Hình thái tổn thương niêm mạc hòm nhĩ trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 251 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC HÒM NHĨ TRONG VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ Nguyễn Hữu Thường*, Phạm Ngọc Chất** TÓM TẮT Mục tiêu: Hình thái tổn thương đại thể của niêm mạc hòm nhĩ trong VTG mạn thủng nhĩ. Đối chiếu lâm sàng với thay đổi vi thể của niêm mạc hòm nhĩ và mối tương quan giữa các dạng tổn thương thường gặp với thính lực. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca theo một quy trình định sẵn, tại BVTMH TPHCM từ 10/2009 đến 08/2010. Kết quả: Trong 46 trường hợp VTGMT thủng nhĩ có 100% là tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc hòm nhĩ; 47,8% có tình trạng viêm cấp tính trên nền viêm mạn tính. Trong đó có 6 tổn thương thường gặp được chia làm hai nhóm hồi phục và không hồi phục với các đặc điểm đại thể và vi thể có sự phù hợp với nhau. Nhóm hồi phục chiếm tỷ lệ 23,9%, trong đó phù nề có 5 trường hợp, kế đến là mô hạt viêm 4 và loét niêm mạc là 2 trường hợp; chúng gây ra nghe kém dẫn truyền ở mức độ từ độ I đến độ II với ngưỡng nghe trung bình khí đạo là 36,3±3,8dB. Nhóm tổn thương không hồi phục chiếm tỷ lệ 76,1%, trong đó tất cả 35 trường hợp đều có tăng sản sợi, nhóm tăng sản sợi kết hợp với tổn thương polyp có 15 trường hợp, kết hợp với mảng canxi có 14 và kết hợp cả 2 vừa polyp vừa canxi là 5 trường hợp; gây ra nghe kém hỗn hợp ở mức độ từ độ II đến độ IV với ngưỡng nghe trung bình khí đạo và cốt đạo lần lượt là 67,9±5,4dB và 34±5,3dB. Kết luận: Có 6 tổn thương thường gặp của niêm mạc hòm nhĩ trong VTGMT thủng nhĩ được chia làm hai nhóm là hồi phục và không hồi phục với các đặc điểm đại thể và vi thể có sự phù hợp với nhau. Nhóm hồi phục gây ra nghe kém dẫn truyền độ I, II; Nhóm không hồi phục gây ra nghe kém hỗn hợp ở từ độ II đến độ IV. Từ khóa: Tai giữa, màng nhĩ. ABSTRACT INJURIED FORMS OF MUCOUS MEMBRANE IN THE MIDDLE EAR IN CHRONIC OTITIS MEDIA WITH HOLED TYMPANIC MEMBRANE Nguyen Huu Thuong, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 251 - 256 Objectives: To survey characteristic features of typical mucous membrane injuries in the middle ear in patients with chronic middle ear inflammation (otitis media with perforation) and compare commonly encountered injuries with micro changes in tympanic mucous membrane in those situations. The correlation between general characteristics and micro injuries will be considered and also in hearing loss level. Subjects and methods: This descriptive study of presenting patients according to a pre-determined process aim to identify characteristic features of tympanic membrane injuries in patients with chronic middle ear inflammation at ENT Hospital HCM City, between October 2009 and August 2010. Results: There are 46 patients, 46 cases chronic otitis. There were 22 cases of acute inflammation. There were 34 cases of chronic inflammation more than 3 years and 12 cases less than 3 years. Characteristic injuries: Edema of mucous membrane (20 specimens), ulcer of mucous membrane (20 specimens), calcification of mucous * Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Bs Nội trú Nguyễn Hữu Thường ĐT: 0908443300, Email: huuthuong83@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 252 membrane (17 specimens), polyp (15 specimens), tympanosclerosis (25 specimens), granulomatous inflammation (17 specimens). Micro injuries: edema of mucous membrane (25 specimens), ulcer of mucous membrane (27 specimens), calcification of mucous membrane (19 specimens), polyp (20 specimens), tympanosclerosis (35 specimens), granulomatous inflammation (18 specimens). Conclusion: 100% of the patients presenting with chronic otitis media had chronic inflammatory mucous membrane with perforation with 47,8% had acute inflammation. The characteristic features of typical CMO with perforation were edema of mucous membrane, ulcer of mucous membrane, calcification, polyp, granulomatous inflammation, tympanosclerosis. The results indicated that these characteristic injuries had a statistically significant correlation with the first five. Tympanosclerosis and calcification appeared to be a factor in hearing loss. Key word: Middle ear, tympanic membrane. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) thủng nhĩ vẫn còn là một bệnh lý phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Trong tiến trình viêm, sự biến đổi niêm mạc hòm nhĩ là một trong những yếu tố quan trọng, vì vậy đánh giá thật kỹ trên lâm sàng sẽ giúp lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả nhất, và giúp đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân(3) Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng hằng ngày, việc đánh giá tổn thương niêm mạc hòm nhĩ không phải dễ dàng và chưa được thống nhất. Vấn đề hình ảnh học nội soi tai nói chung và niêm mạc hòm nhĩ nói riêng là vấn đề thách thức do tổn thương vừa phức tạp vừa đa dạng. Bên cạnh đó mô tả đại thể sẽ rất có giá trị khi được chứng minh bằng vi thể. Do đó đề tài này nhằm xác định rõ hơn bản chất của niêm mạc hòm nhĩ trong bệnh VTGMT, và để góp phần chẩn đoán chính xác, điều trị thích hợp cũng như tiên lượng kết quả điều trị cho các bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp (Case–series). Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ 01/10/2009 đến ngày 30/8/2010, các bệnh nhân được chọn trong mẫu nghiên cứu với tiêu chuẩn. Bệnh nhân >15 tuổi được chẩn đoán sau phẫu thuật VTGMT thủng nhĩ (không: cholesteatoma, túi lõm, sụp nhĩ, tiền căn chấn thương tai, các bệnh lý tai ngoài, tai trong gây giảm thính lực trước đó). Có thính lực đồ. Đáp ứng các điều kiện phẫu thuật. Trong khi phẫu thuật được lấy mẫu niêm mạc hòm nhĩ thử GPB. Tiêu chuẩn đánh giá Đặc điểm lâm sàng Niêm mạc hòm nhĩ bình thường: Niêm mạc mỏng, láng, hồng, ẩm. Nhìn thấy xương ụ nhô ánh màu vàng qua nội soi hay KHV. Phù nề: Niêm mạc bóng, màu đỏ hoặc hơi xanh, Không thấy rõ màu vàng kem của xuơng ụ nhô. Loét biểu mô: Biểu mô lõm so với xung quanh, màu đỏ, có thể có dấu xuất huyết. Mô hạt viêm: Biểu mô sùi dạng chùm nho, cao hơn xung quanh, dễ chảy máu khi chạm vào. Polyp hòm nhĩ: Niêm mạc phồng, dày, trơn láng; có hay không có cuống(xác định chân bám, xuất phát); có thể chui qua lỗ thủng màng nhĩ vào ống tai ngoài. Tăng sản sợi: Niêm mạc nhạt, đục; không thấy ánh vàng của ụ nhô; Lan toả hay khu trú ở ụ nhô. Mảng canxi: Mảng màu vàng hay trắng đục ở niêm mạc hòm nhĩ; mảng lớn hay nhiều đốm rải rác; cảm