Hiệu quả của bảo tồn bó mạch thần kinh trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  321 HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH   TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC   Đào Quang Oánh*, Vũ văn Ty**  TÓM TẮT  Đặt vấn  đề: Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) bệnh lý ác tính hàng đầu trên hệ tiết niệu ở nam giới. Phẫu  thuật triệt căn thường là một chọn lựa đối với giai đoạn còn khu trú trên những bệnh nhân có dự hậu sống còn  trên 10 năm.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu không kiểm soát và rối loạn cương sau  mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần giảm những biến chứng  trên.  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân  sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương.  Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng mô tả hàng loạt ca. Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần  kinh được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư TTL giai đoạn khu trú T1‐2. Chức năng cương được  ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau  mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng sự phục hồi với bảo tồn 1 bên và 2 bên.  Kết quả: Tổng cộng 14 TH trong đó 3 TH (21,4%) bảo tồn 1 bên và 11 TH (78,6%) bảo tồn 2 bên. Chức  năng kiểm soát đi tiểu sau cắt TTL: 12 TH (85,7%) không rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức  năng tình dục sau phẫu thuật: 11 TH (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi  trung bình.  Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng  cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên.  Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh  ABSTRACT  EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL  PROSTATECTOMY   Dao Quang Oanh, Vu Van Ty   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 320 ‐ 327  Introduction:  Prostate  cancer  is  the  first  malignant  tumor  of  the  urinary  system  in  male.  Radical  prostatectomy is a choice for the localized stages in patients with life expectancy more than 10 years. Nowadays,  treatment is focused on quality of life. Urinary incontinence and erectile dysfunction after surgery are the two  main problems to be solved. Neuro‐vascular preservation techniques help reduce these complications.  Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after  surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction.  Patients and methods: Serial cases, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation were  performed  in  localized prostate cancer  (stage T1‐2). Erectile  function were evaluated and compared before and  after surgery. The urinary continence and erectile function gradually recovered after 6 months. We noticed the  difference between unilateral and bilateral nerve preservation.  Results: In total, 14 cases of nerve preservation including 3 cases (21.4%) of unilateral preservation and 11  * Khoa Niệu B, BV Bình Dân  ** Phòng Nghiên cứu Khoa học và Chỉ đạo tuyến, BV Bình Dân   Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh  ĐT: 0955012301    Email: daoquangoanh53@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  322 cases  (78.6%)  of  bilateral  preservation.  