Hội chứng Boerhaave hay hội chứng vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999-2012)

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  44 HỘI CHỨNG BOERHAAVE HAY HỘI CHỨNG VỠ THỰC QUẢN   DO NÔN ÓI MẠNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY   VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 ‐ 2012)  Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT  Mục tiêu: Vỡ thực quản do nôn ói mạng hay hội chứng (HC) Boerhaave’s không thường gặp. Tử vong cao  thường do chẩn đoán trễ với biến chứng viêm mủ trung thất nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng.  Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh  lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp  trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay.  Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Hồi cứu trong 14 năm (từ năm 1999 đến năm 2012) chúng tôi có  được 19 BN vỡ thực quản do nôn ói mạnh. Tất cả đều là nam, tuổi trung bình lúc nhập viện là 49 (nhỏ nhất là  36 và cao nhất là 64 tuổi). Đỉnh cao từ 46 đến 55 tuổi. Tất cả được chẩn đoán xác định qua X quang ngực và X  quang điện toán cắt lớp với chất cản quang uống kết hợp. Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày (ngắn nhất  là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày). • 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản lần đầu:  5 chết do nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu lại lần hai.‐ 6 BN  được dẫn lưu mủ ở ngực (5 ca được mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực): 1 tử vong do  nhiễm trùng suy kiệt sau mổ.• 4 BN được chẩn đoán trễ trong tình trạng nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong  sau đó do nhiễm trùng nhiễm độc. Tỷ lệ tử vong là 47%.  Kết luận: Mặc dù HC Boerhaave’s ít gặp và phương thức xử lý thường không giống nhau, nhưng phát  hiện và mổ sớm sẽ làm giảm tối đa biến chứng mủ trung thất gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng, suy đa phủ tạng  và giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải khai thác kỹ bệnh sử và luôn nghĩ đến hội chứng này. Về kinh điển, chẩn đoán  sớm, phẫu thuật khâu phục hồi thì đầu sớm là tốt nhất. Gần đây các tác giả cho thấy can thiệp tối thiểu thì đầu  nhưng phải lấy sạch thức ăn mô hoại tử, dẫn lưu hiệu quả và nuôi ăn thật tốt là các yếu tố giúp thành công.  Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, vỡ thực quản.  ABSTRACT   BOERHAAVE’S SYNDROME OR SPONTANEOUS OESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VIOLENT  VOMITING AT CHO RAY HOSPITAL AND TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL DURING 14  YEARS (1999‐2012)  Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 45 ‐ 53  Objective: Forceful vomitting oesophageal rupture or Boerhaave’s syndrome, is an uncommon condition. It  has  a  hight  mortality  due  to  the  commonly  delayed  diagnosis,  with  a  severe  complication  ‐  the  purulent  mediastinitis, severe sepsis, multiple organ dysfunction syndromes. The purpose of this research is designed the  clinical presentations and oprative management over a period of 14 years at Cho Ray and Trung Vuong hospital,  as well as the recent opinions.   