Hiệu quả của chế độ thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 119 HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI Ở BỆNH NHÂN DẬP PHỔI CÓ ALI/ARDS Phạm Văn Đông* TÓM TẮT Mở đầu: một số nghiên cứu cho thấy thông khí bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp và mức PEEP đúng, giảm được tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ALI/ARDS. Bệnh nhân dập phổi có thể tiến triển đến ALI hoặc ARDS trong 24 - 48 giờ đầu sau chấn thương, ở những bệnh nhân này phổi đã bị tổn thương do chấn thương sẽ bị tổn thương nặng hơn nếu không có chiến lược thông khí đúng. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ALI/ARDS do dập phổi. Đối tượng: bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI hoặc ARDS bị suy hô hấp phải thông khí cơ học. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: Từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2011, tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi Sức và Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi chọn được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 39,78  15,14. Có 76 bệnh nhân ALI và 44 bệnh nhân ARDS. Tất cả những bệnh nhân này đều có chỉ định thở máy, áp dụng chế độ thông khí bảo vệ phổi, kết quả: Thể tích khí lưu thông thấp nhất ở nhóm ALI là 7,64 ± 0,48 ml/kg vào ngày 1 của thở máy, ở nhóm ARDS là 6,66 ± 0,56 ml/kg vào ngày 2 của thở máy. Mức PaCO2 tương ứng là 38,31 ± 5,39 mmHg và 41,60 ± 5,89 mmHg. Mức PEEP của nhóm ALI cao nhất ở ngày 2 của thở máy 6,51 ± 1,58 cmH2O, mức PEEP của nhóm ARDS cao nhất ở ngày 3 của thở máy 11,39 ± 2,59 cmH2O. Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện rõ nhất với nhóm ALI vào ngày 3 của thở máy và ARDS vào ngày 6 của thở máy. Thời gian thở máy trung bình ở nhóm ALI là 6,32 ± 4,27 ngày và ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày. Tỉ lệ tử vong 14,2%. Kết luận: thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS cải thiện oxy máu với mức PEEP ở nhóm ALI 6,51 ± 1,58 cmH2O và nhóm ARDS 11,39 ± 2,59 cmH2O, không gây tăng PaCO2 quan trọng. Từ khóa: Dập phổi, tổn thương phổi cấp (ALI), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), thông khí bảo vệ phổi, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP). ABSTRACT EFFECT OF LUNG PROTECTIVE VENTILATORY STRATEGY ON ALI/ARDS DUE TO LUNG CONTUSION Pham Van Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 119 - 126 Introduction: some researches revealed lung protective ventilation, with low tidal volume and right PEEP, could reduce mortality rate in ALI/ARDS patients. Lung contusion can come to ALI or ARDS in 24-48 hours after trauma, in these patients, traumatic lungs will injure severely if they are ventilated with wrong ventilatory strategy. Objectives: evaluate the effect of lung protective ventilatory strategy on ALI/ARDS due to lung contusion. Patients: lung contusion patients with ALI/ARDS needed mechanical ventilation. Methods: cross – sectional, descriptive study at ICU Chợ Rẫy hospital. Result: from Jan/2008 to July/2011, at ICU, Cho ray hospital, 120 patients were recruited into the