Chiều dài đường mật ngoài gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 160 CHIỀU DÀI ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN Dương Văn Hải*, Võ Văn Hải* TÓM TẮT Đặt vấn đề:Mặc dù chiều dài ống mật chủ được nghiên cứu nhiều, chiều dài đường mật ngoài gan (ĐMNG) ít được chú ý, nhất là ở cộng đồng châu Á. Chiều dài ĐMNG là khoảng cách từ rốn gan đến gai tá lớn. Mục tiêu: Đánh giá giới hạn bình thường của chiều dài ĐMNG ở người Việt Nam trưởng thành, giúp các khoa nội soi dự trữ hợp lý các loại stent có độ dài khác nhau, và đưa ra giới hạn tham chiếu cho quần thể người Việt Nam trưởng thành. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, nghiên cứu giải phẫu trên xác. Đối tượng: Chúng tôi nghiên cứu 46 xác ướp formalin, tuổi từ 18 đến 70, có hệ mật ngoài gan bình thường. Chiều dài ĐMNG được đo trực tiếp từ trung điểm hội lưu của 2 ống gan phải và trái đến gai tá lớn. Kết quả: Giới hạn của chiều dài ĐMNG có dạng phân phối bình thường, trung bình là 78,2mm. Giới hạn tầm từ 61,6mm đến 101,2mm. Về kích thước các stent thường dùng, tần suất cộng dồn của chiều dài ĐMNG nhỏ hơn hoặc bằng 7, 8, 9, 10cm lần lượt là 10%, 50%, 75%, và 95%. Kết luận: Về mặt thực tiển, nghiên cứu này cho thấy các stent 7cm hoặc nhỏ hơn nên được dự trữ để dẫn luu các trường hợp hẹp OMC đoạn xa vì 10% cộng đồng người Việt Nam có chiều dài ĐMNG nhỏ hơn 7cm. Tuy nhiên, do 5% quần thể có chiều dài ĐMNG lớn hơn 10cm, stent 12cm cũng phải có sẵn để dẫn lưu các trường hợp bế tắc ở rốn gan. Từ khóa: Đường mật ngoài gan. ABSTRACT EXTRAHEPATIC BILE DUCT LENGTH IN THE ADULT VIETNAMESE Duong Van Hai, Vo Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 160 - 165 Background: Although the length of the common bile duct is well documented, the length of extrahepatic biliary tree is less well studied, particularly among the Asian population. The extrahepatic bile duct (BD) length is defined as the measurement from the hepatic hilum to the papilla. Objective: This study was performed to assess the normal range of the extrahepatic BD length, as defined above, in the Vietnamese population. This information would be useful in assisting the local endoscopic unit in procuring the different lengths of biliary stent and as a reference range for Vietnamese population. Design: Anatomical study of human cadavers. Subjects: We studied 46 embalmed adult cadavers (age: 18-70) with normal extrahepatic biliary systems. The BD length was measured directly from the mid-point of the confluence of the left and right hepatic ducts at the hilum to the papilla. Results: The range of BD length followed a normal distribution curve with a mean length of 78.2mm. The range was from 61.6mm to 101.2mm. With respect to the length of the stent commonly deployed, the cumulative percentage of BD length less than and equal to 6,7,8,9,10cm were 5%, 10%, 75%, 90%, and 95% respectively. * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS Dương Văn Hải ĐT: 0919669192, Email: haiduong99@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 161 Conclusion: From a practical point of view, this study suggests that endobiliary stent of 7cm or less in length should be readily available for drainage of distal CBD stricture as 10% of Vietnam population has BD length less than 7cm. However, as 5% of the population has BD length greater than 10cm, 12cm stent should be available in the endoscopy unit for drainage of hilar obstructions / strictures. Keyword: Extra-hepatic bile duct. ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt stent đường mật qua nội soi là một trong những phương pháp điều trị tắc mật do bướu đường mật ác tính, hay trong một số trường hợp do sự chèn ép từ ngoài vào đường mật của u đầu tụy, nhất là các bệnh nhân lớn tuổi và nguy cơ cao có các bệnh mãn tính kèm theo(18,4). Phương pháp điều trị này giúp làm giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng sống(1). Sự tương hợp về kích thước giữa stent và ống mật bảo đảm cho sự dẫn lưu tốt nhất. Nếu kích thước không đúng, có thể làm tăng biến chứng do phải đặt stent nhiều lần hoặc biến chứng tại chỗ (nhiễm trùng đường mật do dẫn lưu kém). Hẹp đường mật ngoài gan có thể gặp bất cứ đâu từ rốn gan đến phần xa ống mật chủ (OMC). Khi đặt stent, người nội soi phải bảo đảm stent xuyên qua chỗ hẹp và mật được dẫn lưu tốt. Hẹp ở rốn gan thường cần stent dài hơn, hẹp phần xa ống mật chủ cần stent ngắn hơn. Cho nên, trong đặt stent nội soi, chiều dài đường mật ngoài gan từ rốn gan đến gai tá lớn (bóng Vater) có lợi về mặt lâm sàng nhất. Chiều dài OMC là một chỉ số thường thấy trong sách giáo khoa, tuy nhiên, được định nghĩa từ chỗ nối giữa ống gan chung và ống túi mật đến bóng Vater, do đó ngắn hơn chiều dài đường mật ngoài gan thật sự. Chiều dài đường mật ngoài gan (ĐMNG) thật sự ít được nghiên cứu, nhất là ở cộng đồng châu Á. Mục đích của nghiên cứu này là xác định chiều dài trung bình và khoảng giới hạn của chiều dài đường mật ngoài gan ở người Việt Nam trưởng thành để khuyến cáo chiều dài tối ưu trong xử dụng stent đường mật. Có nhiều kỹ thuật được dùng để xác định chiều dài đường mật trên X quang. Trong ERCP, số đo thường không chính xác do chỉ đo được 1 hoặc 2 chiều. Phương pháp thứ 2, đẩy 1 ống thông hoặc 1 guidewire có ghi số đo qua ống nội soi và đo khoảng cách giữa 2 chỗ đánh dấu(8). Phương pháp thứ 3, do Dumonceau và cộng sự đề xuất, cũng dùng ống thông có ghi số đo đẩy lên nhưng dụng cụ cụ này không phổ biến(5). Phương pháp thứ 4 do Guelrud và cộng sự mô tả, đo chiều dài đường mật trên X quang đường mật có điều chỉnh độ phóng đại của X quang(7). Các phương pháp này có ưu điểm là đo trên trực tiếp trên người sống nhưng lại có giới hạn là đo chiều dài ống mật ngoài gan gián tiếp qua dụng cụ và bằng biện pháp xâm lấn. Hơn nữa, các phương pháp xâm lấn này khá đắt tiền và thực hiện trong các điều kiện bệnh lý, là yếu tố gây lệch chủ yếu làm sai lệch kết quả đo. Có vài nghiên cứu có liên quan đến đường mật ngoài gan, nhưng vì nhiều lý do, các tác giả chỉ chú trọng đến đường kính ống mật chủ, ít chú ý đến chiều dài đường mật ngoài gan. Do đó, chúng tôi thực hiện công trình này với mục đích xác định chiều dài đường mật ngoài gan trực tiếp trên xác. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu 46 xác đã xử lý formol được phẫu tích ở bộ môn Giải phẫu học, khoa Y, Đại học Y Dược TP. HCM. Tiêu chuẩn chọn mẫu là: người Việt Nam trưởng thành trong độ tuổi từ 18 đến 70, không có bệnh lý, phẫu thuật và dị dạng bẩm sinh ở vùng bụng và hệ gan mật. Độ dài ĐMNG là khoảng cách từ chỗ nối 2 ống gan chung đến đầu mút của gai tá lớn. Các biến số định lượng được trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn. Phép thử Chi bình phương được dùng để so sánh độ dài giữa nam và nữ với mức ý nghĩa là p < 0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 162 KẾT QUẢ Sau khi đo đạc, chúng tôi nhận thấy các kết quả đo được phân phối bình thường (Biểu đồ 1,2, Bảng 1). chieu dai dmng 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 chieu dai dmng F re q u e n cy 20 10 0 Std. Dev = 9,04 Mean = 78,2 N = 46,00 Biểu đồ 1: Phân phối của chiều dài ĐMNG 46N = chieu dai dmng 110 100 90 80 70 60 50 nam nam Biểu đồ 2: Phân phối các số tứ phân của độ dài ĐMNG Bảng 1: Độ dài ĐMNG N 46 Trung bình (mm) 78,20 ± 9,04 Khoảng tin cậy 95%/trung bình 75,5 – 80,9 Khoảng giới hạn (mm) 61,6 – 101,2 IQR 10,2 Khi phân tích riêng biệt nam và nữ, chúng tôi có kết quả sau (Bảng 2, 3, Biểu đồ 3, 4): Bảng 2: Độ dài ĐMNG ở nữ N 17 (37%) Trung bình (mm) 76,7 ± 7,3 Khoảng tin cậy 95%/trung bình 73 – 80,5 Khoảng giới hạn (mm) 62,7 – 90,2 IQR 8,8 Bảng 3: Độ dài ĐMNG ở nam N 29 (63%) Trung bình (mm) 79,01 ± 9,9 Khoảng tin cậy 95%/trung bình 75,2 – 82,8 Khoảng giới hạn (mm) 61,6 – 101,2 IQR 11 2917N = gioi tinh namnu ch ie u d a i d m n g 110 100 90 80 70 60 50 46 Biểu đồ 3: Phân phối các số tứ phân của độ dài ĐMNG ở nam và nữ chieu dai dmng 101,20 95,70 92,40 88,00 83,60 81,40 79,20 75,90 73,70 71,50 69,30 64,90 61,60 C ou nt 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 ,5 gioi tinh nu nam Biểu đồ 4: So sánh sự phân phối độ dài ĐMNG của nam và nữ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 163 Các tỉ lệ phần trăm cộng dồn cho kết quả như sau (Bảng 4): Bảng 4: Kết quả tỉ lệ phần trăm cộng dồn 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% Chung 63,5 69 72,6 75,4 82,8 92,7 97,8 Nữ 62,7 68 72,1 74,8 80,9 90,2 Nam 63,3 68,2 72,6 75,9 83,6 95,7 101,1 Khi so sánh chiều dài giữa nam và nữ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,229). BÀN LUẬN Hiện nay, đặt stent đường mật qua nội soi được xử dụng khá phổ biến trong điều trị tạm thời các bệnh lý tắc mật do bệnh lý ác tính không thể phẫu thuật được(18,4), với tỉ lệ thành công khoảng 90%(19) đối với chuyên gia. Có 2 loại stent thường dùng là stent plastic (polyethylene) và stent kim loại tự bung. Cả 2 loại được chế tạo với các độ dài khác nhau để thích ứng với các mức độ hẹp hoặc tắc trong đường mật. Đơn vị nội soi thực hiện thủ thuật này phải đảm bảo chiều dài của stent phải tương thích với cộng đồng tại chổ. Các stent với độ dài 7, 9, 10 và 12cm hoặc 4, 6, và 8cm thường được xử dụng trong các trung tâm nội soi. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có khoảng 10% quần thể có chiều dài ĐMNG nhỏ hơn 7cm, và chỉ có khoảng 5% quần thể có chiều dài ĐMNG lớn hơn 10cm. Đa số (60%) ĐMNG có chiều dài từ 7,2 đến 8,2cm. Cho nên, cơ số dự trữ các loại stent 8cm, 9cm và 10cm phải nhiều hơn. Trong tắc mật do ung thư vùng rốn gan (bướu Klaskin), thường có biến dạng đường mật kèm theo làm gia tăng chiều dài đường mật, cho nên cần thiết phải có stent 12cm. Tỉ lệ này hơi khác so với kết quả nghiên cứu của Chuah và cộng sự(3), có lẽ do khác biệt về chủng tộc (đa số người Hoa, một số Mã lai, Ấn) và phương pháp đo (đo gián tiếp qua ERCP) (Bảng 4). Bảng 5: So sánh tần suất cộng dồn Chiều dài ĐMNG (cm) Chuah Chúng tôi 7 1% 10% 8 50% 9 38% 75% 10 57% 95% 12 98% Vài kỹ thuật được dùng để đo chiều dài ĐMNG. Đầu tiên là đo theo X quang đường mật cản quang. Phương pháp này thường sai lầm. Phương pháp của Dumonceau và cộng sự dùng 1 catheter có dãi cản quang 1cm ở phần đầu. Catheter dùng để đánh giá đoạn ống mật sau khi ống mật chủ đã được nong(5) phương pháp này cho thấy sự đánh giá bằng mắt của người nội soi khác xa kích thước được đo bằng catheter. Điều này cho thấy sự giới hạn của mắt người (p<0,0005). Dù catheter rất chính xác nhưng dụng cụ này không phổ biến. Một phương pháp khác do Kendall và cộng sự mô tả, dùng guidewire để đo chiều dài ĐMNG(8), đỉnh guidewire được đặt ở đầu gần và đầu xa của ống mật được đo và được đánh dấu. Chiều dài ĐMNG là khoảng cách giữa đầu gần và đầu xa được đánh dấu trên guidewire. Guelrud và cộng sự(7) đo chiều dài ĐMNG sau khi điều chỉnh độ phóng đại của X quang. Chuah và cộng sự(3) cải tiến kỹ thuật của Guelrud bằng cách dùng 1 sợi dây để đo chiều dài. Tác giả này cũng cho rằng trung điểm của hội lưu các ống gan nằm ở rốn gan. Trong hầu hết các sách giáo khoa, chiều dài ống mật chủ là 7,5cm, mặc dù có thể thay đổi trong khoảng 5 – 15cm(14,2). Sự đo đạc ống mật chủ đơn thuần đã đánh giá không đúng mức chiều dài ĐMNG. Có thể các kích thước trong sách giáo khoa dựa trên các cộng đồng dân cư không đồng nhất. Yếu tố dân tộc trong nghiên cứu của chúng tôi là đồng nhất (100%). Do đó, chúng tôi dự đoán rằng, có thể độ dài ĐMNG có liên hệ với chiều cao. Giả định này cần được xác minh bằng các nghiên cúu khác trong tương lai. Các phương pháp đo gián tiếp không thể áp dụng cho các trường hợp bệnh lý do các tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu. Trong các trường hợp ung thư đường mật ngoài gan, hẹp đường mật hoặc ung thư tụy nên dùng các kỹ thuật mới như chụp mật tụy cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Cholangio- pancreatography – MRCP). Do số liệu được đo trong điều kiện bình thường, cho nên không thể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 164 ngoại suy số liệu từ công trình này để đề nghị chiều dài của stent trong các trường hợp hẹp đường mật ở các mức độ khác nhau. Các Bác sĩ nội soi phải dùng phán đoán chuyên môn của mình để quyết định độ dài stent phù hợp nhất cho mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu giúp hướng dẫn cơ số của các stent có chiều dài khác nhau trong một đơn vị nội soi. Cùng với đặt stent đường mật, đặt stent trên dòng co vòng Oddi có thể kéo dài thời gian hiệu quả của stent(2). Kỹ thuật đặt stent bên trong (inside stent) được xét đến sau khi khảo sát kết quả của 2 nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật: các stent đặt bên trên cơ vòng Oddi còn nguyên vẹn có thời gian thông stent dài hơn, cơ sở lý luận là cơ vòng Oddi nguyên vẹn tác động như một hàng rào chống nhiễm trùng(11,6). Liu và cộng sự tường trình phương pháp đặt stent bên trong với khoảng hở 2cm giữa chỗ hẹp và cơ vòng là có thể thực hiện được ở hầu hết các ung thư rốn gan và 2/3 xa ống mật chủ. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có khoảng 10% mẫu có chiều dài ĐMNG ≥ 9cm. Như vậy, với stent 7cm dùng phương pháp đặt stent bên trong, chỉ khoảng 10% bệnh nhân áp dụng được phương pháp này. Nếu có stent 4cm và 6cm, 85% bệnh nhân có thể dùng được đặt stent bên trong. Chúng tôi cũng đo được độ dài của kênh chung ống mật chủ và ống tụy chính. Các thay đổi về khoảng cách chỗ nối mật tụy (CNMT) và đỉnh của gai tá lớn là kết quả của quá trình phát triển phôi thai(20). Trong phôi, ống tụy chính phát xuất từ một nhánh của ống mật chủ và lần lượt mọc ra từ tá tràng. Khi tá tràng gia tăng kích thước, nó hấp thụ phần gần ống mật chủ lên tới chỗ nối với ống tụy chính. Khi hấp thụ ít, bóng Vater dài, CNMT cao hoặc nằm ngoài thành tá tràng. Sự hấp thụ gia tăng làm ngắn đi bóng Vater. Sự hấp thu tối đa làm 2 ống mật và tụy tách rời nhau. Michels(17) chia CNMT làm 3 loại: Chỗ nối cao, kênh chung dài, có hoặc không có bóng (85%); chỗ nối thấp, kênh chung ngắn, không có bóng (5%); không có chỗ nối, 2 ống mật tụy đổ riêng, không có bóng (9%). Bảng 6: Các dạng chỗ nối mật tụy Có kênh chung Không kênh chung Dài Ngắn Michels 85% 5% 9% Chúng tôi 65,2% (30/46) 15,2% (7/46) 19,6% (9/46) Wilasrusmee 76% Ở người lớn, chiều dài trung bình của kênh chung mật tụy là 4,5mm, trong khoảng 1 – 12mm(12,10). Xác định CNMT bất thường khi chiều dài >15mm hoặc phần ngoài tá tràng của kênh chung >6mm(12,13). Kim và cộng sự(16) nhận thấy tỉ lệ này ở người Hàn quốc là 4,1%, với 70% kết hợp với nang ống mật chủ. Khảo sát của các tác giả này củng cố lý thuyết cho rằng CNMT bất thường có thể là yếu tố nguyên nhân trong sự phát triển nang ống mật chủ. Kênh chung có lẽ là dạng thường gặp nhất, như trong nghiên cứu của Wilasrusmee và cộng sự là 76,7%(9). Chúng tôi đo được chiều dài trung bình của kênh chung là 6,6mm ± 1,8 (2,6 – 10,8mm). Hình 1: Các dạng chỗ nối mật tụy Chỗ nối mật tụy (CNMT) bất thường (Anomalous pancreatobiliary union – APBU) hay là kênh chung dài là 1 dị dạng bẩm sinh của đường mật tụy, trong đó hội lưu của ống mật chủ và ống tụy chính nằm ngoài thành tá tràng. CNMT bất thường có thể chia làm 3 loại: loại mật – tụy (ống mật chủ nối với ống tụy chính), loại tụy – mật (ống tụy chính nối với ống mật chủ dãn) và loại Y (kênh chung không có dãn ống mật chủ)(7,12). Bệnh nhân có bất thường loại mật – tụy thường kết hợp với nang ống mật chủ, sỏi ống mật chủ và hẹp đường mật(7). Bệnh nhân có bất thường dạng tụy – mật thường kết hợp với viêm tụy(7,21). Nhìn chung, các tổng kết y văn chỉ ra rằng CNMT bất thường dễ kết hợp với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 165 ung thư túi mật và đường mật(7,12,15,22). Tỉ lệ CNMT bất thường thay đổi từ 1,5 – 3,2%(12,10). Tỉ lệ này không phản ảnh tỉ lệ thật sự trong cộng đồng, vì chỉ thấy được ở các bệnh nhân có triệu chứng có chụp đường mật. Chúng tôi không tìm thấy bất thường này trong nghiên cứu. KẾT LUẬN Bằng phương pháp đo trực tiếp trên xác, chúng tôi xác định được chiều dài trung bình của ĐMNG ở người Việt Nam trưởng thành là 7,82cm, nằm trong khoảng giới hạn từ 7,55 đến 8,09cm. Chúng tôi cũng nêu được các dạng của chỗ nối mật tụy và độ dài trung bình của kênh chung. Số liệu này giúp làm nền tảng cho dự trữ các loại stent ở các trung tâm nội soi, và góp phần vào số liệu hằng số sinh học của người Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ballinger, A., Mc Hugh (1994), M., Symtom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut. 35: p. 467-70. 