Hiệu quả của dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel trong điều trị rong kinh - lạc nội mạc tử cung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 165 HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL TRONG ĐIỀU TRỊ RONG KINH – LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Nguyễn Duy Tài*, Phạm Việt Thanh**, Ngô Thị Yên** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (DCTC-L) trong điều trị rong kinh và lạc nội mạc tử cung dựa trên sự giảm lượng máu kinh, mức độ tăng Hemoglobin trong huyết tương, mức độ đau bụng kinh tại thời điểm 3, 6, 12 tháng sau đặt DCTC-L. Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca, được tiến hành tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ trong vòng 2 năm với tổng số 96 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Kết quả: Chúng tôi ghi nhận có 46% và 95% trường hợp giảm lượng máu kinh tại các thời điểm 3 tháng và 12 tháng sau đặt DCTC-L (p<0,05). Về triệu chứng đau bụng kinh, sau 12 tháng đặt DCTC-L có 92% bệnh nhân giảm đau rõ rệt (p<0,001). Kết luận: DCTC-L giúp giảm rõ rệt lượng máu kinh, do đó cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân. Có thể cân nhắc đây là một lựa chọn điều trị nội khoa trước khi tiến hành can thiệp phẫu thuật. Từ khóa: Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel, rong kinh, lạc nội mạc tử cung., lượng máu kinh, mức độ đau bụng. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF LEVONORGESTREL INTRAUTERINE DEVICE IN THE TREATMENT OF MENORRHAGIA AND ENDOMETRIOSIS Nguyen Duy Tai, Pham Viet Thanh, Ngo Thị Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 164 - 168 Objective: This study was conducted to investigate the effectiveness of levonorgestrel-containing intrauterine device (LN-IUD) in the treatment of menorrhagia and endometriosis based chiefly on the decrease of menstrual blood loss and dysmenorrhea at 3, 6 and 12-month period after the procedure. Methods: This is a case-series report performed at Hung Vuong hospital and Tu Du hospital. The data was collected in a 2-year period with 96 cases meeting the inclusion criteria. Results: After 3 and 12 months of the procedure, 46% and 95% had significant decrease in menstrual blood loss (p<0,05). After 12 months, 92% had decreased level of dysmenorrhea (p<0,001). Conclusions: LN-IUD significantly reduces menstrual blood loss, therefore help prevent anemia in patients. This procedure may be considered a feasible medical option for these conditions prior to surgical intervention. Key words: levonorgestrel-containing intrauterine device, menorrhagia, endometriosis, menstrual blood loss, dysmenorrheal. ĐẶT VẤN ĐỀ Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong huyết # 9-30%, là lý do đứng hàng đầu thứ 2 sau viêm âm đạo. Ngoài ra, 25-50% phẫu thuật phụ khoa nhằm điều trị hoặc đánh giá tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Rong kinh là rối loạn thường gặp và có nhiều biện pháp điều trị từ nội khoa đến ngoại khoa. * Bộ Môn Sản – Đại học Y Dược TP. HCM ** BV Từ Dũ TPHCM Tác giả liên lạc: GS.TS. BS. Nguyễn Duy Tài ĐT: 0903856439 Email: duytamv2002@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 166 Progestin là hormone thường dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thường và lạc nội mạc tử