Giảm đau bằng tê cạnh cột sống trong phẫu thuật ung thư vú

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 51 GIẢM ĐAU BẰNG TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Trung Thành** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tê khoang cạnh cột sống đơn độc hoặc kết hợp với mê toàn diện giúp kiểm soát đau tốt trong và sau mổ với ít tác dụng phụ khi so sánh với các phương thức giảm đau khác trong phẫu thuật ung thư vú. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống với bupivacaine 0,5% trong phẫu thuật ung thư vú. Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo trường hợp bệnh. Phương pháp nghiên cứu: Tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống ở ba vị trí T1, T3, T6 với tổng liều 0,3ml/kg bupivacaine 0,5% trước khi gây mê toàn diện ở 10 bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch. Kết quả: Trong thời gian ba tháng từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 7 năm 2011, tê cạnh cột sống tiêm thuốc một lần được thực hiện cho 10 bệnh nhân ung thư vú phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch. Điểm đau VAS ở mức thấp (0,6-1,5) kéo dài 24 giờ sau mổ. Sau mổ, 90% bệnh nhân không cần thuốc giảm đau nào thêm, chỉ 1 bệnh nhân cần thêm paracetamol để giảm đau sau mổ. Không ghi nhận tai biến và tác dụng phụ nghiêm trọng nào. Kết luận: Tê cạnh cột sống tiêm thuốc một lần là kỹ thuật đơn giản, an toàn và có hiệu quả giảm đau tốt kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật ung thư vú. Từ khóa: Tê cạnh cột sống, tê vùng, đoạn nhũ, phẫu thuật ung thư vú, giảm đau, bupivacaine. ABSTRACT PARAVERTEBRAL BLOCK ANALGESIA FOR BREAST CANCER SURGERY. Nguyen Thi Thanh, Nguyen Trung Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 51 - 56 Background: Paravertebral block (PVB) alone or in addition to general anaethesia provide a better postoperative pain control with little adverse effects compared with other analgesic treatment strategies for breast cancer surgery. Objectives: To evaluate the effectiveness and the safeness of paravertebral block with bupivacaine 0.5% for breast cancer surgery. Study design: case series. Methods: Single Injection paravertebral block was given at the level of T1 T3 T6 with total dose 0.3ml/kg bupivacaine 0.5% before general anaethesia was inducted in 10 women undergoing mastectomy and axillary dissection surgery. Results: From April 2011 to July 20011, 10 patients undergoing mastectomy with axillary dissection surgery have received paravertebral block before general anesthesia. The verbal analogue pain scores were low during 24 hours after surgery with VAS 0.6- 1.5. Ninety percent patients did not need any analgesic and only 1 * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Thanh, ĐT: 0918578857 Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 52 patient (10%) required paracetamol for pain relief. No serious complication and side-effect of block was seen. Conclusions: Single injection paravertebral block is a simple, safe and effective technique in providing and prolonging postoperative analgesia for breast cancer surgery. Key words: Paravertebral block, regional anaesthesia, mastectomy, breast cancer surgery, analgesia, bupivacaine. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật đoạn nhũ kết hợp nạo hạch nách trong phẫu thuật ung thư vú là một phẫu thuật lớn, đau nhiều sau mổ và có nguy cơ cao bị đau mãn tính sau mổ. Giảm đau hiệu quả trong và sau mổ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, đồng thời có thể phòng ngừa đau mãn tính. Hiện nay phương pháp vô cảm thường dùng trong phẫu thuật đoạn nhũ là gây mê toàn diện và giảm đau sau mổ là sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau toàn thân. Tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực là kỹ thuật tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống ở đoạn ngực, nơi có chứa các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống. Tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực là phương pháp đơn giản, hiệu quả, và an toàn để giảm đau trong phẫu thuật một bên vùng ngực, thậm chí có thể thay thế gây mê toàn diện trong phẫu thuật ung thư vú(4,5,6). Tê cạnh cột sống thực hiện lần đầu năm 1905 bởi Hugo Sellheim. Nghiên cứu đầu tiên về tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực trong phẫu thuật ung thư vú là năm 1994, đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về kỹ thuật này đã chứng tỏ hiệu quả giảm đau kéo dài sau phẫu thuật đoạn nhũ với tỉ lệ biến chứng và nôn ói sau mổ thấp(5,6,7,8). Một phân tích gộp từ 15 thử nghiệm lâm sàng trên 877 bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú đã kết luận tê cạnh cột sống đơn độc hoặc phối hợp mê toàn diện kiểm soát đau sau mổ tốt hơn với ít tác dụng phụ khi so sánh với các phương thức giảm đau khác(12). Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, tê khoang cạnh cột sống được thực hiện lần đầu vào năm 2007 và đã chứng minh là an toàn và giảm đau hiệu quả trong phẫu thuật mở ngực và ở bệnh nhân gãy nhiều xương sườn(9), tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống trong phẫu thuật ung thư vú với các mục tiêu sau: Xác định điểm đau trung bình VAS vào các thời điểm sau mổ. Xác định tỉ lệ sử dụng thêm thuốc giảm đau trong và sau mổ. Xác định sự thay đổi của mạch, huyết áp, SpO2 trong và sau mổ. Xác định tỷ lệ tai biến, tác dụng phụ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả trường hợp bệnh. Phương pháp nghiên cứu Chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân nữ ung thư vú được phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch. Tiêu chuẩn loại trừ: Trường hợp không thực hiện theo đúng quy trình theo dõi và chăm sóc. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 4/2011 đến tháng 7 /2011 tại khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân được khám tiền mê ngày trước mổ, được giải thích rõ về kỹ thuật cũng như các tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy ra trong và sau mổ của phương pháp tê cạnh cột sống (TCCS) và ký cam kết đồng ý thực hiện. Bệnh nhân được thực hiện TCCS ngay trước khi khởi mê ở tư thế ngồi, xác định mốc tê cách mỏm gai T1, T3, T6 2,5 cm về phía phẫu thuật. Tê tại chổ với Lidocain 2% sau khi sát trùng da với dung dịch Povidin. Thực hiện TCCS bằng kim Tuohy 22G, đâm kim thẳng góc với mọi mặt phẳng da để xác định độ sâu từ da đến mỏm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 53 ngang. Sau đó, lùi kim ra và đổi hướng kim xuống dưới trượt ra khỏi mỏm ngang vào sâu thêm 1 cm so với khoảng cách da – mỏm ngang. Thử cảm giác không có sức cản khi bơm thuốc. Tiêm thuốc tê bupivacain 0,5% với liều 0,1ml/kg ở mỗi vị trí. Sau khi gây tê, bệnh nhân được gây mê và đặt nội khí quản với midazolam 0,05 mg/kg, sufentanil 0,2 µg/kg, propofol 2 mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg. Duy trì mê với isoflurane. Trong quá trình mổ, bệnh nhân được cho thêm sufentanil 0,2µg/kg để giảm đau khi M, HA tăng ≥ 30% so với số căn bản. Sau mổ bệnh nhân được chuyển đến phòng Hồi tỉnh theo dõi, rút nội khí quản khi tỉnh mê hoàn toàn. Đánh giá điểm đau bằng thước chia độ đau VAS vào các thời điểm: tỉnh mê, 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ sau mổ. Nếu VAS trên 3 điểm, bệnh nhân được cho thêm giảm đau 1g Perfalgan (paracetamol) truyền tĩnh mạch. > Nếu vẫn còn đau sẽ lần lượt cho thêm Ketorolac 30mg TM, Morphin 2-3mg TM. Các số liệu cần thu thập - Đặc điểm về dịch tễ học: tuổi, cân nặng, chiều cao. - Thời thực hiện thủ thuật (từ lúc sát trùng da đến lúc kết thúc tiêm thuốc tê), thời gian từ lúc kết thúc gây tê đến khi rạch da, thời gian phẫu thuật. - Khoảng cách da-mỏm ngang, - Mạch, HA, SpO2 trước dẫn mê, trước và ngay sau rạch da, cuối cuộc mổ. M, HA, nhịp thở, SpO2, điểm đau VAS khi tỉnh mê ở các thời điểm 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ sau mổ. - Tổng liều Sufentanil trong mổ. Các thuốc giảm đau sử dụng thêm sau mổ ngày thứ 1 và thứ 2. - Các tai biến (chạm mạch, thủng màng phổi, ngộ độc hay dị ứng thuốc tê). Các tác dụng phụ: nôn ói, bí tiểu sau mổ. Các số liệu được thu thập vào phiếu thu thập số liệu cho từng trường hợp. Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0. Các biến số liên tục có phân phối chuẩn được tình bày bằng số trung bình  độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm (%). KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Trong thời gian 3 tháng từ tháng 4/2011 dến tháng 7/2011, có 10 bệnh nhân nữ bị ung thư vú được làm tê canh cột sống tiêm thuốc một lần để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch. Tuổi trung bình là 55,0 ± 7,6 tuổi (tối thiểu 37 tuổi, tối đa 64 tuổi). Cân nặng trung bình là 55,1 ± 8,9 kg (tối thiểu 40 kg, tối đa 65 kg) Chiều cao trung bình là 153,7 ± 4,4 cm (tối thiểu 150 cm, tối đa 164 cm) Khoảng cách da-mỏm ngang Khoảng cách da-mỏm ngang trung bình ở mức T1 là 3,9 ± 1,1 cm; ở mức T3 là 3,5 ± 0,8 cm và ở mức T6 là 3,1 ± 0,9 cm. Kỹ thuật Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình là 13,0 ± 5,4 phút (tối thiểu 5 phút, tối đa 20 phút). Thời gian từ tê - rạch da trung bình là 20,5 ± 6,8 phút (tối thiểu 10 phút, tối đa 30 phút). Thời gian phẫu thuật trung bình là 142,5 ± 36,8 phút (tối thiểu 95 phút, tối đa 200 phút). Hiệu quả giảm đau Liều Sufentanil trung bình trong mổ là 14,5 ± 4,4 µg (tối thiểu 10 µg, tối đa 25 µg). Không có bệnh nhân nào phải dùng thêm sufentanil trong mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 54 VAS sau mổ Biểu đồ 1: VAS trung bình sau mổ Mức độ đau: Biểu đồ 2: Mức độ đau theo thời gian Thuốc giảm đau dùng thêm sau mổ Biểu đồ 3: Thuốc giảm đau dùng thêm sau mổ Thay đổi sinh hiệu Biểu đồ 4: Thay đổi mạch, huyết áp trung bình, SpO2 trong và sau mổ Tai biến-Tác dụng phụ Ghi nhận 1 trường hợp chạm mạch khi đâm kim ở T6, sau đó thực hiện lại và hiệu quả giảm đau tốt, không ghi nhận tai biến hay tác dụng phụ. Các trường hợp khác, không ghi nhận tai biến, tác dụng phụ nào khác liên quan kỹ thuật tê và tai biến ngộ độc thuốc tê, không nôn ói hay bí tiểu sau mổ. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp tê cạnh cột sống tiêm thuốc một lần có hiệu quả giảm đau trong mổ và kéo dài đến 24 giờ sau mổ phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch do ung thư vú. Lượng sufentanil sử dụng trong mổ thấp, trung bình 14,5 µg, chủ yếu được tiêm lúc dẫn mê nhằm giảm đau do động tác đặt nội khí quản gây ra. Trong quá trình mổ, bệnh nhân không cần dùng thêm sufentanil. Sự thay đổi mạch và huyết áp ở các thời điểm trong mổ không có ý nghĩa thống kê đặc biệt là giữa thời điểm trước và sau rạch da. Chín bệnh nhân (90%) không cần dùng thêm thuốc giảm đau nào 24 giờ đầu sau mổ, một bệnh nhân đòi hỏi thêm giảm đau (VAS 4) và chỉ cần thêm paracetamol là đủ hiệu quả giảm đau. VAS trung bình là 0,7; Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 55 0,6; 0,7; 0;9; 1,3; 1,5 tương ứng các thời điểm 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ sau mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Terheggen với điểm đau VAS trung bình 1,1(13). Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu của Kuma và cộng sự, điểm VAS ở các thời điểm sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều. Trong nghiên cứu của Kuma, điểm VAS là 2,5; 2,9; 3; 3,8; 4 tương ứng 1, 3, 6, 12, 24 giờ sau mổ trong đó 22% bệnh nhân không dùng thêm giảm đau, 52% bệnh nhân cần thêm diclofenac và 28% bệnh nhân phải sử dụng thêm morphin để giảm đau vết mổ trong 24 giờ đầu(6). Điều này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi không đủ lớn và đây chỉ mới là đánh giá bước đầu. Về tai biến và biến chứng, nghiên cứu của chúng tôi không nghi nhận tai biến hay tác dụng phụ liên quan đến kỹ thuật tê và ngộ độc thuốc tê. Khi thực hiện thủ thuật, có 1 trường hợp chạm mạch khi đâm kim. Trường hợp này, chúng tôi rút kim ra và thực hiện tê lại ngay; sau đó ghi nhận giảm đau đạt kết quả tốt và không ghi nhận bất thuờng gì sau đó. Khác với tê ngoài màng cứng, tê cạnh cột sống chỉ phong bế giao cảm một bên nên khả năng gây tụt huyết áp và bí tiểu thấp. Điều này cũng thể hiện rõ trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các chỉ số mạch và huyết áp ổn định trong và sau mổ, không ghi nhận trường hợp bí tiểu nào. Có nhiều cách thực hiện tê cạnh cột sống trong phẫu thuật đoạn nhũ: tê một điểm T4, tê nhiều điểm từ T1-T7 hoặc tê cách khoảng T1, T3, T6 như trong nghiên cứu của chúng tôi, Các tác giả Châu Mỹ ưa chuộng tê nhiều điểm, trong khi các tác giả Châu Âu thích tê ở một điểm hơn. Mặc dù chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả của các cách tiếp cận trên, nhưng các tác giả đều chứng