Giá trị tiên lượng của procalcitonin và lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 249 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA PROCALCITONIN VÀ LACTATE MÁU TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT Trần Thị Như Thúy*, Nguyễn Trần Chính**, Đinh Thế Trung**, Phạm Thị Lệ Hoa** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết (NTH) là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc và tử vong. Các chỉ số sinh hóa như Procalcitonin (PCT), lactate được sử dụng nhiều trên lâm sàng giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm bệnh NTH. Đề tài này được thực hiện nhằm khảo sát giá trị tiên lượng của PCT và lactate máu ở bệnh nhân NTH. Đối tượng- phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả các bệnh nhân NTH xác định bằng phương pháp vi sinh nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu tích cực Chống độc người lớn Bệnh viện Bệnh nhiệt đới (BV BNĐ) trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011. Các bệnh nhân được làm xét nghiệm CTM, PCT, lactate máu lúc nhập viện, 24 giờ sau và 48 giờ sau. Các xét nghiệm (XN) được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV BNĐ. Kết quả: Khảo sát trên 83 trường hợp NTH cho thấy: nồng độ PCT, lactate máu cao ở nhóm sốc so với nhóm không sốc: nhóm sốc nồng độ PCT N1: 70,3 (12,9-100) ng/ml, không sốc: 9,3 (1,8-36,4) ng/ml (p=0,002); lactate lúc vào ở nhóm sốc: 5,3 (2,7-7,1)mmol/L, nhóm không sốc: nồng độ lactate máu: 2,5 (2-4,8) mmol/L (p=0,003). Ở nhóm tử vong nồng độ PCT và lactate máu không cải thiện theo thời gian: mức giảm nồng độ PCT sau 24 giờ: 0% (-12%-0%), mức giảm lactate -8,3% (-18%--2%), ở nhóm nặng có hồi phục: nồng độ PCT và lactate máu giảm theo thời gian: sau 24 giờ nồng độ PCT giảm 32% (6-45,2%), lactate giảm 19% (7,6-42,5%). Ngưỡng dự báo sốc nhiễm khuẩn của PCT và lactate là: PCT N1: 10,5ng/ml (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu 57%), lactate N1: 2,66 mmol/L (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu: 63%). Kết luận: Nồng độ PCT, lactate giảm dần theo thời gian là yếu tố có thể dùng để theo dõi cũng như tiên lượng bệnh. Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, procalcitonin ABSTRACT PROGNOSTIC VALUE OF SERUM PROCALCITONIN AND LACTATE IN SEPTIC PATIENTS Tran Thi Nhu Thuy, Nguyen Tran Chinh, Dinh The Trung, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 249 - 254 Background: Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection throughout the body by way of the blood stream. Septicemia is one of the most dangerous infections. Management of the early stage of sepsis is a critical issue. The biomarkers lactate, procalcitonin are often promoted as being useful for prognostication in sepsis. This study aimed to confirm prognostic value of serum procalcitonin and lactate in septic patients. Material and method: Series of prospective study are described from October 2010 to December 2011 at Adult ICU of Hospital for Tropical diseases. Procalcitonin and lactate measurement was obtained daily over a 3- day period following the time of admission (day 1 (D1) to D3). PCT and lactate quantitative analysis at Department of Biochemistry in Hospital for Tropical diseases. * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM ** Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Thị Như Thúy ĐT: 0906096546 Email: nhuthuy315@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 250 Results: PCT and lactate levels were higher in septic shock: PCT D1: 70.3 (12.9-100) ng/ml, lactate 5.3 (2.7- 7.1) mmol/L. The overall survival was associated with a greater decline in PCT between D2 and D3. With a procalcitonin cutoff value of 10,5ng/ml, sensitivity for the