Hình ảnh cộng hưởng từ viêm não do toxoplasma gondii trên bệnh nhân AIDS

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 244 HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VIÊM NÃO DO TOXOPLASMA GONDII TRÊN BỆNH NHÂN AIDS Nguyễn Đỗ Duy Trung*, Lê Mạnh Hùng*, Cao Thiên Tượng** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của viêm não do Toxoplasma gondii trên bệnh nhân AIDS. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca, 32 bệnh nhân AIDS được chẩn đoán xác định viêm não do Toxoplasma gondii trong thời gian từ 8/2011 đến 7/2012 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh được đưa vào nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sọ não. Kết quả: Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân có tổn thương não trên hình ảnh cộng hưởng từ, vị trí chủ yếu ở vùng ranh giới chất xám – trắng và nhân xám trung ương, chủ yếu là đa ổ. Tín hiệu trên chuỗi xung T1W đa số có tín hiệu trung gian hoặc tín hiệu thấp. Tín hiệu trên chuỗi xung T2W đa số là tín hiệu hỗn hợp vừa cao vừa thấp. Dấu hiệu bia lệch tâm trên T1W có chất tương phản từ chiếm tỷ lệ 43,8%, dấu hiệu bia trên chuỗi xung T2W chiếm tỷ lệ 28,1%. Kết luận: Cộng hưởng từ sọ não có vai trò quan trọng giúp chẩn đoán viêm não do Toxoplasma gondii trên bệnh nhân AIDS. Từ khoá: Viêm não do Toxoplasma gondii; dấu hiệu bia lệch tâm; hình ảnh cộng hưởng từ ABSTRACT BRAIN MR IMAGING OF TOXOPLASMIC ENCEPHALITIS IN AIDS PATIENTS Nguyen Do Duy Trung, Le Manh Hung, Cao Thien Tuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 244 - 248 Purpose: This study aims to describe the characteristic of brain MR imaging of toxoplasmic encephalitis in AIDS patients. Objects and methods: Series case study, 32 cases of toxoplasmic encephalitis between 8/2011 and 7/2012 were included in the study. All patients had a significant clinical and imaging response to anti-toxoplasmosis medications. Results: All of patients in this study had lesions in brain MR imaging (100%). Imaging studies usually show multiple lesions located in the region of corticomedullary junction, or basal ganglia. On T1-weighted MRI, toxoplasmic lesions are typically iso-or hypointense in relation to the rest of the brain tissue. On MRI, the T2 signal characteristics can be variable, ranging from T2 hyperintense to T2 iso-or even hypointense. Eccentric target sign on T1W post contrast MRI scans is 43.8% of cases, the target sign on T2W imaging is 28.1% cases. Conclusions: Brain MR imaging plays an important role in the growing diagnostic for toxoplasmic encephalitis in AIDS patients. Keywords: Toxoplasmic encephalitis; eccentric target sign; MR imaging MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn cơ hội là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong chính ở bệnh nhân (BN) AIDS. Trong các nhiễm khuẩn * Bộ Môn Chẩn Đoán Hình Ảnh Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Đỗ Duy Trung. ĐT: 0903764344 Email: nddtrung72@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 245 cơ hội, viêm não do Toxoplasma gondii (TE) là một trong những nguyên nhân thường gặp trong nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (chỉ đứng sau viêm màng não nấm do Cryptococcus neoformans và lao màng não)(6). Cho đến nay, việc chẩn đoán TE còn