cung. Dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhưng thường dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là bệnh nhân muốn kết hợp tránh thai. DCTC-L được sử dụng với mục đích trên tại Hoa Kỳ. Nhằm góp phần đa dạng hóa các biện pháp điều trị rong kinh, cũng như lạc nội mạc tử cung, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về DCTC chứa levonorgestrel trong điều trị rong kinh và LNMTC tại BVTD – BVHV năm 2009 – 2011. Levonorgestrel là một dạng của progesterone (19-progesterone). DCTC-L phóng thích levonorgestrel trong buồng tử cung có tác dụng khoảng 5 năm (# 15 µg/ ngày)(17). Phương pháp này không làm tăng nồng độ progesterone hệ thống cao bằng dạng uống (7,13) hoặc dạng tiêm (7) về lý thuyết thì tác dụng phụ sẽ ít hơn dụng cụ này đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị rong kinh (8,16). DCTC- L có một số lợi điểm so với đường uống hoặc tiêm, ít tác dụng phụ hơn(ít tăng cân, không ảnh hưởng đến mật độ xương; không cần phải sử dụng lặp lại nhiều lần, bệnh nhân dễ tuân thủ hơn(11). Hình 1: Sơ đồ cấu tạo của DCTC-L Hiện nay, DCTC- L được dùng với các chỉ định: ngừa thai, rong kinh, lạc NMTC, đau vùng chậu mãn tính, thống kinh. Tại Hoa Kỳ, DCTC – L được FDA công nhận với chỉ định ngừa thai (16), rong kinh (8). Trong khi đó, DCTC – L đã được chỉ định trong nhiều rối loạn kể trên tại các quốc gia khác nhau(1) Bên cạnh tác dụng ngừa thai, DCTC – L mang lại nhiều lợi ích khác không phải ngừa thai và có thể được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh lý phụ khoa ở những bệnh nhân muốn hoặc không muốn ngừa thai. Một số hiệu quả của DCTC-L đã được ghi nhận trong điều trị rong kinh, thiếu máu, bảo vệ nội mạc tử cung khi điều trị với liệu pháp hormone thay thế, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung (endometriosis) và lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis), tăng sản nội mạc tử cung(1). Những lợi ích của phương pháp ngừa thai đường toàn thân đã chứng minh (4). Tuy nhiên một số bệnh nhân có chống chỉ định với estrogen, và không phải bệnh nhân nào cũng dung nạp tốt với progestin đường toàn thân. Do cơ chế phóng thích tại chỗ của DCTC- L, levonorgestrel được phóng thích trực tiếp vào buồng tử cung và nồng độ trong máu không cao như các biện pháp khác. Do vậy, DCTC- L giúp mang lại nhiều hiệu quả tương tự nhưng lại ít biến chứng hơn khi so sánh với các biện pháp dùng hormone đường toàn thân(1,1). Trong điều trị rong kinh, DCTC – L giúp giảm 97% lượng máu kinh nguyệt 1 năm sử dụng (13). Sau 3 tháng đặt DCTC – L, đa số phụ nữ rong kinh nhận thấy lượng máu ra rất ít, và sau 6 tháng thì đa số sẽ vô kinh hoặc thiểu kinh (14). Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung(PT-NMTC) tỏ ra hiệu quả hơn DCTC-L trong thời gian ngắn (trong vòng 1 năm đầu) nhưng DCTC –L cho thấy kết quả tương đương với phẫu thuật khi so sánh trong thời gian dài (2-3 năm)(13,14). Cơ chế chính xác trong việc tác động lên tình trạng lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được biết rõ(11). Nhiều tác giả cho rằng dụng cụ này có tác động lên toàn thân và tại chỗ. Tác động toàn thân là do sự ức chế phóng noãn của levonorgestrel. Còn tác động tại chỗ thì có nhiều giả thuyết được đưa ra. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa biết được rõ cơ chế này. Một số tác giả cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 167 rằng DCTC-L gây giảm thể tích dịch trong phúc mạc, giảm nồng độ đại thực bào trong dịch phúc mạc, và giảm nồng độ marker viêm trong dịch phúc mạc góp phần làm giảm triệu chứng đau vùng chậu(19,19). Lockhat (2004)(11) cho rằng, dù cơ chế có là gì đi nữa thì những tác dụng tại chỗ của progesterone lên nội mạc tử cung gây nên hiện tượng thiểu kinh hoặc vô kinh, do đó giúp cải thiện triệu chứng của thống kinh và rong kinh(11) Nhiều nghiên cứu cho thấy DCTC-L có thể có hiệu quả để giảm triệu chứng đau vùng chậu trong lạc nội mạc tử cung (LNMTC) hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung(11,16,5). Có hai nghiên cứu cho thấy đặt DCTC-L sau phẫu thuật nội soi điều trị LNMTC làm giảm đáng kể triệu chứng đau do thống kinh(11,20). Gần đây một nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy hiệu quả trong điều trị LNMC sau 3 năm sử dụng DCTC –L liên tục(20). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sự thay đổi lượng máu kinh, mức độ đau bụng tại thời điểm 3, 6, 12 tháng sau đặt DCTC-L Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của DCTC-L sau 12 tháng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca Tiêu chuẩn chọn mẫu Phụ nữ 32 – 45 tuổi Số con sống: ≥ 2 Rong kinh có chỉ định điều trị tiếp progestin Lạc NMTC (Adenomyosis) có thống kinh và có chỉ định điều trị progestin Đánh giá lượng máu mất khi hành kinh Mức độ Số BVS / ngày Số ngày Trung bình 4 2 Nhiều ≥ 5 ≥ 3 (Băng vệ sinh softina, loại dầy trung bình) Đánh giá mức độ đau bụng lúc có kinh Mức độ Khả năng làm việc Triệu chứng toàn thân Thuốc giảm đau 0: không đau (-) (-) (-) 1: đau bụng nhẹ (±) (-) (±) 2: đau bụng vừa (+) (±) (+) 3: đau bụng nặng (++) (+) (++) DCTC _ L: Mirena Thời điểm đặt: sau khi có kinh (ngày thứ 5 – 7 của chu kỳ kinh) Thời điểm tái khám: 1, 3, 6, 12 tháng Nội dung khám: Đánh giá lượng máu mất khi hành kinh Xác định mức độ đau bụng trong những ngày có kinh Theo dõi cân nặng, tình trạng vô kinh Định vị DCTC_L trong buồng tử cung KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu nhận được 96 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ 03/2009 – 08/2011 tại BVTD – BVHV Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Tuổi < 35 27 28,13 ≥ 35 69 71,88 Nghề nghiệp CNV 31 32,29 BB 40 41,67 LĐ Phổ thông 6 6,25 NT 19 19,79 Học vấn cấp I 18 18,75 II - III 34 35,42 ĐH - SĐH 44 45,83 Lý do đặt DCTC Rong kinh 68 70,83 thống kinh 28 29,17 Nhận xét: 71,8 % bệnh nhân ở tuổi trên 35. Tập trung ở phụ nữ làm nghề buôn bán, kế đến là CNV (32,2%, 41,6%). Lý do chọn đặt DCTC_L: 70,8% là do rong kinh. Tỷ lệ giảm lượng máu kinh (N=68) Số tháng Giảm lượng máu kinh TB (%) Trị số p 0 3 45,9 ± 15,1 0,003 6 73,0 ± 14,7 < 0,001 12 94,8 ± 4,2 < 0,001 Nhận xét: kết quả cho thấy sau 3 tháng đặt DCTC_L, lượng máu kinh giảm rõ rệt trên 46% số bệnh nhân. Và đến 12 tháng tỷ lệ giảm lượng máu kinh lên đến 94.8%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 168 Nồng độ Hemoglobin trong huyết thanh trước và sau đặt DCTC_L 6 tháng Thời điểm Nồng độ Trước đặt Sau đặt Tăng Hb Trung bình P Hb trung bình 10,2 ± 1,5 11,4 ± 1,8 1,2 ± 0,7 < 0,001 Nhận xét sau 6 tháng đặt DCTC-L: nồng độ Hb trung bình tăng 1,2 ± 0,7 SD (g/dl) có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Tỷ lệ giảm đau bụng kinh Số