Giá trị tiên lượng tử vong của một số bảng điểm đánh giá suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 167 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA MỘT SỐ BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN Hoàng Văn Quang*, Lê Bảo Huy* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng tử vong của APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng. Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt ngang 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng Kết quả: Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn là 55%. Giá trị p tương ứng của APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS là 0,008; 0,002; 0,0001; 0,0001. Diện tích dưới đường cong (AUC-ROC) tương ứng 0,67; 0,7; 0,76; 0,83. TMS có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 62%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong là 10. Kết luận: TMS có ý nghĩa tiên lượng tử vong tốt nhất trong sốc nhiễm khuẩn Từ khóa: Điểm TMS, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn ABSTRACT VALUE OF SCORES PREDICTING MORTALITY IN MOFS CAUSED BY SEPTIC SHOCK Hoang Van Quang, Le Bao Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 167 - 173 Background-Objective: Survival prognosis in multiple organ failure syndrome (MOFS) is very important. We study the applicability of scores APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS to predict mortality in MOFS patients caused by septic shock. Method: Prospective, observational study. We conduct 82 septic shock patients with MOFS and predict death by using four above scores Result: Our research has mortality 55%. P-value in calibration assessment of scores APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS are 0.008; 0.002; 0.0001; 0.0001 respectively. Area under curve ROC (AUC-ROC) of four scores are 0.67; 0.7; 0.76; 0.83. TMS score has sentitive 91% and specific 62%. Cut off point between survival and death group is 10. Conclution: TMS score has the best discrimination in evaluation number of insufficient organ and severity as well as in prediction survival. Key words: TMS score, MOFS, septic shock. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn được đặc trưng bởi suy tuần hoàn cấp, giảm tưới máu và cung cấp oxy mô, nếu không điều trị kịp thời có thể suy đa tạng và tử vong. Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn từ 40-60%, khi có suy đa tạng thì tăng lên khoảng 60-80%. Hội chứng mất chức năng đa tạng được biểu hiện bởi mất chức năng các tạng lần lượt hoặc đồng thời. Hội chứng này liên quan tất cả cơ quan chính: tuần hoàn, hô hấp, gan, thận, huyết học, thần kinh. Số tạng suy càng nhiều, mức độ tạng suy càng nặng thì tiên lượng tử vong càng tăng. Do đó, để lượng giá các nhà nghiên cứu đã xây dựng một số bảng điểm đánh giá như APACHE II, SOFA, Delta- * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS. Hoàng Văn Quang ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 168 SOFA, TMS. Ngoài chức năng đánh giá diễn biến các tạng suy, hiệu quả của phương pháp điều trị mới, thì các bảng điểm này còn được dùng để tiên lượng kết quả điều trị. Trên thế giới, đa số nghiên cưú chỉ đánh giá vai trò tiên lượng tử vong của các bảng điểm này ở đối tượng nhiễm khuẩn nặng, chưa xác định được bảng điểm nào có giá trị tiên lượng tốt nhất trên đối tượng sốc nhiễm khuẩn. Tại Việt nam, các nghiên cứu chỉ kết luận tỉ lệ tử vong càng cao khi các điểm số này càng lớn. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số bảng điểm đánh giá suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Tổng quan về ý nghĩa của các bảng điểm đánh giá Điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) Đây là bảng điểm đầu tiên dùng để đánh giá suy đa tạng, tuy nhiên chỉ đánh giá rối loạn chức năng cấp tính ở 5 tạng: tim mạch, phổi, thận, máu, thần kinh. Năm 1985, Knaus và cộng sự bổ sung thêm một chỉ số đánh giá suy gan, nên gọi là bảng APACHE II thay đổi. Nhược điểm của bảng này là chỉ đánh giá suy tạng theo kiểu "có hoặc không" và chỉ có giá trị dự báo tử vong, không có giá trị đánh giá tiến triển tạng suy. Điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Dùng để đánh giá diễn biến tự nhiên của các tạng suy cũng như đánh giá mối liên quan giữa suy các tạng với nhau, đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị mới dựa trên diễn tiến của tạng suy, điểm này hiện nay có sử dụng để tiên lượng tử vong cũng như để đánh giá kết quả điều trị. Điểm Delta-SOFA Dùng để xác định suy 1 tạng mới trong lúc điều trị tại ICU. Đây là hiệu số giữa tổng số điểm xấu nhất của mỗi tạng suy tại 1 thời điểm với số điểm tạng suy lúc vào viện. Delta-SOFA = TMS – SOFA vào viện. Điểm TMS (Total maximal SOFA) Dùng để đánh giá mức độ nặng của suy tạng trong thời gian điều trị ICU. TMS là tổng số điểm xấu nhất của mỗi tạng suy tại một thời điểm xác định. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng đều được lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn sau đây: Tiêu chuẩn chấn đoán sốc nhiễm khuẩn: dựa theo tiêu chuẩn của Hội hồi sức và lồng ngực Mỹ năm 2003(2). Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: dựa theo tiêu chuẩn của Knaus sửa đổi, chẩn đoán suy đa tạng khi có ít nhất 2 tạng suy và kéo dài trên 24 giờ(1). Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi < 18. Tử vong trước 24 giờ kể từ khi vào viện. Bệnh nhân có kèm các bệnh lý nặng giai đoạn cuối như: ung thư di căn Bệnh nhân không được lọc máu liên tục. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân được áp dụng điều trị theo các khuyến cáo của hội nghị đồng thuận quốc tế năm 2008 về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn: kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, kháng sinh, bù dịch, vận mạch, điều trị hỗ trợ khác: thở máy, lọc máu liên tục. Đánh giá điểm APACHE II, SOFA vào viện, Delta- SOFA, TMS trong thời gian điều trị. Kết quả điều trị: sống, tử vong. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 12/2007 đến tháng 9/2010, 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất và BV Nhân Dân 115 TP HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 169 có các đặc điểm sau đây: Đặc điểm chung của các tạng suy Tỉ lệ suy các tạng trong thời gian điều trị Bảng 1: Tỉ lệ suy các tạng ở 2 nhóm Tạng suy Chung n=82, (%) Sống n=37, (%) Tử vong n=45, (%) Suy tuần hoàn 82(100) 37(100) 45(100) Suy hô hấp 71 (86,7) 26 (70,3) 45 (100) Suy thận 66 (80,5) 30 (81,1) 36 (80) Suy gan 29 (35,4) 11 (29,8) 18 (40) Suy huyết học 25 (30,5) 7 (18,9) 18 (40) Tạng suy Chung n=82, (%) Sống n=37, (%) Tử vong n=45, (%) Suy thần kinh 21 (25,6) 1 (4,8) 20 (95,2) Nhận xét Ngoài suy tuần hoàn là hằng định thì tỉ lệ suy các tạng theo thứ tự từ cao xuống thấp là suy hô hấp, suy thận, suy gan, suy huyết học và suy thần kinh. Suy thần kinh như là giai đoạn cuối của bệnh, gặp chủ yếu ở nhóm tử vong. Thay đổi số tạng suy theo thời gian ở 2 nhóm 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Chung Sống Tử vong Số tạng suy Thời gian Biểu đồ 1: Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị Nhận xét Xu hướng chung là số tạng suy giảm dần sau 1 tuần điều trị, giảm có ý nghĩa thống kê p<0,05 từ ngày thứ 5. * Nhóm sống có số tạng suy giảm có ý nghĩa từ ngày thứ 3, p<0,01. Ngược