gặp nhiều khó khăn, chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, huyết thanh chẩn đoán, hình ảnh học và kết quả đáp ứng với thuốc điều trị đặc hiệu Toxoplasma gondii (T. gondii). Do đó, việc tìm các công cụ chẩn đoán cũng như đánh giá khả năng chẩn đoán của nó đối với TE là cần thiết. Một trong những phương pháp đó là hình ảnh học cộng hưởng từ (CHT). Vấn đề đặt ra là hiện nay trong nước ta còn quá ít thông tin nghiên cứu về hình ảnh CHT TE trên BN AIDS, do đó những hiểu biết về hiệu quả và ứng dụng của CHT trong những trường hợp này còn hạn chế. Đề tài được thực hiện nhằm góp phần giải quyết vấn đề nêu trên và có thể làm tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về hình ảnh học đối với bệnh lý TE về sau. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu chúng tôi là xác định tỷ lệ các trường hợp có tổn thương não và mô tả các đặc điểm hình thái, vị trí, số lượng các tổn thương đó trên hình ảnh CHT sọ não của TE trên BN AIDS nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu chúng tôi được thiết kế theo phương pháp mô tả loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những BN AIDS có biểu hiện tổn thương thần kinh trung ương nghi TE nhập viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh từ 08/2011 đến 7/2012 thoả mãn các tiêu chí chọn mẫu. Trong thời gian nghiên cứu, có 32 BN thoả mãn các tiêu chí chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Các BN AIDS nhập viện trong thời gian nghiên cứu thoả mãn các tiêu chí sau được đưa vào nghiên cứu chúng tôi: (1) BN nhiễm HIV ở giai đoạn AIDS, (2) Có triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh trung ương, (3) Có đáp ứng điều trị đặc hiệu TE, (4) Có xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán T. gondii IgG dương tính và/hoặc xét nghiệm PCR trong dịch não tuỷ dương tính với T. gondii. Các BN nghiên cứu được chụp CHT sọ não bằng các máy CHT 1.5 Tesla (GE Signa; Siemens Avanto, Siemens Essenza) với các chuỗi xung Axial T1W, T2W, FLAIR, và Axial, Coronal, Sagittal T1W sau tiêm Gadolinium (Gadovist 1mmol/1ml, liều 0,1mmol cho mỗi kg trọng lượng BN). BN được tiến hành chụp CHT sọ não lần thứ nhất vào thời điểm trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu TE hoặc trong vòng 1 tuần đầu tiên của điều trị, chụp CHT sọ não lần thứ nhì được tiến hành ở thời điểm cách lần chụp CHT sọ não lần thứ nhất ít nhất 3 tuần. Kết quả các phim CHT được đọc bởi chuyên gia chẩn đoán hình ảnh và được đưa vào phân tích các biến số theo thiết kế nghiên cứu chúng tôi. Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 7 năm 2012. Các dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Bảng 1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính Nhóm tuổi và giới tính Tần số Tỷ lệ (%) < 40 tuổi 26 81,2 ≥ 40 tuổi 6 18,8 Nam 28 87,5 Nữ 4 12,5 Tuổi nhỏ nhất là 26, tuổi lớn nhất là 45, tuổi trung bình là 33 với độ lệch chuẩn là 4,51. Đặc điểm hình ảnh CHT TE trên mẫu nghiên cứu Tất cả 32 BN trong mẫu nghiên cứu đều có tổn thương trên hình ảnh CHT sọ não, chiếm tỷ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 246 lệ 100%. Đặc điểm về vị trí tổn thương TE trên mẫu nghiên cứu Bảng 2. Phân bố theo vị trí tổn thương trên não bộ Tổn thương Tần số Tỷ lệ (%) Vị trí so với lều tiểu não: Trên lều dưới