Kết quả bước đầu chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 259 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Trần Văn Sơn*, Nguyễn Thanh Thúy* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá, nhận xét kết quả chẩn đoán, đều trị chấn thương ngực tại Bệnh viện Thống Nhất. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 111 trường hợp chấn thương ngực được điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2005 đến 01/2010. Kết quả: Nam 93 trường hợp, nữ 18 trường hợp, tuổi trung bình 38, chấn thương ngực 81, vết thương ngực 30. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn lao động và tai nạn giao thông. Biến chứng tràn máu, tràn khí màng phổi 39 trường hợp. Dẫn lưu màng phổi 31 trường hợp. Mở ngực cấp cứu 3 trường hợp.Vết thương tim 7 trường hợp. Vết thương ngực bụng 4 trường hợp. Kết luận: Chấn thương ngực thường gặp đa số là những người trẻ tuổi. Cần chẩn đoán và xử trí sớm để đạt kết quả tốt. Từ khóa: Chấn thương ngực, chấn thương ngực kín. ABSTRACT EARLY RESULTS DIAGNOSIS AND TREATMENT THORACIC TRAUMA AT SURGICAL DEPARMENT OF THONG NHAT HOSPITAL Tran Van Son, Nguyen Thanh Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 259 - 264 Objective: To evaluate the importance and the results of the diagnosis and treatment thoracic trauma at Thong Nhat hospital. Methods: Retrospetre study on 111 patients in Thong Nhat hospital from January 2005 to January 2010. Results: Patients included 93 males, 18 females. The average age was 38, thoracic trauma 81, thoracic lesions 30, hemothorax, preumothorax 38, cendiac lesions 7, closed chest drainage 31. The principal causes of infuries were occupational and traffic accidents. Conclusion: The thoracic trauma majorities of patients were young people. Depend on the accurate diagnosis and expeditious management. Key word: Chest trauma, closed chest trauma. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực là bệnh lý thường gặp ở các cơ sở y tế. Là nguyên nhân gây tử vong cao nhất, có thể gây những biến chứng nặng nề, cũng như để lại những di chứng, tàn tật cho con người nhiều nhất. Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Rối loạn hô hấp trầm trọng là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất, biến chứng đe dọa mạng sống bệnh nhân là tràn máu, tràn khí màng phổi hoặc phối hợp cả hai. Thủ thuật dẫn lưu màng phổi rất đơn giản, nhưng đã cứu sống nhiều bệnh nhân. Chỉ có khoảng từ 15 – 20 % phải mở ngực cấp cứu. Chấn thương ngực thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương và rất đa dạng, từ chấn * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.BS. Trần Văn Sơn ĐT: 0913844889 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 260 thương phần mềm, dập phổi, gãy xương sườn, tràn máu, tràn khí màng phổi (MP), chấn thương thực quản, khí quản, vết thương tim, mảng sườn di động. Chấn thương ngực có thể kết hợp với chấn thương sọ não, gãy xương, vết thương ngực bụng, thủng cơ hoành làm cho bệnh cảnh lâm sàng thêm khó khăn, phức tạp. Trong những năm gần đây, tại khoa cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất tiếp nhận khá nhiều bệnh nhân chấn thương ngực, đã được cấp cứu và xử trí kịp thời, đạt kết quả khá tốt. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả công tác chẩn đoán, xử trí, theo dõi bệnh nhân chấn thương ngực được điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất trong 5 năm từ tháng 01/2005 đến tháng 01/2010, từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm, để công tác chẩn đoán, điều trị ngày càng tốt hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu toàn bộ những bệnh nhân chấn thương ngực đến điều trị tại khoa Ngoại tổng quát - Bệnh viện Thống Nhất trong 05 năm (2005 - 2010). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu, thiết kế nghiên cứu cắt ngang. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân: 111; Nam: 93; Nữ: 18; tuổi trung bình: 38. Trong đó chấn thương ngực: 81 trường hợp; Vết thương ngực: 30 trường hợp. Chấn thương ngực Tác nhân Tai nạn giao thông: 57 trường hợp. Tai nạn lao động, sinh hoạt: 18 trường hợp. Bị đánh: 6 trường hợp. Đa số tác nhân gây ra chấn thương ngực là tai nạn giao thông. Chấn thương thành ngực đơn thuần: 39 trường hợp. Chấn thương ngực có gãy xương sườn: 42 trường hợp. Bảng 1: Tỷ lệ vị trí xương sườn bị gãy. Số xs 2 xs 3 xs 4 xs 5 xs 6 xs 7 xs 8 xs 9 Gãy xương sườn 6 8 16 25 21 15 10 1 Cộng 6 8 16 25 21 15 10 1 Xương sườn 4, 5, 6, 7 là những xườn dễ gãy nhất. Xương sườn 9, 10, 11, 12 ít gãy nhất. Số lượng xương gãy Bảng 2: Số lượng xương sườn bị gãy. Số lượng xương gãy 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7 x 8 x Số bn 4 18 6 8 2 2 1 1 Cộng 4 18 6 8 2 2 1 1 Gãy 2 xương sườn thường gặp nhất, trong khi đó gãy 7, 8 xương chỉ có 2 trường hợp. Không có trường hợp nào có mảng sườn di động. Hình 1: gãy xương sườn 3, 4, 5, 6, và gãy xương đòn trái Biến chứng Bảng 3: Tỷ lệ tràn khí, tràn máu màng phổi. Lượng máu, khí Lượng ít Lượng TB Lượng nhiều Tràn máu MP 10 11 06 Tràn khí MP 02 04 00 Tràn khí, máu MP 01 02 03 Tổng 13 17 09 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 261 Tràn máu, tràn khí màng phổi Tràn máu MP: 27 trường hợp. Tràn máu lượng ít 10, lượng trung bình 11, lượng nhiều 06 trường hợp. Tràn khí MP: 06 trường hợp. Tràn khí lượng ít 2, lượng trung bình 4, lượng nhiều 0. Tràn máu, tràn khí MP: 06 trường hợp. Lượng ít 1, lượng trung bình 2, lượng nhiều 3. Tràn máu, tràn khí 2 bên: 03 (01 ca do té từ lầu 3 xuống đất, 01 ca tông vào xe bus, 01 ca té giàn giáo từ 10m). Hình 2: Tràn máu màng phổi lượng nhiều Xử trí chấn thương ngực Bảng 4: 1 bên 2 bên Tổng số Dẫn lưu MP 28 03 31 Mở ngực CC 3 00 03 Trong 81 trường hợp chấn thương ngực: Điều trị nội khoa bảo tồn, và theo dõi: 47 trường hợp. Số trường hợp dẫn lưu màng phổi là 31 trường hợp, có 03 trường hợp tràn dịch MP 2 bên, nên phải dẫn lưu 2 bên. Trong số 31 ca dẫn lưu MP, chỉ có 03 ca phải mở ngực cấp cứu, do dẫn lưu không hiệu quả. 02 ca do đứt ĐM liên sườn, 1 ca bị rách phổi. Thời gian dẫn lưu màng phổi trong chấn thương trung bình là 48 giờ. Tổn thương các cơ quan trong lồng ngực Bảng 5: Tổn thương Vỡ ĐMC ngực Vỡ T Quản Vỡ K quản Vỡ Tim Số lượng 1 0 0 0 Cộng 1 0 0 0 Có 01 trường hợp vỡ ĐMC ngực đoạn xuống do té giàn giáo 20m. Phẫu thuật cấp cứu khâu ĐMC ngực (Kẹp đầu trên phía dưới chổ chia ĐM cảnh T, và đầu dưới ĐMC ngực, thời gian kẹp ĐMC ngực là 11 phút). Bệnh nhân không liệt 2 chi dưới, ra viện sau 2 tuần điều trị. Tổn thương kết hợp Bảng 6: Gãy x cẳng, cánh tay