lại số tạng suy không thay đổi ở nhóm tử vong. P<0,01 P<0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 170 Thay đổi SOFA theo tiến triển của bệnh 0 2 4 6 8 10 12 14 Chung Sống SOFA Thời Biểu đồ 2: Thay đổi SOFA theo thời gian điều trị Nhận xét SOFA có xu hướng giảm dần, thay đổi có ý nghĩa từ ngày thứ 5. Nhóm sống có SOFA giảm có ý nghĩa từ ngày thứ 3 với p<0,01, trong khi không thay đổi ở nhóm tử vong. Giá trị tiên lượng của SOFA max trong thời gian ICU đối với các tạng trên nguy cơ tử vong qua phân tích đa biến. Bảng 2: Liên quan giữa mức độ suy tạng (SOFA max) với tỉ lệ tử vong Tạng suy β SE Wald P RR CI 95% Hô Hấp 0,419 0,227 3,559 0,059 1,536 0,083 - 2,398 Thận 0,105 0,187 0,316 0,574 1,111 0,77 - 1,603 Gan 0,404 0,295 1,877 0,171 1,498 0,84 - 2,67 Huyết học 0,155 0,311 0,249 0,618 1,168 0,635 - 2,149 Thần kinh 0,811 0,412 3,875 0,049 2,251 1,004 - 5,048 Tuần hoàn 0,757 0,353 4,587 0,032 2,131 1,066 - 4,259 Nhận xét: Trong 6 tạng suy thì chỉ có SOFAmax của suy tuần hoàn và suy thần kinh có giá trị tiên lượng tử vong, p<0,05. Liên quan giữa số tạng suy và tỉ lệ tử vong 0 40.9 75 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2 tạng 3 tạng 4-5 tạng 6 tạng Tỷ lệ % tử v on g Số tạng suy Biểu đồ 3: Liên quan giữa số tạng suy và tỉ lệ tử vong Nhận xét: Số tạng suy càng nhiều thì tỉ lệ tử vong càng tăng, có ý nghĩa p<0,001, suy 2 tạng không tử vong, suy 3 tạng là 40,9%, suy 4-5 tạng là 75%, suy 6 tạng là 100%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 171 Gía trị tiên lượng tử vong của các bảng điểm Đặc điểm chung mức độ nặng của bệnh Bảng 3: Đặc điểm chung mức độ nặng của bệnh ở 2 nhóm Đặc điểm Chung (n=82) Sống (n=37) Tử vong (n=45) p Tuổi 63,6 ± 15,0 64,2 ± 13,4 63,2 ± 17,0 > 0,05 Nam/nữ 39/43 15/22 24/21 >0,05 APACHE II 23,9 ± 3,1 22,8 ± 3,3 24,8 ± 2,7 < 0,005 SOFA 9,3 ± 3,1 8,0 ± 2,9 10,3 ± 2,7 < 0,01 TMS 10,8 ± 3,9 8,4 ± 3,2 12,7 ± 3,3 < 0,0001 Delta-SOFA 1,5 ± 2,3 0,41 ± 1,1 2,4 ± 2,7 < 0,0001 ARDS 21 (25,9%) 4 (10,8%) 17 (89,2%) < 0,005 Số tạng suy 3,6 ± 1,1 2,9 ± 0,9 4,2 ± 0,9 < 0,001 Nhận xét Không có sự khác biệt về tuổi và giới tính giữa 2 nhóm. Nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng hơn lúc vào viện, số tạng suy và mức độ suy tạng cũng nặng hơn có ý nghĩa, Tỉ lệ mắc ARDS chủ yếu ở nhóm tử vong. Các yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tử vong theo phân tích đa biến Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong Yếu tố Ajusted OR 95%CI p > 65 1 55-65 0,839 0,162-4,331 >0.05 Tuổi 0,05 < 20 1 20-22 1,2 0,14-10,18 >0,05 APACHE II >22 1,4 0,19-10,6 >0,05 < 8 1 8-10 0,69 0,09-5,4 >0,05 SOFA lúc vào >10 0,05 0,002-1,3 >0,05 Delta-SOFA 1,064 0,55-2,06 >0,05 TMS 2,3 1,24-4,28 0,008 Nhận xét Trong số các yếu tố trên, điểm TMS có ý nghĩa trong đánh giá tiên lượng tử vong (OR: 2,32; 95% CI:1,24 - 4,28; p=0,008). Giá trị diện tích dưới đường cong của các chỉ số Biểu đồ 4: Biểu đồ diện tích dưới đường cong ROC của các chỉ số Bảng5: Giá trị tiên lượng của các chỉ số Biến nghiên cứu AU-ROC SE p 95%CI APACHE II 0,67 0,06 0,008 0,55 - 0,79 SOFA lúc vào viện 0,70 0,06 0,002 0,58 - 0,81 Delta- SOFA 0,76 0,05 0,0001 0,65 - 0,86 Điểm TMS 0,83 0,05 0,0001 0,73 - 0,92 Nhận xét Điểm TMS có giá trị tiên đoán tốt nhất vì có diện tích dưới đường cong lớn nhất là 0,83 với độ nhạy là 91,1% và độ đặc hiệu là 62,2%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong của TMS là 10. Các bảng điểm khác có giá trị tiên lượng theo thứ tự là Delta-SOFA, SOFA lúc vào viện và APACHE II. Liên quan giữa điểm TMS và tỉ lệ tử vong Bảng 6: Liên quan giữa TMS và tỉ lệ tử vong Kết quả điều trị