lều Chỉ có trên lều Vị trí theo phân vùng não: Thuỳ trán Thuỳ đính Thuỳ chẩm Thuỳ thái dương Thân não Tiểu não Ranh giới chất xám-chất trắng Chất trắng sâu Thể chai Nhân xám trung ương Màng não 21 11 24 18 13 20 9 19 29 7 2 19 4 65,6 34,4 75 56,2 40,6 62,5 28,1 59,4 90,6 21,9 6,2 59,4 12,5 Nhận xét: tổn thương có vùng trên lều ở tất cả BN trong mẫu nghiên cứu, tổn thương dưới lều cũng chiếm tỷ lệ cao. Tổn thương vùng ranh giới chất xám-chất trắng chiếm tỷ lệ cao nhất. Đặc điểm số lượng ổ tổn thương (đơn hay đa ổ) trên CHT ở mẫu nghiên cứu Tổn thương đơn ổ 3/32 BN (9,4%), tổn thương đa ổ 29/32 BN (90,6%), trong mẫu nghiên cứu tổn thương kiểu đa ổ chiếm tỷ lệ cao. Đặc điểm ổ tổn thương trên chuỗi xung T1W không chất tương phản và T2W: Tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở ngoại biên và trung tâm ổ tổn thương có đủ các kiểu bắt tín hiệu từ thấp-trung gian-cao, nhưng đa số bắt tín hiệu trung gian. Tín hiệu trên chuỗi xung T2W ở ngoại biên và trung tâm ổ tổn thương ít thấy tín hiệu trung gian (chỉ 3,1%), đa số là bắt tín hiệu hỗn hợp vừa cao vừa thấp (bảng 3). Bảng 3. Phân bố theo đặc điểm hình ảnh ổ tổn thương trên các chuỗi xung T1W không chất tương phản từ và T2W: Biểu hiện trên CHT Tần số Tỷ lệ % Ngoại biên của ổ Tín hiệu T1W: Thấp Trung gian Cao Tín hiệu T2W: Thấp Trung gian Cao Trung tâm của ổ Tín hiệu T1W: Thấp Trung gian Cao Tín hiệu T2W: Thấp Trung gian Cao Dấu hiệu hình bia trên T2W Phù não xung quanh Hiệu ứng choán chổ 10 22 12 26 1 22 16 19 11 28 1 25 9 27 23 31,2 68,8 37,5 81,2 3,1 68,8 50 59,4 34,4 87,5 3,1 78,1 28,1 84,4 71,9 Đặc điểm bắt thuốc và các kiểu bắt thuốc tương phản từ trên hình T1W Bảng 4. Đặc điểm bắt thuốc tương phản từ trên hình T1W: Biểu hiện trên CHT Tần số Tỷ lệ % Đặc điểm bắt thuốc: Có bắt thuốc Không bắt thuốc Các kiểu bắt thuốc: Đồng nhất Không đồng nhất viền đều viền không đều, không bia lệch tâm viền không đều, có dấu bia lệch tâm Độ dày thành ổ tổn thương: 3-7mm > 7mm Tổn thương đặc 31 1 17 29 7 26 14 27 2 3 96,9 3,1 53,1 90,6 21,9 81,2 43,8 84,4 6,2 9,4 Nhận xét: Các ổ tổn thương hầu hết bắt thuốc tương phản từ (96,9%), bắt thuốc không đồng nhất chiếm tỷ lệ cao 90,6%, bắt thuốc kiểu đồng nhất chiếm tỷ lệ trung bình 53,1%. Bắt thuốc dạng viền không đều và có dấu bia lệch tâm chiếm tỷ lệ 43,8%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 247 Độ dày thành các ổ tổn thương đa số từ 3 – 7 mm chiếm tỷ lệ 84,4%, độ dày thành >7 mm và tổn thương đặc chiếm tỷ lệ thấp, lần lượt là 6,2% và 9,4%. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của BN là 33 tuổi, lớn nhất là 45 tuổi và nhỏ nhất là 26 tuổi. 81,2% BN thuộc nhóm < 40 tuổi. BN nam chiếm đa số (87,5%). Tỷ lệ phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự với số liệu báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS về giám sát trọng điểm HIV tại Việt Nam (phái nam bao gồm 73,4%) và các nghiên cứu khác thực hiện tại Việt Nam(7). Đặc điểm hình ảnh CHT TE trên mẫu nghiên cứu Tất cả 32 BN trong mẫu nghiên cứu đều có tổn thương trên hình ảnh CHT sọ não, chiếm tỷ lệ 100%. Đặc điểm về vị trí tổn thương Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương viêm não thấy hiện diện hầu như tất cả vị trí trong não bộ. Những vị trí có tỷ lệ xuất hiện nhiều là ranh giới chất xám-chất