Gãy x đùi Gãy x bả vai Gãy x đòn Trật khớp cùng đòn CTSN Số lượng 5 4 3 4 2 8 Cộng 5 4 3 4 2 8 Trong số 81 bệnh nhân chấn thương ngực có 26 bệnh nhân có chấn thương kết hợp như chấn thương ngực kèm theo gãy xương cẳng tay, gãy xương đùi, gãy xương bả vai, vỡ xương chậu, trật khớp cùng đòn, gãy xương đòn, chấn động não. Những chấn thương kết hợp tạo nên tình trạng đa chấn thương, gây rất nhiều khó khăn trong công tác chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân. Vết thương ngực Tổng số: 30; Nam: 28; Nữ: 02; Tuổi trung bình: 23. Tác nhân Bảng 7: Tác nhân gây chấn thương. Tác nhân Đạn bắn Dao Thái Lan Chai bể Số lượng 0 28 2 Cộng 0 28 2 Đa số tác nhân gây ra vết thương ngực là do dao Thái Lan (Hình 3) 28 trường hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 262 Hình 3: Dao Thái Lan Hình 4: Vết thương thành ngực Loại tổn thương do vết thương ngực gây nên Bảng 8: VT Thành ngực VT ngực kín VT đứt ĐM liên sườn VT Tim VT đứt xương ức VT ngực bụng Số lượng 07 9 2 7 1 4 Cộng 07 9 2 7 1 4 Có 11 trường hợp dẩn lưu màng phổi cấp cứu. Qua theo dõi có 02 trường hợp dẫn lưu không hiệu quả, phải mở ngực cầm máu (Đứt ĐM liên sườn). Có 01 trường hợp vết thương chẻ đứt ngang xương ức, để lộ phổi và tim. trường hợp này được mở ngực cấp cứu: khâu phổi rách, cố định xương ức, dẫn lưu màng phổi. Có 04 trường hợp vết thương ngực - bụng: Thủng dạ dày 03 trường hợp, thủng gan 02 trường hợp, thủng phổi 02 trường hợp, đứt cuống lách 01 trường hợp, thủng cơ hoành 07 trường hợp, rách màng tim 01 trường hợp, thủng tim 01 trường (tâm thất P). Có 01 trường hợp lổ thủng cơ hoành là 10 cm. Tất cả các trường hợp vết thương ngực - bụng đều mở bụng thám sát trước. Có 03 trường hợp mở ngực sau khi đã mở bụng xử lý tổn thương ở bụng, 03 trường hợp này do vết thương thủng dạ dày nghi ngờ có thức ăn và dịch dạ dày tràn lên màng phổi. Tất cả 04 trường hợp vết thương ngực – bụng đều diễn biến tốt. Vết thương tim: 7 trường hợp Bảng 9: Vị trí Tâm thất P Tâm thất T Tâm nhĩ P Tâm nhĩ T Số lượng 4 2 1 0 Cộng 4 2 1 0 Trong 07 trường hợp vết thương tim, có 05 trường hợp chèn ép tim cấp, 01 trường hợp mất máu cấp, do vết thương màng ngoài tim khá rộng nên máu thoát vào khoang màng phổi. 01 trường hợp vào viện trong tình trạng thở ngáp, HA không đo được. Hình 5: Đường mổ ở liên sườn IV, khâu vết thương tim Tất cả 07 trường hợp bệnh nhân đều được đưa ngay lên phòng mổ và được siêu âm tim ngay trên bàn mổ. Tử vong 01 trường hợp. Do vết thương tâm thất T. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc nặng, dấu hiệu chèn ép tim rõ. lơ mơ, M = 0, HA = 0, vết thương 1cm liên sườn V cạnh ức T. bệnh nhân được chuyển thẳng lên phòng mổ, mở ngực khâu vết thương tâm thất T, nhưng sau đó bệnh nhân tử vong. 6 trường hợp còn lại, bệnh nhân được cứu sống, 4 trường hợp vết thương ở tâm thất P, 1 trường hợp ở tâm thất T, 1 trường hợp ở tâm nhĩ P. Đường mở ngực ở liên sườn IV trước bên T, bệnh nhân nằm ngửa có kê gối dưới vai T. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 263 Có 02 trường hợp gây tê tại chỗ mở ngực, sau khi giải áp màng ngoài tim, tiến hành gây mê NKQ áp lực dương. 