tháng Đau bụng kinh (%) Trị số p 0 0 3 58,6 ± 16,6 0,003 6 76,5 ± 12,4 < 0,001 12 94,2 ± 3,2 < 0,001 Nhận xét: Mức độ đau bụng kinh giảm rõ từ nhiều (độ 3) đến chỉ còn đau nhẹ hoặc không đau (độ 1, độ 0). Sau 3 tháng còn 41,4% đau nhẹ và đến 12 tháng tỷ lệ đau nhẹ chỉ còn 5,8% có ý nghĩa về mặt thống kê (p < 0,001). Tác dụng phụ không mong muốn sau 12 tháng đặt DCTC_L Tần số Tỷ lệ (%) Tăng cân 5 5,2 Rơi DCTC_L 1 1,04 Vô kinh 27 27,18 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của các đối tượng 41 ± 0,5, tập trung ở 38 – 42 tuổi, chiếm 71,9 %. Kết quả này cũng phù hợp với Magalhaes. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Grigorieva chỉ là 39 ± 4 tuổi. Phần lớn bệnh nhân có nghề nghiệp là buôn bán và công nhân viên chiếm 73,7 % và đa số là cấp 3 trên cấp 3 (79,8%). Đây là đối tượng mong muốn bệnh ổn định và cả mục đích ngừa thai Giảm lượng máu kinh có hiệu quả sau đặt 3 tháng 45,9% ± 15,1% trường hợp và sau 1 năm tỷ lệ này lên đến 94,8%. So với Adersson(13) (1990) và Monteiro(14) (2002) thì kết quả của chúng tôi cũng phù hợp (97%, 98%, 95%). Như vậy, DCTC_L có thể tác động làm giảm chảy máu. Đồng thời, DCTC_L giải phóng Levonorgestrel vào buồng TC, thúc đẩy nhanh chóng quá trình màng rụng hóa lớp nền NMTC. Tuy nhiên, việc hấp thu Levonorgestrel chỉ có tác dụng tại chỗ. Theo Zalel nhận thấy lưu lượng máu của tử cung giảm có nghĩa qua Doppler các động mạch xoắn nhưng không thấy có sự thay đổi trong dòng chảy của động mạch tử cung. Theo kết quả nghiên cứu của Bednarek, P.H (2009), DCTC-L được chỉ định trong điều trị rong kinh, UXTC, Adenomyosis, endometriosis và tăng sinh NMTC và có hiệu quả nhanh chóng. Từ kết quả giảm lượng máu kinh, DCTC- L gián tiếp cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân, thể hiện bằng sự gia tăng nồng độ Hb trung bình 1,2 ± 0,7 SD (g/dl). Đây là triệu chứng cận lâm sàng thuyết phục cho sự cải thiện lượng máu mất của bệnh nhân. So sánh với các tác giả khác chúng tôi ghi nhận Tác giả Trước điều trị Sau điều trị P Sayed (2011) 9,7 ± 1,9 11,7 ± 1,2 <0,001 Rosae Si (2005) 10,97 ± 0,26 13,2± 0,24 <0,001 Chúng tôi (2011) 10,2 ± 1,5 11,4 ± 1,8 <0,001 Giảm mức độ đau bụng kinh Sau 3 tháng đặt DCTC-L, mức độ đau nhiều giảm hơn 50% (58,6%). Tỷ lệ giảm đau lên đến 94,2% tại thời điểm 12 tháng sau đặt DCTC-L. Kết quả này rất có ý nghĩa. Triệu chứng đau rất khác nhau giữa các cá nhân và đây cũng là công cụ quan trọng để cung cấp thông tin cho nhân viên y tế theo dõi sức khoẻ, tình trạng bệnh. Đồng thời, đánh giá mức độ đau cũng là đánh giá kết quả điều trị. So với Lockhat FB (2005)(11), Bragheto AM (2007), Sheng I (2009) thì kết quả ghi nhận của chúng tôi tương tự (85%, 90%, 98% và 92%). Bên cạnh, chúng tôi cũng ghi nhận vài tác dụng ngoại ý của DCTC-L như: mức độ tăng cân 5,2% (5/96). Rơi DCTC-L # 1,04% (1/96). Tuy nhiên, 2 tác dụng không mong muốn này xảy ra với tần số thấp. Ngoài ra triệu chứng vô kinh, thiểu kinh đã được tư vần đầy đủ trước khi đặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 169 DCTC-L. Vì vậy, BN không thấy lo lắng với triệu chứng này vì BN được lợi nhiều hơn là không đau bụng kinh và giảm lượng máu kinh. Trường hợp rơi DCTC-L vào tháng 6, trường hơp này lượng máu kinh giảm rất ít vào chu kỳ kinh lần thứ 6, DCTC-L rơi ra ngoài cùng với máu kinh. KẾT LUẬN DCTC-L đem lại một số kết quả sau đặt 12 tháng: Giảm lượng máu kinh # 94,8% (tăng Hb trung bình 1,2) (p<0,001) Tác dụng ngoại ý: tăng cân 5,2%, rơi DCTC 1,04% và vô kinh # 7,18%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abou-Setta Ahmed M, Al-Inany Hesham G, and Farquhar C(2006) Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: 10.1002/14651858.CD005072.pub2. 