trắng (90,6%), trong đó thuỳ trán (75%), thái dương (62,5%), thuỳ đính (56,2%). Phân bố tổn thương ở những vị trí này là không đặc hiệu cho TE và cũng thường gặp trong các nhiễm khuẩn nội sọ khác, vùng ranh giới chất xám-chất trắng thường gặp nhất do bản chất nhiều mạch máu. Ngoài vị trí ranh giới chất xám-trắng thường gặp, phân bố tổn thương ở nhân xám trung ương chiếm tỷ lệ khá cao 19/32 (59,3%). Các vị trí tổn thương ít gặp là chất trắng sâu 21,9% (7/32), thể chai 6,25% (2/32), màng não 12,5% (4/32). Theo nhiều tài liệu y văn trên thế giới, vị trí thường gặp nhất của nhiễm T. gondii nội sọ là hạch nền, đồi thị và ranh giới chất xám-chất trắng(1,2), các vị trí ít gặp là thân não và thể chai. Phân bố theo số lượng tổn thương Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương kiểu đa ổ chiếm tỷ lệ cao (90,6%), tổn thương đơn độc chỉ có 9,4%. Tỷ lệ tổn thương đa ổ ở nghiên cứu chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Steven B Porter (tỷ lệ tổn thương đa ổ chiếm tỷ lệ 73%)(8). Đặc điểm hình ảnh ổ tổn thương trên các chuỗi xung T1W không chất tương phản từ và T2W Tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở ngoại biên và trung tâm ổ tổn thương có đủ các kiểu tín hiệu từ thấp-trung gian-cao, nhưng đa số có tín hiệu trung gian, tỷ lệ ngoại biên và trung tâm lần lượt là 68,8% và 59,4%. Ở trung tâm ổ tổn thương trên T1W còn thấy kiểu tín hiệu thấp 50%. Trong nhiễm T. gondii, các tổn thương thường có tín hiệu thấp trên T1W, nhưng có thể có tăng tín hiệu ở ngoại biên trên T1W. Đây là đặc điểm giúp phân biệt với lymphoma(4). Tín hiệu trên chuỗi xung T2W ở ngoại biên và trung tâm ổ tổn thương đa số là có tín hiệu hỗn hợp vừa cao vừa thấp. Tỷ lệ tín hiệu T2W thấp ở ngoại biên và trung tâm lần lượt là 81,2% và 87,5%. Tỷ lệ tín hiệu T2W cao ở ngoại biên và trung tâm lần lượt là 68,8% và 78,1%. Tỷ lệ tín hiệu thấp ở trung tâm của nghiên cứu chúng tôi khá cao (87,5%). Theo Miguel J. và cộng sự, tín hiệu thấp ở trung tâm trên T2W là dấu hiệu gợi ý TE, nhưng để khẳng định, cần nghiên cứu trên loạt trường hợp lớn hơn. Khi phân tích sâu về sự khác biệt tín hiệu trung tâm và ngoại biên ổ tổn thương, một nghiên cứu loạt ca của R. Masamed và cộng sự(7), họ đã nêu lên một dấu hiệu hình ảnh mới là dấu hiệu bia trên chuỗi xung T2W/FLAIR. Theo các tác giả này, dấu hiệu bia trên T2W gồm 3 vùng, vùng lõi giảm tín hiệu, vùng giữa tăng tín hiệu và vùng ngoại vi giảm tín hiệu hoặc đồng tín hiệu. Đôi khi dấu hiệu bia trên T2W/FLAIR có hơn 3 vùng. Tuy nhiên, viền ngoài cùng nhất luôn giảm tín hiệu với các lớp thay đổi tín hiệu về phía trung tâm. Dấu hiệu hình bia trên CHT ít gặp trong các bệnh lý khác. Trong một bài báo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 248 của Wasay và cộng sự, dấu hiệu bia chỉ thấy được 2 trường hợp trong 100 trường hợp củ lao hệ thần kinh trung ương(9). Tác giả R. Masamed và cộng sự cho rằng, dấu hiệu bia trên T2W giúp bổ sung thêm trong chẩn đoán TE. Mặc dù dấu hiệu này có thể không hoàn toàn đặc hiệu cho TE. Việc xác định độ đặc hiệu và độ chính xác của dấu hiệu này cần phải có một nghiên cứu tiến cứu thêm về viêm não do các tác nhân T. gondii, vi khuẩn, nấm, lao và các KST khác của hệ thần kinh trung ương cũng như PCNSL(6). Đa số các trường hợp có phù não và hiệu ứng