Kết quả bước đầu điều trị một thì dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và trung gian ở nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 51 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG THỂ CAO VÀ TRUNG GIAN Ở NAM Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Tiến*, Huỳnh Thị Phương Anh*, Tạ Huy Cần* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngã sau, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở trẻ nam. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 61 bệnh nhi nam được thực hiện phẫu thuật một thì, tạo hình hậu môn ngả sau từ 01/2007 đến 6/2011, tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Chúng tôi ghi nhận và phân tích các dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán, thuận lợi và khó khăn trong lúc mổ, kết quả sau mổ và biến chứng. Kết quả: 61 bệnh nhi nam được tạo hình hậu môn trực tràng ngã sau một thì, với tuổi phẫu thuật trung bình là 3,08 ngày (1 đến 17 ngày). Thời gian phẫu thuật trung bình là 57,38 phút (30 đến 95 phút), với 1,6% phối hợp ngả bụng, 98,4% qua ngả hậu môn đơn thuần. Thời gian hậu phẫu trung bình 15,69 ± 7,49 ngày. Biến chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ 11,5%, 1,6% tử vong, 1,6% thủng trực tràng, 1,6% rò phân qua vết mổ. Kết luận: Tuy có một số biến chứng, phẫu thuật tạo hình hậu môn ngã sau sửa chữa hoàn toàn các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở nam cho thấy tính an toàn và khả thi. Từ khóa: Hậu môn không thủng, dị dạng hậu môn trực tràng, tạo hình hậu môn trực tràng ngã sau. ABSTRACT PRELIMINARY RESULT OF ONE STAGE CORRECTION OF HIGH AND INTERMEDIATE IMPERFORATE ANUS IN BOY Dao Trung Hieu, Huynh Cong Tien, Huynh Thi Phuong Anh, Ta Huy Can * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 51 - 55 Objectives: The aim of this study was to examine the feasibility, safety, and short term outcome of complete one-stage repair of high and intermediate anorectal malformations by posterior sagittal anorectoplasty procedure (PSARP) in boy. Methods: 61 boys underwent one stage PSARP in the period between January 2007 and June 2011 in Children’s Hospital 1. Noted and analysed clinical and paraclinical data to diagnose; avantages and disavantages during surgery; postoperative outcomes and complications. Results: There were 61 patients. The median age at operation was 3.08 days (range from 1 to 17 days). Mean operating time was 57.38 minutes: 98.4% PSARP approach, 1.6% with abdominal approach. Mean postoperative time was 15.69 days. Complications: wound infection in 11.5%, 1% died after surgery, rectal perforation in 1.6%, in 1.6%.entero-cutaneous anstomotic leakage. Conclutions: The 1-stage PSARP in boy involves fewer short-term complications. Complete 1-stage repair using the PSARP to treate high and intermediate-type anorectal malformations is safe and feasible. Key words: Imperforate anus, anorectal malformation, posterior sagittal anorectoplasty. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: Bs. Đào Trung Hiếu, ĐT: 0903750083 Email: thuy070237@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ khi Penã và De Vries mô tả kỹ thuật tạo hình hậu môn trực tràng qua ngã sau thì phương pháp này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm trên thế giới trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng. Vấn đề tạo hình hậu môn trực tràng theo Penã kinh điển thường được chia làm nhiều giai đoạn trong vài tuần hoặc vài tháng. Bệnh nhi thường được làm hậu môn tạm lúc sơ sinh, sau đó khảo sát túi cùng trực tràng có cản quang để phân loại dị dạng, tạo hình hậu môn và cuối cùng là đóng hậu môn tạm. Như vậy, với ba giai đoạn, ba lần phẫu thuật, gánh nặng cho bệnh nhi và gia đình về phương diện tâm lý, sinh lý và kinh tế sẽ là rất lớn. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật tạo hình hậu môn theo ngã sau (có cải biên) một thì điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian từ năm 2006. Trong phạm vi bài báo cáo này chúng tôi trình bày một số kinh nghiệm cũng như kết quả bước đầu thực hiện phẫu thuật này ở trẻ nam. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngã sau, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở trẻ nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các bệnh nhi nam dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và trung gian được phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì từ tháng 01/2007 đến tháng 01/2011 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả. Thời gian nghiên cứu: 01/2007 đến tháng 6/2011 Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm: Tuổi thai, cân nặng, dị tật phối hợp, phân loại dị dạng, tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ. Thời điểm và thời gian mổ, vị trí dò vào đường tiết niệu, vị trí túi cùng, biến chứng trong lúc mổ. Thời điểm cho ăn sau mổ, đi tiêu sau mổ, biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Tái khám theo dõi tình trạng hẹp hậu môn và chức năng đi tiêu. Phương pháp phẫu thuật: Hình 1: Rạch da theo đường dọc sau và bóc tách bộc lộ túi cùng trực tràng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 53 Hình 2: Bóc tách di động túi cùng trực tràng Hình 3: Tạo đường hầm và đưa túi cùng xuyên co thắt Hình 4: Đính trực tràng vào lỗ hậu môn mới tạo và khâu lại vết mổ KẾT QUẢ Trong vòng ba năm, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì theo ngã sau trên 61 bệnh nhi nam. Các yếu tố về dịch tễ Tuổi thai: 90,2% (55 trường hợp) trẻ sinh đủ tháng và 9,8% (6 trường hợp) trẻ sinh thiếu tháng. Sanh thường 77% (47 trường hợp), sanh mổ 23% (14 trường hợp). Con so 49,2% (30 trường hợp), con rạ 50,8 (31 trường hợp). Cân nặng trung bình 2959 ± 487 g (từ 1800 g đến 4200 g) Triệu chứng lâm sàng Vàng da 16,4% (10 trường hợp), không vàng da 83,6% (51 trường hợp). Rò phân qua đường tiết niệu trong 8,2% (5 trường hợp), không rò 91,8% (56 trường hợp). Nôn gặp trong 8,2% (5 trường hợp), không nôn 91,8% (56 trường hợp). Bụng trướng nhẹ trong 19,7% (12 trường hợp), trướng vừa 72,1% (44 trường hợp), trướng nặng 8,2% (5 trường hợp). Không có dị tật phối hợp trong 37,7% (23 trường hợp), có dị tật 60,23% (38 trường hợp) Trong những bệnh nhi có dị tật phối hợp, tim bẩm sinh chiếm đa số, 89,47% (34/38 trường hợp), kế đến là hội chứng Down 26,32% (10/38 trường hợp). Các dị tật khác bao gồm: thận nước, thận đôi, thận đa nang, bất sản thận, lỗ tiểu thấp, trào ngược bàng quang niệu quản, dị dạng cột sống, tay, chân khoèo, sứt môi, chẻ vòm. Chẩn đoán trước mổ: 16,4% bất sản hậu môn không dò (10 trường hợp), bất sản hậu môn có dò 1,6% (1 trường hợp), bất sản hậu môn trực tràng không dò 75,4% (46 trường hợp), bất sản hậu môn trực tràng có dò 6,6% (4 trường hợp). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 54 Phẫu thuật Tuổi phẫu thuật trung bình là 3,08 ± 1,99 ngày tuổi, sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 17 ngày tuổi, 45,9% trẻ được phẫu thuật ở ngày tuổi thứ 4 và 96,7% được phẫu thuật trong 4 ngày đầu sau sinh. Phương pháp tiếp cận: 1,6% (1 trường hợp) có phối hợp ngả bụng, 98,4% (60 trường hợp) chỉ tiếp cận bằng ngả sau đơn thuần. Thời gian phẫu thuật trung bình 57,38 ± 15 phút, ngắn nhất 30 phút, dài nhất 95 phút. Đánh giá vị trí túi cùng so với xương cụt: 19,7% (12 trường hợp) dưới xương cụt, 34,4% (21 trường hợp) ngang xương cụt, 45,9% (28 trường hợp) trên xương cụt. Phân loại dị dạng trong lúc mổ: không có rò 50,8% (31 trường hợp), rò niệu đạo hành 19,7% (12 trường hợp), rò niệu đạo tiền liệt tuyến 29,5% (18 trường hợp). Hậu phẫu Ăn đường miệng sau mổ: trung bình 4,34 ± 3,85 ngày, sớm nhất là một ngày, muộn nhất là 23 ngày, 52,5% (34 trường hợp) cho ăn trong vòng 3 ngày đầu sau phẫu thuật, 77% (49 trường hợp) trong vòng 5 ngày sau mổ. Biến chứng sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ 11,5% (7 trường hợp), Các biến chứng khác bao gồm: tử vong 1 trường hợp (1,6%) do nhiễm khuẩn huyết và suy thận cấp, nhiễm khuẩn huyết 3 trường hợp (4,8%), thủng trực tràng 1 trường hợp (1,6%), rò phân qua vết mổ 1 trường hợp (1,6%), vỡ manh tràng 1 trường hợp (1,6%), (1,6%), viêm phổi 1 trường hợp (1,6%). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 15,69 ± 7,49 ngày, ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 33 ngày. 55,7% (34 trường hợp) xuất viện trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Phương pháp tạo hình hậu môn ngã sau theo Penã là một tiến bộ lớn trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng. Phương pháp này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi và là sự chọn lựa hàng đầu trong điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian. Phương pháp tạo hình hậu môn theo kinh điển được chia làm ba giai đoạn trong vài tuần đến vài tháng sau sinh, bao gồm: làm hậu môn tạm, tạo hình hậu môn và đóng hậu môn tạm. Nhiều tác giả cho rằng hậu môn tạm được thực hiện là để bảo vệ nơi mổ, giảm bớt tình trạng nhiễm khuẩn và giảm bớt tình trạng tổn thương các cơ vùng đáy chậu. Bên cạnh đó, qua hậu môn tạm cho phép chụp cản quang đại tràng để xác định loại dị dạng. Thêm vào đó, nhiều tác giả cho rằng cơ thắt hậu môn ở trẻ sơ sinh rất mỏng nên khó phân biệt và như vậy dễ bị làm tổn thương. Với các dữ kiện đưa ra thì phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì chưa được chấp nhận. Tuy nhiên, theo tác giả Albasnese thì việc khôi phục tính liên tục sớm sẽ giúp các cơ vùng đáy chậu hoạt động tốt hơn và cải thiện tình trạng đi tiêu về sau(1). Ngược lại, nếu tạo hình hậu môn muộn thời gian hồi phục qua đi và khi đó các chức năng của hệ thống thần kinh và synapes sẽ kém. Theo Moore, sự thành lập phản xạ đi tiêu từ não bộ cũng rất quan trọng, chính vì vậy việc tái lập lưu thông đường tiêu hoá càng sớm càng tốt(4) . Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực gây mê và hồi sức sơ sinh đã giúp các phẫu thuật sơ sinh trở nên an toàn hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ tạo hình hậu môn rất thấp, theo Goon với 32 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của ông thì tỷ lệ tử vong là 0%(3), 65 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của Guochang Liu cũng không có trường hợp nào tử vong(2). Trong 61 bệnh nhi của chúng tôi, có một trường hợp tử vong, nhưng do nhiễm khuẩn huyết, sau khi tình trạng phẫu thuật đã ổn định. Một vấn đề khác được đặt ra là phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì có dễ thực hiện ở trẻ sơ sinh không và có nhiều tai biến không?. Theo tác giả Guochang Liu, 65 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của ông không có tai biến, trừ 2 cas túi cùng trực tràng nằm cao phải tạo hình hậu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 55 môn qua ngã bụng(2). 61 bệnh nhi trong lô nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành phẫu thuật trong thời gian từ 30-95 phút và hầu như không có tai biến tổn thương bàng quang, ống dẫn tinh, niệu đạo trong khi mổ. Trong quá trình phẫu thuật, với đường rạch da từ đỉnh xương cụt 1 cm đến 0,5 cm trên vết tích hậu môn (với đường mổ này, chúng tôi có cải biên phương pháp của Penã do chúng tôi không cắt cơ thắt), phẫu trường này cho phép chúng tôi giải phóng xương cụt, cắt các dây dính và bộc lộ túi cùng trực tràng. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp túi cùng nằm quá cao, phải kết hợp ngã bụng để đưa túi cùng xuống tạo hình hậu môn. Phẫu thuật tạo hình hậu môn 3 thì theo kinh điển với thì đầu làm hậu môn tạm có khá nhiều biến chứng. Theo Patwardhan tỷ lệ biến chứng liên quan đến hậu môn tạm là 32% và nhiễm khuẩn tiểu là 29%(5). Theo Novr thì biến chứng là 28-72% và Guochang Liu(2) biến chứng trong lô nghiên cứu của ông là 39,6% bao gồm sa hậu môn tạm, tắc ruột, hăm lở da, nhiễm khuẩn tiểu. Chính vì vậy mặc dù việc làm hậu môn tạm giúp tránh tình trạng nhiễm khuẩn và bảo vệ miệng nối nhưng lại có khá nhiều biến chứng. Với phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì, biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, nhưng thật ra hầu hết các vết mổ này thường tự lành nhờ khả năng liền sẹo khá mạnh trong thời kỳ sơ sinh. 11,5% trẻ có nhiễm khuẩn vết mổ trong lô nghiên cứu nhưng đều tự lành sau khi được chăm sóc tại chỗ và nong hậu môn tốt. KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì giúp giảm các yếu tố nguy cơ của nhiều lần mổ, nhiều lần gây mê (đặc biệt ở những bệnh nhi có dị tật phối hợp) đồng thời giúp giảm gánh nặng về sinh lý, tâm lý và kinh tế cho bệnh nhi, gia đình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albanese C, et al (1999), One- stage correction of high imperate anus trong the male neonate. J Pediatr Surg 34: 834- 836. 2. Guochang L (2004). The treatment of high and intermediate anorectal malformations: one stage or there proceduces. J Pediatr Surg 39: 1466-1471. 3. Goon H. (1990). Repair of anorectal anomalies trong the neonatal period. Pediatr Surg Int 5: 246-249. 4. Moore T. (1990). Advantages of performing the sagittal anoplasty operation for imperforate anus at birth. J Pediatr Surg 25: 276-277. 5. Patwardhan N, et al, (2001). Colostomy for anorectal anomalies: High incidence of complications. J Pediatr Surg 36: 795-798.