study, mean of age was 39.78  15.14. There were 76 ALI and 44 ARDS patients. All patients were ventilated with lung *Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs CK2 Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391, Email: donghieugmcr@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 120 protective ventilatory strategy. The lowest tidal volume at ALI group was 7.64 ± 0.48ml/kg (IBW) on the first day of mechanical ventilation, and at ARDS group was 6.66 ± 0.56 ml/kg (IBW) on the second day of mechanical ventilation, PaCO2 was 38.31 ± 5.39mmHg and 41.60 ± 5.89 mmHg respectively. The highest PEEP level of ALI group was 6.51 ± 1.58 cmH2O on the second day of mechanical ventilation, and the highest PEEP level of ARDS group was 11.39 ± 2.59 cmH2O on the third day of mechanical ventilation. PaO2/FiO2 ratio improved clearly at ALI group on the third day of mechanical ventilation and ARDS on the sixth day of mechanical ventilation. Mean of ventilation days at ALI group was 6.32 ± 4.27 day and ARDS group was 13.59 ± 5.96 ngày. Mortality rate was 14.2%. Conclusions: lung protective ventilation in lung contusion patients with ALI/ARDS improved oxygenation with PEEP level 6.51 ± 1.58 cmH2O at ALI group and 11.39 ± 2.59 cmH2O at ARDS group, this strategy did not cause PaCO2 retention. Key words: lung contusion, acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS), lung protective ventilation, positive end expiratory pressure (PEEP) ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta hiện nay, tai nạn giao thông và tai nạn lao động chưa có chiều hướng thuyên giảm nên số lượng bệnh nhân bị chấn thương ngực có dập phổi vẫn còn gặp nhiều. Trong chấn thương ngực, tỷ lệ dập phổi xảy ra ở 65%. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân dập phổi từ 10% đến 25%, tăng lên đến 30 - 60% ở bệnh nhân dập phổi nặng phải thở máy(7). Tiến triển thường gặp nhất của dập phổi là ALI và ARDS. Những năm gần đây, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp và mức PEEP tối ưu để tránh tổn thương phổi do thở máy giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ALI/ARDS so với thông khí theo qui ước với thể tích khí lưu thông cao(1,11). Dập phổi là một trong số ít nguyên nhân gây ALI/ARDS có tiên lượng tốt nếu được thông khí với chiến lược đúng, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS do dập phổi là 24% so với do viêm phổi là 36%, nhiễm trùng huyết là 43%. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán dập phổi có ALI hoặc ARDS, suy hô hấp phải thông khí cơ học tại khoa Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Có đủ 4 tiêu chuẩn gồm bị chấn thương ngực hoặc đa chấn thương, có hình ảnh dập phổi trên X quang ngực hoặc CT-scan ngực, có chỉ định thông khí cơ học, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ALI hoặc ARDS theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu, năm 1994(1). Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Phương pháp nghiên cứu Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được thở máy theo chế độ thông khí bảo vệ phổi, ghi nhận thể tích khí lưu thông Vt, mức PEEP, áp lực bình nguyên, độ giãn nở của phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, PaCO2. Định nghĩa thở máy chế độ bảo vệ phổi(1,5,7,11) là chế độ thở máy để đạt mục tiêu oxy hóa máu (PaO2 ≥ 60 mmHg) nhưng không gây tổn thương phổi, bao gồm các yếu tố sau: Sử dụng thể tích khí lưu thông (Vt) thấp ≤ 8 ml/kg, tối thiểu 4 ml/kg. Áp lực bình nguyên đường thở ≤ 30 cmH2O. Mức PEEP đủ để mở phế nang và giữ cho phế nang không bị xẹp thì thở ra. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 121 Không gây ngộ độc oxy, mức FiO2 sử dụng ≤ 60%. Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số thở máy cho bệnh nhân dập phổi ALI/ARDS trong nghiên cứu theo hướng dẫn của ARDS Network, Hoa kỳ(11) Xử lý số liệu Dữ liệu được nhập và xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đăc điểm dân số nghiên cứu 120 bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 39,78  15,14, tuổi cao nhất là 90, nhỏ nhất là 16 tuổi. Nam chiếm 68%, nữ 32%. Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới Nhóm tuổi Giới 60 tuổi Tổng Nam 22 (18,3) 54 (45,0) 6 (5,0) 82 (68,3) Nữ 12 (10,0) 19 (15,8) 7 (5,8) 38 (31,7) Tổng cộng 34 (28,33%) 73 (60,83%) 139 (10,83%) 120 (100%) Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi Số ngày thở máy trung bình của nhóm dập phổi có ALI là 6,32 ± 4,27 ngày, và nhóm dập phổi có ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001. Hiệu quả trên chức năng hô hấp Bảng 2: Các thông số máy thở, cơ học phổi, KMĐM ngày thở máy 1 (N1); 2 (N2); 3 (N3) Nhóm Chỉ số Giá trị trung bình ( ) p Chung (n1 = 120) (n2 = 114) (n3 = 113) ALI (n1 = 76) (n2 = 75) (n3 = 74) ARDS (n1 = 44) (n2 = 39) (n3 = 39) Thể tích khí lưu thông Vt (ml/kg) N1 7,34 ± 0,61 7,66 ± 0,47 6,80 ± 0,40 < 0,001 N2 7,28 ± 0,70 7,64 ± 0,48 6,66 ± 0,56 < 0,001 N3 7,28 ± 0,70 7,64 ± 0,48 6,66 ± 0,56 < 0,001 Mức PEEP (cmH2O) N1 7,08 ± 2,25 5,93 ± 1,42 9,07 ± 2,05 < 0,001 N2 8,13 ± 2,81 6,51 ± 1,58 10,77 ± 2,35 < 0,001 Nhóm Chỉ số Giá trị trung bình ( ) p Chung (n1 = 120) (n2 = 114) (n3 = 113) ALI (n1 = 76) (n2 = 75) (n3 = 74) ARDS (n1 = 44) (n2 = 39) (n3 = 39) N3 7,88 ± 3,27 5,80 ± 1,17 11,39 ± 2,59 < 0,001 Áp lực bình nguyên (cmH2O) N1 23,28 ± 3,59 22,47 ± 3,17 24,59 ± 3,89 0,002 N2 22,16 ± 3,45 20,94 ± 3,05 24,02 ± 3,21 < 0,001 N3 21,07 ± 4,83 18,59 ± 4,21 24,89 ± 2,82 < 0,001 Độ giãn nở (ml/cmH2O ) N1 42,08 ± 11,10 48,08 ± 9,17 31,70 ± 4,52 < 0,001 N2 40,09 ± 11,75 46,22 ± 9,91 29,50 ± 5,43 < 0,001 N3 43,22 ± 12,14 50,76 ± 8,61 31,28 ± 5,54 < 0,001 PaO2/FiO2 N1 186,59 ± 62,95 229,32 ± 26,95 113,3 ± 31,03 < 0,001 N2 189,29 ± 58,06 238,72 ± 29,53 126,0 ± 29,08 < 0,001 N3 254,51 ± 103,70 309,26 ± 86,58 171,7 ± 65,70 < 0,001 PaCO2 N1 39,08 ± 6,27 38,31 ± 5,39 40,37 ± 7,41 0,087 N2 39,55 ± 5,59 38,17 ± 5,00 41,60 ± 5,89 0,002 N3 38,92 ± 5,61 37,86 ± 4,97 40,09 ± 5,96 0,004 Trong 3 ngày thở máy đầu tiên các chỉ số của máy thở, khí máu động mạch và cơ học phổi của 2 nhóm ALI và ARDS, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p < 0,05. Bảng 3: Các thông số máy thở, cơ học phổi, KMĐM ngày thở máy 4 (N4); 5 (N5); 6 (N6) Nhóm Chỉ số Giá trị trung bình ( ) p Chung (n4 = 95) (n5 = 80) (n6 = 72) ALI (n4 = 56) (n5 = 43) (n6 = 35) ARDS (n4 = 39) (n5 = 37) (n6 = 37) Thể tích khí lưu thông Vt (ml/kg) N4 7,38 ± 0,82 7,64 ± 0,49 6,79 ± 0,57 < 0,001 N5 7,41 ± 0,85 7,69 ± 0,47 6,83 ± 0,54 < 0,001 N6 7,41 ± 0,82 7,69 ± 0,48 6,83 ± 0,57 < 0,001 Mức PEEP N4 6,81 ± 2,49 5,21 ± 0,62 9,10 ± 2,37 < 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 122 Nhóm Chỉ số Giá trị trung bình ( ) p Chung (n4 = 95) (n5 = 80) (n6 = 72) ALI (n4 = 56) (n5 = 43) (n6 = 35) ARDS (n4 = 39) (n5 = 37) (n6 = 37) (cmH2O) N5 6,65 ± 1,94 5,23 ± 0,64 8,30 ± 1,61 < 0,001 N6 6,99 ± 1,87 5,69 ± 1,20 8,22 ± 1,53 < 0,001 Áp lực bình nguyên (cmH2O) N4 20,14 ± 4,88 17,29 ± 3,03 22,23 ± 4,06 < 0,001 N5 19,61 ± 5,01 17,47 ± 3,26 21,27 ± 4,13 < 0,001 N6 19,45 ± 4,08 16,62 ± 3,16 22,20 ± 2,79 < 0,001 Độ giãn nở (ml/cmH2O ) N4 43,63 ± 12,13 51,55 ± 8,78 32,46 ± 5,66 < 0,001 N5 48,48 ± 11,07 56,26 ± 7,89 39,65 ± 6,61 < 0,001 N6 48,31 ± 9,09 53,85 ± 7,84 42,76 ± 6,56 < 0,001 PaO2/FiO2 N4 260,60 ± 84,04 317,13 ± 64,44 193,80 ± 60,76 < 0,001 N5 284,05 ± 104,57 348,02 ± 89,11 209,70 ± 64,54 < 0,001 N6 280,74 ± 71,77 322,36 ± 53,30 241,36 ± 41,07 < 0,001 PaCO2 N4 40,03 ± 3,24 38,32 ± 2,17 42,49 ± 2,95 < 0,001 N5 39,94 ± 2,65 38,35 ± 1,54 41,78 ± 2,48 < 0,001 N6 39,74 ± 2,69 38,11 ± 1,65 41,27 ± 2,58 < 0,001 Tới N6 tổng số BN được cai máy là 27, tử vong 13 BN. Số BN đã cai máy thành công là 17, tử vong là 1 BN, toàn bộ số BN này đều nằm trong nhóm ALI. Diến biến mức PEEP theo thời gian thở máy 4 6 8 10 12 N1 N3 N5 N7 N9 N1 1 N1 3 N1 5 N1 7 N1 9 N2 1 ALI ARDS Số ngày thở máy Biểu đồ 1: Mức PEEP trung bình trong các ngày thở máy Biểu đồ này cho thấy mức PEEP của nhóm ALI cao nhất ở ngày N2, sau đó giảm dần, nhưng có một số BN có biến chứng viêm phổi vì vậy mức PEEP tăng lại vào N6. Mức PEEP nhóm ARDS cao nhất N3, sau đó giảm, một số BN bị biến chứng viêm phổi nên sau 2 tuần mức PEEP mới xuống còn 5. Diến biến tỷ lệ PaO2/FiO2 theo thời gian thở máy 50 100 150 200 250 300 350 400 N1 N3 N5 N7 N9 N1 1 N1 3 N1 5 N1 7 N1 9 N2 1 ALI ARDS Số ngày thở máy Biểu đồ 2: Tỷ lệ PaO2/FiO2 trung bình trong các ngày thở máy Nhóm ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện vào rõ vào N3, từ N6 biểu đồ đi xuống do phần lớn bệnh nhân diễn tiến tốt đã cai máy, nhóm còn lại một số bị viêm phổi. Nhóm ARDS cải thiện rõ vào ngày 6 của thở máy. Diễn biến cơ học phổi theo thời gian thở máy 10 12 14 16 18 20 22 24 26 N1 N3 N5 N7 N9 N1 1 N1 3 N1 5 N1 7 N1 9 N2 1 ALI ARDS Số ngày thở máy Biểu đồ 3: Áp lực bình nguyên đường thở trong các ngày thở máy Nhóm ARDS có áp lực bình nguyên cao hơn, và về bình thường chậm hơn nhóm ALI, từ ngày thứ 11 của thở máy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; p > 0,05. Tỷ lệ sống chết T ỷ lệ P aO 2 /F iO 2 P p la t (c m H 2O ) M ứ c P E E P ( cm H 2 O ) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 123 Sống 103; tử vong 17; tỷ lệ tử vong 14,2%. BÀN LUẬN Hiệu quả của thở máy đối với chức năng hô hấp Tổn thương dập phổi sẽ khởi phát phản ứng viêm, đây là quá trình làm lành sinh lý