Methods and results: Retrospective  in  14  years,  between  1999  to  2012, we  are  19  violent  vomitting  oesophageal  perforation. All  of  them  are men, who  ages  ranged  from  36  to  64  years  (median:  49  years)  at  presentation,  the  peak  from  46  to  55  years  old. All  patients was  confirmed  by  chest X‐  ray  and  computed  * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương  Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  45 tomography with contrast study swallow. The median postoperative stay was 36 days (range: 18‐60 days). •15  patients  underwent  thoracotomy:  6  died.  ‐  Nine  patients  had  primary  closure  thoracotomy  with  tissue  renforcement: 5 died of multiorgan failure related to septic shock, 4 patients suture line leakage of the infectious  condition,  secondary  reconstruction.‐ Six primary underwent  thoracic drainage  (five were  repaired  secondary  with  thoracotomy,  one  of  them was  thoracoscopic  surgery): One died  for  empyemas  and  sepsis with  thoracic  drainage. • 4 patients  late diagnosis with widespread  inflammation  from  the perforation, only  single  thoracic  drainage and three patients subsequently died of septic shock. Mortality rate was 47%.  Conclusion:  Although  Boerhaave’s  syndrome  is  rare  and  its  managenent  is  not  uniform,  the  early  recognition and prompt operative treatment will reduce the severity of the mediastinitis, septic shock, multiple  organs failure and the mortality. Therefore make full use of patient’s history and keep in mind to think of these  syndrome. Classically, the best condition is the primary repair is appropriate for ruptures diagnosed. Recently,  the studies show that minimize primary surgical management with Adequate surgical drainage, Remove all of  food remaints, the necrotic tissue from the mediastinum and pleural cavity combined with Adequate nutrition are  the best factors for success.  Keywords: Boerhaave’s syndrome, oesophageal rupture.  PHẦN MỞ ĐẦU  Vài  dòng  lịch  sử,  trước  nửa  khuya  ngày  29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư người  Đức,  dạy  tại  Đại  học  Y  khoa  Leyden,  Netherlands được mời đến khám cho Baron Jan  van Wassenaer, một đại đô đốc hạm đội Hà Lan,  đang la hét, kêu đau dữ dội sau cơn ói mạnh từ  một  bữa  ăn  thịnh  soạn  và  uống  nhiều  bia.  Boerhaave kết luận là không phát hiện được gì ở  bụng. Bệnh nhân  (BN)  chết 18 giờ  sau  đó. Kết  quả  tử  thiết:  Ông  nhận  thấy  khí  lép  bép  nơi  thành ngực bụng và vỡ thực quản ở thành sau‐ bên, trên cơ hoành 7,5 cm (3 inches), mà không  có dấu  viêm  ‐  loét  gì  cả.  70  trang  biên  bản  tử  thiết được công bố năm 1724 và hội chứng được  mang  tên ông  từ đó(9,10,13,14). Tại Bệnh viện  (BV)  Chợ Rẫy, thuở ban đầu, thương tổn trên vẫn bị  xử  lý muộn do không  chẩn  đoán  được. Trong  những năm sau này ở cả hai BV Chợ Rẫy và BV  Cấp cứu Trưng Vương đã có nhiều tiến bộ trong  chẩn đoán và xử lý sớm thương tổn trầm trọng  này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục  đích tìm các đặc điểm lâm sàng giúp chẩn đoán  sớm và các phương  thức điều  trị cấp cứu kinh  điển và hiện đại trong các tình huống đặc biệt.  