detection of septic shock and specificity for the detection of septic shock were 80% and 57% respectively. With a lactate cutoff value of 2.66 mmol/L, sensitivity for the detection of septic shock and specificity for the detection of septic shock were 80% and 63% respectively. Conclusions: PCT, lactate kinetics between D2 and D3 could be a predictor for mortality. Keyword: Sepsis, procalcitonin ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết hiện vẫn là vấn đề y tế toàn cầu với tỷ lệ mắc và tử vong còn cao dù có nhiều tiến bộ về y học(10). Trên thực tế lâm sàng, vấn đề quyết định thành công hay thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn huyết là chẩn đoán bệnh sớm, đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ và nhận biết kịp thời diễn biến bệnh để can thiệp kịp thời. Gần đây đồng thời với tiến bộ trong lĩnh vực vi sinh, các chất đánh dấu sinh học cũng được đề cập đến nhằm giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm bệnh nhiễm khuẩn huyết. Trong số các chỉ số sinh hóa đó, PCT và lactate máu được sử dụng nhiều trên lâm sàng vì có độ tin cậy cao. PCT máu cao cảnh báo tình trạng nhiễm khuẩn nặng cần can thiệp điều trị đặc hiệu. Lactate máu cao phản ánh tình trạng thiếu oxy máu tế bào cần can thiệp hồi sức sớm(12). Trên thế giới và trong nước đã có các nghiên cứu về vai trò của PCT và lactate máu trong theo dõi và tiên lượng bệnh nhiễm khuẩn huyết(3,4,5,6,7,8,9,11). Tại VN chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát cùng lúc PCT và lactate máu trên BN nhiễm khuẩn huyết. Đề tài này được thực hiện nhằm khảo sát giá trị tiên lượng của PCT và lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát giá trị tiên lượng của PCT và lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và có ổ nhiễm khuẩn trên lâm sàng nhập Khoa Hồi sức tích cực chống độc người lớn, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Khoa Hồi sức tích cực chống độc người lớn, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và có ổ nhiễm khuẩn trên lâm sàng, có kết quả cấy máu hoặc cấy vi sinh các bệnh phẩm khác dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý kèm theo tiềm ẩn tiên lượng nặng như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh HIV/AIDS. Biến số Biến số nền gồm tuổi, giới, cơ địa tiểu đường, xơ gan, nghiện rượu. Biến số độc lập: nồng độ PCT, lactate máu lấy lúc vào khoa, 24 giờ, 48 giờ sau. Biến số phụ thuộc: sốc nhiễm khuẩn (có/không), kết quả điều trị cho đến lúc bệnh nhân xuất viện: tử vong, còn sống. Biên độ giảm của PCT sau 24 giờ được tính như sau: 100 PCT1 PCT2PCT1   Biên độ giảm của PCT sau 48 giờ được tính như sau: 100 PCT1 PCT3PCT1   Biên độ giảm lactate sau 24 giờ = 010 Lactate1 lactate2Lactate1   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 251 Biên độ giảm lactate sau 48 giờ = 010 lactate1 lactate3lactate1   Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 chạy trên Window. Dùng phép kiểm Mann Whitney để so sánh biến định lượng (phân phối không chuẩn) trong 2 nhóm khác nhau, dùng phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks để so sánh biến định lượng của 1 nhóm ở 2 thời điểm khác nhau (phân phối không chuẩn). Mức ý nghĩa được tính khi p<0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011 chúng tôi nhận vào nghiên cứu 93 bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu-Hồi sức tích cực- chống độc người lớn bệnh viện Bệnh nhiệt đới. Qua quá trình theo dõi, 83 trường hợp được chẩn đoán lúc xuất viện là nhiễm khuẩn huyết, các trường hợp còn lại có chẩn đoán khác là u gan (1), bệnh tự miễn (2), dị ứng (2), nhiễm siêu vi (2), viêm gan siêu vi B tối cấp (3). Về đặc điểm dân số Bảng 1. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân theo đặc điểm dân số (n=83) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ Tuổi 15-30 12 14,5 31-60 47 56,6 > 60 24 28,9 Hình thức nhập viện Tự đến 55 66,3 BV tỉnh giới thiệu 21 25,3 BV quận giới thiệu 7 8,4 Về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện Bảng 2. Tần số và tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện Đặc điểm Tần số Tỷ lệ Suy thận 31 37,3 Vàng da 29 34,9 Rối loạn tri giác 16 19,3 Suy hô hấp 18 21,7 DTHC < 30% 28 33,7 Đặc điểm Tần số Tỷ lệ BC < 4.000 tế bào/mm 3 4 4,8 BC > 12.000 tế bào/mm 3 55 66,3 Tiểu cầu < 100.000 tế bào/mm 3 50 60,2 Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là suy thận (31/83 = 37,3%), vàng da (31/83 = 37,3%), kế đến là suy hô hấp (18/83 = 21,7%) và rối loạn tri giác (16/83 = 19,3%). Về tác nhân vi sinh phân lập từ cấy máu Bảng 3. Tần số và tỷ lệ tác nhân vi sinh phân lập trong máu (n=44) Kết quả Tần số Tỷ lệ Dương tính 44 53 Gram dương 14 31,8 Gram âm 32 72,7 Âm tính 39 47 Biểu đồ 1. Tần số tác nhân gây bệnh phân lập trong máu Tác nhân E. coli thường gặp nhất trong số các tác nhân phân lập được trong máu. Về đặc điểm PCT, lactate máu lúc nhập viện Bảng 4. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nồng độ PCT, lactate máu lúc vào (n=83) Nồng độ Tần số Tỉ lệ (%) PCT (ng/ml) < 2 27 30 2-10 15 16,7 > 10 48 53,3 Trung vị (IQR) của PCT: 12,5 (1,7-70,8) Lactate (mmol/l) ≤ 2 20 21,5 > 2-5 44 47,3 > 5 29 31,2 Trung vị (IQR) của lactate : 2,7 (2,1-5,3) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 252 Về thay đổi nồng độ PCT, lactate máu theo thời gian Bảng 5. Thay đổi nồng độ PCT, lactate máu theo thời gian Thời điểm p N1 (n = 83) N2 (n = 82) N3 (n = 82) p 1-2* p 2-3* PCT(ng/ml), TV (IQR) 15,8 (2-100) 10,2 (1,8-41,8) 7,6 (1,3-26) <0,001 <0,001 Lactate(mmol/L) TV(IQR) 2 (2,1-5,4) 1,9 (2,3-3,2) 1,6 (2-2,6) <0,001 <0,001 * Phép kiểm Wilcoxon signed ranks. Về liên quan giữa PCT, lactate lúc vào và kết quả cấy máu Bảng 6. Liên quan giữa PCT, lactate lúc vào và kết quả cấy máu Cấy máu p Dương tính (n = 44) Âm tính (n=39) PCT ng/ml (trung vị, IQR) 35,6 (7-100) 8,7 (1,7-23,6) 0,003 Lactate mmol/L (trung vị, IQR) 2,8 (2,4-5,9) 2,6 (1,9-5,3) 0,2 p = phép kiểm Mann-Whitney U Về mối liên quan giữa nồng độ PCT, lactate với diễn tiến sốc Bảng 7. Mối liên quan giữa nồng độ PCT, lactate máu với diễn tiến sốc (n=83) Sốc Không sốc p PCT (ng/ml) trung vị (IQR) N1 70,3 (12,9-100) 9,3 (1,8-36,4) 0,002 N2 34,7 (9,3-95,7) 6 (1,3-23,4) < 0, 001 N3 17,8 (5,6-53,5) 3,3 (1,1-15,2) < 0,001 Lactate (mmol/L) trung vị (IQR) N1 5,3 (2,7-7,1) 2,5 (2-4,8) 0,003 N2 3 (2,2-4,4) 2,1 (1,8-2,9) 0,005 N3 2,4 (2-3,1) 2 (1,6-2,8) 0,003 p = phép kiểm Mann-Whitney U Bảng 7 trình bày kết quả nồng độ PCT, lactate máu cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm sốc so với nhóm không sốc ở tất cả các thời điểm. Về mối liên quan giữa PCT, lactate máu với yếu tố tử vong Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa PCT với yếu tố tử vong p = phép kiểm Mann-Whitney U Biểu đồ 3. Mối liên quan giữa lactate với yếu tố tử vong p = phép kiểm Mann-Whitney U Về mối liên quan giữa biên độ giảm PCT, lactate máu với yếu tố tử vong Bảng 8. Mối liên quan giữa biên độ giảm PCT, lactate máu với yếu tố tử vong Còn sống (n = 75) Tử vong (n = 8) p Biên độ giảm PCT (%) - Sau 24 giờ 32 (6-45,2) 0 (-12,2-0) < 0,001 - Sau 48 giờ 59,5 (37-72) -9,8(-131-0) < 0,001 Biên độ giảm lactate (%) - Sau 24 giờ 18,9(7,6-42,5) -8,3(-18--2) 0,001 - Sau 48 giờ 35,7(13-57,8) -7,4(-52-26) 0,004 p = phép kiểm Mann-Whitney U Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 253 Bảng 8 trình bày nồng độ PCT, lactate máu ở nhóm bệnh hồi phục giảm nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân tử vong. Về