2. Banister, L.H (1995), Alimentary system. Bile duct and gallbladder, in Williams PL Eds. Gray' Anatomy: The anatomical basis of medicine and surgery, Churchill Livingstone: New York. p. 1811. 3. Chuah, K.B., Yap, C.K.(2001), Extrahepatic bile duct length in the Singapore population. Singapore med J. 42(4): p. 165-169. 4. Davids, P., Groen, AK.(1992), Randomized trial of self- expanding metal stent versus polyethylene stent for distal malignant biliary obstruction. Lancet, 340: p. 1488-92. 5. Dumonceau, J., Deviere, J (1998), A guiding catheter to facilitate accurate stent length determination. Gastrointestinal Endosc.. 48: p. 203-6. 6. Georgehan, J.G., Branch, M.S (1991), Biliary stent occlude earlier if the distal tip is in the duodenum in dog. Gastrointestinal Endosc., 37: p. 257. 7. Guelrud, M., Morera, C., Rodiguez, M (1999), Normal and anomalous pancreaticobiliary union in children and adolescents. Gastrointestinal Endosc. 50: p. 189-93. 8. Kendall, G., Jutabha, R (1995), Determining required stent length in endoscopic retrograde biliary stenting. Gastrointestinal Endosc. 4: p. 242-3. 9. Kim, H.J., Kim, M.H.(2002), Normal structure, variations, and anomalies of the pancreaticobiliary ducts of Koreans: a nationwide cooperation prospective study. Gastrointestinal Endosc. 55(7): p. 889-96. 10. Kimura, K., Ohto, M (1985), Association of gallbladder carcinoma and anomalous pancreaticobiliary ductal union. Gastroenterology. 89: p. 1258-65. 11. Liu, Q., Khay, P.B., Cotton, P.B (1998), Feasibility of stent placement above the Sphincter of OddI ("inside stent") for patient with malignant biliary obstruction. Endoscopy. 30(8): p. 687-90. 12. Michels, N.A.(1955), Blood supply anatomy of the upper abdominal organ, Philadelphia: Lippincott. 13. Misra, S., Gulati, P (1989), Pancreaticobiliary ductal union in biliary diseases: an endoscopic retrograde cholangiopancreatography study. Gastroenterology, 96: p. 907- 12. 14. Moore, K.L., Dalley, A.F (1999), Biliary duct and gallbladder, in Clinically oriented anatomy. Williams and Wilkins: Philadelphia: Lippincott. p. 272. 15. Mori, K., Nagakawa, T.(1991), Acute pancreatitis associated with anomalous union of the pancreatobiliary ductal system. J Clin Gastroenterol. 13: p. 673-7. 16. Ono, J., Sakoda, K.(1982), Surgical aspects of cystic dilatation of the bile duct: an anomalous junction of the pancreaticobiliary tract in adults. Ann Surg. 195: p. 203-208. 17. Schwegler, R.A.J., Boyden, E.A.(1937), The development of the pars intestinalis of the common bile duct in the human fetus, with special reference to the origin of the ampulla of Vater and the sphincter of Oddi. Anat Rec. 67: p. 441. 18. Smith, A., Dowsett, JF.(1994), Randomized trial of endoscopic stenting versus operative b