giác cứng khi đụng vào. Đặc điểm giải phẫu bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 253 Niêm mạc hòm nhĩ bình thường: gồm 2 lớp: Lớp biểu mô, lớp dưới niêm mạc; trong giới hạn bình thường về cấu trúc mô học; không hiện diện tổn thương khác: Tăng sinh, tế bào viêm, Phù nề: Biến đổi lớp biểu mô, phù nề lớp sợi. Loét biểu mô: Mất một phần lớp biểu mô; có tế bào viêm mạn và tăng sinh mạch máu. Mô hạt viêm: Tân tạo mạch máu mới; có nguyên bào sợi mới; hiện diện tế bào lạ khổng lồ. Polyp hòm nhĩ: Biểu mô có thể loét hay chuyển sản gai; tân tạo mạch máu nhỏ; có nhiều tế bào viêm mạn tính; có nhiều mô sợi. Tăng sản sợi: Có nhiều tế bào sợi, có thể có nguyên bào sợi. Mảng canxi: Hiện diện sợi collagen hyaline hóa; lắng đọng canxi trong lớp dưới niêm mạc tạo thành những phiến mỏng; hiện diện tế bào bạch cầu ái kiềm. Đặc điểm nhóm tổn thương hồi phục và không hồi phục Tổn thương không hồi phục: Những trường hợp nào có ít nhất một trong các tổn thương dạng xơ như tăng sản sợi, mảng canxi, polyp. Tổn thương hồi phục: Những trường hợp còn lại. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/10/2009 đến ngày 30/08/2010, có 46 bệnh nhân VTGMT thủng nhĩ đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu. Đặc điểm chung Trong tổng số 46 tai gồm 24 tai phải và 22 tai trái; nam 15 trường hợp (32,6%), nữ 31 trường hợp (67,4%); tuổi trung bình là 35,6±11.69, nhỏ nhất là 19 và lớn nhất là 69. 100% là tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc hòm nhĩ, 47,8% có tình trạng viêm cấp tính trên nền viêm mạn tính. Đối chiếu tổn thương đại thể và vi thể Có 6 loại tổn thương niêm mạc thường thấy. Bảng 1. Đối chiếu tổn thương đại thể và vi thể. Lâm sàng GPB Phù nề 20 (43,5%) Phù nề 25 (54,3%) Loét niêm mạc 20 (43,5%) Loét niêm mạc27 (58,7%) Mô hạt viêm 17 (36,9%) Mô hạt viêm 18 (39,1%) Polyp 15 (32,6%) Polyp 20 (43,5%) Mảng canxi 17 (36,9%) Mảng canxi 19 (41,3%) Tăng sản sợi 25 (54,3%) Tăng sản sợi 35 (76,1%) Các tổn thương trên lâm sàng gần như phù hợp với GPB, trong đó sự khác biệt lớn nhất giữa tổn thương trên GPB và LS là tăng sản sợi (dày niêm mạc). Phép kiểm Mc Nemar có sự phù hợp giữa LS và GPB trên các tổn thương phù nề, loét, mô hạt viêm, polyp, mảng canxi. Bảng 2. Tổng thương phối hợp trên GPB. Tổn thương trên GPB Số ca Tỉ lệ Đủ 7 dạng tổn thương 3 6,5% Đủ 6 dạng tổn thương 4 8,7% Đủ 5 dạng tổn thương 13 28,3% Đủ 4 dạng tổn thương 15 32,6% Đủ 3 dạng tổn thương 6 13% Đủ 2 dạng tổn thương 5 10,9% Tổng cộng 46 100% 100% l tổn thương phối hợp, không có tổn thương đơn thuần. Trong đó 100% có hiện diện viêm mạn tính đi kèm với một hay nhiều tổn thương khác. Trong 7 dạng tổn thương thường gặp thì phối hợp đủ 4 dạng tổn thương và 5 dạng tổn thương là gặp nhiều nhất tổng số chiếm tỷ lệ cao 60,9 % và ít nhất là có đủ 7 dạng tổn thương phối hợp chiếm tỷ lệ 6,5%. Liên quan giữa hai nhóm tổn thương thường gặp với sức nghe Có 6 loại tổn thương niêm mạc thường thấy được chia làm hai nhóm. Bảng 3. Phân bố tổn thương niêm mạc hòm nhĩ. Nhóm tổn thương Tổn thương Tần số Tỷ lệ (%) Tổn thương có khả năng hồi phục N=11(23,9%) Phù nề 5 10,9 Loét 2 4,3 Mô hạt viêm 4 8,7 Tổn thương Tăng sản sợi 1 2,1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 254 Nhóm tổn thương Tổn thương