Góp phần đánh giá khả năng rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp dung nạp Glucose

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 70 GÓP PHẦN ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG RÚT NGẮN THỜI GIAN THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE Trần Ngọc Thanh*, Nguyễn Thị Lệ**, Nguyễn Thị Bích Đào*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việt Nam nằm trong nhóm nước có tỷ lệ bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tăng nhanh trên thế giới. Do đó, việc tầm soát tiền ĐTĐ mang lại một ích lợi quan trọng vì giúp phòng bệnh nguyên phát, nhất là ở người trẻ hiện nay. Nghiệm pháp dung nạp (NPDN) glucose đường uống là một trong hai cách giúp để phát hiện tiền ĐTĐ với khả năng phát hiện mạnh hơn. Tuy nhiên, thời gian 2 giờ cần cho việc thực hiện nghiệm pháp là khá lâu và là một trong những rào cản đối với việc ứng dụng nghiệm pháp này trong thực tế nên cần thiết phải đánh giá khả năng cải tiến. Mục tiêu: Đánh giá khả năng rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang trên 354 học viên đến thực tập tại Bộ môn sinh lý học – Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Có khả năng rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp dành cho các đối tượng có kết quả bình thường tại thời điểm 90 phút và tỉ lệ trường hợp có thể được rút ngắn là 49%. Từ khóa: nghiệm pháp dung nạp glucose, đường huyết lúc đói, tiền đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose. ABSTRACT THE PROBABILITY OF SHORTERNING ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST TIME Tran Ngoc Thanh, Nguyen Thi Le, Nguyen Thi Bich Dao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 69 - 73 Background: Vietnam is one of the most increasing prevalence of diabetes mellitus countries. Therefore, screening and defining the prevalance of pre-diabestes are very important, especially in young adults. Oral glucose tolerance test (OGTT), one of two ways to diagnose diabetes diseases and pre-diabetes has higher accuracy. However, 2-hour test time is too long for using in community and needs to be improved. Aim: to define the prevalence of pre-diabestes by using OGTT and to evaluate the probability of shortening test time. Method: cross-sectional study on 354 students practicing at Department of Physiology in the University of Medicine and Pharmacy at HCMC. Results: The prevalence of impaired glucose tolerance (pre-diabestes) by using OGTT was 26,5%. This study showed that there was a probability of shortening test time and this might be used for people having normal result at 90th minute of test. The prevalance of people who can be stopped at 90th minute of test was 49%. Keywords: oral glucose tolerance test, fasting glucose test, pre-diabetes, impaired glucose tolerance. * Bộ môn Sinh Lý Học, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Sinh Lý Học, Đại Học Y Dược TP.HCM. *** Khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thị Bích Đào, ĐT: 0983915048, Email: phd_bichdao@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 71 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân phức tạp. Hậu quả của ĐTĐ là những tổn thương kéo dài, rối loạn và suy chức năng của các cơ quan khác nhau(3). Theo IDF 2011, hiện trên toàn thế giới có khoảng 366 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo đến năm 2030 con số này sẽ tăng lên 522 triệu người(6). Việt Nam nằm trong nhóm nước có tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh. Do đó, việc tầm soát tiền ĐTĐ mang lại một ích lợi quan trọng góp phần phòng ngừa phát triển bệnh ĐTĐ. Nghiệm pháp dung nạp (NPDN) glucose đường uống là một trong ba cách giúp chẩn đoán ĐTĐ và cũng là cách để phát hiện tiền ĐTĐ(4). Tuy nhiên, nghiệm pháp dung nạp glucose cần thời gian thực hiện là 2 giờ như vậy khá lâu và là một trong những rào cản đối với việc ứng dụng nghiệm pháp này trong thực tế. Vậy có thể rút ngắn thời gian thực hiện hơn được không? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá khả năng rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose. Mục tiêu: Đánh giá khả năng rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Gồm 354 học viên đến thực tập tại Bộ môn sinh lý học – Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn thu nhận Có chế độ ăn không giới hạn (trong đó chứa ít nhất 150g carbohydrate mỗi ngày) trong ít nhất 3 ngày. Ngưng đưa năng lượng vào cơ thể tối thiểu 8 giờ trước khi thực hiện nghiệm pháp (kể cả việc hút thuốc lá và dùng cà phê). Có thể tham gia thực hiện nghiệm pháp một cách liên tục trong thời gian là 2 giờ, thời gian bắt đầu trong khoảng từ 7 giờ đến 9 giờ sáng. Hoàn toàn khỏe mạnh và không có dấu hiệu lo lắng hay có thai. Tiêu chuẩn loại trừ Người có bệnh lý hoặc đang điều trị bệnh lý nội, ngoại khoa. Đang dùng thuốc thiazide, thuốc ngừa thai đường uống, các corticoteroid hoặc các thuốc khác được biết là có ảnh hưởng đến glucose máu. Người nghiện cà phê, thuốc lá. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu – cắt ngang mô tả. Cỡ mẫu Tính theo công thức: Với α = 0,05, Z = 1,96 là giá trị tại độ tin cậy 95%, P = 0,094 là tỷ lệ ước đoán dựa theo báo cáo đánh giá của dự án phòng chống ĐTĐ Việt Nam, d = 0,05 thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu này là n = 131 Nội dung nghiên cứu Quy trình nghiên cứu Tất cả các đối tượng được nghiên cứu sẽ được hướng dẫn các nội dung cần tuân thủ, bao gồm: vấn đề ăn uống cho ba ngày trước nghiệm pháp, các sinh hoạt và việc dùng thuốc. Cần duy trì chế độ dinh dưỡng như thường ngày và dùng tối thiểu 3 chén cơm trắng trong một ngày. Buổi sáng thực hiện nghiệm pháp, các đối tượng sẽ được sàng lọc lại bởi các tiêu chuẩn. Trong thời gian theo dõi, đối tượng sẽ không Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 72 được hoạt động thể lực gắng sức, không dùng các chất có ảnh hưởng đến kết quả theo dõi. Trị số đường huyết mao mạch tại các thời điểm: trước uống dung dịch glucose, sau uống dung dịch glucose 30 phút, 60 phút, 90 phút, 120 phút. Đánh giá kết quả đo đường huyết(2,3). Đối tượng được chẩn đoán là tiền đái tháo đường khi: - Glucose lúc đói là trong khoảng ≥ 100 mg/dl đến < 126 mg/dl (5,6-7,0 mmol/l) - Hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống từ ≥ 140mg/dl đến < 200 mg/dl. (7,8- 11.1 mmol/l) và đường huyết lúc đói < 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Xử lý số liệu Phần mềm EXCEL 2007 và SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất nguy cơ mắc tiền ĐTĐ tại thời điểm đo đường huyết lúc đói (lúc 0 phút) là 16,1% và tỉ lệ ĐTĐ là 1,7%. Sau khi thực hiện xong NPDN glucose, chúng tôi xác định được tỉ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose (tiền ĐTĐ) là 23,4% và ĐTĐ là 1,97% (n=7)(Hình 1). Hình 1: Tỉ lệ mắc tiền đái tháo đường theo kết quả đo đường huyết lúc đói (trái) và sau thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose (phải) Bảng 1: Tần suất mắc tiền đái tháo đường và tuổi Tuổi Kết quả 21-30 31-40 41-50 > 50 Tổng Dung nạp bình thường 157 (77,3%) 85 (75,2%) 20 (71,4%) 2 (66,7%) 264 (76,1%) Tiền đái tháo đường 46 (22,7%) 28 (24,8%) 8 (28,6%) 1 (33,3%) 83 (23,9%) Tổng 203 (100%) 113 (100%) 28 (100%) 3 (100%) 347 (100%) Bảng 2: Tần suất mắc tiền đái tháo đường và giới Giới Kết quả Nam Nữ Tổng Dung nạp bình thường 52 (80%) 212 (75,2%) 264 (76,1%) Tiền đái tháo đường 13 (20%) 70 (24,8% 83 (23,9%) Tổng 65 (100%) 282 (100%) 347 (100%) Có 178 đối tượng nghiên cứu có mức đường huyết trở về bình thường ở phút thứ 90, trong đó có 94,9% (n=169) đạt giá trị bình thường cho đến khi thực hiện xong nghiệm pháp. Bảng 3: Kết quả phân loại glucose máu tại thời điểm 90 phút và 120 phút của NPDN glucose NPDN glucose phút 120 Dung nạp bất thường Dung nạp bình thường Tổng Có thể dung nạp bất thường 81 (90%) 95 (36%) 176 (49,7%) Có thể dung nạp bình thường 9 (10%) 169 (64%) 178 (50,3%) NPDN glucose phút 90 Tổng 90 (100%) 264 (100%) 354 (100%) BÀN LUẬN Theo hình 1, tỉ lệ mắc rối loạn glucose máu lúc đói (tiền ĐTĐ) trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm 0 phút là 16,1%, và tỉ lệ ĐTĐ là 1,7%; và