bình thường của cơ thể, nếu mức độ dập phổi quan trọng, phản ứng viêm xảy ra mạnh mẽ sẽ dẫn đến tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Bệnh nhân dập phổi nếu thở máy không đúng cũng sẽ gây ra tổn thương phổi do thở máy (ventilator - induced lung injury) không phân biệt được với ARDS. Ba yếu tố dẫn đến tổn thương phổi do thở máy ở bệnh nhân dập phổi là: sử dụng thể tích khí lưu thông (Vt) cao, sử dụng mức PEEP quá cao hoặc không đủ, và cài FiO2 cao(1, 5, 7, 11) Mức PEEP Sử dụng mức PEEP không đúng: PEEP quá cao gây căng phồng phổi quá mức, sử dụng mức PEEP không đủ tạo ra lực xé ở vùng bản lề gây tổn thương phổi, tình trạng này tương tự như cài thể tích khí lưu thông cao. Bệnh nhân dập phổi tiến triển tới ALI/ARDS có tình trạng giảm số lượng và chất lượng của surfactant nên phế nang phồng lên trong thì hít vào và bị xẹp trong thì thở ra. Lực xé được tạo ra khi một phế nang bình thường nằm cạnh phế nang không ổn định, bị phồng và xẹp theo chu kỳ. Từ kết quả của những nghiên cứu thực nghiệm trên thú vật và các thử nghiệm lâm sàng, chiến lược thông khí bảo vệ phổi ra đời, bao gồm sử dụng thể tích khí lưu thông (Vt) thấp 6 ml/kg để tránh làm căng phồng phổi quá mức và giữ áp lực bình nguyên đường thở dưới 30 cmH2O. Cài mức PEEP đủ để tái huy động tối đa các phế nang bị xẹp, giữ phế nang luôn ở trạng thái phồng, tránh tình trạng phồng - xẹp phế nang theo chu kỳ thở. Đi kèm với chiến lược thông khí bảo vệ phổi là chấp nhận tăng PaCO2 trong những trường hợp cần thiết(1,5,7,11). Có 2 cách cài PEEP trên bệnh nhân ALI/ARDS, cách thứ nhất là tăng dần mức PEEP, mức PEEP khởi đầu 5 cmH2O, tăng dần mỗi lần 2 - 3 cmH2O để PaO2 ≥ 60 mmHg và giảm dần FiO2 xuống ≤ 60% hoặc mức PEEP đã đến 20 - 25 cmH2O; cách thứ 2 là sử dụng đường cong P - V, cài PEEP 2 - 3 cmH2O trên điểm uốn dưới (LIP)(6,7). Trong nghiên cứu này, sử dụng thuật ngữ mức PEEP điều trị thay vì dùng thuật ngữ PEEP tối ưu. Mức PEEP điều trị là mức PEEP cần thiết để SpO2 ≥ 90% và có thể giảm FiO2 ≤ 60%(6,7). Nhóm dập phổi ALI ngày đầu tiên thở máy mức PEEP trung bình là 5,93 ± 1,42 cmH2O. Mức PEEP trung bình cao nhất vào ngày thứ 2 là 6,51 ± 1,57 cmH2O, ngày thứ 4 mức PEEP giảm dần, ngày 5 của thở máy mức PEEP giảm còn 5,23 ± 0,64 cmH2O. Ngày 6 còn 46% bệnh nhân thuộc nhóm ALI còn cần thở máy, một số bệnh nhân mức PEEP phải tăng trở lại và kéo dài đến 10 ngày sau, do giảm oxy máu bởi viêm phổi, phải tăng mức PEEP, tuy nhiên mức PEEP cao nhất ngày 12 cũng chỉ 7,11 ± 1,26 cmH2O sau đó giảm dần. Nhóm dập phổi ARDS ngày đầu tiên thở máy mức PEEP trung bình 9,07 ± 2,05 cmH2O, mức PEEP cao nhất vào ngày thứ 3 là 11,39 ± 2,59 cmH2O từ ngày thứ 5 mức PEEP giảm còn 8,30 ± 1,61 cmH2O. Ngày thứ 6 của thở máy, mức PEEP không giảm trong vài ngày, có một số bệnh nhân bị viêm phổi, oxy máu giảm phải tăng mức PEEP, đến ngày thứ 16 của thở máy mức PEEP còn 5,58 ± 0,92 cmH2O. Nghiên cứu của Miller PR và cộng sự công bố năm 2001 cho thấy mức PEEP điều trị trung bình ở bệnh nhân dập phổi có ARDS là 11,2 cmH2O và mức PEEP trung bình ở bệnh nhân dập phổi không có ARDS là 6,5 cmH2O(5). Hiệu quả trên oxy