Urinary  continence  after  surgery:  12  cases  (85.7%)  of  complete  continence and 2 cases (14.3%) of incontinence grade 1. Sexual function after surgery: 11 cases (78.6%) good  and fairly good, 3 cases (21.4%) average results.  Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation  contribute  to  the  recovery of urinary  continence and  erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation.  Keywords: Radical prostatectomy, nerve‐sparing.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư tuyến tiền  liệt  là  loại ung thư diễn  tiến chậm, chọn lựa phẫu thuật còn được bàn cãi  nhiều và chỉ dành cho bệnh nhân bị ung thư giai  đoạn khu  trú,  có  triển vọng  sống >10 năm. Để  nâng  cao hiệu quả  của phẫu  thuật, quan  điểm  mới đặt ra hai vấn đề liên quan đến chất lượng  sống  sau mổ  là:  tiểu  không  kiểm  soát  và  đời  sống tình dục (chủ yếu là rối loạn cương (RLC).  Mục  đích  của  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  là để giải quyết hai vấn đề  trên. Kỹ  thuật  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  áp  dụng  đầu  tiên  trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Hiện  vẫn còn nhiều đề nghị để cải  tiến kỹ  thuật này  để tăng hiệu quả.  Hiện nay trong các công trình nghiên cứu về  cắt tuyến tiền liệt tận gốc (mổ mở cũng như nội  soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐ thần  kinh  vẫn  chưa  được  triển  khai một  cách  thường  qui.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch  thần kinh  trên chất  lượng  sống của bệnh nhân  sau phẫu  thuật dựa  trên 2  tiêu  chí:  tiểu không  kiểm soát và rối loạn cương (có so sánh trước và  sau mổ).   Mục tiêu  Đánh giá hiệu quả của kỹ  thuật bảo  tồn bó  mạch  thần kinh  trên chất  lượng sống của bệnh  nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu  không kiểm soát và rối loạn cương.  Giải phẫu học  Mạng thần kinh (TK) hỗn hợp giao cảm và  phó giao cảm gồm TK chậu và TK  thiêng, chi  phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi  tinh,  thể hang. Xuống vùng  chậu bé,  các dây  TK gồm những nhánh nhỏ, kèm huyết quản,  đi sát 2 bên túi tinh và tuyến tiền liệt trước khi  đến  tận  cùng  tại hoành niệu‐dục,  cơ  thắt,  thể  hang hai bên.  Hình 1: Phân bố TK vùng chậu ở nam giới  (Kessler(8))  Cơ chế kiểm soát đi tiểu: TK thẹn (somatic),  vận  động  chủ động: Nhánh nội  chậu và ngoại  chậu  (từ nhân Onuf S2‐4)  đến  chi phối  cơ  thắt  ngoài (vân).  Sợi TK không phải từ TK thẹn, nội chậu (S2– 3), đến cơ thắt vân.  TK  chậu, vận  động  tự động:  đóng  cổ bàng  quang khi xuất tinh, thì chứa đựng.  Sợi cảm giác từ niệu đạo màng, cảm giác vô  ý thức và có ý thức: khi nước tiểu kích thích gây  phản xạ đóng mở cổ bàng quang.  Chức năng tình dục  TK  thiêng,  phó  giao  cảm  (S2–4): máu  đến  vùng chậu và cơ quan sinh dục, cương.  TK giao cảm: xuất tinh.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  323 Đường đi của bó mạch‐thần kinh  Sát bờ ngoài và nửa dưới tuyến tiền liệt‐ túi  tinh trên nam giới. Trên nữ giới, sự phân bố và  đường  đi  của  bó mạch‐thần  kinh  rộng  hơn,  ở  ranh giới bàng quang‐tử cung‐trực tràng.  Hình 2: Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch‐thần  kinh (Girgi (7)).  