p Điểm TMS Sống Tử vong TMS >10 14 (25,5) 41 (74,5) TMS < 10 23 (85,2) 4 (14,8) 0,001 Nhận xét TMS có liên quan với tỉ lệ tử vong. TMS >10 thì tử vong là 74,5%, trong khi TMS<10 thì tử vong 14,8%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 172 BÀN LUẬN Đặc điểm của suy đa tạng Tỉ lệ tạng suy: Tạng suy thường gặp nhất là hô hấp (86,7%) và thường xuất hiện đầu tiên, phù hợp với nghiên cứu trước(6.10) do 2 lý do: viêm phổi làm tổn thương khả năng trao đổi khí, thứ hai là phổi tiếp xúc trực tiếp các độc tố, yếu tố trung gian. Suy thận có tỉ lệ tương đối cao (80,5%), chúng tôi cho rằng do tụt huyết áp gây thiếu máu thận, lúc đầu là suy thận chức năng nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến suy thận thực thể, mặc khác có thể còn do phản ứng viêm gây tắc ống thận và mạch máu thận. Thay đổi số tạng suy và SOFA theo thời gian: Nhóm sống có số tạng suy và SOFA giảm có ý nghĩa từ ngày thứ 3, p<0,01, trong khi không đổi hoặc tăng lên ở nhóm tử vong, phù hợp với nghiên cứu của Janssens(3), như vậy bệnh nhân không cải thiện được số tạng suy sau thời gian điều trị sẽ có tiên lượng xấu mặc dù đã áp dụng tất cả các biện pháp điều trị hiện đại. Liên quan giữa loại tạng suy với tỉ lệ tử vong: Nghiên cứu xác định được 2 tạng suy có liên quan với tỉ lệ tử vong: suy tuần hoàn và suy thần kinh. Bản thân suy tuần hoàn gây tử vong >50% trường hợp. Suy thần kinh xảy ra như là giai đoạn cuối của quá trình bệnh lý kéo dài, do đó gặp ở 20/21 ca (95,5%). Ngược lại Janssens(3) thấy có 3 tạng suy liên quan tử vong là suy tuần hoàn, suy thận, suy huyết học. Khác biệt này có thể do tác giả chỉ nghiên cứu nhóm bệnh nhân suy đa tạng sau suy tuần hoàn, ngược lại chúng tôi chỉ đánh giá trên nhóm sốc nhiễm khuẩn. Liên quan giữa số tạng suy và tử vong: Tương tự như các nghiên cứu khác(2), chúng tôi thấy số tạng suy càng lớn thì tỉ lệ tử vong càng cao. Do đó mục tiêu của điều trị là phải giảm số tạng suy xuống càng sớm càng tốt. Gía trị tiên lượng của một số bảng điểm Điểm APACHE II Chúng tôi đánh giá mức độ nặng của bệnh trong 24 giờ đầu vào viện bằng điểm APACHE II, điểm này càng cao thì tiên lượng càng xấu(1). Trong nghiên cứu, nhóm sống có điểm APACHE II thấp hơn so với nhóm tử vong (p<0,005), tương tự kết quả của các tác giả khác(2). Gía trị tiên lượng điểm này còn thấp AUROC là 0,67, thấp hơn so với điểm SAPS II trong nghiên cứu của Janssens với AUROC 0,77 ± 0,04(3). Tác giả NXN thấy rằng bệnh nhân có APACHE II > 25 có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm có điểm APACHE II ≤ 25 (81,8% so với 54,8%)(8). Điểm SOFA Điểm này càng cao thì mất chức năng tạng càng nhiều và mức độ tổn thương tạng càng nặng. Nhóm tử vong có SOFA cao hơn nhóm sống (p<0,01) và điểm này không cải thiện sau 1 tuần, chứng tỏ bệnh nhân này không đáp ứng với điều trị giống như các nghiên cứu trước(8,5). Gía trị tiên lượng của điểm số này cũng không cao AUROC là 0,7 trong khi Janssens thấy rằng SOFA có tiên lượng tốt với AUROC là 0,82±0,04(3). Nghiên cứu của Pettila cho thấy điểm SOFA lúc vào viện, điểm SOFA đo hàng ngày và điểm SOFA tăng trong 48 giờ đầu đều có liên quan với tỉ lệ tử vong với tiên lượng tử vong trên 50%(9). Điểm TMS và Delta- SOFA TMS và Delta-SOFA dùng để đánh giá mức độ mất chức năng tạng lúc vào viện và trong thời gian điều trị tại ICU, cho phép đánh giá kết quả của can thiệp điều trị, điểm càng lớn thì tiên lượng tử vong càng cao, hiệu quả điều trị càng kém. Trong nghiên cứu, nhóm tử vong có TMS, delta-SOFA cao hơn (p<0,001) so với nhóm sống, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(6). Chúng tôi thấy TMS là yếu tố tiên lượng tử vong tốt hơn các điểm khác (Bảng 5) vì có AUROC lớn nhất là 0,83 với độ nhạy là 91,1% và độ đặc hiệu là 62,2%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong của điểm TMS là 10. Với TMS >10 thì tử vong chiếm 74,5%, TMS<10 thì tỉ lệ tử vong chỉ còn 14,8% (Bảng 6). Vincent cũng thấy rằng TMS càng cao thì tử vong càng lớn, điểm TMS >15 thì tử vong > 90%, có độ nhạy 30,7%, độ đặc hiệu là 98,8%(10). Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, Janssens(3) cho thấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 173 TMS cho tiên lượng tốt nhất AUROC 0,86±0,03, trong khi Delta-SOFA tiên lượng kém với AUROC 0,62±0,05. Tuy vậy, tỉ lệ delta- SOFA/SOFA vào viện có liên quan độc lập với kết quả điều trị. Điều này cho thấy theo dõi tiến triển của tạng suy trong quá trình điều trị suy đa tạng cho phép tiên đoán kết quả điều trị tốt hơn đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân lúc vào viện. KẾT LUẬN Tiếp theo suy tuần hoàn, tỉ lệ tạng suy cao nhất: suy hô hấp (86,7%), suy thận (80,5%). Số tạng suy, điểm SOFA của nhóm sống giảm dần sau ngày thứ 7, thay đổi có ý nghĩa từ ngày thứ 3, p<0,01, trong khi không thay đổi ở nhóm tử vong. Số tạng suy càng nhiều thì tỉ lệ tử vong càng tăng p<0,001. Có điểm SOFAmax của 2 tạng suy liên quan tử vong: suy tuần hoàn (p<0,05), suy thần kinh (p<0,05). Trong số các bảng điểm đánh giá suy đa tạng thì điểm tạng suy cao nhất (TMS) có giá trị tiên đoán tử vong tốt nhất vì có giá trị diện tích dưới đường cong lớn nhất là 0,83 với độ nhạy là 91,1% và độ đặc hiệu là 62,2%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong của TMS là 10. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bota D.P, Melot C, Ferreira F.L, Vinh Nguyen Ba and Vincent J.L (2002), “The multiple organ dysfunction score versus the sequential organ failure assessments score in outcome prediction”, Intensive Care Med, pp.1491-1503. 2. Bilevicius E; Dragosavac D; Dragosavac S; Araújo S; Falcão ALE and Terzi RGG (2001), "Multiple organ failure in septic patients", Brazilian journal of infectious diseases, 5(3), Salvado june, pp.1-8. 3. Janssens U, Graf C., Graf J, Radke PW, Konigs B, Kock K.Ch, Lepper W, Dahl J.V, Hanrath P (2000), "Evaluation of the SOFA score: a single –center experience of a medical intensive care unit in 303 consecutive patients with predominantly cardiovascular disorders", Intensive Care Med, 26, pp.1037-1045. 4. Knaus W.A, Draper E.A, Wagner D.P, Zimmerman J.E (1985), “Prognosis in acute organ system failure”, Ann Surg, 65, pp.685- 693. 5. Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn, Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Xuân Cơ (2007), "Đánh giá tác dụng của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Bạch Mai", Y học lâm sàng, 4, tr 39-43. 6. Levy M.M, Fink M.P, Marshall J.C, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G (2003), "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference”, Intensive Care Med,(2003). 7. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. (1995), "Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome", Crit Care Med, 23(10), pp.1638-1652. 8. Nguyễn Xuân Nam (2009), Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 9. Pettila V et al (2002), "Sequential assessment of multiple organ dysfunction as a predictor of outcome", JAMA, 287(6), pp.713- 714. 10. Vincent JL, De Mendonca, Arnaldo, Cantraine, Francis, Moreno, Rui, Takala, Jukka, Suter et al (1998), "Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction / failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study", Crit Care Med, 26(11), pp.1793-1800.