng  Đặc điểm chung  123 bệnh nhân vào nghiên cứu có tuổi trung  bình 58,2 ± 18,8; Tỉ  lệ nam/nữ  # 1/1. Thời gian  nằm viện là 15,9 ± 15,4 ngày. Bệnh nhân có điểm  APACHE II > 25 có tỷ lệ tử vong rất cao (95,6%)  so với nhóm APACHE  II  ≤  25  (p=0,001).  Điểm  APACHE II có khả năng phân tách khá tốt trong  tiên đoán tử vong ở bn NKH nặng. Kết quả của  chúng  tôi  tương  tự nghiên  cứu  của Phạm Lưu  Nhất Hoàng  tại  khoa HSCC  bệnh  viện Nhân  Dân Gia Định, tuổi, điểm APACHE II và SOFA  trung bình lần lượt là 69 ± 17 tuổi, 27,2 ± 10,4, 8 ±  1,4  điểm(13). Có  sự  khác  biệt  đáng  kể  về  điểm  SOFA giữa nhóm bệnh nhân còn sống và nhóm  tử  vong  (9,1  so  với  11,6  điểm,  với  p  <  0,001).  Điểm  SOFA  có  khả năng  tiên  đoán  tử  vong  ở  bệnh nhân NKH nặng, với AUC khoảng 0,71.  Về ngõ vào của NKH  Nhiễm  khuẩn  từ  đường  tiêu  hóa  và  từ  đường hô hấp dưới thường gặp nhất với tỷ lệ tử  vong  lần  lượt  là  66,7%  và  61,5%. Kết  quả  này  tương  tự  nghiên  cứu  của  Phạm  Lưu  Nhất  Hoàng,  phổi  và  dạ  dày  ruột  là  hai  ngõ  vào  thường  gặp  nhất, phổi  chiếm  87,85%, dạ dày–  ruột chiếm 12,15%(13). Theo báo cáo EPIC II (năm  2009), phân  tích dữ  liệu  từ 13.796 bệnh nhân ở  1.265 khoa HSCC của 75 quốc gia  (trong đó có  137  khoa  HSCC  của  châu  Á),  cho  thấy  tỷ  lệ  nhiễm khuẩn ở các khoa HSCC châu Á là 56,6%  và ngõ vào  từ  đường hô hấp  chiếm hàng  đầu  (65,6%)(1).   Tình trạng RLCN đa cơ quan ở bệnh nhân  NKH nặng  trong nghiên cứu của chúng  tôi có  82,1%  bệnh  nhân  có  biểu  hiện  RLCN  đa  cơ  quan,  trung  bình  số  cơ  quan RLCN  là  3,53  ±  0,12,  tương  đồng  với  báo  cáo  của  các  tác  giả  trong và ngoài nước:  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 12 Bảng 9:  Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ cơ quan bị RLCN Các nghiên cứu cơ quan bị RLCN SOAP (20) CUB-Réa (40 ChengB (3) TN Hải (17) Chúng tôi Hô hấp 26,3– 34,5 97,0 51,4 67,53 69,9 Tuần hoàn 34,3– 42,3 90,7 76,3 66,67 62,4 Gan 27,5– 45,1 (không đánh giá) 61,0 63,79 60,7 Thần kinh 40,6– 43,9 19,6 63,6 58,93 78,4 Thận 22,5– 41,2 57,6 75,8 58,00 65,1 Huyết học 35,4– 52,9 5,6 58,5 53,49 61,0 Đặc điểm về cận lâm sàng  Về xét nghiệm huyết học  Kết quả nghiên  cứu  cho  thấy  ở bệnh nhân  NKH nặng, số lượng bạch cầu máu tăng cao so  với người bình  thường,  tuy nhiên không có sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê của số lượng bạch  cầu máu tăng giữa nhóm bn sống và tử vong.  Về xét nghiệm sinh hóa máu (bảng 6)  Nồng  độ  BUN  và  creatinin/máu:  nồng  độ  BUN  và  creatinin/máu  của  bệnh  nhân  vào  nghiên  cứu  là  41,9  ±  24,2 mg%  và  2,28  ±  1,57  mg%, là cao so với giá trị bình thường và cao so  với  báo  cáo  của  LTD  Tuyết  (có  nồng  độ  creatinin/máu  là 1,63 ± 0,9 mg%)(8). Theo nhóm  nghiên  cứu  BEST Kidney,  khảo  sát  ở  54  khoa  HSCC của 23 quốc gia, tỷ lệ tử vong chung của  suy  thận  cấp  là  60,2%  và  sốc  nhiễm  khuẩn  là  nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp nhất  (chiếm 48%)(16).   Nồng  độ  CRP,  Procalcitonin  trong  huyết  tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào  nghiên  cứu  tăng  cao,  với  nồng  độ  CRP  trung  bình  là  122,7  mg/l  và  nồng  độ  procalcitonin  trung bình là 49,8 ng/ml. Không có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân sống  và tử vong với p  lần  lượt  là 0,931 và 0,159. Kết  quả của chúng  tôi phù hợp với kết quả nghiên  cứu của Nguyễn Nghiêm Tuấn, Hà Tấn Đức về  giá trị của CRP và Procalcitonin cho thấy có giá  trị  chẩn  đoán  tốt  tình  trạng  nhiễm  khuẩn,  tuy  nhiên, giá trị tiên đoán tử vong thấp(1,8).   