Các  công  trình  về  bảo  tồn  bó mạch‐thần  kinh trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc  Catalona(2)  là  tác giả có nghiên cứu báo cáo  đầu  tiên về bảo  tồn bó mạch‐thần kinh, nhưng  Walsh(14) thuộc ĐH Johns Hopkins mới là người  đặt  nền  móng  về  áp  dụng  giải  phẫu  học  hệ  thống thần kinh vùng chậu trong phẫu thuật cắt  tuyến  tiền  liệt  tận gốc nhằm mục  đích bảo  tồn  chức năng cương.  Catalona và  cs  tại ĐH Y Khoa Washington  (1985): phẫu  thuật  trên  52  bệnh  nhân ung  thư  tuyến tiền liệt giai đoạn A‐B1, 42 bệnh nhân còn  hoạt động tình dục. 41/42 (98%) bệnh nhân còn  có thể cương nhưng chỉ 22/42 (52%) đủ để có thể  giao hợp (67%  60t). Báo cáo với số  lượng bệnh nhân nhiều hơn (1990): kết quả trên  250  bệnh  nhân,  theo dõi  tối  thiểu  6  tháng  sau  mổ, 71/112 (63%) phục hồi chức năng cương khi  bảo tồn 2 bên trong khi chỉ có 13/33 (39%) phục  hồi  nếu  bảo  tồn  1  bên.  Lựa  chọn  bệnh  nhân,  trong đó yếu tố giai đoạn tiến triển bướu  là rất  quan trọng. Catalona nhấn mạnh quan điểm này  trong một bài báo  (1999)(2): bệnh nhân  lý  tưởng  là  tuổi  còn  trẻ  (<60t),  giai  đoạn  khu  trú  (A1‐2,  B1), biệt hóa cao.  Walsh và  cs(14)  đặt vấn  đề mâu  thuẫn  giữa  lấy hết mô bướu và bảo  tồn chức năng cương:  tương quan giữa khối  lượng bướu, vị  trí bướu  và bó mạch‐thần kinh. Tương quan này có  thể  xác  định qua  sinh  thiết. Có  thể  còn  chức năng  cương nếu khi phẫu  thuật  chỉ phạm bó mạch‐ thần kinh 1 bên ? Ông giải thích, sau khi nghiên  cứu trên 312 mẫu bệnh phẩm cắt tuyến tiền liệt:  trong đa số trường hợp, bướu thường chỉ ở một  bên khi xâm  lấn ra ngoài vỏ bao. Do đó có  thể  bảo  tồn bó mạch‐thần kinh 1 bên mà không vi  phạm  nguyên  tắc  lấy  hết  mô  bướu.  Kết  quả  phục hồi còn tùy bệnh nhân thuộc lứa tuổi nào:  100% (40‐49t), 80% (50‐59t), 50% (60‐69t).  Quinlan  và  cs(10)  với  kết  quả  trên  503/600  bệnh nhân không  rối  loạn  cương  trước mổ  và  thời gian theo dõi tối thiểu 18 tháng, cho thấy có  342/503  (68%)  còn hoạt  động  tình dục  sau mổ.  Ba  yếu  tố  cần  được  chú  ý  là:  (1)  tuổi,  (2)  giai  đoạn của bướu, (3) kỹ thuật bảo tồn. Ở lứa tuổi <  50t, bảo  tồn  2 bên hay  1 bên  đêu  có  tỷ  lệ  còn  cương  cao và  tương  đương  (90‐91%), nhưng  ở  lứa tuổi ≥ 50t thì phải bảo tồn cả 2 bên để được  tỷ lệ tốt cao hơn.  Đa  số  các  công  trình  từ  những  năm  1980‐ 1990(10,14) và cả gần đây(1,4,8,13,15) đều cho thấy bảo  tồn  bó mạch‐thần  kinh  là  việc  nên  được  thực  hiện khi cắt  tuyến  tiền  liệt  tận gốc và điều này  giúp cải  thiện chất  lượng sống sau mổ. Một số  tác giả(3) còn cho  thấy có  thể biết  trước kết quả  của  kỹ  thuật  bảo  tồn  khi  kích  thích  dây  thần  kinh trong lúc mổ.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  324 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả bệnh nhân ung thư tuyến tiền  liệt có  chỉ định cắt tận gốc (ung thư tuyến tiền liệt giai  đoạn T1, T2; dự hậu sống còn  trên 10 năm) có  chức năng cương đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm  trở lên (không RLC hoặc chỉ RLC nhẹ).  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân bị RLC từ trung bình nhẹ đến nặng:  có tổng số điểm IIEF‐5 từ 16 điểm trở xuống.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm  sàng và không có nhóm chứng.  Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu  Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân.  Đời  sống  tình dục  của bệnh nhân  (tổng  số  điểm IIEF‐5).  Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân  để xác định bệnh nhân có  thể chịu  đựng  được  cuộc phẫu thuật.  Ghi nhận trong lúc phẫu thuật  Bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên hoặc 2 bên.  Phẫu thuật viên sẽ đánh giá về kích thước, vị trí  và giai đoạn bướu để tiến hành phẫu thuật bảo  tồn 1 hoặc 2 bên.  Chức năng kiểm soát nước tiểu  Bệnh  nhân  có  rối  loạn  đi  tiểu  hay  không?  Nếu có rối loạn thì dựa trên số tã giấy phải thay  mỗi ngày, có 3 mức độ rối loạn đi tiểu.  Bảng 1: Phân độ rối loạn đi tiểu.  Độ 1 Độ 2 Độ 3 Thay từ 1 đến 2 tã giấy Thay từ 3 đến 4 tã giấy Nhiều hơn 4 tã giấy Chức năng tình dục  Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế về chức năng  tình dục (IIEF‐5)(11) để đánh giá chức năng cương  của bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật. Loại  trừ  nếu  như  bệnh  nhân  thuộc  nhóm  rối  loạn  cương nặng, trung bình, trung bình nhẹ. Mức độ  RLC được xếp theo tổng số điểm IIEF‐5.  Bảng 2: Câu hỏi IIEF – 5 (International Index of Erectile Function).  1/ Mức độ tin tưởng của bạn về khả năng dương vật bạn có thể cương được? Rất thấp 1 Thấp 2 Trung bình 3 Tốt 4 Rất tốt 5 2/ Khi dương vật cương khi kích thích tình dục. Số lần dương vật cương đủ cứng để giao hợp được? Không bao giờ hay gần như không bao giờ đạt 1 Chỉ vài lần (<1/2 số lần) 2 Đôi khi (1/2 số lần) 3 Đa số (>1/2 số lần) 4 Luôn luôn hay gần như luôn luôn đạt 5 3/ Trong lúc đang giao hợp, số lần bạn giữ dương vật cương được? Không bao giờ hay gần như không bao giờ đạt 1 Chỉ vài lần (<1/2 số lần) 2 Đôi khi (1/2 số lần) 3 Đa số (>1/2 số lần) 4 Luôn luôn hay gần như luôn luôn đạt 5 4/ Trong lúc đang giao hợp, mức độ khó khăn để giữ dương vật cương cho tới khi giao hợp xong? Vô cùng khó 1 Rất khó 2 Khó 3 Hơi khó 4 Không khó 5 5/ Khi giao hợp, bạn có thường thỏa mãn không? (nếu bạn muốn giao hợp nhưng không giao hợp được vì dương vật cương không đạt thì chọn câu trả lời số 1) Không bao giờ hay gần như không bao giờ đạt 1 Chỉ vài lần (<1/2 số lần) 2 Đôi khi (1/2 số lần) 3 Đa số (>1/2 số lần) 4 Luôn luôn hay gần như luôn luôn đạt 5 RLC nặng RLC trung bình RLC trung bình nhẹ RLC nhẹ Không RLC 5 – 7 điểm 8 – 11 điểm 12 – 16 điểm 17 – 21 điểm 22 – 25 điểm So sánh khả năng cương trước và sau khi phẫu thuật. Phân  làm 4 mức độ: tốt, khá, trung bình,  xấu. Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  325 Bảng 3: Đánh giá chức năng cương sau mổ.  Tốt Khá Trung bình Xấu Giữ nguyên hoặc tốt hơn Giảm một bậc Giảm hai bậc (trừ RLC trung bình nhẹ) Giảm nhiều hơn Xử lí số liệu  Sử dụng phần mềm thống kê và phần mềm  xử lí số liệu SPSS phiên bản 18.0.  KẾT QUẢ  Số liệu chung: 14 bệnh nhân.  Biểu đồ 1. Phân phối tuổi của bệnh nhân cắt TTL  tận gốc.  Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  nhất:  45  tuổi,  lớn  tuổi  nhất: 72 tuổi.  Tuổi trung bình = 66,3 ± 7,5 tuổi.  Số lượng bệnh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50  ‐ 70 tuổi.  Chức năng tình dục trước phẫu thuật  Bảng 4. Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt  TTL tận gốc (theo độ tuổi).  