Tần số Tỷ lệ (%) không có khả năng hồi phục N=35 (76,1%) Tăng sản sợi + polyp 15 32,6 Tăng sản sợi + canxi 14 30,4 Tăng sản sợi + polyp + canxi 5 10,9 Tổng 46 100 Trong nhóm tổn thương có khả năng hồi phục thì tổn thương phù nề chiếm tỷ lệ cao nhất (10,9%). Đối với nhóm tổn thương không có khả năng hồi phục thì tất cả các trường hợp 35/35 đều có tổn thương tăng sản sợi, trong đó tăng sản sợi kết hợp với polyp chiếm tỷ lệ cao nhất (32,6%). Nhóm tổn thương có thể hồi phục: 11 trường hợp Bảng 4. Ngưỡng nghe khí đạo của nhóm tổn thương hồi phục. TẦN SỐ CƯỜNG ĐỘ ÂM (dB) NN LN TB ĐLC 500 Hz 20 55 37,7 14,4 1000 Hz 20 55 30,9 12,8 2000 Hz 25 55 36,8 10,3 4000 Hz 30 55 39,6 8,8 Ngưỡng nghe tối đa là 55dB ở cả 4 tần số từ 500Hz đến 4000Hz, với ngưỡng nghe trung bình ở 2000Hz là 36,8±10,3dB. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo (PTA): 36,3±3,8dB. Bảng 5. Ngưỡng nghe cốt đạo của nhóm tổn thương hồi phục. TẦN SỐ CƯỜNG ĐỘ ÂM (dB) NN LN TB ĐLC 500 Hz 5 30 8,6 7,4 1000 Hz 5 20 9,6 5,7 2000 Hz 5 25 14,1 6,6 4000 Hz 5 25 15,9 6,3 Ngưỡng nghe tối đa là 30dB ở tần số 500Hz, ngưỡng nghe trung bình 8,6 ± 7,4dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo (PTA): 12,1 ±3,5dB. Nhóm tổn thương không thể hồi phục: 35 trường hợp Bảng 6. Ngưỡng nghe khí đạo của nhĩm tổn thương không hồi phục. Tần số Cường độ âm (dB) NN LN TB ÑLC 500 Hz 25 90 61,1 18,6 1000 Hz 30 95 68,2 19,6 2000 Hz 40 120 67,7 23,6 4000 Hz 30 120 74,4 25,7 Ngưỡng nghe tối đa là 120dB ở tần số 2000Hz và 4000Hz, với ngưỡng nghe trung bình ở 4000Hz là 74±25,7dB. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo (PTA): 67,9±5,4dB Bảng 7. Ngưỡng nghe cốt đạo của nhóm tổn thương không hồi phục. TẦN SỐ CƯỜNG ĐỘ ÂM (dB) NN LN TB ĐLC 500 Hz 5 65 27,9 15,1 1000 Hz 5 75 31,1 15,9 2000 Hz 10 75 37,2 18,9 4000 Hz 5 80 39,4 21,4 Ngưỡng nghe tối đa là 80dB ở tần số 4000Hz, ngưỡng nghe trung bình tương ứng 39,4±21,4dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo (PTA): 34±5,3dB. BÀN LUẬN Tổn thương niêm mạc hòm nhĩ trên đại thể và vi thể Tổn thương viêm của niêm mạc hòm nhĩ Hầu hết các tài liệu về tai học đều cho rằng khái niệm VTG mạn tính chính là tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc hòm nhĩ. Về mặt lâm sàng, VTG mạn khác nhiều so với VTG cấp; trong VTG cấp, màng nhĩ đỏ, sung huyết nên dễ chẩn đoán; ngược lại, trong VTG mạn thường trên đại thể lâm sàng không có dấu hiệu đặc hiệu nên không thể chẩn đoán được mà phải dựa vào giải phẫu bệnh mới biết được( (6,7,8) . Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận niêm mạc hòm nhĩ về đại thể có nhiều dạng tổn thương khác nhau như: phù nề, dày lên, mảng canxi, mô hạt viêm nên khi khám dễ bị các tổn thương trên che khuất, và như vậy các nhà lâm sàng về Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 255 tai học dễ bỏ sót tổn thương. Nội soi tuy là phương tiện khám và điều trị rất tốt trong giai đoạn hiện nay, song nội soi tai chỉ giúp nhà lâm sàng nhận biết những tổn thương làm thay đổi hình thái đại thể chứ không thể ghi nhận được những thay đổi về hình thái vi thể. Mặt khác, nội soi giúp thấy rõ tổn thương làm thay đổi đại thể song không thể cho biết mức độ tổn thương đó là nặng hay nhẹ(1,3). Nhóm tổn thương có khả năng hồi phục Các