choán chỗ xung quanh ổ tổn thương tỷ lệ lần lượt là 84,4% và 71,9%. Nghiên cứu của Steven B. Porter và cộng sự cho thấy phù chiếm 80% và hiệu ứng choán chỗ 57%(8). Các dấu hiệu này không đặc hiệu, thường gặp trong các nhiễm khuẩn khác và lymphoma. Đặc điểm hình ảnh ổ tổn thương trên T1W có chất tương phản từ Gadolinium Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số các ổ tổn thương bắt thuốc tương phản từ (96,9%), chỉ 1 trường hợp không bắt thuốc (3,1%). Các ổ tổn thương bắt thuốc không đồng nhất chiếm tỷ lệ cao 90,6%, bắt thuốc kiểu đồng nhất chiếm tỷ lệ trung bình 53,1%. Dấu hiệu bia lệch tâm trên hình T1W sau tiêm thuốc tương phản từ là một dấu hiệu gợi ý nhiều đến chẩn đoán TE. Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao (95%) nhưng độ nhạy thấp dưới 30%(3). Kết quả của chúng tôi cho thấy bắt thuốc dạng viền không đều và có dấu hiệu bia lệch tâm chiếm tỷ lệ 43,8%, cao hơn các nghiên cứu trước đây(3). KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% BN trong mẫu nghiên cứu có tổn thương não trên CHT, tổn thương có cả ở trên lều và dưới lều, vị trí chủ yếu ở vùng ranh giới chất xám – trắng và nhân xám trung ương, tổn thương chủ yếu là đa ổ, hầu hết các trường hợp có phù não và hiệu ứng choán chổ xung quanh ổ tổn thương. Tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở ngoại biên và trung tâm ổ tổn thương có đủ các kiểu tín hiệu thấp-trung gian-cao, nhưng đa số có tín hiệu trung gian hoặc tín hiệu thấp. Tín hiệu trên chuỗi xung T2W ở ngoại biên và trung tâm ổ tổn thương đa số là tín hiệu hỗn hợp vừa cao vừa thấp. Dấu bia bắn lệch tâm trên T1W có chất tương phản từ chiếm tỷ lệ 43,8%, dấu hiệu bia trên chuỗi xung T2W chiếm tỷ lệ 28,1%. Chúng tôi nghĩ rằng, các dấu hiệu này gợi ý nhiều chẩn đoán TE trên CHT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel Razek AA, Watcharakorn A, Castillo M (2011). Parasitic diseases of the central nervous system. Neuroimaging Clin N Am, 21(4), 815-841, viii. 2. Aiken AH (2010). Central nervous system infection. Neuroimaging Clin N Am, 20(4), 557-580. 3. Kumar GG, Mahadevan A, Guruprasad AS, Kovoor JM, Satishchandra P, Nath A et al (2010). Eccentric target sign in cerebral toxoplasmosis: neuropathological correlate to the imaging feature. J Magn Reson Imaging, 31(6), 1469-1472. 4. Lee GT, Antelo F, Mlikotic AA (2009). Best cases from the AFIP: cerebral toxoplasmosis. Radiographics, 29(4), 1200-1205. 5. Levy RM, Bredesen DE, Rosenblum ML (1985). Neurological manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): experience at UCSF and review of the literature. J Neurosurg, 62(4), 475-495. 6. Masamed R, Meleis A, Lee EW, Hathout GM (2009). Cerebral toxoplasmosis: case review and description of a new imaging sign. Clin Radiol, 64(5), 560-563. 7. Nguyễn Hữu Chí. (1999). Một số ghi nhận về viêm não do Toxoplasma gondii trên bệnh nhân AIDS tại Trung tâm Bệnh nhiệt đới. Hội nghị khoa học toàn quốc về HIV/AIDS lần thứ II, Tp Hồ Chí Minh, 628-629. 8. Porter SB, Sande MA (1992). Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med, 327(23), 1643-1648. 9. Wasay M, Kheleani BA, Moolani MK, Zaheer J, Pui M, Hasan S et al (2003). Brain CT and MRI findings in 100 consecutive patients with intracranial tuberculoma. J Neuroimaging, 13(3), 240-247.