tỏ được hiệu quả giảm đau qua các nghiên cứu của mình(1,2,5,6,8,10,11,13) Chúng tôi cho rằng mỗi cách tê đều có những mặt thuận lợi và bất lợi riêng. Nếu tê ở một điểm thuận lợi cho sự thoải mái của bệnh nhân vì chỉ bị đâm kim một lần nhưng có bất lợi là sự lan rộng thuốc tê thay đổi và sự liên tục của khoang cạnh cột sống có thể bị giới hạn. Tê ở nhiều điểm thuận lợi là sự lan rộng thuốc tê tốt hơn nhưng nguy cơ đâm thủng các tổ chức lân cận (màng phổi, màng cứng, mạch máu) càng tăng theo số điểm chích tê và bệnh nhân kém thoải mái hơn do bị đâm kim nhiều lần. Chúng tôi chọn cách tê 3 điểm để dung hòa các thuận lợi và bất lợi ở hai cách nêu trên. Việc kéo dài thời gian giảm đau có thể thực hiện bằng cách luồn catheter trong lúc TCCS cho bệnh nhân và duy trì thuốc tê liên tục sau mổ. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây của Buckenmaier đã không ủng hộ việc đặt catheter vì không có khác biệt về hiệu quả giữa 2 nhóm TCCS có hay không có luồn catheter(3). Do đó chúng tôi chọn cách TCCS chỉ tiêm thuốc một lần vì tính đơn giản và hiệu quả của nó. Hơn nữa, do khoang cạnh cột sống chật hẹp nên việc luồn catheter trong khoang cạnh cột sống khó hơn. Tuy nhiên, đây là kinh nghiệm của các trường hợp đầu tiên. Hiện nay, chúng tôi đang tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên cỡ mẫu lớn hơn để tiếp tục đánh giá hiệu quả của phương pháp tê cạnh cột sống trong giảm đau cho phẫu thuật ung thư vú. KẾT LUẬN Tê cạnh cột sống tiêm thuốc một lần là kỹ thuật đơn giản, an toàn và có hiệu quả giảm đau tốt, kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Frenzel JC, Hunt KK, Ames FC, Kuerer HM, Lucci A (2009). Improved postoperative pain control using thoracic paravertebral block for breast operations. Breast J, 15: 483-8. 2. Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Kowalski AM, Frenzel JC, Bedrosian I, Meric-Bernstam F, Hunt KK, Ames FC, Kuerer HM, Lucci A (2009). Prospective randomized trial of paravertebral block for patients undergoing breast cancer surgery. Am J Surg, 198: 720-5. 3. Buckenmaier III CC, Kwon KH, Haward RS, McKnight GM, Shriver CD, Fritz WT, Garguilo GA, Joltes KH, Stojadinovic A(2010). Double-blinded, Placebo-controlled, prospective randomized, trial evaluating the efficacy of paravertebral block with and without continuous paravertebral analgesia in Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 56 outpatient breast cancer surgery. Pain Medicine, 11: 790-9. 4. Crawford-Sykes AM, Chin DE, Hambleton IR (2004). Paravertebral anaesthesia for breast surgery an initial experience at the University Hospital of the West Indies. West Indian Med J, 53: 174-7. 5. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK, Rosenberg PH, Pere PJ (2004). Single-injection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy. Anesth Analg, 99(6): 1837-43. 6. Kumar A, Srivastava U, Saxena S, Kannaujia A K, Saraswat N, Mishra A R, Sharma S (2009). Single Injection Paravertebral Block for Major Cancer Breast Surgery. J Anaesth Clin Pharmacol, 25: 281-284. 7. Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F (2006). Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a meta- analysis, Ann Fr Anesth Reanim, 25: 947-54. 8. Najarian MM, Johnson JM, Landercasper J, Havlik P, Lambert PJ, McCarthy D (2003). Paravertebral block: an alternative to general anesthesia in breast cancer surgery. Am Surg, 69: 213-8. 9. Nguyễn Trung Thành, Nguyễn Thị Thanh, Huỳnh Vĩnh Phúc, Lê Đình Trà Mân (2009). Đánh giá hiệu quả giảm đau của tê cạnh cột sống trong giảm đau sau mổ lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn.Y học TPHCM, 13: 236-40. 10. Ono K, Danura T, Koyama Y, Hidaka H (2005). Combined use of paravertebral block and general anesthesia for breast cancer surgery. Masui, 54:1273-6. 11. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E (1999). Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 43(7):770-4. 12. Schnabel A, Reich S U, Kranke P, Pogatzki E M, Zahn P K (2010). Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia, 105: 842–52. 13. Terheggen M, Wille F, Rinkes I H B, Ionescu T U, Knape J T (2002). Paravertebral Blockade for Minor Breast Surgery.Anesth Analg, 94: 355–9.