tỉ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose (tiền ĐTĐ) là 23,4% và ĐTĐ là 1,97%. Tần suất này tăng lên do có 24,4% (n=71) đối tượng được đánh giá là bình thường tại thời điểm 0 phút và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 73 có kết quả ngược lại sau 120 phút thực hiện nghiệm pháp trong khi có đến 69,8% (n=44) trường hợp được cho là có rối loạn glucose máu lúc đói nhưng kết quả thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose lại là bình thường. Điều này cũng phù hợp với những ghi nhận trong y văn về đánh giá hiệu quả của nghiệm pháp dung nạp glucose so với việc sử dụng glucose máu lúc đói(2,3). Do đó, trong thực hành tầm soát tiền ĐTĐ cho các đối tượng nguy cơ cao trong cộng đồng, nghiệm pháp dung nạp glucose là rất cần thiết. So với báo cáo của Tạ Văn Bình(8), năm 2006, tỉ lệ ĐTĐ là 2,6%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%. Sự khác biệt về tỉ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose của tác giả trên so với nghiên cứu của chúng tôi là đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tập trung ở khoảng tuổi 21-52, sống trong tình trạng kinh tế khá hơn. Năm 2007, theo báo cáo của Sở Y Tế tỉnh Bình Định(7), tỷ lệ ĐTĐ là 9,2%, rối loạn glucose máu lúc đói 20,3%, rối loạn dung nạp glucose 11,1%. So với đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người trong độ tuổi lao động, trong khi đối tượng của các chương trình tầm soát là đối tượng nguy cơ cao của ĐTĐ nên tỉ lệ mắc ĐTĐ của chúng tôi thấp hơn. Mặt khác, NPDN glucose chỉ thực hiện cho những trường hợp có glucose máu lúc đói chưa rõ hoặc nghi ngờ chứ không thực hiện cho toàn bộ đối tượng như chúng tôi. Tuy nhiên, cũng cần chú ý là y văn có ghi nhận một lượng lớn người không triệu chứng có giá trị glucose máu cao sau 1 đến 2 giờ sau dung nạp nhưng lại có giá trị glucose máu lúc đói là bình thường(2). Năm 2009, Lê Quang Minh và cs. phát hiện 18,9% trường hợp có rối loạn dung nạp glucose máu; 24,9% rối loạn glucose máu lúc đói(4). Như vậy, tỉ lệ 23,4% mà chúng tôi tìm thấy trong nghiên cứu này vào năm 2011 cũng khá tương đồng với nghiên cứu của nhóm tác giả trên. Với tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose ở người trong độ tuổi lao động cao như vậy, đi kèm với sự thay đổi chế độ ăn, lối sống cho thấy lực lượng đóng góp chính cho xã hội đang bị ảnh hưởng và vấn đề tầm soát, điều chỉnh tiền ĐTĐ vẫn là việc làm cấp thiết và mang lại nhiều ích lợi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận và tiến hành so sánh kết quả đo glucose máu mao mạch tại thời điểm 90 phút và 120 phút. Với cách làm như vậy, việc đo glucose máu tại thời điểm 90 phút được xem như là một xét nghiệm tầm soát mới và cần phải được so với một xét nghiệm chuẩn là nghiệm pháp đánh giá dung nạp glucose sau 120 phút về các thông số như độ nhạy (sensitivity, Ss), độ đặc hiệu (specificity, Sp), giá trị tiên đoán dương (positive predicted value, PV+) và giá trị tiên đoán âm (negative predicted value, PV-). Theo bảng 3, kết quả NPDN glucose tại thời điểm 90 phút có độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 64%. giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của NPDN glucose tại phút thứ 90 lần lượt là 46% và 94,9%. Mặc dù có độ nhạy cao nhưng với độ đặc hiệu thấp thì kết quả NPDN glucose tại phút thứ 90 không thể đóng vai trò là một xét nghiệm chẩn đoán như NPDN glucose chuẩn. Do đó, tất cả các kết quả tại thời điểm 90 phút không thể đại diện cho thời điểm 120 phút được. Điều này cũng đã được ghi nhận trong y văn và nhiều nghiên cứu khác nhau. Mặc dù vậy, khi xét riêng các trường hợp được đánh giá là bình thường ở phút 90 trong NPDN glucose, có 178 đối tượng nghiên cứu có mức glucose máu trở về bình thường ở thời điểm này, trong đó có 94,9% (n=169) đạt giá trị bình thường cho đến khi thực hiện xong nghiệm pháp (phút 120). Đây cũng chính là giá trị tiên đoán âm của NPDN glucose tại phút thứ 90. Theo Altman DG và cs.