TỔNG QUAN  SINH  LÝ BỆNH  ‐ GIẢI  PHẪU  BỆNH  Kết  hợp  với  sự  gia  tăng  áp  lực  đột  ngột  trong  ổ  bụng,  cơ  chế  chấn  thương  khí  áp  (barotrauma)  gây  vỡ  thực  quản  (TQ)  với  các  triệu chứng lâm sàng (LS) tương tự, đều được  gọi là HC Boerhaave hay “HC vỡ thực quản do  nôn ói mạnh”(1,9).   Trên người bình  thường, phản xạ ói  là  sự  phối  hợp  đồng  bộ  giữa  sự  gia  tăng  áp  lực  trong  ổ  bụng  (do  cơ  hoành  nhanh  chóng  hạ  xuống và  thành bụng co  thắt  lại) kết hợp với  sự dãn các cơ  thắt của  thực quản. Trên người  say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang  mê  toàn  thân hoặc  trên người bị  ói mửa  liên  tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ thắt  trên của thực quản không dãn ra, khiến áp lực  trong lòng thực quản gia tăng và vỡ. Áp lực ấy  có thể lên đến 200 mm thủy ngân, gấp 5 lần áp  lực bình thường. Trên thực tế áp lực thấp hơn  vẫn  có  thể gây vỡ nếu  có bệnh  thực quản  có  sẵn  như  thoát  vị  hoành  qua  khe  thực  quản  hoặc loét thực quản hoặc ung thư(1,2,9,13).  Chỗ  vỡ  thường  gặp  nhất:  thành  sau  ‐  bên  của  1/3  dưới  thực  quản,  thức  ăn  sẽ  thóat  ra  khoang màng  phổi  (T),  chiếm  70%  các  trường  hợp  và  nếu  muộn  hơn,  sẽ  mủ  màng  phổi  2  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  46 bên(12). Nếu chỗ vỡ cao hơn (1/3 giữa TQ) dịch sẽ  thoát ra khoang màng phổi (P)(7).  Chỗ vỡ ngay dưới hoành dẫn đến các TC ở  bụng, điều này hiếm gặp(7,13).   90%  thương  tổn của HC Boerhaave  thường  là  1 vết nứt dọc, bờ  rõ,  thay  đổi  từ  0,5‐20  cm,  thường  ở  thành  sau  ‐  bên  trái  của  thực  quản.  Cách cơ hoành 2‐3 cm. Vết nứt thành sau  ‐ bên  phải,  thường  cao  hơn  và  chỉ  chiếm  8%  các  trường hợp, hiếm thấy ở thành trước. Ít khi gặp  đường nứt ngang. Sở dĩ tổn thương thành sau –  bên  trái  là do yếu  tố giải phẫu  tại  chỗ:  thớ  cơ  thưa, ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi vào  của các TK và mạch máu, thực quản ở sâu, khó  tiếp cận, là ống tiêu hoá không có thanh mạc, có  hệ thống mạch máu nuôi bất thường và nằm sát  các cấu trúc quan trọng. Ngoài ra còn có yếu tố  giải phẫu: sự gập góc ra trước của thực quản tại  trụ (T) của cơ hoành.   Nhiều tác giả đã nghiên cứu và giả định vai  trò quan  trọng  của bố  trí  cấu  trúc  lớp  cơ niêm  không đồng bộ của thành thực quản  là nguyên  nhân gây nên hội chứng này, khi nôn mạnh(1,3).  Ngoài ra còn có một số bệnh lý là các yếu tố  nguy cơ như HC trào ngược dạ dày – thực quản.  Chính pH của dịch dạ dày trào ngược gây viêm  mạn tính kéo dài làm rối loạn chức năng của cơ  vòng và  làm yếu  thành TQ. Và  có phải  chăng  chính các yếu tố trên khiến cho chỗ khâu TQ dễ  bị bục trong thời kỳ hậu phẫu(1).  Cần phân biệt với hội chứng Mallory ‐ Weiss  gây xuất huyết tiêu hoá trên (ở đoạn dưới thực  quản) cũng do nôn ói, nhưng chỉ  ảnh hưởng ở  lớp niêm mạc mà thôi, khác với HC Boerhaave(3).  TƯ LIỆU, BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP  Trong  14  năm  (từ  tháng  1999  đến  2012)  chúng tôi có 19 trường hợp vỡ thực quản tự phát  sau nôn mạnh  tại BV Chợ Rẫy và BV Cấp cứu  Trưng Vương.   Là công  trình hồi cứu, chúng  tôi vẫn xử  lý  thực quản vỡ theo phương pháp kinh điển.  Tuổi  Trẻ nhất  là 36  tuổi, cao  tuổi nhất  là 64  tuổi.  Đỉnh cao là 46 ‐ 55 tuổi (79%). Tuổi trung bình là  49 tuổi.   