giá trị của nồng độ PCT, lactate máu trong dự đoán diễn biến sốc nhiễm khuẩn Bảng 9. Giá trị của nồng độ PCT, lactate máu trong dự đoán diễn biến sốc nhiễm khuẩn PCT (ng/ml) Lactate (mmol/L) Giá trị ngưỡng 10,5 2,66 Độ nhạy (%) 80 80 Độ đặc hiệu (%) 57 63 Giá trị tiên đoán dương (%) 84 83 Giá trị tiên đoán âm (%) 59 58 Diện tích dưới đường cong 0,713 0,703 BÀN LUẬN Về đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu này có 83 lượt bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn lựa được đưa vào nghiên cứu. Những bệnh nhân này có tuổi trung bình là 49 ± 18, gần tương tự như những bệnh nhân trong đề tài về procalcitonin trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết tại BV Chợ rẫy của Nguyễn Nghiêm Tuấn (tuổi trung bình là 55 ± 21)(11)cũng như tại nước ngoài (khảo sát dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết của Martin GS tuổi trung bình là 57 ± 28(10)). Về giới tính, ghi nhận nam gặp nhiều hơn nữ, tương tự như 2 công trình nêu trên. Trong số các ca cấy máu, thường gặp nhất là E coli với 17 trường hợp (chiếm tỷ lệ 36,6%). Điều này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Cao Minh Nga(2) về kết quả vi sinh phân lập tại BV Đại học Y dược và BV Thống nhất TP. HCM. Về đặc điểm PCT, lactate máu lúc nhập viện và thay đổi PCT, lactate theo thời gian Có 70% và 78% trường hợp tăng PCT và lactate máu lúc vào ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, diễn biến giảm nhanh trong 48 giờ đầu của điều trị (bảng 4, 5). Trong nghiên cứu này, so sánh các thời điểm nhập khoa, 24 giờ, 48 giờ sau khi nhập khoa, PCT giảm có ý nghĩa thống kê trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, tỷ lệ giảm nhiều hơn ở nhóm không sốc, còn sống (bảng 5, 7). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Castelli G.P.(3), Claeys C.(4), Heper Y.(7), Karlsson S.(8) ghi nhận biến thiên giảm dần theo thời gian của nồng độ PCT. Kết quả phân tích diễn biến nồng độ lactate máu cũng cho kết quả tương tự, phù hợp với nhận định nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng(1). Điều này cho thấy động học của PCT cũng như lactate quan trọng trong việc theo dõi diễn tiến bệnh. Về liên quan giữa PCT, lactate lúc vào và kết quả cấy máu Bảng 6 trình bày liên quan giữa nồng độ PCT, lactate máu với kết quả cấy máu dương tính. Ở nhóm bệnh nhân có cấy máu dương tính có nồng độ PCT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cấy máu âm tính (35,6 ng/ml so với 8,7 ng/ml, p=0,003). Nồng độ lactate máu ở nhóm cấy máu dương tính và âm tính không khác biệt nhau (p= 0,2). Kết quả này cũng tương tự như ở khảo sát của Karlsson(8), Lê Xuân Trường(9). Điều này có thể giải thích do PCT liên quan chặt chẽ đến mức độ nhiễm khuẩn, và những bệnh nhân có kết quả cấy máu dương tính là những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được xác định, có số lượng vi khuẩn lưu hành trong máu cao để có thể phát hiện qua cấy máu. Về mối tương quan giữa nồng độ PCT, lactate máu với diễn tiến sốc Nghiên cứu này chứng minh nồng độ PCT, lactate máu cao hơn ở nhóm có sốc (bảng 7), tương tự như ở khảo sát của các tác giả khác(5,7,11). Về mối tương quan giữa biên độ giảm PCT, lactate máu với yếu tố tử vong So sánh giá trị tuyệt đối của PCT, lactate lúc vào không khác biệt rõ giữa 2 nhóm tử vong và còn sống (biểu đồ 2,3). Tuy nhiên nghiên cứu này cho thấy mức độ giảm PCT, lactate ở nhóm còn sống nhiều hơn nhóm tử vong (bảng 8). Điều này phù hợp với nhận định của Hatzistilianou M.