Chức năng tình dục Tuổi bệnh nhân Tỷ lệ (%) 70 tuổi Không RLC 1 7 0 57,1% RLC nhẹ 0 2 4 42,9% Kết  quả  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  đạt  được  Bảng 5. Số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn.  Số bên Số trường hợp (N = 31) Tỷ lệ (%) 1 bên 3 21,4% 2 bên 11 78,6% Kết  quả  chất  lượng  cuộc  sống  sau  phẫu  thuật  Chức năng kiểm soát nước tiểu  Bảng 6. Chức năng đi tiểu sau khi cắt TTL tận gốc.  Chức năng kiểm soát nước tiểu Số bó mạch thần kinh được bảo tồn Tỷ lệ (%) 2 bên 1 bên Không rối loạn đi tiểu 11 1 85,7% Rối loạn đi tiểu độ 1 0 2 14,3% 2 trường hợp rối loạn đi tiểu độ 1 xuất hiện ở  bệnh nhân > 70 tuổi được phẫu thuật bảo tồn bó  mạch thần kinh 1 bên.  Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng đi tiểu và số bên bó mạch thần kinh được  bảo  tồn  bằng  phép  kiểm  Fisherʹs  (p  =  0,033  <  0,05),  ta  thấy có mối  liên hệ giữa chức năng đi  tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn.  Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân sẽ kiểm soát  nước  tiểu  tốt  hơn  khi  bảo  tồn  được  2  bên  bó  mạch thần kinh so với bảo tồn được 1 bên.  Chức năng tình dục sau phẫu thuật  Tổng  số điểm  IIEF‐5  trung bình  sau phẫu  thuật của nhóm cắt TTL  tận gốc = 18,21 ± 4,1  điểm.  Dùng phép kiểm T để so sánh tổng số điểm  IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật.  Kết quả sự khác biệt về tổng số điểm IIEF‐5  trung bình trước và sau phẫu thuật là 3,214 điểm  với khoảng tin cậy 95% là 1,532 điểm đến 4,897  điểm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t13 =  4,128, p < 0,001).  Dùng kiểm định Wilcoxon để kiểm định sự  thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu  thuật. Kết quả: sự thay đổi tổng số điểm IIEF‐5  trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (Z =  ‐ 2,949, p < 0,05).  Bảng 7: Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật  cắt TTL tận gốc (số TH (%).  Trước mổ Sau mổ Đánh giá Không RLC 8 (57,2%) Không RLC = 4 (28,6%) Tốt RLC nhẹ = 4 (28,6%) Khá RLC nhẹ 6 (42,8%) RLC nhẹ = 3 (21,4%) Tốt RLC trung bình = 3 (21,4%) Trung bình Chúng  tôi  nhận  thấy  có  11/14  bệnh  nhân  (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, có  3/14  bệnh  nhân  (21,4%)  phục  hồi  chức  năng  cương  trung  bình.  3  bệnh  nhân  này  phục  hồi  không  tốt  vì  bệnh  nhân  chỉ  được  bảo  tồn  bó  mạch thần kinh 1 bên và lớn tuổi (> 70 tuổi).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  326 Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng cương và số bó mạch thần kinh được bảo  tồn bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,001  <  0,05),  thấy  có mối  liên  hệ  với  nhau. Những  bệnh nhân  được bảo  tồn bó mạch  thần kinh  2  bên thì phục hồi chức năng cương tốt hơn được  bảo tồn 1 bên.  Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình  phương (p = 0,017 < 0,05), thấy có mối liên hệ với  nhau. Những bệnh nhân có độ tuổi càng nhỏ thì  phục hồi chức năng tình dục rất tốt, những bệnh  nhân lớn tuổi có khả năng phục hồi chậm hơn.  BÀN LUẬN  Rối loạn chức năng kiểm soát nước tiểu và  rối loạn chức năng cương là những biến chứng  thường gặp sau phẫu  thuật cắt  tuyến  tiền  liệt  tận gốc.  