2. Andersson JK and Rybo G (1990), Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 97(8): p. 690-4. 3. Andersson JK, Odlind V, and Rybo G (1994). Levonorgestrel- releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception, 49(1): p. 56-72. 4. Bednarek PH and Jensen JT (2009). Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. International Journal of Women's Health. 5. Bragheto AM, et al. (2007). Effectiveness of the levonorgestrel- releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception, 76(3): p. 195-9. 6. Burkman R, Schlesselman JJ, and Zieman M (2004). Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol,190(4 Suppl): p. S5-22. 7. Du M, Shao Q, and Zhou X (1999). Serum levels of levonorgestrel during long-term use of Norplant. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 34(6): p. 363-5. 8. FDA. Approves New Indication For Mirena(R) to Treat Heavy Menstrual Bleeding in IUD Users. Available from: indication-for-mirenar-to-treat-heavy-menstrual-bleeding-in- iud-users-63164722.html. 9. Kupker W, Schultze-Mosgau A, and Diedrich K (1998). Paracrine changes in the peritoneal environment of women with endometriosis. Hum Reprod Update, 4(5): p. 719-23. 10. Lahteenmaki P, et al (1998). Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ, 316(7138): p. 1122-6. 11. Lockhat FB, Emembolu JO, and Konje JC (2005). The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Hum Reprod, 20(3): p. 789-93. 12. Moghissi KS (1999). Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol, 42(3): p. 620-32. 13. MacIsaac L and Espey E (2007). Intrauterine contraception: the pendulum swings back. Obstet Gynecol Clin North Am, 34(1): p. 91-111, ix. 14. Monteiro I, et al (2002). Therapeutic use of levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with menorrhagia: a pilot study(1). Contraception, 65(5): p. 325-8. 15. Nilsson CG, et al (1980). Plasma concentrations of levonorgestrel as a function of the release rate of levonorgestrel from medicated intra- uterine devices. Acta Endocrinol (Copenh), 93(3): p. 380-4. 16. Petta CA, et al (2005). Randomized clinical trial of a levonorgestrel- releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod, 20(7): p. 1993-8. 17. Roxanne Jamshidi and Paul Blumenthal (2007). Family planning, in General Gynecology, Andrew I. Sokol and Eric R. Sokol, Editors. p. 157-186. 18. Stewart A, et al (2001). The effectiveness of the levonorgestrel- releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG, 108(1): p. 74-86. 19. Ramey JW and Archer DF (1993). Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis. Fertil Steril, 60(1): p. 1-14. 20. Sheng J, et al.(2009). The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis. Contraception, 79(3): p. 189-93. 21. United Nations (2008). World Contraceptive use in 2007. United Nation Publication. 22. Vercellini P, et al (2003)., Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril, 80(2): p. 305-9.