Bảng 1: Nhóm tuổi  TUỔI SỐ BN TỬ VONG Tử % 15 - 25 0 0 26 - 35 0 0 0 36 - 45 1 (5%) 0 0 46 – 55 15 (79%) 6 40% 56 - 65 3 (16%) 3 100% TỔNG CỘNG 19 9 47% 3 BN trên 60 tuổi đều tử vong (100%), so với  40% (6/15 BN). Sự khác biệt có ý nghĩa (P< 0,01).  Hội  chứng  này  thường  nghiêng  về  người  cao  tuổi. Khác  biệt  có  ý  nghĩa  với  phép  kiểm  chính xác Fisher, P< 0,001.  Giới  Tất cả đều là nam. Không có BN nữ.   Tình huống lâm sàng phát hiện  Khảo sát hoặc hồi cứu bệnh sử trên 19 BN.  Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng  Lâm sàng N= 19 Tỉ lệ Nôn ói mạnh 19 100% Đau kiểu xé ngực 19 100% Tiêu phân đen hoặc ói ra máu 1 5% Khó thở-ho khan sau nôn 15 79% Các  BN  khai  là  sau  lần  nôn mạnh  thứ  ba  hoặc thứ tư thì bắt đầu có cảm giác khó thở. 30  phút sau BN cảm thấy đau xé ngực, tất cả BN tin  rằng đau là do nôn ói.  Phương thức phẫu thuật  Đặt NKQ chọn lọc.   80% (12/15 BN) Mở ngực (T) đường sau‐bên,  qua gian sườn 7.   20% (3/15 BN) Mở ngực (P) qua gian sườn 5.  Sau khi vào ngực, chúng  tôi mở  trung  thất  sau, bơm rửa nhẹ và lấy triệt để các tổ chức hoại  tử, vật lạ và thức ăn.  Chúng tôi có 1 trường hợp (TH) được PTNS  lồng ngực, 3 tuần sau khi dẫn lưu dịch mủ màng  phổi thì đầu.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  47 PTNS lồng ngực, chúng tôi sử dụng tất cả 4  trocars:  1 camera 30° LS 7‐8, đường nách giữa  (ống  12mm).  1 dụng cụ kẹp kéo, LS 3‐4 (ống 12mm)  2 ống 5 mm: một vào LS 4 đường nách giữa.  Một lỗ dưới xương vai dùng để tưới rửa và hút  dịch.   KẾT QUẢ  Thời gian phát hiện bệnh đến khi được mổ  và tử vong  Bảng 3: Thời gian chờ mổ  Thời gian BN(%) Tử vong(%) Trong 24 giờ 0 0 24 - 48 giờ 5 1 (20%) sau 48 giờ 14 8 (57%) Tổng số 19 9 (47%) Khác biệt có ý nghĩa (P< 0,01)  5 BN phát hiện 24  ‐ 48 giờ: qua bất  thường  của X quang và  được chụp CT  scan  (quá  trình  chẩn đoán hình ảnh).  4 chẩn đoán được nên mở ngực, khâu  thực  quản,  dẫn  lưu:  tất  cả  đều  tốt.  1  BN  chết  do  nhiễm trùng nhiễm độc do bục chỗ khâu.   1 BN chẩn đoán  là mủ màng phổi, dẫn  lưu  màng  phổi  (T). Dò mủ  kéo  dài,  cho  BN  uống  xanh Methylen và nội  soi  thực quản mới  chẩn  đoán  được  là  do  vỡ  thực  quản  của  HC  Boerhaave. Mở thông dạ dày và hổng tràng nuôi  ăn. Mở ngực khâu thực quản thì hai, kết quả tốt.  14 BN phát hiện trễ sau 48 giờ.  10 BN vẫn  được mở ngực khâu  thực quản  vỡ: (5 BN bị nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ  tạng,  tử vong hậu phẫu. 2 BN không  thể khâu  TQ thì đầu do hoại  tử TQ rộng, buộc phải đưa  TQ ra da và xử lý sau).  4 trong tình trạng nặng, dẫn lưu tối thiểu: 3  BN do nhiễm trùng suy kiệt dần và tử vong.  Chẩn đoán  Tất  cả  đều nhập viện  trong  tình  trạng  đau  kiểu xé ngực kèm theo tình trạng sốc, nhưng sau  đó dịu đi, do đó bị bỏ quên, không nghĩ đến tổn  thương này...cho đến khi có CT scan nghi ngờ,  nghĩ đến HC Boerhaave và khai thác kỹ bệnh sử.  ‐ 6 ca được chẩn đoán ban đầu  là viêm  tuỵ  cấp. Sau  đó, qua X quang, phát hiện  tràn dịch  màng phổi bên  (trái) không giải  thích  được và  sau cùng với CT scan: nghĩ đến HC Boerhaave.  ‐ 5 ca chẩn đoán là tràn khí‐ tràn dịch màng  phổi, chỉ định dẫn  lưu màng phổi có dấu hiệu  dò thực quản, chụp CT scan và hỏi lại bệnh sử.  Sau  đó mới  xác  định  vỡ  thực  quản  bằng  các  phương  pháp  kết  hợp  khác  (uống  xanh  methylen, chất cản quang).  ‐  Chỉ  có  8  ca  (trong  những  năm  sau  này)  chẩn đoán được  là HC vỡ thực quản do nôn ói  (qua bệnh sử và chẩn đoán hình ảnh). Tất cả đều  được xử lý khâu thực quản kỳ đầu.  12 BN được chụp dạ dày có uống thuốc cản  quang: 8(+), 4 ca không phát hiện, phải nhờ đến  phương pháp chẩn đoán khác.   Điều trị  Có 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.  ‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản  lần đầu: 5  chết  do  nhiễm  trùng  nhiễm  độc,  suy  đa  phủ  tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu  lại lần hai.  ‐ 6 BN được dẫn lưu mủ từ ngực (5 ca được  mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu  thuật nội  soi  lồng ngực):  1  tử vong do nhiễm  trùng  suy  kiệt sau mổ.  4  BN  được  chẩn  đoán  trễ  trong  tình  trạng  nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong sau đó do  nhiễm trùng nhiễm độc.  Bệnh nặng và tử vong   Trong số 9 BN dò mủ kéo dài nhiễm độc và  tử vong,  có 4 BN  tiểu  đường,  chiếm  tỷ  lệ 44%  (4/9 BN).  Tử vong 9 BN, chiếm tỷ lệ là 47% (9/19 BN).  Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  là  36  ngày  (ngắn nhất là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  48 BÀN LUẬN  Xuất độ và nguyên nhân  Ochiai(10) trong 10 năm, có 4 BN.  A G Hill, ở New Zealand trong 9 năm chỉ có  8 BN, tương đương với 1/53.000 BN nhập bệnh  viện Middlemore.  Benoit D’Journo(1) trong 16 năm (1989‐2004)  ở BV St. Marguerite, Marseille, nước Pháp: có  18 BN.   Haveman(5) trong 23 năm có 24 BN.  Veno,  trên khắp đất nước Đan Mạch, với 5  triệu 300 nghìn dân, trong 9 năm (1997‐2005) có  89 BN(14).  Trong 14 năm  (1999‐2012)  ở  cả hai BV.Chợ  Rẫy và BV.Cấp cứu Trưng Vương, chúng tôi có  được 19 BN.  Theo  Ochiai(10)  ngoài  nguyên  nhân  nôn  ói  mạnh, tác giả còn kể đến cơn nôn mạnh do loét  dạ dày tá tràng.   Giới tính và tuổi tác  HC  này  thường  xảy  ra  ở  tuổi  trung  niên,  85% các trường hợp xảy ra ở nam giới, trong lứa  tuổi 40‐70 tuổi(7,9).  Công  trình của A G Hill, 7 nam, 2 nữ.  tuổi  trung bình là 64 (nhỏ nhất là 37 tuổi và cao nhất  là 80 tuổi).  Benoit(1) 13 nam và 5 nữ. Tuổi  trung bình  là  64.  Tất  cả  BN  của  chúng  tôi  đều  là  nam,  tuổi  trung bình là 49.  Hội  chứng  này  thường  nghiêng  về  người  cao tuổi và tuổi càng cao, tử vong càng nhiều(8,9).  Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán  • Tất  cả BN  của  chúng  tôi  đều  được nhập  viện trong tình trạng đau khủng khiếp kèm theo  tình trạng sốc, 79% (15/19) có kèm theo khó thở,  nhưng sau đó lại dịu đi, do đó không nghĩ đến  tổn  thương này... cho đến khi có CT  scan nghi  ngờ, khai thác kỹ bệnh sử mới nghĩ đến.  ‐ 6 ca được chẩn đoán ban đầu  là viêm  tuỵ  cấp. 5 ca chẩn đoán là tràn khí‐ máu màng phổi.  Sau  đó  nhờ  các  phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh mới nghĩ đến HC Boerhaave.  ‐ Chỉ có 8 ca  sau này, với bệnh  sử kết hợp  với X quang và CT scan, nghĩ đến HC vỡ  thực  quản do nôn ói.  •  Lâm  sàng  rất  nghèo  nàn.  Gần  1/3  các  trường  hợp  HC  Boerhaave  có  biểu  hiện  LS  không điển hình, do đó dễ bỏ sót(7).  ‐ BN kêu đau xé ngực sau cơn nôn ói mạnh  từ bữa tiệc uống nhiều bia rượu(9).    Nếu chỉ dựa vào lâm sàng ban đầu, dễ chẩn  đoán nhầm là thủng dạ dày, viêm tụy cấp, nhồi  máu cơ tim, thoát vị cạnh thực quản nghẹtcho  đến khi được xác định trên X quang và CT scan.  ‐ Hiếm khi có TC tiêu phân đen(8,9).   • Biến chứng đáng sợ nhất của vỡ thực quản  do nôn ói mạnh là viêm mủ trung thất, với hiện  tượng  hoại  tử  xuất  huyết.  Thường màng  phổi  trung thất bị tổn thương sớm với tràn dịch màng  phổi lượng nhiều, gây khó thở và sốc(9).   ‐Trong  vài  trường  hợp,  màng  phổi  trung  thất còn nguyên vẹn, tình trạng viêm tấy sẽ lan  lên  trên  và  xuống  dưới  trung  thất.  Những  trường hợp này  thường phát hiện  trễ, BN kêu  đau âm ỉ, có khi nhiều ngày sau thậm chí cả tuần  sau mới vỡ vào khoang màng phổi.   ‐  65%  các  trường  hợp  có  tràn  khí dưới da  vùng cổ, nhưng thường xuất hiện muộn(9).   Vai trò của các xét nghiệm sinh hóa  Chúng  tôi có 6  trường hợp  được  tiến hành  XN  sinh  hoá  dịch  màng  phổi.  Nhưng  không  được  tiến  hành  đồng  bộ  (như  định  lượng:  đường, đạm, LDH, Amylase, pH, cấy và  tìm  tế  bào học).  Theo nhiều tác giả, đánh giá nồng độ pH của  dịch màng phổi rất quan trọng. Trong giai đoạn  sớm, nếu pH của dịch màng phổi < 6: phải nghĩ  nhiều  đến  nguyên  nhân  vỡ  TQ.  Ngay  cả  các  trường hợp mạn  tính,  với mủ màng phổi  khu  trú, pH vẫn < 6(12).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  49 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh  Chẩn đoán vỡ thực quản do nôn ói của HC  Boerhaave là một thách thức lớn đối với các BS  lâm sàng. Nhiều trường hợp chỉ phát hiện được  khi mổ xác(2,13).  ‐ X quang là phương tiện phổ thông và định  hướng  chẩn  đoán:  khí  bất  thường  trong  trung  thất;  tràn khí dưới da vùng  cổ;  tràn dịch hoặc  tràn  khí màng  phổi‐tràn  dịch màng  phổi một  bện hoặc hai bên. Chụp X quang có uống chất  cản  quang  gastrografin  được  thực  hiện  từ  lâu.  Tuy nhiên X quang và các phương pháp soi hiện  nay  vẫn  có  thể  âm  tính  giả,  nhất  là  các  sang  thương  đơn giản. Không phải  lúc nào kết quả  cũng rõ ràng(2,3,9,13).  ‐ Nội soi thực quản thường không thực hiện,  vì khi bơm hơi sẽ dễ  làm  tét  rộng đẩy khí vào  trung thất và màng phổi(12,13).  Bệnh án điển hình phát hiện sớm Một BN ở tuổi trung niên, sau khi uống rượu  bia,  nôn  ói mạnh:  đột  ngột  đau  như  xé  ngực,  kèm theo khó thở, sốt, mạch nhanh, huyết áp hạ,  lại thêm đau bụng. Sờ thấy có dấu tràn khí dưới  da  tại chỗ. X quang gợi ý viêm mủ  trung  thất.  Chụp X quang, CT scan có uống cản quang xác  định HC Boerhaave, giúp xử trí sớm(7).  Bệnh án điển hình phát hiện muộn(9) Một BN uống rượu, sau cơn ói nhiều. Nhập  viện và chẩn đoán nhầm là viêm phổi. Sử dụng  kháng sinh đường tĩnh mạch. Sau đó BN bị mủ  màng phổi, phải bóc vỏ phổi Phổi nở nhưng  mủ vẫn ra nhiều (600‐800 ml) không thể rút ống  dẫn  lưu  được. Nghi ngờ  trong dịch dẫn  lưu  mủ  có  thức  ăn. Kiểm  tra  với  dung  dịch  xanh  Methylen  qua  đường  uống.  Khi  đó mới  nghĩ  đến dò thực quản. Mở ngực khâu TQ, kèm theo  bóc vỏ phổi lần hai, tưới rửa Sau mổ kiểm tra  sự  lành  chỗ  vỡ  bằng  cách  chụp  X  quang  BN  uống Gastrograffin 10 ngày sau mổ.   Làm sao chẩn đoán được sớm  • Trước hết là phải khai thác kỹ bệnh sử và  phải nghĩ đến tổn thương này.  • Soreide(12) có gợi ý một phương  thức chẩn  đoán sớm là:  Chụp X quang ngực đứng thẳng nghiêng có  thể phát hiện những bất thường như:  tràn dịc