(2), giá trị tiên đoán âm được hiểu là thương số giữa tổng số trường hợp âm tính thật được xác nhận bằng phương pháp chuẩn so với tổng số trường hợp được cho là âm tính bởi kỹ thuật đang sử dụng. Một kỹ thuật có giá trị tiên đoán âm cao nghĩa là khi xét nghiệm cho kết quả âm tính thì kết quả thực sự ít khi là dương tính. Ngoài ra, một kỹ thuật có giá trị tiên đoán âm cao còn mang ý nghĩa là ít khi nào phân loại sai một trường hợp dương tính thật sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 74 là âm tính. Trong nghiên cứu này, với giá trị tiên đoán âm đạt đến 94,9% cho thấy có một tỉ lệ cao các trường hợp có giá trị bình thường ở phút 90 và duy trì đến phút 120. Do đó, vấn đề đặt ra là liệu có thể cân nhắc đến khả năng rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp glucose từ 120 phút xuống còn 90 phút dành cho các đối tượng có kết quả bình thường tại thời điểm 90 phút. Điều này có ý nghĩa quan trọng vì nó góp phần giúp ích cho các nhà nghiên cứu lâm sàng, dịch tễ học và đối tượng tham gia nghiên cứu. Đối với các nhà nghiên cứu, khi nghiệm pháp được rút ngắn sẽ góp phần giảm chi phí về vật lực và nhân lực. Trong nghiên cứu này, có đến 50,3% đối tượng nghiên cứu được đánh giá bình thường ở phút thứ 90, do đó có thể tiết kiệm đến hơn 50% chi phí cho lần thực hiện cuối cùng trong toàn bộ quá trình làm nghiệm pháp. Đối với các đối tượng tham gia sẽ giảm bớt được một lần thực hiện một kỹ thuật xâm lấn và gây đau, đồng thời cũng gia tăng sự thoải mái và tiết kiệm thời gian. Theo kết quả trên, có đến hơn 50% các đối tượng có thể dừng lại tại phút 90. Việc rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose cho những đối tượng có nồng độ glucose máu tại thời điểm 90 phút là phù hợp với ghi nhận của y văn về khuynh hướng thay đổi của glucose máu sau phút thứ 90. Theo ghi nhận của Stephen L. Aronoff(2), đường biểu diễn nồng độ glucose máu trung bình theo thời gian từ phút thứ 90 đến 120 trên cả hai nhóm đối tượng là người bình thường và người ĐTĐ là đường biểu diễn hướng xuống, nghĩa là glucose máu giảm dần. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 347 học viên đến thực tập tại Bộ môn sinh lý học – Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra những kết luận sau: - Tần suất rối loạn dung nạp glucose (tiền đái tháo đường) là 23,4%. - 50,3% các trường hợp tham gia thực hiện NPDN glucose có kết quả bình thường tại thời điểm 90 phút Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy có khả năng rút ngắn thời gian thực nghiệm pháp dung nạp glucose dành cho các đối tượng. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu quy mô hơn nữa, với cỡ mẫu lớn hơn và tiến hành trên nhiều đối tượng nghiên cứu khác nhau để xác định thêm về khả năng và phạm vi rút ngắn thời gian thực hiện nghiệm pháp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aronoff SL GMaR (2004). "Beyond Insulin and Glucagon". Diabetes Spectrum p. 183 – 90 2. Douglas G, Altman JMB (1994). "Predictive values". BMJ 309 (6947).102. 3. Khatib OMN (2006). "Guidelines for the prevention, management and care of diebetes mellitus". Cairo. 23 - 9 4. Lê Quang Minh PTHV, Nguyễn Minh Tuấn (2009),. “Nghiên cứu rối loạn dung nạp Glucose máu và một số yếu tố liên quan ở các dân tộc tỉnh Bắc Kạn”. Available from: mau-va-dai-thao-duong-typ-2-tai-tinh-bac-kan.htm. 5. New Youth State Departement of Health (2008), "Children with Diabetes – A resource guide for families and schools" p.13 6. Sacks DB (2006). "Carbohydrates". TIETZ Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed p. 837 - 64. 7. Sở Y Tế Bình Định (2007). "Báo cáo tổng kết công tác y tế dự phòng và phòng chống các bệnh xã hội năm 2007". 8. Tạ Văn Bình (2003). “Dịch tễ học bệnh đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ và các vấn đề liên quan đến quản lý bệnh đái tháo đường”. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 9. WHO (2006). “Guidelines for the management of hypertension in patients with DM”. WHP.org, p5 - 11 10. Wild S GR, Green A, Sicree R, King H, (1998). "Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Global Prevalence of Diabetes". Diabetes Care 27:1047 - 53.