Chức năng kiểm soát nước tiểu  Bảo tồn bó mạch‐thần kinh có hiệu quả rõ  ràng  đối  với  chức  năng  kiểm  soát  nước  tiểu  sau mổ. Những  bệnh  nhân  được  bảo  tồn  bó  mạch  thần kinh 2 bên kiểm soát nước  tiểu  tốt  hơn  1  bên.  Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  được  những  người  có  độ  tuổi  thấp  (<  70  tuổi)  thì  kiểm  soát  tốt  hơn  những  trường  hợp  có  độ  tuổi cao hơn (> 70 tuổi).  Bảng 8. Tham khảo chức năng đi tiểu sau cắt TTL  tận gốc của các tác giả khác.  Tác giả Tỷ lệ không có rối loạn đi tiểu Số bệnh nhân Thời gian theo dõi (tháng) Kessler TM(8) 97% 397 24 Stanford JL(12) 91,6% 1291 18 Stolzenburg JU(13) 87,9% 200 6 Catalona WJ(2) 92% 1325 18 Nghiên cứu này 85,7% 14 6 Tham khảo nghiên cứu của các tác giả trên,  kết quả không có rối  loạn đi tiểu của chúng tôi  có hơi thấp hơn nhưng có thể chấp nhận được vì  số  lượng mẫu của chúng tôi còn  ít và thời gian  theo dõi còn ngắn. Theo thời gian, với tập luyện,  thì khả năng kiểm soát đi tiểu sẽ cải thiện hơn.  Tác giả có tỷ lệ không rối loạn đi tiểu thấp nhất  (Stolzenburg  =  87,5%)(13),  có  thời  gian  theo  dõi  ngắn  (6  tháng)  và  tỷ  lệ  này  gần  với  tỷ  lệ mà  chúng tôi đạt được.  Chúng  tôi  nhận  thấy  khi  phẫu  thuật  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  được  2  bên  thì  bệnh  nhân sẽ kiểm soát nước tiểu tốt hơn tuy nhiên  vẫn có tác giả như Kessler TM(8) cho thấy ngay  cả khi bảo tồn được cả 2 bên vẫn còn một tỷ lệ  rối loạn đi tiểu.  Các kết quả trên chỉ có tính chất tham khảo  vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi tác,  kỹ thuật mổ, thời gian theo dõi... Điều kiện thực  tế giữa các nghiên cứu  là không giống nhau và  đặc  điểm phân bố bệnh nhân của  từng nghiên  cứu  cũng  không  tương  đồng.  Nhưng  từ  các  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  rút  ra  một  điểm  chung  là  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó mạch  thần  kinh  góp phần kiểm soát chức năng đi tiểu hiệu quả  hơn.  Tình trạng đi tiểu sau mổ còn bị ảnh hưởng  bởi  các  yếu  tố  như  cơ  thắt  vân  không  bị  tổn  thương, bảo tồn được tối đa đoạn niệu đạo chức  năng(1,3). Hai yếu tố cần chú ý là việc bảo tồn bó  mạch thần kinh và tuổi tác. Phần thần kinh quan  trọng gồm các nhánh vùng chậu và nhánh thẹn  trong có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng đi tiểu  sau này(4). Tuy nhiên không chỉ các nhánh thần  kinh đến phân bố vận động cho cơ thắt niệu đạo  mà ngay cả các nhánh hướng tâm đến niệu đạo  màng cũng quan trọng không kém. Điều này đã  được  chứng minh  trong  các  trường  hợp  giảm  cảm giác tại niệu đạo màng dễ bị rối loạn đi tiểu  sau mổ(1).  Khi thao tác tại đám rối Santorini, các nút chỉ  cầm máu không nên cột quá xa chỗ nối niệu đạo  và tuyến tiền liệt để tránh tổn thương cơ thắt. Để  cầm máu chỗ này chỉ cần 1 mối chỉ cột theo mặt  phẳng ngang  giữa  đám  rối  tĩnh mạch  và  niệu  đạo, vuông góc với  củ mu  để  cột hết  đám  rối  Santorini nhưng không chạm đến cơ thắt ngoài.  Tỷ  lệ phục hồi sau mổ ở những bệnh nhân  lớn  tuổi  thấp. Các nghiên cứu về chức năng cơ  thắt của người lớn tuổi, độ dài cơ thắt và áp lực  đóng niệu đạo tối đa lúc nghỉ ngơi và trong lúc  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học C