tổn thương: phù nề; loét; mô hạt viêm có sự tương thích rõ rệt về lâm sàng và GPB. Nhóm tổn thương không có khả năng hồi phục Các tổn thương polyp; mảng canxi; tăng sản sợi có sự tương thích rõ rệt cả về lâm sàng và GPB. Tuy nhiên, tổn thương thường không đơn thuần mà có thể kết hợp một hay nhiều tổn thương cùng lúc. Với các đặc điểm lâm sàng như mô tả, khảo sát cho thấy có sự tương thích rõ rệt giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh đối với các tổn thương phù nề, loét, mô hạt viêm, polyp, mảng canxi. Mối liên quan của các tổn thương thường gặp đối với sức nghe Do tổn thương trong bệnh lý viêm tai rất phức tạp nên đa số tác giả đã chia làm hai nhóm tổn thương chính về mặt bệnh học là: dạng A(có khả năng hồi phục), bao gồm viêm niêm mạc, viêm xương, polyp, mô hạt viêm; và dạng B (không thể hồi phục), bao gồm sự di cư của biểu mô và chuyển sản niêm mạc, hủy xương, sự biểu bì hóa và các tổn thương xương. Có sự khác biệt đáng kể của hai dạng tổn thương này trong việc ảnh hưởng lên sức nghe(4). Nhóm tổn thương có khả năng hồi phục có 11 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,9%, trong đó phù nề có 5 trường hợp, kế đến là mô hạt viêm 4 và loét niêm mạc là 2 trường hợp. Nhóm tổn thương có khả năng hồi phục theo ghi nhận của chúng tôi gây ra nghe kém dẫn truyền ở mức độ từ độ I đến độ II với ngưỡng nghe trung bình khí đạo là 36,3±3,8dB. Điều này tương tự với những ghi nhận trước đó. Các tác giả khác cũng cho rằng những tổn thương khả hồi dạng A có thể gây ra một tình trạng nghe kém dẫn truyền với mức độ dao động và thường phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng màng nhĩ, tình trạng chảy tai, và mức độ phù nề của niêm mạc. Sức nghe thường mất dao động từ 20 đến 40 dB(4). Ở nhóm tổn thương không có khả năng hồi phục có 35 trường hợp chiếm tỷ lệ 76,1%, trong đó tất cả 35 trường hợp đều có tăng sản sợi, nhóm tăng sản sợi kết hợp với tổn thương polyp có 15 trường hợp, kết hợp với mảng canxi có 14 và kết hợp cả 2 vừa polyp vừa canxi là 5 trường hợp. Nhóm tổn thương không có khả năng hồi phục theo ghi nhận của chúng tôi cũng gây ra nghe kém dẫn truyền nhưng chủ yếu là hỗn hợp ở mức độ từ độ II đến độ IV với ngưỡng nghe trung bình khí đạo và cốt đạo lần lượt là 67,9 ± 5,4dB và 34 ± 5,3dB. Ở nhóm tổn thương bất khả hồi, chúng tôi không xét đến trường hợp có cholesteatoma vì thế chủ yếu là tình trạng xơ nhĩ. Các tác giả cho rằng xơ nhĩ là dạng tổn thương bất khả hồi và gây ra một nghe kém dẫn truyền ở nhiều mức độ khác nhau, đôi khi cũng có thể gây ra một nghe kém tiếp nhận thứ phát (5). Điều này cũng tương đối phù hợp với kết quả của chúng tôi. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận có những trường hợp giảm thính lực nhiều dạng nghe kém của tai trong. Điều này có lẽ do quá trình viêm kéo dài quá lâu hoặc do quá trình tạo xơ ảnh hưởng đến các cấu trúc của tai trong. Đây là những trường hợp gây rất nhiều khó khăn trong việc hồi phục sau khi phẫu thuật. Dùng kiểm định thống kê cho thấy nhóm tổn thương không hồi phục gây giảm thính lực nhiều hơn nhóm có khả năng hồi phục trên cả đường khí lẫn đường xương và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Do đặc điểm nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì trong nhóm không hồi phục, 100% các trường hợp có tăng sản sợi, điều này cho thấy tăng sản sợi giữ vai trò chính trong việc làm giảm thính lực của nhóm bệnh nhân trong nhóm không hồi phục. Riêng polyp và mảng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 256 canxi thì mảng canxi có lẽ có vai trò làm giảm thính lực nhiều hơn so với tổn thương polyp. Tóm lại, nghiên cứu đã cho thấy vai trò lớn của tăng sản sợi và mảng canxi trong nhóm tổn thương không hồi phục trong việc làm giảm thính lực của bệnh nhân cần phải quan tâm nghiên cứu kỹ thêm nữa. Tuy nhiên ảnh hưởng đến sức nghe của bệnh nhân còn có nhiều yếu tố khác nữa như kích thước, vị trí lổ thủng màng nhĩ, thời gian chảy tai, tổn thương chuỗi xương con trong khi nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu chưa đủ lớn để có cái nhìn toàn diện và chính xác nhất định về vấn đề này. Do đó cần những nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và nghiên cứu sâu hơn các yếu tố tác động lên sức nghe thì mới đánh giá những ảnh hưởng của các dạng tổn thương niêm mạc hòm nhĩ lên sức nghe của bệnh nhân. KẾT LUẬN Qua nghiên tổn thương niêm mạc hòm nhĩ trong VTGMT thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật trên 46 tai bệnh, chúng tôi rút ra những kết luận sau: Đặc điểm hình thái tổn thương đại thể thường gặp của niêmmạc hòm nhĩ trong VTG mạn thủng nhĩ đối chiếu với vi thể: 100% VTG mạn thủng nhĩ có viêm mạn tính của niêm mạc hòm nhĩ. Các đặc điểm lâm sàng thường gặp lúc nội soi: Nhóm hồi phục: Phù nề, Loét, Mô hạt viêm. Nhóm không hồi phục: Polyp, Mảng Canxi, Tăng sản sợi (dày niêm mạc hòm nhĩ). Có sự phù hợp giữa LS với GPB. Mối liên quan giữa các tổn thương thường gặp đối với sức nghe: Nhóm tổn thương hồi phục chỉ gây ra nghe kém dẫn truyền độ I,II. Nhóm tổn thương không hồi phục gây ra nghe kém hỗn hợp độ II,III,IV. Nhóm tổn thương không hồi phục gây giảm thính lực nhiều hơn nhóm tổn thương hồi phục. Vai trò tổn thương tăng sản sợi và mảng canxi trong việc giảm thính lực của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Friedmann I(1974), “ Pathology of the Ear”, London, Blackwell Scientific. 2. Harris I, Weiss L (1961), “ Tympanosclerosis: Superficial and embedded forms”, Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 66, pp. 683-714. 3. Michaels L and Hellquist HB (2001), “Otitis media”, Ear, Nose and Throat Histopathology, 2nd edition, Springer, London, p. 40 – 55. 4. Nguyễn Hoàng Nam (2004), “Nghiên cứu ứng dụng nội soi tai trong một số phẫu thuật tạo hình tai giữa ở người lớn”, Luận án Tiến sĩ Y học, tr. 79 – 109 5. Nguyễn Hữu Khôi (1996), “Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa”, Bài giảng Tai Mũi Họng đối tượng sau đại học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 31 - 45. 6. Phạm Ngọc Chất (2004), “Nghiên cứu vi phẫu tai ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình màng nhĩ ở trẻ em”, Luận án tiến sĩ Y học, tr. 56 – 93. 7. Richard N. Mitchell and Ramzi S. Cotran (1997), “Acute and chronic inflammation”, Basic pathology, 6th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 25 - 46. 8. Schuknecht F, Harold (1966), “Histopathology of chronic otitis media and chronic mastoiditis”, Stereoscopic Atlas of mastoidotympanoplastic Surger