(7), Phua(14). Theo Hatzistilianou M., nếu nồng độ PCT giảm hơn 30% giá trị ban đầu sau 24 giờ thì có giá trị tiên lượng tốt(7), còn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 254 theo Karlsson S. nồng độ PCT giảm hơn 50% sau 72 giờ có giá trị tiên lượng sống còn(9). Điều này chứng tỏ không chỉ nồng độ PCT cao lúc đầu mà chính là mức độ giảm PCT có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân. Điều này cũng có ý nghĩa tương tự đối với lactate máu (bảng 8). Về giá trị của nồng độ PCT, lactate máu trong dự đoán diễn biến sốc nhiễm khuẩn Bảng 9 trình bày giá trị ngưỡng dự báo sốc nhiễm khuẩn của PCT và lactate là: PCT 10,5ng/ml (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu 57%), lactate: 2,66 mmol/L (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu: 63%). Ở nghiên cứu của Clec’h C. có ngưỡng PCT thấp hơn: 1 ng/ml (độ nhạy: 95%, độ đặc hiệu 54%), còn theo Heper Y. ở ngưỡng cắt 1,35 ng/ml, PCT có khả năng dự báo sốc (độ nhạy: 88,9%, độ đặc hiệu 70%). Ngưỡng cắt cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau giữa các nhóm khảo sát, có thể do cở mẫu cũng như dân số khác nhau. KẾT LUẬN Có 70% và 78% trường hợp tăng PCT và lactate máu lúc vào ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, diễn biến giảm nhanh trong 48 giờ đầu của điều trị. Nồng độ PCT, lactate máu tăng cao rõ rệt ở nhóm sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ PCT ở ngưỡng cắt 10,5ng/ml cho phép dự đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu 57%). Nồng độ lactate ở ngưỡng cắt: 2,66 mmol/L cho phép dự đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu: 63%). Nồng độ PCT, lactate giảm rõ sau 24, 48 giờ có ý nghĩa thống kê ở nhóm còn sống so với nhóm tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Quốc Thắng (2006). “Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số biến đổi sinh học trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân ở trẻ em”. Luận án Tiến sĩ Y Học chuyên ngành Nhi khoa, Đại Học Y Dược TPHCM. 2. Cao Minh Nga (2009). “Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sự đề kháng kháng sinh”. Tạp chí Y Học TPHCM, 13 (1- 2009), tr. 256-261. 3. Castelli GP, Pognani C, Cita M, Stuani A, Sgarbi L, Paladini R. (2006). “Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells and SOFA score in ICU: diagnosis and monitoring of sepsis”. Minerva Anestesiol, 72(1-2), pp. 69-80. 4. Claeys R, Vinken S, Spapen H et al. (2002). “Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: clinical and biological correlates”. Crit Care Med, 30(4), pp. 757-762. 5. Clec'h C, Ferriere F et al. (2004). “Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock”. Crit Care Med, 32(5), pp. 1166-1169. 6. Hatzistilianou M. (2010). “Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in infection”. ScientificWorldJournal, 10, pp. 1941-1946. 7. Heper Y, Akalin EH, et al. (2006). “Evaluation of serum C- reactive protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-10 levels as diagnostic and prognostic parameters in patients with community-acquired sepsis, severe sepsis, and septic shock”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 25(8), pp. 481-491. 8. Karlsson S, Heikkinen M et al. (2010). “Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study”. Crit Care, 14(6), R205. 9. Lê Xuân Trường (2009). “Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của procalcitonin trong nhiễm trùng huyết”. Tạp chí Y Học TPHCM, 13(1-2009), tr. 189-199. 10. Martin GS, Mannino DM et al (2003). “The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000”. N Engl J Med, 348(16), pp.1546-1554. 11. Nguyễn Nghiêm Tuấn. (2008). “Vai trò procalcitonin trong chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết”. Luận văn thạc sĩ Y Học, Đại học Y dược TPHCM. 12. Phua J, Koay ES, Lee KH. (2008). “Lactate, procalcitonin, and amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognostication in septic shock”. Shock, 29(3), pp. 328-333.