05 trường hợp còn lại gây mê NKQ ngay từ đầu, có điều chỉnh áp lực thông khí. BÀN LUẬN Dẫn lưu màng phổi trong chấn thương ngực, và vết thương ngực. Vị trí là liên sườn IV đường nách giữa. Ống dẫn lưu đường kính 32F, hút liên tục, tê tại chỗ bằng lidocain 2%. Chỉ định dẫn lưu màng phổi Bệnh nhân chấn thương ngực có biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi lượng trung bình, hay lượng nhiều. Nhưng nếu tràn dịch, tràn khí màng phổi lượng ít, nhưng gãy nhiều xương sườn thì cũng có chỉ định dẫn lưu màng phổi. Trong nghiên cứu này có 31 trường hợp dẫn lưu màng phổi, chỉ có 03 trường hợp phải mở ngực cấp cứu, chiếm 10%. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Minh(5,7) là 15 - 20%. Tác giả Doyt (2001), mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực là 15% - 20%. Vấn đề chọc hút màng tim Nghiên cứu này tất cả 7 bệnh nhân đều không chọc hút màng tim. Theo tác giả Asesio. Tùy theo vị trí của vết thương. Chuyển ngay bệnh nhân lên phòng mổ lớn, nên mở ngực sớm, không chọc hút, chờ đợi. Trong nghiên cứu của Sugg và CS, có 10 trường hợp chọc hút, chờ đợi, điều trị bảo tồn 10 trường hợp, tất cả đều tử vong sau đó. Vấn đề mổ khẩn tại phòng cấp cứu Theo Matox 1974(4). Khi bệnh nhân vào viện ngừng tim ngay trước mặt chúng ta, hay khi vào cấp cứu có tình trạng sốc nặng, thở ngáp, M, HA không đo được thì nên tiến hành mở ngực tại phòng cấp cứu. Qua nghiên cứu 37 nạn nhân mổ khẩn tại phòng cấp cứu, tỷ lệ sống sót là 68%. Vấn đề vô cảm trong vết thương tim Phẫu thuật viên nên sát trùng, trải champs trước khi dẫn mê, không giúp thở áp lực dương của gây mê nội khí quản. Đường mổ Tất cả 7 trường hợp đều đi đường trước bên T ở liên sườn IV, đả giải quyết được các tổn thương. Không có trường hợp nào phải mở ngang thêm xương ức. Có thể đi đường chẻ xương ức, cho phép phơi bày rỏ tim, các mạch máu lớn và rốn phổi. Đường mổ màng tim là đường mổ dọc phía trước dây thần kinh hoành. Tác nhân Tác nhân gây ra vết thương ngực đa số là do dao Thái Lan. Nghiên cứu của Tác giả Nguyễn Công Minh 95%(5,7). Tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh là 87,1%. Nghiên cứu này cả 7 trường hợp đều do dao Thái Lan gây ra. KẾT LUẬN Chấn thương ngực là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu, có khuynh hướng gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế và giao thông. Các thương tổn thường nặng và phức tạp đe dọa đến sinh mạng bệnh nhân. Biến chứng thường gặp nhất là tràn khí, tràn máu màng phổi. Dẫn lưu màng phổi là phẫu thuật đơn giản, nhưng rất có hiệu quả trong điều trị chấn thương ngực. Các trường hợp vết thương có tổn thương các mạch mạch máu lớn trong lồng ngực, vết thương tim, vết thương bụng ngực cần chẩn đoán và can thiệp sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brok M. (2005): Thoracic trauma. Surg of the chest. 2005. 79-103 2. Doyt & CS (2001): Penetrating cardiac injury management of acute trauma. 329-330. 3. Lê Cao Đài. (1981): Chấn thương ngực. NXBYH.1981 4. Mattox K.L. (1996): Thoracic trauma. Glenn s Thoracic & Cardiovasc surg. 1996. 91-115 5. Nguyễn Công Minh. (2005): Chấn thương ngực. NXBYH. 2005 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 264 6. Nguyễn Công Minh (1998):. Chấn thương ngực, vết thương ngực. Bài giảng bệnh học và điều trị ngoại khoa. ĐHYD. 1998. 161-173 7. Nguyễn Khánh Dư (1986):. Chấn thương ngực. Điều trị ngoại khoa.NXBYH. 1986. 77 – 94