Nồng độ Lactate máu động mạch, Nồng độ  Lactate  máu  của  bệnh  nhân  NKH  nặng  vào  nghiên cứu của chúng tôi tăng rất cao 43,6 ± 34,4  mmol/L; đồng thời nồng độ pH máu giảm (7,302  ± 0,131) và nồng độ HCO3 máu giảm (17,4 ± 5,4  mmol/L)  chứng  tỏ  tình  trạng  toan  chuyển  hóa  đã  rất  nghiêm  trọng. Không  có  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  về  nồng  độ  lactate máu  giữa  nhóm bn còn sống và tử vong. Theo H.N Bryant,  nếu bệnh lý diễn tiến đã vào giai đoạn muộn thì  tiên lượng tử vong rất cao(10).  Kết quả phân  tích khí máu  động mạch  cho  thấy:  các  thông  số  pH  máu,  PaO2,  PaCO2  và  HCO3‐ ở bệnh nhân NKH nặng vào nghiên cứu  thay  đổi  theo hướng  toan  chuyển hóa, với pH  trung bình 7,302; HCO3‐ là 17,4 mmol/l, khác biệt  có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân còn sống và  tử vong với p< 0,05.  Về xét nghiệm vi sinh  Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  tỷ  lệ cấy  máu  dương  tính  là  37/109  trường  hợp  (=33,9%),  tương  tự  với  một  số  báo  cáo  khác(5,9,14,15,20).  Vi  khuẩn  gram  âm  chiếm  tỷ  lệ  nhiều hơn vi khuẩn gram dương, Acinetobacter  chiếm tỷ lệ cao nhất (27,0%).  Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF‐α, IL‐6  và  IL‐10  ở  bệnh  nhân  nhiễm  khuẩn  huyết  nặng  Đặc điểm về nồng độ TNF‐α, IL‐6, IL‐10 ở bn  NKH nặng vào nghiên cứu, Tham khảo y văn và  kết  quả  các  nghiên  cứu  trong  và  ngoài  nước,  chúng tôi đã chọn các thời điểm: lúc bệnh nhân  NKH nặng đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên  cứu (T0), tiếp đó 2 giờ sau (T2), 4 giờ sau (T4) và  24 giờ sau (T24) để đo nồng độ và nhận thấy:   Tại tất cả thời điểm nghiên cứu, ở bệnh nhân  NKH  nặng,  trung  vị  nồng  độ  của  các  cytokin  TNF‐α, IL‐6, và IL‐10 tăng cao hơn giá trị trung  bình ở người bình thường.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 13 Có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê khi so  sánh  trung vị nồng  độ một  số  cytokin  của hai  nhóm bệnh nhân NKH nặng sống và tử vong tại  các thời điểm: IL‐6 ở thời điểm T24; IL‐10 ở thời  điểm T24 (bảng 7).   Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ  thay  đổi  của nồng  độ  cytokin  IL‐6 và  IL‐10  tại  thời điểm T24 so với T0 giữa hai nhóm bệnh nhân  NKH nặng sống và tử vong.  Ngoài ra, tỷ lệ IL‐10/TNF‐α tại thời điểm T24  cũng  có  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  giữa  2  nhóm bệnh nhân NKH nặng sống và tử vong.  Liên quan giữa nồng độ các cytokin TNF‐ α,  IL‐6  và  IL‐10  với  tiên  lượng  trên bệnh  nhân NKH nặng  Nồng độ IL‐6 ở thời điểm T24 > 97,6 pg/ml có  khả năng tiên lượng tử vong trên BN NKH nặng  với độ nhạy 82,1% và độ đặc hiệu 68%, diện tích  dưới đường cong là 0,746.   Mặt khác, nồng độ IL‐6 huyết tương giờ thứ  24 so với thời điểm T0 giảm 4,28 lần có khả năng  tiên  lượng  tử vong  trên bệnh nhân NKH nặng  với  độ nhạy 84,2% và  độ đặc hiệu 66,7%, diện  tích dưới đường cong 0,782 (Bảng 8)  Diện  tích  dưới  đường  cong  của  IL‐6  giờ  thứ  24  trong  tiên  lượng  tử  vong  qua  các  nghiên cứu  Bảng 10  Các nghiên cứ