máu thông qua tỷ lệ PaO2/FiO2 Tỷ lệ PaO2/FiO2 ở nhóm dập phổi ALI thấp nhất vào ngày đầu tiên của thở máy 229,32 ± 26,95 và tỷ lệ PaO2/FiO2 nhóm ARDS cũng thấp nhất vào ngày đầu tiên của thở máy 113,34 ± 31,03; với p < 0,001. Nhóm dập phổi ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện rõ vào ngày thứ 3 của thở máy, tỷ lệ PaO2/FiO2 là 309,26 ± 86,58; ngày thứ 6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 124 của thở máy biểu đồ đi xuống do phần lớn bệnh nhân diễn tiến tốt đã cai máy, nhóm còn lại một số bị viêm phổi, oxy máu giảm ảnh hưởng đến tỷ lệ PaO2/FiO2. Nhóm ARDS tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện tốt vào ngày 6 của thở máy, tỷ lệ PaO2/FiO2 là 241,36 ± 41,07; từ ngày 7 của thở máy tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện chậm hơn, và có một số bệnh nhân bị viêm phổi, oxy máu giảm nên đường biểu diễn tỷ lệ PaO2/FiO2 đi lên chậm. Đến ngày 11 của thở máy, không có sự khác biệt về tỷ lệ PaO2/FiO2 giữa 2 nhóm ALI/ARDS. Diễn tiến của tỷ lệ PaO2/FiO2 trong nghiên cứu phù hợp với sinh lý bệnh của ALI/ARDS trong dập phổi, quá trình lành của dập phổi bắt đầu vào ngày thứ 2 sau chấn thương và hoàn toàn sau 4 - 7 ngày đối với những trường hợp nhẹ, những bệnh nhân nặng quá trình lành của dập phổi kéo dài 7 - 10 ngày(7). Hiệu quả trên PaCO2 Phế nang bất thường trong ALI/ARDS có 3 loại: loại 1 là phế nang bị tràn ngập dịch phù, loại 2 là phế nang bị xẹp và có chứa ít dịch phù, loại 3 là phế nang bị xẹp và không có dịch phù. PEEP chỉ tái huy động được các phế nang loại 2 và loại 3, không tái huy động được phế nang tổn thương loại 1(5, 7, 9). Như vậy thể tích phổi được thông khí trong ALI/ARDS sau khi cài PEEP vẫn giảm so với bình thường, để tránh tổn thương phổi do thở máy, Vt ở bệnh nhân ALI/ARDS phải được cài thấp < 8 ml/kg cân nặng lý tưởng, có thể thấp đến 5 ml/kg để duy trì áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O. Sử dụng thể tích khí lưu thông (Vt) thấp có thể gây ra giảm thông khí phút dẫn đến tăng PaCO2, khi sử dụng Vt thấp cần tăng tần số thở lên để duy trì PaCO2 bình thường. Ở bệnh nhân cài Vt = 5 ml/kg, tần số thở có thể tăng đến 35 lần/phút, theo dõi sát để tránh auto PEEP. Khi đã tăng tần số mà PaCO2 vẫn còn cao, chấp nhận tình trạng tăng PaCO2(5,7,11). Ở nhóm dập phổi có ALI ngày thở máy đầu tiên với Vt 7,66 ± 0,47 ml/kg PaCO2 trung bình là 38,1 ± 5,39; pH trung bình là 7,43 ± 0,10. Nhóm ARDS cài Vt 6,80 ± 0,40 ml/kg mức PaCO2 trung bình là 40,37 ± 7,41; pH trung bình là 7,33 ± 0,10. PaCO2 trung bình của 2 nhóm có khác nhau, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05. Nhóm dập phổi có ALI, PaCO2 trung bình có giá trị cao nhất vào ngày 5 của thở máy 38,35 ± 1,54 mmHg, tương ứng với mức Vt cài là 7,69 ± 0,47 ml/kg. Thật ra, biểu đồ PaCO2 cho thấy trong 12 ngày đầu của thở máy, đường biểu diễn PaCO2 trung bình của nhóm ALI gần như nằm ngang, PaCO2 trung bình là 38 mmHg. Với nhóm có ARDS, PaCO2 trung bình có giá trị cao nhất vào ngày 6 của thở máy 42,49 ± 2,95 mmHg, tương ứng với mức Vt cài là 6,79 ± 0,57 ml/kg. PaCO2 trung bình trong 7 ngày đầu của thở m